DEUTSCHES
ÄRZTEBLATT
BLICK INS AUSLAND
Neuseeland ist in den letzten Jahren eines der begehrte- sten Reise- und Auswanderungsländer geworden. Klima.
und Landschaft beeindrucken den Besucher; über be- deutende gesellschaftliche Veränderungen der jüngeren Zeit ist jedoch wenig bekannt. Der folgende Beitrag befaßt sich daher mit einigen wesentlichen Entwicklun- gen im neuseeländischen Gesundheitssystem, die auch für die Bundesrepublik von Bedeutung sein könnten.
D
as neuseeländische Ge- sundheitswesen hat sich aus dem englischen Ge- sundheitssystem entwik- kelt. Derzeit stehen umwälzende Veränderungen an, um australische, europäische und US-amerikanische Einflüsse zu verarbeiten. Der Ge- sundheitsminister als Vertreter der Regierung in Wellington hat ein Ge- samtbudget (1987) von 3,4 Billionen DM. Das entspricht 7 Prozent der Gesamtausgaben der Regierung.Damit ist das Gesundheitsbudget ge- ringer als in anderen westlichen Län- dern wie den USA und Frankreich (10 Prozent). 1500 Millionen DM dieser Ausgaben gehen jährlich an die eigenständigen „Hospital Boards" des Landes; 70 Prozent des Geldes werden allein für Personal- ausgaben ausgegeben.
Die „Hospital Boards" sind das Grundgerüst des Gesundheitswe- sens. Sie stellen als oberste lokale Krankenhausbehörde eine Verwal- tungs-Struktur mit insgesamt über 190 öffentlichen Krankenhäusern dar. Nicht zuletzt aufgrund der wäh- rend der letzten drei Jahre verdop- pelten Gesundheitsausgaben ist eine Straffung und Zusammenfassung zu größeren Verwaltungseinheiten ge- plant. Weitere zukünftige Kosten- einsparungen werden durch das
„Contracting out" erhofft. Hier werden kurzfristig ganze Dienstlei- stungsbereiche per Vertrag ("con- tract") von den „Hospital Boards"
an Privatunternehmen vergeben.
Die über 160 privaten Kranken- häuser unterliegen dagegen nicht der oben erwähnten lokal begrenz- ten, in sich eigenständigen, aber der Regierung verantwortlichen Struk- tur. Die große Anzahl dieser priva- ten Krankenhäuser, meistens Reli-
Medizin unter
00 Palmen
Das Gesundheitswesen in Neuseeland
gions- oder Versicherungsgruppen zugehörig, deutet auf eine gewisse Unzufriedenheit der Neuseeländer mit ihrem vormals als vorbildlich an- gesehenen Gesundheitssystem hin.
Arzt in Neuseeland
Gegenwärtig plant die zum.
zweiten Mal wiedergewählte La- bour-Regierung die Umwälzung der massiv angewachsenen Kosten für die Krankenhausbehandlung sowie die Altersfürsorge auf den Endver- braucher. Dieses „User Pay" ( „Der Verbraucher zahlt") verdrängt zu- nehmend die vormals garantierte freie Sozialfürsorge. Wohlhabende- re Kreise der Bevölkerung sollen sich demnächst selbst versichern; so- zial schlechter gestellte Menschen erhalten einen staatlichen Zuschuß zur Kranken- und Altersversiche- rung. Aufgrund dieser Veränderun-
gen rechnen die neuseeländischen Versicherungsunternehmen mit ei- nem 30prozentigen Anstieg der Prä- mien im kommenden Jahr — sie sind schon jetzt einer der am schnellsten wachsenden Industriezweige in Neu- seeland. Diese Umstellungen stehen in einer für Neuseeland schwierigen wirtschaftlichen Lage an. Sechs Pro- zent der Bevölkerung sind arbeits- los; die Inflation beträgt 17 Prozent (Dezember 1987). Die Verschul- dung des Landes ist in den letzten Jahren um 130 Prozent gewachsen.
Zur Zeit beträgt sie über 2000 Mil- lionen DM (fünf Prozent des Brutto- Sozialproduktes).
Neuseeland hat ungefähr die Größe der Bundesrepublik. Die sta- tistische Arzt/B evölkerungs-Rela- tion liegt bei 1 : 600. Ein Arzt für Allgemeinmedizin versorgt zum Bei- spiel 2000 Neuseeländer, ein im Krankenhaus tätiger Facharzt 3000.
Das Medizinstudium dauert 5 Jahre;
mittlerweile sind fast 50 Prozent al- ler Studienanfänger Frauen. Nach dem Studium erfolgt die allgemeine Weiterbildung für zwei Jahre im Krankenhaus als „House Surgeon";
der Stellenplan/die Position wird von der Regierung und dem „Hospi- tal Board" garantiert. Danach läßt man sich entweder als Arzt für All- gemeinmedizin nieder, oder man be- ginnt eine mindestens fünfjährige Weiterbildung als „Registrar" zum Gebiets-(Fach-)arzt — sofern das er- wünscht ist und man im Trainings- programm aufgenommen wird.
Obwohl man als im Kranken- haus tätiger Arzt direkt dem „Hos- pital Board" unterstellt ist, ist man indirekt Regierungsangestellter. Die Personalpolitik ist Sache des „Hos- pital Board" ; die Finanzierung Sa- che der Regierung. Die im gesamten Land gleiche Vergütung wird von der Regierung auf den Vorschlag ei- nes Spezial-Gremiums hin festge- legt. Ein junger, lediger Assisten- zarzt/-ärztin verdient ungefähr 30 000 DM pro Jahr (Steuersatz 33 Prozent), ein beginnender Facharzt in Oberarztstellung etwa 60 000 (Steuersatz: 48 Prozent). Zusätz- liche Verdienstmöglichkeiten sind dünn gesät; die meisten Dienste und Gutachten werden zwischen Auf- traggeber und „Hospital Board" ge- A-1694 (32) Dt. Ärztebl. 85, Heft 23, 9. Juni 1988
Zwei der Krankenhäuser in der Innenstadt von Auckland (Teilansichten): links das National Womens Hospital und rechts das Greenlave Hospital Foto: Verfasser
regelt. Nicht-Fachärzte erhalten ei- ne nach „Stunden-Blöcken" gere- gelte Vergütung; Fachärzte werden pauschal vergütet.
Die Primärversorgung durch den niedergelassenen Arzt verän- dert sich zur Zeit durchgreifend. Da es in Neuseeland keine Pflichtversi- cherung gibt, bezahlt der Patient je- den Besuch direkt: zur Zeit unge- fähr mit 20 DM. Der Facharzt-Be- such kostet 120 DM. Pro Besuch er- hält der Arzt einen geringen Zu- schuß vom Staat. Die Regelungen bei Privatpatienten oder -versicher- ten sind ähnlich wie in der Bundes- republik Deutschland. Für die Zu- kunft plant die Regierung ein
„Dual-Funding": ein Grundbetrag pro Besuch für die allgemeinen Ko- sten der Praxis plus ein Zuschuß zu dem Betrag, den der Patient selbst bezahlt. Die hiesige Ärzteschaft sieht darin eine übermäßige Beein- flussung durch den Staat und be- kämpft diesen Vorschlag.
Berufspolitische Aspekte
Einige der vordringlichsten Auf- gaben zwischen Regierung, Ärzte- schaft und Patienten sind zur Zeit die Fragen der Medizinaus- und -weiterbildung (Quality Control) und der Geheimhaltung gespeicher- ter Patientendaten (Confidentiali-
ty). Im Bereich der medizinischen Weiterbildung werden US-amerika- nische Einflüsse deutlich. Nur weni- ge Assistenzärzte werden in das Trainingsprogramm zum Facharzt aufgenommen. Die Fortbildung nach Erhalt des Facharztes als
„Continuing Medical Education"
(CME) ist formell im Aufbau begrif- fen und wird sich am US-Vorbild orientieren. Krankenhausstellen in größeren Städten sind sehr begehrt;
Dauerverträge werden nur selten vergeben. Die sich auch in Neusee- land abzeichnende „Ärzteschwem- me" erschwert die Situation schon jetzt merklich.
Australische Einflüsse sind auch mit dem „Freedom of Information Act" nach Neuseeland gekommen.
Dieses Gesetz ermöglicht es dem Pa- tienten, einen sofortigen Einblick in seine Krankengeschichte zu bekom- men. Bisher haben sich daraus noch keine juristischen Auseinanderset- zungen ergeben. Seitdem vor kur- zem ein Zentralcomputer der Regie- rung die wesentlichen Daten fast al- ler Neuseeländer speichert, ist die Frage der Geheimhaltung persön- licher Daten auch im Hinblick auf Gesundheitsangaben heftig disku- tiert, aber nicht gelöst worden.
Obwohl Maoris nur ungefähr zehn Prozent der Bevölkerung in Neuseeland ausmachen, werden sie, statistisch gesehen, sehr viel häufi- ger wegen kardiorespiratorischer, gastro-intestinaler und psychiatri-
scher Leiden behandelt. Ein Groß- teil der jährlich bis zu 400 neuen Tbc-Erkrankten sind Maoris. 75 Prozent aller Maoris tragen Anzei- chen einer durchgemachten Hepati- tis-B-Infektion, wobei etwa zehn Prozent mit 20 Jahren bereits als Carrier bezeichnet werden. In psychiatrischen Anstalten sind 20 bis 30 Prozent aller Patienten Maoris; in Gefängnissen bis zu 50 Prozent der Insassen, wobei bei mehr als der Hälfte eine psychiatrische Erkran- kung vermutet wird. Als mögliche Gründe für einige der medizinischen Probleme der Maori-Bevölkerung werden die schlechtere soziale Lage und Anpassungsschwierigkeiten an den westlichen „way of life" ge- nannt.
Weitere dringende Probleme sind AIDS, Alkohol- und Drogen- mißbrauch. Zur Zeit (Dezember 1987) sind über 50 Personen an AIDS erkrankt, bei 200 Personen sind Antikörper nachgewiesen.
Nach neueren Statistiken sind fünf bis zehn Prozent der Bevölkerung alkoholabhängig. Der Drogenmiß- brauch wird durch Neuseelands Po- sition als Umschlagort von Drogen zwischen Südamerika und Austra- lien geschürt. Ein massives Problem der Zukunft ist die medizinische Versorgung der immer älter werden- den Bevölkerung. Zur Zeit gibt es etwa 3,3 Millionen Neuseeländer.
Im Jahre 2000 werden schätzungs- weise zehn Prozent der Bevölkerung über 65 Jahre alt sein. Weder Regie- rungs- noch private Stellen haben sich diesem Problem bisher gewid- met. Der Durchschnitts-Neuseelän- der gibt heute ungefähr 800 DM pro Jahr für seine Gesundheit aus; 100 DM davon entfallen auf altersbe- dingte Leiden.
Arbeitsmöglichkeiten für deutsche Ärzte
Dem an einer Arbeitsstelle in- teressierten deutschen Arzt stehen als Auswanderer größere Schwierig- keiten bevor. Neuseeland erkennt zur Zeit nur medizinische Qualifika- tionen aus anderen Commonwealth- Ländern an. Das deutsche Staatsex- Dt. Ärztebl. 85, Heft 23, 9. Juni 1988 (35) A-1695
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amen und der Gebiets-(Fach-)Arzt werden nicht anerkannt. Vor der Stellenbewerbung muß man das US- amerikanische Staatsexamen für Ausländer (VQE) bestanden haben;
während der ersten zwei Jahre im Land ein weiteres „Examen für Ausländer". Freie Stellen werden im allgemeinen zuerst an Neuseelän- der, dann an Ärzte vom Common- wealth vergeben. Hat man vom
„Hospital Board" eine Zusage für eine Stelle, so muß man sich bei der obersten Ärztekammerbehörde (Medical Council) in der Hauptstadt Wellington um eine auf zwei Jahre begrenzte, vorläufige Arzt-Aner- kennung bewerben. Zu arbeiten ist anfangs nur im Krankenhaus unter Aufsicht eines erfahrenen Kollegen erlaubt; alle sechs Monate bekommt man ein Zeugnis über die eigenen ärztlichen Fähigkeiten ausgestellt.
Wird man in eine der begehrten Facharzt-Ausbildungen aufgenom- men und besteht eine entsprechende Prüfung, bekommt man eine spätere Vollanerkennung als Arzt in Aus- sicht gestellt. Dann kann man auch in freier Praxis arbeiten. Bei wieder- holtem Nicht-Bestehen besteht die Gefahr, die Arzt-Anerkennung aberkannt zu bekommen. Die Rück- kehr nach Deutschland ist aber schwierig, da nach der Auswande- rung und nach drei Jahren der neu- seeländischen Staatsbürgerschaft die deutsche Staatsangehörigkeit aber- kannt wird.
Die beschriebenen Veränderun- gen im Gesundheitswesen stellen nur einen kleinen Ausschnitt der zur Zeit in Neuseeland stattfindenden Veränderungen dar. Die geplante wirtschaftliche und politische Um- strukturierung im Gesundheitswe- sen könnte nach ihrem Abschluß aber als Beispiel zur Reform des Ge- sundheitssystems in anderen Län- dern mit ähnlichen Problemen die- nen.
Literatur beim Verfasser
Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Heinz Albrecht, M. D. Franzcp
5 Kohimarama Rd.
Kohimarama
Auckland, Neuseeland
Reformvorschlag
für die Arzthaftpflicht
Ein Sonderausschuß der Ameri- can Medical Association hat ein Pro- jekt erarbeitet, das die „Haftpflicht- krise" der amerikanischen Arzte aus der Welt schaffen soll. Kernpunkt des Vorschlages ist, daß Haftpflicht- fragen der normalen Gerichtsbarkeit entzogen und einer neu zu schaffen- den Verwaltungseinrichtung über- tragen werden sollen. Sie soll, wenn auch in anderer, nämlich einzel- staatlicher Trägerschaft, ähnlich funktionieren wie die Schiedsstellen für Arzthaftpflichtfragen in der Bun- desrepublik Deutschland.
Verschiedene verlockende Ein- richtungen sind eingebaut: Den Pa- tienten wird angeboten, daß Verfah- ren gegen Arzte in diesen neuen Einrichtungen für sie kostenfrei sind
— bisher mußten sie sich einen even- tuellen Erfolg mit ihrem Anwalt tei- len (und die Anwälte werden des- halb nicht begeistert sein). Den Staatsregierungen wird angeboten, daß diese Schiedsstellen gleichzeitig als Institutionen der Qualitätskon- trolle und für eventuelle Disziplinar- maßnahmen tätig sein könnten. Dies soll durch eine Verflechtung von Zu- lassungs- und Schiedsstellen erreicht werden. Und weil das Ganze sich mehr im Medizinalverwaltungsbe- reich abspielt als im Gerichtssaal, soll auch sichergestellt werden, daß mehr medizinischer als juristischer Sachverstand zur Geltung kommt.
Ob es Chancen für eine Rea- lisierung dieser Vorschläge gibt, ob sie überhaupt mit der Verfassung zu vereinbaren sind, das ist allerdings vorerst offen. bt
AIDS in den USA Hauptproblem Drogen
Die Beratungskommission des US-Präsidenten zum AIDS-Problem hatte zunächst einen schlechten Start — personelle Querelen behin- derten die Arbeit. Aber als diese ge- löst waren und ein pensionierter Ad- miral der US Navy, James Watkins, den Vorsitz übernommen und den Verwaltungsstab reorganisiert hatte,
kamen sehr schnell Ergebnisse her- aus. Der erste Bericht der Kommis- sion für das Weiße Haus enthielt Überraschendes: Nicht AIDS stand im Vordergrund, sondern das Dro- genproblem, und die dringende Empfehlung der Kommission laute- te: Tut etwas gegen Drogen!
Die epidemiologischen Daten zeigen, daß die Ausbreitungsge- schwindigkeit von AIDS unter den Homosexuellen abgenommen hat, bei den Drogenabhängigen jedoch angestiegen ist. Und bei ihnen be- fürchtet man auch den Ausgangs- punkt für die Verbreitung von AIDS unter der heterosexuellen Bevölke- rung. Admiral Watkins verlangt, daß die verschiedenen Gebietskör- perschaften insgesamt zwei Milliar- den Dollar pro Jahr der Drogen- bekämpfung widmen. 3300 neue Behandlungseinrichtungen müßten schnellstens eingerichtet werden, die 400 000 bis 500 000 Personen behan- deln können. AIDS-spezifische Vor- schläge betreffen das amerikanische Bundesgesundheitsamt, die Food and Drug Administration: Sie sollte das Personal der entsprechenden Abteilungen verdoppeln, damit die Zulassung von AIDS-Medikamen- ten beschleunigt werden kann. Mit den Problemen des HIV-Screening hat sich die Kommission bisher noch nicht befaßt. bt
WHO beginnt neue Ära
Nach einer langen „skandinavi- schen" Epoche hat die Weltgesund- heitsorganisation (WHO) nun einen neuen Generaldirektor: Als Nach- folger des Dänen Dr. Halfdan Mah- ler wählte die Generalversammlung den Japaner Dr. Hiroshi Nakajima.
Er ist kein Neuling: Der Sechzigjäh- rige war seit 1979 Direktor des Westpazifischen Regionalbüros der WHO in Manila. In den persön- lichen Daten vermerkt die Presse- stelle der WHO, daß der neue Ge- neraldirektor fließend Englisch, Französisch und (natürlich) Japa- nisch spreche und außerdem Chine- sisch und Deutsch lesen könne. Ihm wird nachgesagt, daß er dem ärzt- lichen Berufsstand näher stehe als sein Vorgänger. bt
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A-1696 (36) Dt. Ärztebl. 85, Heft 23, 9. Juni 1988
