DEUTSCHES
ÄRZTEBLATT BEKANNTGABEN
Qualitätssicherung der
quantitativen BestintDlungen ilD Laboratoriunt
Neue Richtlinien der Bundesärztekammer
Die in dieser Ausgabe des Deutschen Ärzteblattes ver- öffentlichten , ,Richtlinien der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung in medizi- nischen Laboratorien" erfol- gen auf der Grundlage des novellierten Eichgesetzes vom 22. Februar 1985 (BGBI. I, S. 410 ff.) und in Verbindung mit der in Kürze zu erwartenden Verabschie- dung einer neuen Eichord- nung durch den Bundesrat.
In § 4 dieser neuen Eichord- nung wird die Qualitätssiche- rung der quantitativen Ana- lysen in medizinischen Labo- ratorien nach den Richtlinien der Bundesärztekammer (BÄK) vorgeschrieben, über die das Einvernehmen mit der Physikalisch-Technischen Bundesanstalt (PTB) herzu- stellen ist.
Die hiermit vorgestellten neuen Richtlinien erfüllen diese rechtsförmlichen Be- dingungen und haben sowohl vom Vorstand der Bundes- ärztekammer als auch vom Vorstand der Kassenärzt- lichen Bundesvereinigung die hierfür notwendige Zustim- mung erfahren. Sie ersetzen die bisherigen , ,Richtlinien der Bundesärztekammer zur Durchführung der statisti- schen Qualitätskontrolle und von Ringversuchen im Be- reich der Heilkunde" vom 12. Juli 1971 sowie die hierzu erlassenen Ausführungsbe- stimmungen und Erläuterun- gen (Deutsches Ärzteblatt 13/1974, S. 959-965).
Die neuen Richtlinien wer- den mit Irrkrafttreten der neu- en Eichordnung in Vollzug ge- setzt, das heißt, ab diesem Zeitpunkt sind diese Richtli- nien für die Durchführung der Qualitätskontrolle in medizi-
nischen Laboratorien anzu- wenden. Als frühester Termin ist voraussichtlich der 1. Ja- nuar 1989 zu erwarten.
Neu an dieser Form zur Regelung von Qualitätssiche- rungsmaßnahmen ist, daß sich der Gesetzgeber auf eine gesetzliche Rahmenregelung beschränkt, die Ausführung der konkreten Maßnahmen jedoch den betroffenen Selbstverwaltungs-Körper- schaften überläßt. Der Ge- setzgeber nimmt dabei in Kauf, daß ihm allein zuste- hende Kompetenzen im Meßwesen bewußt verlagert werden. Dies bedeutet, daß die Ärzteschaft die von ihr als medizinisch erforderlich be- trachteten Vorgaben festzu- schreiben hat.
Der Gesetzgeber sieht ausdrücklich in der Bundes- ärztekammer diejenige Insti- tution als Zusammenschluß der Körperschaften auf Lan- desebene, den Landesärzte- kammern, die in der Lage ist, nicht nur den Sachverstand der betroffenen Ärztegrup- pierungen (Ärztlichen Ver- bänden und Wissenschaft- lich-Medizinischen Fachge- sellschaften) zu koordinie- ren, sondern auch gewährlei- stet, daß die Umsetzung der als sinnvoll erachteten Quali- tätssicherungs-Maßnahmen auch tatsächlich erfolgt.
Bei der Entwicklung und Formulierung der neuen Richtlinien wurde festgelegt, daß sich die Qualitätsanfor- derungen vorrangig an den medizinischen Erfordernis- sen orientieren müssen. Als wesentlicher Grundsatz gilt, wie bei den Laborrichtlinien der Kassenärztlichen Bun- desvereinigung: Das Ziel der laboratoriumstechnischen
Untersuchungen ist die Erhe- bung eines ärztlichen Befun- des. Diese Untersuchungen sind ärztliche Handlungen.
Die Durchführung der Ana- lyse ist nur einer von vier Teilschritten im Verlaufe die- ser ärztlichen Handlung. Die vier Teilschritte sind:
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Indikation, Entnahme des Untersuchungsgutes ein- schließlich Analysenvorbe- reitung (Präanalytischer Teil- schritt).f) Durchführung der Analyse mit Analysenergeb- nis.
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Analytische Beurtei- lung des Analysenergebnis- ses.8
Medizinische Beurtei- lung des Analysenergebnis- ses.Beispiele für Meßgrößen:
System 1. Serum 2. Liquor
Analyt Natrium Gesamt- protein
Die wesentlichsten Ge- sichtspunkte bei der Entwick- lung und Formulierung der neuen Richtlinien waren:
.... An dem bewährten Basisprogramm der bisheri- gen Richtlinien so wenig wie möglich ändern und eindeuti- ge Regelungen treffen, wo diese noch ausstanden.
.... Für die offenen Pro- bleme Lösungen anbieten, die die Laboratorien mög- lichst wenig durch zusätzliche Arbeit und Kosten belasten.
.... Die Auswirkungen der vorgeschlagenen Änderun-
gen vor ihrer Aufnahme in die Richtlinien an Ringver- suchsergebnissen von nieder- gelassenen Ärzten prüfen.
.... Bei Änderungen den Ärzten geeignete Regelun- gen und Fristen für den Obergang einräumen. Da- durch erhalten die Industrie und die Laboratorien hinrei- chend Zeit für die Umstel- lung auf die neuen Anforde- rungen.
Im vorliegenden Teil I der Richtlinien wird zunächst die Qualitätssicherung der quan- titativen Bestimmungen der- jenigen Parameter behan- delt, bei denen die Zuverläs- sigkeit mit dem bewähr- ten Kontrollprobeu-System durch laborinterne Qualitäts- kontrolle und Ringversuche überprüft werden kann. Die- se Parameter (Meßgrößen) sind in der Anlage 1 dieser Richtlinien aufgeführt.
Der dort benutzte Begriff ,,Meßgröße'' ist identisch mit den häufig benutzten Begrif-
fen "Parameter" oder
, ,Kenngröße''.
Dieser Begriff "Meßgrö-
ße" umfaßt System, Analyt
und Meßgrößenart (siehe Ta- belle).
Meßgrößenart Stoffmengen- konzentration Massen- konzentration
Die medizinischen Erfordernisse
Die Vorgaben für die la- borinterne Qualitätssiche- rung und die Ringversuche werden nicht so hoch wie technisch möglich angesetzt, sondern sie richten sich nach den medizinischen Erforder- nissen. Die medizinischen Erfordernisse werden auf- grund der Auswirkungen der Vorgaben für die Qualitäts- kontrolle (geforderte Präzi- sion und Richtigkeit) auf die medizinische Beurteilung ei- Dt. Ärztebl. 85, Heft 11, 17. März 1988 (69) A-697
nes Analysenergebnisses fest- gelegt.
Dies soll hier beispielhaft für den Vergleich eines Ana- lysenergebnisses mit einem Normalbereich dargestellt werden: Die Breite des Nor- malbereiches umfaßt defini- tionsgemäß 95% der Analy- senergebnisse von Probanden mit definierter Gesundheit.
Bei vereinfachender Betrach- tung entspricht der Normal- bereich 4x der Streuung der Normalwerte, d. h. die Merkmalsstreuung der Meß- größe (Parameter) ist 1/4 des Normalbereiches.
Die relative Streuung der Normalwerte ist von Meßgrö- ße zu Meßgröße sehr ver- schieden. Sie beträgt, um ei- nige Beispiele für Analyte im Serum (S) zu nennen, die ho- möostatisch geregelt sind, wie S-Natrium 2%, S-Chlorid 2,6%, S-Kalium 7%, S-Glu- cose 10% und hingegen bei der S-Harnsäure sowie den S- Triglyceriden über 20%.
Die Meßstreuung muß so klein gehalten werden, daß durch sie die Merkmalsstreu- ung nicht verfälscht wird.
Die zugehörige Meßstreu- ung ist die Streuung der Ana- lysenergebnisse von Tag zu Tag, wie sie aus der laborin- ternen Präzisionskontrolle ermittelt wird.
Die relative Streuung der Analysenergebnisse von Tag zu Tag (relative zufällige Meßabweichung von Tag zu Tag) soll im Regelfalle nicht größer als 1/3 der relativen Streuung der Normalwerte sein oder anders ausge- drückt, nicht größer als 1/3 x
1/4 der Breite des Normalbe- reiches = 1/12 der Breite des Normalbereiches. Der Pro- zentsatz der Fehlzuordnun- gen (falsch positive) beträgt dann 5%. Das heißt, im Mit- tel hat dann jeder 20. Patient ein falsch positives Ergebnis.
Wenn die relative Streuung der Analysenergebnisse grö- ßer wird, dann wird auch der Prozentsatz der Fehlzuord- nungen größer. Beispielswei- se verdreifacht sich der Pro- zentsatz der Fehlzuordnun- gen, wenn Merkmalsstreuung und Analysenstreuung (Meß-
streuung) gleich groß sind. In Ausnahmefällen kann man größere Analysenstreuungen zulassen oder als Übergangs- regelungen vorsehen; in die- sen Fällen ist der Prozentsatz der Fehlzuordnungen dann aber größer als 5%.
Die medizinischen Erfor- dernisse für die übrigen Ver- fahren der medizinischen Be- urteilung sind in analoger Weise hergeleitet worden.
Laborinterne
Richtigkeitskontrolle, Referenzmethoden- wert
nommimmiamminia Die Richtigkeit hat einen besonders großen Einfluß auf den Prozentsatz der Fehlzu- ordnungen. Unter Richtig- keit versteht man die Über- einstimmung des Analysener- gebnisses mit dem „wahren Wert".
Bisher erfolgte die labor- interne Richtigkeitskontrolle durch Vergleich des Analy- senergebnisses einer Richtig- keitskontrollprobe mit dem zugehörigen Sollwert. Diese Sollwerte sind bei vielen Meßgrößen von Analysen- methode zu Analysenmetho- de in diagnostisch relevantem Ausmaß verschieden, wie ein Blick auf die Sollwert-Tabel- le zu den einzelnen Kontroll- proben zeigt. Dadurch wird der zuverlässige Informa- tionsaustausch bei der Kran- kenbehandlung sehr er- schwert, ohne Angabe der benutzten Methode oft un- möglich.
An die Stelle der metho- denabhängigen Sollwerte tre- ten, wo dies möglich ist, des- wegen die Referenzmetho- denwerte.
Die Referenzmethoden- werte sind sehr gute Annähe- rungen an den „wahren Wert"; sie sind unabhängig von der Methode. Es gibt al- so für eine Meßgröße in einer Probe nur einen Referenz- methodenwert, aber mehrere methodenabhängige Soll- werte.
Die Festlegung der Art des Lageparameters für die
laborinterne Richtigkeitskon- trolle (methodenunabhängi- ger Referenzmethodenwert oder methodenabhängiger Sollwert) erfolgt durch die Bundesärztekammer.
Der numerische Wert für die Richtigkeit eines Analy- senergebnisses ist dessen Ab- weichung von dem zugehöri- gen Lageparameter (Refe- renzmethodenwert oder Soll- wert).
Bei der laborinternen Richtigkeitskontrolle darf die maximal zulässige prozentua- le Abweichung des Einzeler- gebnisses aus einer Richtig- keitskontrollprobe von dem Lageparameter nicht größer als 3mal maximal zulässige relative Streuung der Analy- senergebnisse von Tag zu Tag sein. Diese maximal zulässige prozentuale Abweichung ist für die verschiedenen Analy- senprinzipien, mit denen eine Meßgröße bestimmt werden kann, gleich.
Bewertungsgrenzen für die
Ringversuche
Ringversuche sind eine externe Richtigkeitskontrol- le. Die Bewertung der Ring- versuchsergebnisse erfolgt deswegen nach denselben Kriterien wie bei der laborin- ternen Richtigkeitskontrolle.
Prüfung der Auswirkungen der neuen Vorgaben
mow■manamm Die Auswirkungen der neuen Vorgaben für die la- borinterne Qualitätskontrolle und die Bewertung der Ring- versuchs-Ergebnisse sind in Probeläufen mit Ringver- suchs-Ergebnissen bayeri- scher Kassenärzte aus dem Jahr 1984 geprüft worden.
Die Prozentsätze der inner- halb der Bewertungsgrenzen liegenden Ergebnisse haben sich bei zuverlässigen Routi- nemethoden nicht signifikant verändert. Damit ist gezeigt, daß die ärztlichen Erforder-
nisse mit zuverlässigen Routi- nemethoden erfüllt werden können.
Umstellung auf die neuen Richtlinien
Die Kontrollproben für die Präzisionskontrolle kön- nen unverändert weiter be- nutzt werden. Es ist lediglich zu prüfen, daß die relative Streuung der Analysen von Tag zu Tag (Variationskoeffi- zient) nicht größer als die ma- ximal zulässige relative Meß- abweichung in „Anlage 1"
ist.
Bei den Kontrollproben für die laborinterne Richtig- keitskontrolle derjenigen Meßgrößen, die in Zukunft durch Vergleich mit Refe- renzmethodenwerten erfolgt, empfiehlt es sich, für die Richtigkeitskontrolle bis zum Aufbrauchen der Kontroll- proben, die noch keine An- gaben von Referenzmetho- denwerten haben, die Soll- werte für diejenigen Routine- methoden zu benutzen, die erfahrungsgemäß den Refe- renzmethodenwerten am nächsten liegen.
Den ärztlichen Leitern der Laboratorien wird emp- fohlen, bei der internen Qua- litätskontrolle möglichst bald den neuen Richtlinien zu fol- gen.
Die verbindliche Einfüh- rung der neuen Bewertungs- grenzen in der internen Qua- litätskontrolle und bei den Ringversuchen erfolgt nach den Vorgaben der neuen Eichordnung.
Weitere Entwicklung
Es ist damit zu rechnen, daß weitere Meßgrößen in die „Anlage 1" aufgenom- men werden, sobald für diese geeignete Kontrollproben zur Verfügung stehen.
Bei einigen Analysen-Sy- stemen mit trägergebunde- nen Reagenzien („Trocken- chemie") ist die Qualitätssi- cherung nach diesen Richtli- A-698 (70) Dt. Ärztebl. 85, Heft 11, 17. März 1988
nien im Prinzip nicht mög- lich. An einem geeigneten Verfahren für die Qualitäts- kontrolle der Analysen mit diesen Systemen wird gear- beitet.
Des weiteren ist die Erar- beitung von Richtlinien für die Untersuchungen in der Mikrobiologie (Bakteriolo- gie, Virologie, Immunologie) geplant. Die Richtlinien für
das Teilgebiet Bakteriologie sind bereits in Bearbeitung.
Bei dieser Bearbeitung der Richtlinien für die Teilgebie- te der Mikrobiologie muß sich zeigen, bei welchen Meßgrößen die bereits vorlie- genden Richtlinien ange- wandt werden können und für welche Meßgrößen geson- derte Richtlinien ausgearbei- tet werden müssen.
Prof. Dr. Dr. D. Stamm, Mitglied des Ausschusses
„Qualitätssicherung ärztlicher
Berufsausübung" der Bundesärztekammer Leiter der Abteilung für Klinische Chemie Max-Planck-Institut für Psychiatrie,
Kraepelinstr. 10 8000 München 40
Die „Richtlinien der Bundes- ärztekammer zur Qualitätssiche- rung in medizinischen Laborato- rien" ersetzen die „Richtlinien der Bundesärztekammer zur Durchführung der statistischen Qualitätskontrolle und von Ringversuchen im Bereich der Heilkunde" vom 12. 7. 1971 und die hierzu erlassenen „Ausfüh- rungsbestimmungen und Erläu- terungen zu den Richtlinien der Bundesärztekammer zur Durch- führung der statistischen Quali- tätskontrolle und von Ringversu- chen im Bereich der Heilkunde"
vom 16. 2. 1974 (Deutsches Ärzteblatt 13/1974, S. 959-965).
Diese neuen Richtlinien wer- den mit Inkrafttreten der neuen Eichordnung in Vollzug gesetzt.
Richtlinien der Bundesärztekammer
zur Qualitätssicherung in medizinischen Laboratorien
Aufgrund der Beschlüsse des Vorstandes der Bundesärztekammer vom 16. 1. 1987 und 16. 10. 1987
Inhaltsübersicht
Präambel 0. Allgemeines
Teil I 1. Prinzipien
1.1 Rangfolge der Analysenmethoden
1.2 Aufgaben des Systems für die Qualitätssicherung (Basisprogramm)
1.3 Kontrollproben-System
2. Durchführung der Qualitätssicherung 2.1 Laborinterne Qualitätskontrolle
2.1.1 Präzisionskontrolle
2.1.2 Durchführung der Präzisionskontrolle 2.1.3 Richtigkeitskontrolle
2.1.4 Durchführung der Richtigkeitskontrolle 2.2 Ringversuche
2.2.1 Ringversuchsleiter
2.2.2 Pflichten des Ringversuchsleiters 2.2.3 Bewertung der Ringversuchsergebnisse 2.2.4 Pflichten des Ringversuchsteilnehmers
3. Ermittlung der Referenzmethodenwerte und der Sollwerte für die Richtigkeitskontrolle und für Ringversuche 3.1 Referenzinstitutionen
3.1.1 Ermittlung der Referenzmethodenwerte 3.1.2 Ermittlung der methodenabhängigen Sollwerte 3.2 Referenz-Laboratorien
3.3 Sollwert-Laboratorien
3.3.1 Anforderungen an Sollwert-Laboratorien 3.3.2 Analysen der Sollwert-Laboratorien 4. Aufgaben der Bundesärztekammer
5. Sonstige Regelungen 5.1 Streitfragen 6. Anlagen
Anlage 1• Meßgrößen, für die die Verfahrenskontrolle nach diesen Richtlinien vorgeschrieben ist Anlage 2: Verzeichnis der Referenzmethoden Anlage 3: Verzeichnis der Referenz-Institutionen Anlage 4a: Verzeichnis der Referenz-Laboratorien Anlage 4b: Verzeichnis der Sollwert-Laboratorien Anlage 5: Verzeichnis der Ringversuchsleiter
Präambel
Diese Richtlinien dienen der Qualitätssicherung bei der Er- bringung von Laborleistungen;
gleichzeitig dienen sie der Durchführung von Vorschriften, die der Bundesminister für Wirt- schaft mit Zustimmung des Bun- desrates aufgrund des Eichgeset- zes vom 11. Juli 1969 (BGBL. I, S. 759) in der Fassung der Be- kanntmachung vom 22. 2. 1985 (BGBL. I, S. 410) erläßt.
Diese Richtlinien sind in Zu- sammenarbeit und - soweit es Teil I, Abschnitt 2 und die Anla- ge 1 betrifft - im Einvernehmen mit der Physikalisch-Techni- schen Bundesanstalt aufgestellt.
Sie basieren auf wissenschaft- lich begründeten Modellen für die Qualitätskontrolle, die nach ihrer Erprobung in langfristigen Ringversuchen die Grundlage für die Richtlinien der Bundes- ärztekammer zur Qualitätskon- trolle von 1971 und für die dazu ergangenen Ausführungsbestim- mungen und Erläuterungen von 1974 waren. Die Erfahrungen mit diesen Richtlinien und neue Konzepte zur Verbesserung der Zuverlässigkeit der Untersu- chungen entsprechend den medi- zinischen Erfordernissen sind in die vorliegenden Richtlinien ein- gegangen.
Diese Richtlinien werden den sich wandelnden medizinischen Erfordernissen entsprechend dem jeweils neuesten Erkennt- nisstand aus Wissenschaft und Technik angepaßt und fortge- schrieben. Die sich daraus erge- benden Vorgaben für die Quali- tätssicherung haben einen be- stimmenden Einfluß auf ärzt- liche Entscheidungen.
0. Allgemeines
(1) Ziel der laboratoriums- medizinischen Untersuchungen ist die Erhebung eines ärztlichen Befundes. Diese Untersuchun- gen sind ärztliche Handlungen.
Die Durchführung der Analyse ist nur einer von vier Teilschrit- ten im Verlaufe dieser ärztlichen Handlung. Die vier Teilschritte sind:
1. Untersuchungsentscheidung, Entnahme des Untersu- chungsgutes einschließlich Analysenvorbereitung (Prä- analytischer Teilschritt) 2. Durchführung der Analyse
mit Analysenergebnis 3. Analytische Beurteilung 4. Medizinische Beurteilung
(2) Der Laboratoriumsbe- fund entsteht demnach in einem komplexen Untersuchungsgang.
Die Prüfung der Zuverlässigkeit der Analysenergebnisse ist dabei ein unerläßlicher Bestandteil je- der Untersuchung.
(3) Die in diesen Richtlinien für die Zuverlässigkeitskriterien festgelegten Grenzwerte richten sich nach den medizinischen Er- fordernissen unter Berücksichti- gung des Standes der Analysen- technik.
(4) Zur Gewährleistung von zuverlässigen und vergleichbaren Ergebnissen von Laboratoriums- untersuchungen ist die Funk- tionsfähigkeit der benutzten Meßgeräte unbedingte Voraus- setzung.
(5) Um die Zuverlässigkeit der Untersuchungen unter Pra- xisbedingungen zu gewährlei- sten, müssen Kalibriermateria- lien, Reagenzien, Kontrollpro- ben und Geräte den medizini- schen Anforderungen entspre- chen.
(6) Die Durchführung eines verbindlichen Basisprogramms
Dt. Ärztebl. 85, Heft 11, 17. März 1988 (71) A-699
