Behandlungsergebnisse bei Schwerbrandverletzten: ein Vergleich der Jahre 2005 und 2008

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Aus der Klinik für

Plastische, Ästhetische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie der Medizinischen Hochschule Hannover

Behandlungsergebnisse bei Schwerbrandverletzten

Ein Vergleich der Jahre 2005 und 2008

Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin in der Medizinischen Hochschule Hannover

vorgelegt von Stefan Seifert aus Hannover

Hannover 2019

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Angenommen vom Senat der Medizinischen Hochschule Hannover am: 18.06.2019

Gedruckt mit Genehmigung der Medizinischen Hochschule Hannover

Präsident: Prof. Dr. med. Michael P. Manns Wissenschaftliche Leitung: Prof. Dr. med. Peter M. Vogt

1. Referent: Prof. Dr. med. Dirk Scheinichen 2. Referent: PD Dr. med. Timo Stübig

Tag der mündlichen Prüfung: 18.06.2019

Prüfungsausschuss

Vorsitz: Prof. Dr. med. Benno Ure 1. Prüfer: PD Dr. med. Andreas Jokuszies 2. Prüfer: Prof. Dr. med. Jens Vogel-Claussen

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Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung und Fragestellung ... 5

1.1 Historische Entwicklung der Brandverletztentherapie ... 5

1.2 Aktueller Wissensstand ... 6

1.2.1 Allgemeine Pathophysiologie der Brandverletzungen ... 6

1.2.2 Chirurgische Erstversorgung ... 11

1.2.3 Intensivmedizinische Therapie... 12

1.3 Fragestellung ... 21

2 Methodik ... 22

2.1 Charakterisierung der Patientenkollektive... 22

2.1.1 Untersuchungszeitraum und Gruppenbildung ... 22

2.1.2 Biometrische und verbrennungsassoziierte Daten ... 22

2.1.3 Begleiterkrankungen ... 23

2.1.4 Unfallhergang ... 23

2.1.5 Behandlungsstandards ... 23

2.2 Messparameter ... 24

2.2.1 Kreislaufdaten und Volumentherapie ... 25

2.2.2 Beatmung und Tracheotomie ... 25

2.2.3 Verbrennungstypische Komplikationen ... 25

2.2.4 Klinische Verweildauer ... 25

2.2.5 Letalität... 26

2.3 Erhebungszeitpunkte ... 26

2.4 Statistische Auswertung ... 26

2.4.1 Allgemeine Voraussetzungen ... 26

2.4.2 Datenauswertung ... 27

3 Ergebnisse ... 30

3.1 Charakteristika der Patientenkollektive ... 30

3.1.1 Biometrische und verbrennungsassoziierte Daten ... 30

3.1.2 Begleiterkrankungen ... 31

3.1.3 Unfallhergang ... 32

3.2 Untersuchungsparameter ... 33

3.2.1 Kreislaufdaten und Volumentherapie ... 33

3.2.2 Beatmung und Tracheotomie ... 57

3.2.3 Verbrennungstypische Komplikationen ... 59

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Inhaltsverzeichnis

3.2.4 Klinische Verweildauer ... 62

3.2.5 Letalität... 63

4 Diskussion... 66

4.1 Methodisches Vorgehen ... 66

4.2 Charakterisierung der Patientenkollektive... 68

4.3 Erfolgsparameter der Volumentherapie ... 68

4.4 Modus der Volumentherapie ... 73

4.5 Beurteilung der Gewebeperfusion und des anaeroben Metabolismus ... 77

4.6 Beatmung und Tracheotomie ... 80

4.7 Verbrennungstypische Komplikationen ... 81

4.8 Klinikverweildauer und Überleben ... 83

4.9 Fazit und Ausblick ... 85

5 Zusammenfassung ... 87

6 Abbildungsverzeichnis ... 88

7 Tabellenverzeichnis ... 89

8 Literaturverzeichnis ... 94

9 Anhang ... 109

9.1 Abkürzungsverzeichnis... 109

9.2 Curriculum Vitae ... 110

9.3 Danksagung ... 111

9.4 Erklärung nach § 2 Abs. 2 Nrn. 6 und 7 der Promotionsordnung der Medizinischen Hochschule Hannover ... 112

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Einleitung und Fragestellung

1 Einleitung und Fragestellung

1.1 Historische Entwicklung der Brandverletztentherapie

In der Geschichte der Menschheit war die Nutzbarmachung des Feuers ein großer Entwicklungsschritt. Als negative Folge nahm aber auch die Zahl der Brandverletzungen zu. Verbrennungsopfer werden schon seit mehr als 1000 Jahren [1] mit Hitzeanwendungen oder Wasserbädern behandelt. 1830 beschrieb Symen erstmals verbandlose Techniken (Watteverbände). Lister führte um 1860 die antiseptische Oberflächenbehandlung ein. Auch verschiedene Formen von therapeutischen Gerbungen tauchen in der Geschichte der Verbrennungstherapie immer wieder auf [1].

Ab der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts kamen lokale und systemische Therapeutika wie Silbernitrat und Polyvinylpyrrolidon-(PVP)-Jod und Antibiotika zur Anwendung [1].

Vor dem Zweiten Weltkrieg entwickelte Blair das nach ihm benannte Messer. Mit diesem Messer und weiteren Instrumenten wurde es möglich, größere Verbrennungen mit Eigenhaut bzw. Spalthaut zu decken [1]. 1951 stellte Wallace die Neuner-Regel zur Bestimmung der Ausdehnung einer Verbrennung vor [2].

Die heute übliche Flüssigkeits- und Volumentherapie geht weitgehend auf Latta zurück, der 1832 Cholerakranke intravenös mit größeren Mengen von Kochsalz-Lösung behandelte [3]. Das Verfahren geriet zunächst weitgehend in Vergessenheit. Die Wiederentdeckung 1881 durch den deutschen Chirurgen Landerer trug wesentlich zum klinischen Durchbruch bei [4]. Das älteste verwendete künstliche Kolloid war 1915 die von Hogan beschriebene Gelatine [5]. Nach Versuchen mit verschiedenen, schlecht verträglichen Makromolekülen (z.B. Akaziengummi und der daraus hergestellten „gum saline“) gelang Hecht und Weese 1940 mit dem Polyvinylpyrrolidon (PVP) erstmals die Herstellung eines klinisch brauchbaren, künstlichen Kolloids [6]. Es folgten das 1944 von Grönwall und Ingelman beschriebene Dextran [7], neue Gelatine-Lösungen sowie die 1962 von Thompson, Britton und Walton vorgestellte und 1974 zugelassene Hydroxyethylstärke (HES) [8]. Die Herstellung von Humanalbumin-Lösungen geht auf die von Cohn im Jahr 1946 vorgestellte Plasma-Fraktionierung zurück [9].

Zur Steuerung der Flüssigkeits- und Volumentherapie wurden verschiedene Formeln entwickelt. Ein erster Ansatz geht auf Cope und Rhinelander zurück, die über ihre Erfahrungen bei der Behandlung von Brandverletzten des Cocoanut Grove Disaster

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(Brand in einem Nachtclub in Boston im Jahr 1942) berichteten [10]. Es folgten die Formel nach Evans [11] sowie Baxter und Shires [12].

Bis heute hat sich bezüglich der Kolloidsubstitution kein zentrumsübergreifender, intensivmedizinischer Behandlungsstandard für Schwerbrandverletzte etabliert.

Hinsichtlich des Beginns und des Umfangs der Kolloidsubstitution gibt es in den Behandlungsleitlinien eine zurückhaltende [13] bzw. nur eine offene Empfehlung [14].

1.2 Aktueller Wissensstand

1.2.1 Allgemeine Pathophysiologie der Brandverletzungen

Verbrennungstiefe

Als physische Barriere schützt die Haut den Körper u. a. vor Flüssigkeitsverlusten und äußeren Reizen. Sie besteht aus drei Schichten:

● Die äußerste Schicht, die Epidermis, ist je nach Region zwischen 0,05 mm (Augen- lider) und 1 mm (Fußsohlen) dick [15]. Sie enthält die Keratinozyten und umschließt die Hautanhangsorgane.

● Die Dermis liegt unterhalb der Epidermis und besteht vor allem aus Kollagen und Fibroblasten. Die Schichtdicke variiert je nach Körperregion und erreicht am Rücken eine maximale Dicke von 4 mm [16].

● Die Subkutis bildet die unterste Schicht und besteht aus Fettgewebe und lockerem Bindegewebe. Darunter liegen Muskeln, Sehnen und Faszien [16].

Anhand der betroffenen Hautschichten werden die Verbrennungsgrade abgeleitet (Abb.

1) [13, 17]:

● Grad I: Oberflächliche Verbrennung der Epidermis mit Erythembildung, Schmerz und Juckreiz; die Abheilung erfolgt spontan und ohne Narbenbildung.

● Grad II a: Oberflächliche Verbrennung der Dermis mit Erythem- und Blasenbildung und starken Schmerzen. Die dermale Durchblutung ist noch vorhanden (Blutung bei Nadelstichtest). Die Abheilung erfolgt spontan und ohne Narbenbildung.

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● Grad II b: Tiefe Verbrennung der Dermis mit Blasenbildung mit reduziertem Schmerz. Die dermale Durchblutung ist nur minimal intakt bis fehlend, der Nadelstichtest erzielt variable Ergebnisse. Die Wundheilung verläuft verzögert und unbehandelt mit Narbenbildung.

● Grad III: Verbrennung der kompletten Dermis bis in die Subkutis. Die Haut ist gelb- weißlich bis schwarz, der Patient empfindet keine Schmerzen und der Nadelstich- test verursacht keine Blutung. Eine epitheliale Regeneration ist unmöglich; ohne Behandlung kommt es zu einer verzögerten narbigen Abheilung.

● Grad IV: Vollschichtige Verbrennung/Verkohlung (Haut, Muskulatur und Knochen).

Abb. 1: Verbrennungsgrade I bis IV (aus [18]).

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Verbrannte Körperoberfläche (VKOF)

Das Ausmaß der VKOF wird mit der Neuner-Regel nach Wallace ermittelt [2], wobei erstgradige Verbrennungen nicht berücksichtigt werden (Abb. 2). Bei Erwachsenen entspricht die komplette Handfläche 1 % der Körperoberfläche, bei Kindern umfasst die Palmarfläche etwa 1 % der Körperoberfläche [19].

Abb. 2: Neuner-Regel nach Wallace (aus [17]).

Prognose

Zur ersten Abschätzung der Prognose des Schwerbrandverletzten wird der Baux-Score verwendet [20]:

VKOF [%] + Alter [Jahre]) = Mortalität [%]

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Darüber hinaus hat sich der Abbreviated Burn Severity Index (ABSI) nach Tobiasen [21, 22] etabliert (Tab. 1).

Parameter Punkte Verbrannte Körperoberfläche

(VKOF) [%] Punkte

Mann 0 1–10 1

Frau 1 11–20 2

Alter 0–20 Jahre 1 21–30 3

Alter 21–40 Jahre 2 31–40 4

Alter 41–60 Jahre 3 41–50 5

Alter 61–80 Jahre 4 51–60 6

Alter > 80 Jahre 5 61–70 7

Inhalationstrauma (IHT) 1 71–80 8

Verbrennungstiefe Grad III 1 81–90 9

Tab. 1: Punkteskala Abbreviated Burn Severity Index (ABSI).

Teilweise findet auch ein modifizierter ABSI Anwendung, bei dem bei der Berechnung der Überlebenswahrscheinlichkeit Vorerkrankungen berücksichtigt werden. Dabei werden kardiale und pulmonale Erkrankungen mit 1 Punkt, renale, gastrointestinale und endokrinologische Erkrankungen mit 0,5 Punkten, Alkohol- und Nikotinabusus mit 1 Punkt und Medikamenten-Abusus mit 0,5 Punkten bewertet [23].

Gesamtpunktzahl Überlebenswahrscheinlichkeit [%]

2–3 > 99

4–5 98

6–7 80–90

8–9 50–70

10–11 20–40

12–13 < 10

Tab. 2: Überlebenswahrscheinlichkeit in Abhängigkeit von der Gesamtpunktzahl des Abbreviated Burn Severity Index (ABSI).

Bei einem ABSI von ≥ 8 Punkten besteht mit einer Mortalität von ≥ 30 % eine ernsthafte Bedrohung für das Überleben [Tab. 2; 21; 24].

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Inhalationstrauma (IHT)

Ein IHT kann durch eine direkte chemische Verletzung der Schleimhäute durch Schadstoffe im Brandrauch, systemisch-toxisch durch Kohlenstoffmonoxid (CO) und Zyanide sowie in seltenen Fällen durch Hitzeeinwirkung entstehen [24]. Verschiedene Schädigungsmechanismen verursachen Atemwegsobstruktionen, Ödeme, Atelektasen sowie Ventilations- und Perfusionsstörungen [24]. Mit steigender Lipophile dringen die inhalierten Noxen tiefer in die Atemwege ein und schädigen diese nachhaltig [19]. Oft setzen die Beschwerden erst nach einem symptomfreien Intervall ein [19]. Ein Schleimhautödem kann bis zu 48 Stunden nach dem Trauma entstehen und zu einer bedrohlichen Verlegung der Atemwege führen [25]. Daher ist bei Patienten mit Verdacht auf ein IHT grundsätzlich eine stationäre Überwachung indiziert. Das IHT kann durch eine verbrennungstypische kapilläre Permeabilitätssteigerung und nachfolgende Verschiebung von Volumina zum Schockgeschehen beitragen [26], was mit einem entsprechenden Volumenbedarf verbunden ist [25]. Ein IHT erhöht die Letalität einer Verbrennungsverletzung um bis zu 30 % [27].

Ein IHT wird bei entsprechender Symptomatik (Bronchospastik usw.) mit β2-Mimetika und ggf. mit Theophyllin behandelt. Die prophylaktische Gabe von Glukokortikoiden wird nicht empfohlen [19, 26, 28]; die Gabe ist lediglich bei manifester Symptomatik und in Ergänzung zu β2-Mimetika indiziert. Die Adrenalin-Gabe ist eine Ultimo Ratio Maßnahme und führt neben der Bronchodilatation zu einer Vasokonstriktion, die schleimhautabschwellend wirkt [19]. Eine prophylaktische Intubation ist nicht angezeigt;

die Indikation zur Atemwegssicherung muss aber im Hinblick auf eine mögliche Ödembildung rechtzeitig gestellt werden.

Verbrennungskrankheit

Der hypovolämische Schock wird als Zustand unzureichender Durchblutung vitaler Organe mit konsekutivem Missverhältnis von Sauerstoff-(O2)-Angebot und -verbrauch infolge intravasalen Volumenmangels mit kritisch verminderter kardialer Vorlast definiert.

Der traumatisch-hypovolämische Schock bildet eine Unterform und ist durch eine kritische Abnahme des zirkulierenden Plasmavolumens ohne akute Blutung bei gleichzeitiger ausgedehnter Gewebeschädigung mit Mediatorfreisetzung gekennzeichnet [29]. Folgende Pathomechanismen fördern in der Frühphase die Ausbildung des Schocks:

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● Verlust von Erythrozyten und Plasmaproteinen in der Nekrose- und Stasezone sowie begleitende Aktivierung der Gerinnungskaskade [29].

● Störung der Kapillarschranke im Bereich der Brandwunde mit lokalem Verbren- nungsödem [29].

● Ab etwa 20 % VKOF: Ausbildung eines generalisierten Verbrennungsödems infolge eines mediatorinduzierten Kapillarlecks. Das Ödem enthält Plasmaproteine (vor allem Albumin), was zu einem Absinken des kolloidosmotischen Druckes (KOD) im Plasma führt. In den ersten 8 Stunden ist der Verlust von Plasma und Proteinen am größten, nach 12 bis 18 Stunden ist das Ödem maximal ausgebildet, und nach 24 Stunden bildet es sich langsam zurück [29; 30].

Durch den Volumenverlust und die Mediatoren-induzierte Myokarddepression fällt das Herzzeitvolumen (HZV) ab, während der systemisch-vaskuläre Widerstand (systemic vascular resistance; SVR) durch eine Katecholamin-Freisetzung infolge des Traumas ggf. steigt. Die Folge kann eine normo- oder hypertone Kreislauflage sein, die nicht als stabil fehlinterpretiert werden darf. Weitere Folgen können Gerinnungsstörungen, Hy- permetabolismus und tubuläre Nierenschädigung sein [19; 29].

Diese genannten Vorgänge sowie weitere Pathomechanismen werden unter dem Begriff

„Verbrennungskrankheit“ zusammengefasst [19].

1.2.2 Chirurgische Erstversorgung

Nach der präklinischen Erstversorgung – Löschen der brennenden Person, Entfernung von verbrannter Kleidung und Schmuck, Wärmeerhaltung, Abdecken der Brandwunden mit sterilen metallbeschichteten Brandwunden-Verbandtüchern und dem Transport in ein Brandverletztenzentrum [19] – wird der Brandverletzte im sogenannten Aufnahmebad vollständig entkleidet und körperlich untersucht. Nach den ersten intensivmedizinischen Maßnahmen (siehe unten) wird der Patient in einer speziellen Behandlungswanne gewaschen und rasiert. Danach werden die Tiefe und die Ausdehnung der Verbrennungen erfasst. Ein Verbrennungsschorf wird ggf. durch Einschnitte (Escharotomie) entlastet, um die Perfusion der Extremitäten zu sichern und die Rigidität des Thorax und den intraabdominellen Druck zu vermindern [19; 31]. Die Abtragung der Verbrennungsnekrosen (Débridement, Nekrektomie) erfolgt meist in den folgenden Tagen [32]. Ziel ist die Generierung eines geeigneten Wundgrunds zur dauerhaften Abdeckung mit autologer Spalthaut oder temporärer Abdeckung mit

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allogener oder xenogener Haut bzw. Kunsthaut sowie eine Vermeidung einer Wundinfektion und Sepsis [19].

1.2.3 Intensivmedizinische Therapie

Allgemeine Aspekte

Nach der Definition der Deutschen Gesellschaft für Verbrennungsmedizin gelten Patienten mit folgenden Verletzungen als schwerbrandverletzt und sollten nach Erstversorgung umgehend in ein Schwerbrandverletztenzentrum verlegt werden [13]:

• mehr als 15 % zweitgradige und/oder 10 % drittgradige VKOF,

• IHT,

• Verbrennungen an Gesicht/Hals, Händen, Füßen, Anogenitalregion, Achselhöhlen, Bereiche über großen Gelenken oder sonstige komplizierte Lokalisation,

• präexistente Erkrankungen,

• Alter < 8 Jahren bzw. > 60 Jahren,

• mechanische Verletzungen,

• elektrische Verletzungen.

Neben der chirurgischen Therapie spielt bei diesen Patienten die intensivmedizinische Versorgung eine wichtige Rolle. Nach der stationären Aufnahme des Patienten werden Tubuslage und Pupillen (Hinweise auf ein Schädel-Hirn-Trauma) kontrolliert, sowie eine komplette körperliche Untersuchung durchgeführt. Anschließend werden ein mehrlumiger (bei >15 % VKOF ein 3-lumiger, bei >20 % VKOF ein 5-lumiger) zentraler Venenkatheter zur Volumentherapie und Blutentnahme und außerdem ab 20 % VKOF und (drohender) Kreislaufinstabilität zusätzlich ein Arterienkatheter zur invasiven Blutdruckmessung angelegt. Es werden folgende Laborparameter bestimmt: Blutgruppe, Hämatokrit-(Hkt)- und Hämoglobin-(Hb)-Konzentration (zur Abschätzung des Infusionsbedarf und des Blutverlustes), arterielle Blutgasanalyse (BGA – zur Beurteilung des pulmonalen Gasaustausches und des Säure-Base-Haushalts), Plasma-Elektrolyte (Feststellung einer Elektrolytstörung), Blutzucker-Konzentration (Ausschluss einer Hypo- oder Hyperglykämie), Gerinnungsstatus (Bestimmung der Ausgangswerte), Laktat-Konzentration (Beurteilung der Gewebeperfusion sowie als Prognosewert, siehe unten), Creatinin-Kinase (CK) und Creatinin-Kinase Isoenzym MB (CK-MB) (zur

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Abschätzung eines Muskelschadens), weitere organspezifische Plasmaparameter (Glutamat-Pyruvat-Transaminase (GPT), Creatinin, Iso-Amylase, Lipase, Troponin) sowie Blutalkohol-Konzentration, Drogenscreening, Hepatitis- und HIV-Serologie.

Darüber hinaus erhält der Patient einen Blasenkatheter und nach Bedarf eine Tetanus- Impfauffrischung. Nach Ermittlung des Körpergewichts muss der Patient vor weiterer Auskühlung geschützt werden [19].

Flüssigkeitssubstitution

Ein essentieller Bestandteil der intensivmedizinischen Versorgung von Verbrennungs- patienten ist die Volumenersatztherapie. Bis heute gibt es keinen definitiven Konsens über die Art und Menge der initialen Infusionstherapie bei Brandverletzten [33; 34; 35].

Einige Publikationen [24; 36] und die aktuelle Leitlinie „Behandlung von thermischer Verletzungen des Erwachsenen“ der Deutschen Gesellschafft für Verbrennungsmedizin (DGV) [13] empfehlen die initial zu infundierende Volumenmenge mittels Formeln (s.u.) zu ermitteln. Vogt und Adams (und andere) postulieren 2010 (im Rahmen des neuen Behandlungsstandards dieser Studie) und 2015 präklinisch die initiale Gabe von 1000 ml Flüssigkeit pro Stunde unter Orientierung am SAP (systolic arterial pressure;

systolischer arterieller Blutdruck) und an der HR (heart rate; Herzfrequenz) sowie unter Beachtung der Parkland-Formel im weiteren Verlauf (siehe unten) [19; 37]. Als Flüssigkeiten eignen sich vorzugsweise balancierte oder – falls nicht vorhanden – andere isotone, kristalloide Infusionen [19]. Auf kolloidale Infusionen sollte initial nur zurückgegriffen werden, falls die kristalloiden Lösungen den Kreislauf nicht ausreichend stabilisieren oder der Verbrennungspatient schwere Begleitverletzungen aufweist [38].

Im klinischen Bereich haben sich zwei Formeln zur Berechnung des Flüssigkeitsbedarfs in den ersten 24 Stunden nach dem Trauma etabliert; die Parkland-Formel nach Baxter und Shires [12; 39]:

4 ml x kg Körpergewicht (KG) x % VKOF

sowie die modifizierte Brooke-Formel [40]:

2 ml x kg KG x % VKOF

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In die Berechnung gehen nur die zweit-, dritt- und viertgradigen Verbrennungen ein. Die mit der Parkland-Formel ermittelte Flüssigkeitsmenge (in der Publikation von Baxter und Shires handelt es sich dabei um Ringer-Laktat-Infusionen) wird zur Hälfte in den ersten 8 Stunden nach der Verbrennung infundiert, die zweite Hälfte in den darauffolgenden 16 Stunden [13].

Verschiedene Publikationen (selbst Baxter und Shires deuteten dies an [12]) belegen, dass es bei einer Orientierung an der Parkland-Formel häufig zu einer Überinfusion kommt [41, 42, 43]. Als Gründe werden eine große präklinische Volumengabe, das Vorhandensein von Begleitverletzungen (IHT, Polytrauma, Stromverletzungen) und eine Überschätzung der VKOF genannt [44]. Eine Überinfusion kann bei Verbrennungspatienten tödliche Komplikationen (z.B. abdominales Kompartment- syndrom) und eine längere Beatmungs-/Klinikverweildauer verursachen [45; 46] sowie eine allgemein erhöhte Mortalität zur Folge haben [47]. Bei zu hoher Flüssigkeitszufuhr nimmt die Flüssigkeit im Gewebe und damit der Druck zu. Die daraus potentiell folgende kapilläre Durchblutungsstörung kann eine Erhöhung der Verbrennungstiefe sowie u. U.

eine transplantat-pflichtige Hautischämie verursachen [44].

In der Literatur werden verschiedene Ansätze zur Vermeidung einer Überinfusion beschrieben. Adams et al. empfehlen eine maximale präklinische kristalloide Flüssigkeitssubstitution von 1000 ml [19] und Pruitt et al. schlagen vor, mit der Reduktion der Volumengabe bereits präklinisch zu beginnen [48]. Volumenersatzmittel sollten nur unter geeignetem Monitoring an den jeweiligen Patienten angepasst verabreicht werden [49]. Zur Verhinderung einer übermäßigen Flüssigkeitssubstitution empfehlen Berger et al. bei kurzen Transportwegen in ein Verbrennungszentrum eine Orientierung an der Brooke-Formel. In der Klinik muss die Infusionstherapie an die Bedürfnisse des Patienten adaptiert werden [50].

In der Leitlinie „Behandlung von thermischer Verletzungen des Erwachsenen“ der DGV wird die Parkland-Baxter-Formel zwar immer noch zur Schocktherapie empfohlen [13], doch für die weitere Flüssigkeitstherapie ist sie zu ungenau für die Bedürfnisse individueller Patienten. Somit stellen beide Formeln lediglich einen Richtwert zur Ermittlung des Flüssigkeitsbedarfs zu Beginn der Flüssigkeitssubstitution dar [25]. Auch die HR und der systolische arterielle Blutdruck reichen für die Überwachung des Volumenstatus nicht aus [19] und sollten durch andere Zielgrößen (z.B. stündliche Urinproduktion [51]) ergänzt bzw. abgelöst werden. Adams und Vogt empfehlen zur

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Vermeidung von Volumenbelastungen im Rahmen einer Infusions- und Katecholamin- Therapie sich an folgenden Zielgrößen zu orientieren [19]:

● Vermeidung eines Anstiegs von Hb und Hkt

● Mittlerer arterieller Druck (mean arterial pressure; MAP) ³ 65 mmHg, ggf. höher

● Urinproduktion: ³ 0,5 ml/kg KG/h

● CVP (central vein pressure; zentraler Venendruck): 10–15 mmHg, ggf. 20 mmHg

● zentralvenöse Sättigung > 70 %

Die Wahl des Volumenersatzmittels

Ebenso wichtig wie die Menge der Flüssigkeitssubstitution ist die Wahl des Volumenersatzmittels. Balancierte Lösungen haben eine ähnliche Osmolalität wie das Blutplasma und ähneln in ihrer Zusammensetzung den physiologischen Bedingungen.

Bei einer Osmolalität von etwa 290 mosmol/kg H2O sind sie isoton. In balancierten Lösungen sollte der Chlorid-Anteil dem im Plasma gleichen (≈ 103 mmol/l), um eine Beeinträchtigung der Nierenfunktion und der Hämodynamik zu verhindern. Darüber hinaus müssen die balancierten Elektrolytlösungen zur Vermeidung einer Dilutionsazidose metabolisierbare Anionen enthalten [52]. Da galenisch bedingt balancierten Lösungen kein Bikarbonat (HCO3-) zugefügt werden kann, werden Basen organischer Säuren (Acetat, Laktat, Malat) genutzt. Diese können im Organismus aus Kohlensäure unter Verbrauch von Wasserstoff-Ionen (H⁺) und O2 HCO3- bilden [38].

Die Ringer-Laktat-Lösung ist eine annähernd balancierte Kristalloid-Lösung. Sie besitzt allerdings eine Osmolalität von nur 258 mosmol/kg H2O. Auch in Bezug auf den Chlorid- Anteil ist die Ringer-Laktat-Lösung mit 112 mmol/l nicht im Zielbereich [53]. Ein weiterer Nachteil der Ringer-Laktat-Lösung ist die Verwendung von Laktat als metabolisierbares Anion. Um das Laktat abzubauen, benötigt der Körper 3 mol O2 pro mol gebildetem HCO3-, wodurch der O2-Verbrauch des Organismus für ca. 7 Minuten verdoppelt wird [54]. Für die Umwandlung von Acetat werden dagegen nur 2 mol O2 pro mol gebildetem HCO3- gebraucht. Malat benötigt sogar nur 1 mol O2 pro mol HCO3-, jedoch dauert die Metabolisierung länger als bei Acetat [19]. Darüber hinaus führen Acetat und Malat im Gegensatz zu Laktat nicht zu einer Verfälschung des Laktat-Wertes im Plasma [55].

Daher ist Laktat für den Ersatz von HCO3-nur bedingt geeignet.

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Bessere Eigenschaften hat die Ringer-Acetat-Lösung, mit dem O2-sparenden Acetat anstelle von Laktat. Der Chlorid-Anteil ist jedoch identisch (112 mmol/l) und der Natrium- Anteil mit 130 mmol/l zu niedrig (physiologisch 142 mmol/l) [53].

Die balancierte Elektrolytlösung E 153 hat die besten Eigenschaften der kristalloiden Volumenersatzmittel: Sie enthält Acetat, der Chlorid-Anteil beträgt 105 mmol/l (physiologisch 103 mmol/l) und der Natrium-Anteil ist mit 140 mmol/l ebenfalls im physiologischen Bereich. Auch die Osmolalität entspricht mit 281 mosmol/kg H2O physiologischen Werten (280–300 mosmol/kg H2O; Idealwert 290 mosmol/kg H2O) [53].

Im Anschluss an die Applikation von Kristalloiden kann eine Gabe von kolloidalen Flüssigkeiten erwogen werden. Bei einer lebensbedrohlichen Hypotonie, die durch balancierte kristalloide Infusionsgaben nicht auszugleichen ist, können Gelatine- Lösungen verabreicht werden [19]. Diese Empfehlung deckt sich mit der aktuellen S3- Leitlinie zur Volumentherapie [14]. Auf HES-Infusionen sollte verzichtet werden, da bei ihnen anders als bei der Gelatine potentiell renale Nebenwirkung auftreten [14; 56; 57, 58]. HES hat im Oktober 2013 seine Zulassung bei Verbrennungspatienten verloren [59].

In den ersten 12 Stunden nach einem Trauma mit einem daraus resultierenden manifesten Kapillarleck sollte die Gabe kolloidaler Flüssigkeiten mit Zurückhaltung erfolgen, um zu verhindern, dass onkotisch wirksame Makromoleküle der Kolloidale vermehrt in das Interstitium übergehen und die Ödembildung steigern [19]. Einige Studien deuten an, dass kolloidale Lösungen hinsichtlich ihres Volumeneffekts selbst bei einem ausgeprägten Kapillarleck den kristalloiden Lösungen überlegen sind. Auch sollen sie einen positiven Einfluss auf die interstitielle Volumeneinlagerung haben [60; 61].

Humanalbumin

Zur Förderung der Rückresorption der Verbrennungsödeme und der Stabilisierung der Hämodynamik wird ab dem 2. bis 3. Tag der kolloidosmotische Druck (KOD) durch die Substitution von hochkonzentriertem (20 %) Humanalbumin erhöht [62]. 5 %iges Humanalbumin ist isoonkotisch und somit für diese Zwecke unbrauchbar [19; 39]. Die Diurese kann bei Bedarf und unter Berücksichtigung der Ein- und Ausfuhr mit Furosemid angepasst werden [63]. Ein Nutzen dieser Substitution ist bislang aber noch nicht eindeutig nachgewiesen [19; 64].

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Blutprodukte

Die Gabe von Blutprodukten orientiert sich am Vorgehen bei Traumapatienten [65].

Voraussetzung dabei ist eine Normovolämie. Ab einem Hb-Wert ≤ 6 g/dl ist schnellstens mit der Gabe von Erythrozyten-Konzentraten (EK) zu beginnen, bei einem Hb-Wert > 10 g/dl nur in begründeten Sonderfällen [29]. Zwischen diesen Werten sollen bei Hypoxiezeichen oder fortwährendem Blutverlust EKs verabreicht werden [29].

Unerlässlich sind engmaschige Hb-Kontrollen. Zur Anpassung der plasmatischen Gerinnung wird meist nach vier EKs eine Einheit gefrorenes Frischplasma (fresh frozen plasma; FFP) substituiert. Dabei hängt das weitere Vorgehen auch von der Blutgerinnung, der Thrombozyten-Zahl und der Fibrinogen-Konzentration ab [29]. Bei einer Thrombozytenzahl < 50.000/µl mit gleichzeitiger nicht beherrschbarer Blutung oder Gerinnungsstörung ist eine Gabe von Thrombozyten-Konzentraten zwingend durchzuführen, bei Konzentrationen > 100.000/µl regelhaft nicht [29]. Weitere Faktoren wie Prothrombinkomplex (PPSB), Fibrinogen und Antitrypsin (AT) III können im begründeten Einzelfall substituiert werden [66]. Für den Erhalt der natürlichen Gerinnungsfunktion ist eine Normothermie [67, 68] und die Vermeidung einer Azidose von Bedeutung [69; 70].

Katecholamine

In der Anfangsphase der Brandverletzung soll möglichst auf eine Applikation von Katecholaminen verzichtet werden, da dabei die Gefahr besteht, dass durch die Verminderung der Hautdurchblutung die Verbrennungsnekrose fortschreitet.

Demgegenüber steht eine Gewebehypoxie der Randzone durch einen nicht ausreichenden Perfusionsdruck [19]. Falls durch eine alleinige Volumensubstitution kein MAP > 65 mmHg erreicht wird, sollte die Katecholamin-Substitution über das mit einer dauerhaften Pulskontur-Analyse bestimmte Herzzeitvolumen (z.B. mittels PiCCO- Katheter) gesteuert werden. Dobutamin-Dosen zwischen 2,5–15 µg/kg KG steigern überwiegend die myokardiale Inotropie; HR und SVR bleiben größtenteils unbeeinflusst [29]. Noradrenalin stellt bei einer stark verminderten SVR eine ausreichende zerebrale und koronare Perfusion sicher, vermindert aber auch die Randzonenperfusion der Verbrennungswunde. Als Anfangsdosis sind 0,05 µg/kg KG/min geeignet, die aber nur bei intensiver hämodynamischer Überwachung verabreicht werden dürfen [29]. Die Adrenalin-Gabe ist eine Ultima Ratio Maßnahme bei nicht anderweitig zu steigernder Kontraktilität [19]. Dosen von 0,03–0,1 µg/kg KG/min wirken positiv inotrop (primär

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Stimulation b-adrenerger Rezeptoren), 0,1–0,2 µg/kg KG/min erhöhen zusätzlich die Nachlast (Stimulation a1- und b-adrenerger Rezeptoren). Bei mehr als 0,2 µg/kg KG/min überwiegt die Vasokonstriktion (Stimulation a1-adrenerger Rezeptoren) [29].

Beatmung

Eine pauschale und prophylaktische Intubation mit maschineller Beatmung ist bei Patienten mit Brandwunden nicht indiziert. Beim Vorliegen eines IHT ist aber in den meisten Fällen eine Intubation und Beatmung nötig [19; 24]. Darüber hinaus gelten folgende Indikationen: Verbrennungen und Verätzungen im Gesichts- und Mundbereich, Anzeichen eines IHT mit drohendem Ödem sowie großflächige Verbrennungen (> 20 % VKOF) mit zu erwartendem generalisierten Ödem. Die Patienten werden mit einer inspiratorischen Sauerstofffraktion (fraction of inspired oxygen, FiO2) von 1,0 beatmet, bis eine Kohlenstoffmonoxid- oder Zyanid-Vergiftung ausgeschlossen ist [19].

Mechanische Beatmungen begünstigen die Entstehung einer Pneumonie [71]. Zur Vermeidung dieser Komplikation ist ein frühzeitiges Weaning mittels assistierter Spontanatmung und eine zügige Extubation anzustreben [19]. Bei langzeitbeatmeten Patienten senkt eine Frühtracheotomie (innerhalb von 7–10 Tagen nach Beatmungsbeginn) die Pneumonie-Inzidenz [72; 73; 74] und vermeidet intubations- bedingte Komplikation wie laryngotracheale Stenosen und Granulome, Tubus-bedingte Schleimhautulzera und Stimmbandverletzungen [75; 76; 77; 78]. Nicht zu vernachlässigen sind die Komplikationen bei einer Tracheotomie (z.B. Blutungen, Hypoxie während der Anlage, Trachealkanülen-Dislokation, Infektion [79]). Diese sollten in Gesamtschau mit den Risiken der Intubationsbeatmung abgewogen werden.

Bei Vorliegen eines durch ein IHT verursachten, akuten Lungenversagen (acute respiratory distress syndrom, ARDS [80]) galt lange Zeit eine lungenprotektive kontrollierte Beatmung mit Atemhubvolumina von 4–8 ml/kg KG und niedrigen Plateaudrücken < 30 cm H2O als Goldstandard [81; 82]. Laut Untersuchungen führt aber eine frühe, maschinell unterstützte Spontanatmung zu einer besseren arteriellen Oxygenierung, einer intrapulmonalen Shuntreduktion und einer kürzeren Intensivverweildauer [83].

(19)

Ernährung

Die Darmmotilität sollte durch eine möglichst frühe enterale Ernährung erhalten bleiben [84]. Bei intubierten Patienten wird über eine Magensonde zunächst Tee appliziert. Die enterale Ernährung erfolgt auch bei fehlenden Darmgeräuschen. Der tägliche, über verschiedene Formeln ermittelbare Kalorienbedarf liegt zwischen 2.500 und 3.000 kcal [84]. Die Blutzucker-Konzentration soll nicht höher als 150 mg/dl (8,3 mmol/l) liegen [85].

Im Schockgeschehen ist der Erhalt der Darmintegrität zur Abwehr einer Keimeinschwemmung unerlässlich [19]. Eine parenterale Ernährung sollte nur ergänzend und im weiteren klinischen Verlauf durchgeführt werden [86].

Behandlungsstandards

Therapiestandards (Standard Operating Procedure, SOP) senken in der Intensivmedizin die Morbidität und Mortalität [87; 88; 89]. In den Standards für Schwerbrandverletzte [19]

sind chirurgische Eingriffe und evidenzbasierte intensivmedizinische Verfahren zur Aufrechterhaltung von Atmung und Kreislauf implementiert. Die Behandlungsstandards [19] ermöglichen auf der Basis der aktuellen Datenlage ein bestmögliches Behandlungsergebnis für den Patienten mit minimalen Komplikationen [90]. Neben der Qualitätsoptimierung sichern sie auch die Kosteneffizienz [91]. Im deutschsprachigen Raum nutzen viele Verbrennungszentren individuelle Behandlungsstandards; laut Münzberg et al. fehlen zentrenübergreifende Standards [92]. Zur Entwicklung standardisierter Richtlinien für die Behandlung von Verbrennungsopfern sind weitere evaluative Untersuchungen erforderlich.

Typische Komplikationen bei einem Verbrennungspatienten

Aufgrund der verbrennungsbedingten Aufhebung der natürlichen Hautbarriere können sich auch unter Wundprotektion Bakterien und Pilze auf den Wundflächen sammeln, vermehren und im weiteren Verlauf zu einer Bakteriämie/Mykämie und Sepsis führen.

Darüber hinaus schwächen große Brandwunden potenziell die zelluläre und humorale Immunfunktion [93]. Die Mortalität bei einer Sepsis beträgt > 50 % [94]. Das Ziel aller Maßnahmen (Wundprotektion, zügiger Wundverschluss, Therapie okkulter Infekte, Vorbeugung/Ausgleich einer Hypovolämie, Erhalt einer ausreichenden Organperfusion, antibiotische Therapie) ist es, eine Sepsis zu vermeiden [93].

(20)

Eine weitere typische Komplikation bei Verbrennungspatienten sind zirkuläre Verbrennungen, die häufig einen einschnürenden Charakter aufweisen. Bei Grad II b Verbrennungen sollen diese Hautareale bei kritischer Indikation durch eine Escharotomie entlastet werden; bei höhergradig verbrannten Hautarealen muss dies regelhaft geschehen [95]. Im Bereich des Thorax und des Abdomens kann die Einschnürung ein Kompartmentsyndrom mit deutlicher Minderung der pulmonalen Compliance und somit mit höheren Beatmungsdrücken sowie ventilationsbedingten Komplikationen zur Folge haben. Bei der Escharotomie wird die Dermis einschließlich des Eschars (verbrannte Hautareale) zur Entlastung durchtrennt [96]. An den Extremitäten kann in seltenen Fällen ein Kompartmentsyndrom zu einer schweren Minderperfusion führen. Bei erhöhtem subfaszialen Druck (≥30 mmHg) ist dann eine Fasziotomie erforderlich [22; 97]. Bei weiter steigendem intraabdominellen Druck sollte zur Vermeidung eines Multiorganversagens (multi organ failure; MOF) eine dekompressive Laparotomie durchgeführt werden [22].

Die Pneumonie-Inzidenz ist bei Patienten mit Verbrennungen und IHT mit bis zu 86 % erheblich [98]. Laut de la Cal et al. tritt eine Pneumonie bei Patienten mit IHT signifikant häufiger auf als bei Patienten ohne IHT. Sie ist die häufigste infektionsbedingte Komplikation [99]. Die Pneumonie erhöht die Mortalität der Patienten mit und ohne IHT [100]. Daher hat die Vermeidung bzw. adäquate Therapie der Pneumonie neben der Behandlung der Brandwunden und der Kreislauftherapie eine große Bedeutung. Eine frühzeitige Tracheostoma-Anlage und eine schnelle Beendigung der maschinellen Beatmung senkt die Pneumonie-Inzidenz [101]. Da die Pneumonie bevorzugt in Verbindung mit einem IHT auftritt, wird nach Adams et al. bei einem bronchoskopisch gesicherten IHT zunächst mit einer kalkulierten antibiotischen Therapie begonnen und später dem Antibiogramm angepasst [19].

Die Inzidenz des MOF bei erwachsenen Schwerbrandverletzten liegt zwischen 18 % und 40 % [102; 103; 104]. Laut Nguyen et al. sind die drei häufigsten Ursachen einer Multiorgandysfunktion (multi organ dysfunction syndrom; MODS) mit nachfolgendem MOF der Ausfall des Respirations-, Kreislaufs- oder Nieren-Systems [105]. In der Studie von Kallinen et al. wiesen alle Patienten, die im Rahmen eines MOF verstarben, ein Nierenversagen auf [104]. Auch eine Sepsis kann in ein MOF münden [104; 105]. Daher gilt es eine Sepsis zu verhindern und die Organe durch geeignete Maßnahmen zu schützen.

(21)

1.3 Fragestellung

Für die Therapie des Verbrennungsschockes existieren verschiedene Behandlungskonzepte. Die vorliegende Arbeit befasst sich mit dem Aspekt der Volumentherapie.

Dazu vergleicht die Studie zwei nach den jeweils damals gültigen Standards behandelten Patientengruppen aus den Jahren 2005 (Gruppe 2005) und 2008 (Gruppe 2008). Zunächst wird kontrolliert, ob die beiden Gruppen bezüglich der Patienteneigenschaften und der Verletzungen vergleichbar sind. Im weiteren Verlauf wird erörtert, ob durch den Einsatz von balancierter Elektrolytlösung und kolloidaler Gelatinelösung die schwerbrandverletzten Patienten wie die Patienten der Vergleichsgruppe, die unbalancierte Elektrolytlösung und regelhaft Humanalbumin erhielten, hämodynamisch zumindest gleichwertig stabilisiert werden können. Dabei werden folgende Punkte besonders berücksichtigt:

• Wie verhält sich die Kreislaufsituation in den beiden Gruppen?

• Inwiefern kann durch die Anwendung des neuen Behandlungsstandards (Gruppe 2008), der auch die regelhafte Substitution von Gelatine beinhaltet, Humanalbumin und FFP eingespart werden?

• Wie häufig treten verbrennungstypische Komplikationen wie Sepsis, Kompartmentsyndrom, Pneumonien und MOF in beiden Gruppen auf?

• Treten durch die Behandlungsstandardänderung andere Klinikverweildauern und Letalitäten auf?

(22)

Methodik

2 Methodik

2.1 Charakterisierung der Patientenkollektive 2.1.1 Untersuchungszeitraum und Gruppenbildung

In dieser nicht-interventionellen Beobachtungsstudie wurden zwei Patientengruppen mit schweren Brandverletzungen verglichen, die auf der Intensivstation des Schwer- brandverletztenzentrums Niedersachsen der Medizinischen Hochschule Hannover behandelt wurden. Als Einschlusskriterien galten eine VKOF von mindestens 20 % und/oder ein IHT. Patienten mit weniger als 20 % VKOF und gleichzeitig fehlendem IHT wurden nicht in die Studie aufgenommen.

● Die Gruppe 2008 umfasst 22 Patienten, deren Aufnahmetag zwischen dem 1.

Januar und 31. Dezember 2008 lag. Die Daten wurden prospektiv auf Basis der Überwachungskurven, Anästhesieprotokolle, Blutanalysen, BGA sowie der Arzt- und Verlegungsbriefe erfasst.

● Die Gruppe 2005 (Kontrollgruppe) umfasst 19 Patienten, deren Aufnahmetag zwischen dem 1. Januar und 31. Dezember 2005 lag. Die Daten wurden retrospektiv aus den Krankenakten, vornehmlich den Überwachungskurven der Intensivstation, entnommen; darüber hinaus wurden Anästhesieprotokolle, Blutuntersuchungen, BGA sowie Arzt- und Entlassungsbriefe ausgewertet.

Die Dauer Studienzeitraums betrug in Gruppe 2008 ein Jahr. Diese Dauer wurde als Abschlussbeobachtung nach Einführung des neuen Standards gewählt, um die klinische Wirksamkeit zu kontrollieren. Um vergleichbare Daten zu erheben wurde in der Vergleichsgruppe (Gruppe 2005) ein gleich langer Zeitraum festgesetzt.

Die Ethikkommission der Medizinischen Hochschule Hannover unter Vorsitz von Professor Dr. H. D. Tröger teilte auf Anfrage am 20. Dezember 2007 mit, dass für diese anonyme Datenerhebung kein formales Votum notwendig sei (234-2007).

2.1.2 Biometrische und verbrennungsassoziierte Daten

Es wurden folgende biometrische Grunddaten erhoben:

● Alter [a],

(23)

Methodik

● Geschlecht [m/w],

● Größe [cm],

● Körpergewicht [kg],

● IHT – ein IHT wurde bei entsprechenden anamnestischen Hinweisen (versengte Nasenhaare, verbranntes Gesicht, Explosionstrauma, Wohnungsbrand) bei Aufnahme des Patienten bronchoskopisch gesichert [106, 107],

● VKOF – zweit-, dritt- und viertgradige Verbrennungen wurden separat erhoben und darüber hinaus die gesamte VKOF erfasst,

● ABSI – es wurde der Bogenhauser ABSI nach Hörbrand et al. [23] erhoben (dieser berücksichtig neben den verbrennungsspezifischen Verletzungen auch internistische Vorerkrankungen, vgl. Einleitung).

2.1.3 Begleiterkrankungen

Als Begleiterkrankungen wurden die COPD (chronic obstructive pulmonary disease, chronisch obstruktive Lungenerkrankung), HRST (Herzrhythmusstörungen), Hypertonus, KHK (Koronare Herzkrankheit), NSTEMI (Non-ST-elevated myocardial infarction, Nicht-ST-Strecken-Hebungs-Infarkt), Niereninsuffizienz, Diabetes mellitus und psychiatrische Erkrankungen (einschließlich Suchterkrankungen) dokumentiert.

Weitere Erkrankungen traten nur in Einzelfällen auf und wurden unter der Kategorie

„andere“ zusammengefasst.

2.1.4 Unfallhergang

Beim Unfallhergang wurden folgende Kategorien unterschieden:

● Häuslicher Unfall,

● Arbeitsunfall,

● Suizidversuch,

● Verkehrsunfall.

2.1.5 Behandlungsstandards

Die Behandlungsstandards lassen sich wie folgt charakterisieren (Tab. 3):

● Der Behandlungsstandard und damit die Therapie der Gruppe 2008 [19]

orientierte sich an bestimmten Zielgrößen. Dabei kamen vorwiegend Chlorid-

(24)

Methodik

reduzierte, plasmaadaptierte Kristalloide (vorwiegend E153) sowie Gelatine- Lösungen zum Einsatz.

● Die Gruppe 2005 wurden nach einem weniger detaillierten Standard behandelt.

Es kam vorwiegend Ringer-Laktat-Lösung zum Einsatz, während auf künstliche Kolloide und Katecholamine weitestgehend verzichtet wurde. Nach Rückbildung des Kapillarlecks wurde häufig Humanalbumin und FFP verwendet.

Parameter Standardisierte Therapie 2008 – Gruppe 2008

Standardisierte Therapie 2005 – Gruppe 2005

Ermittlung Volumenbedarf

Orientierung an Zielgrößen:

• Kein Hb- und Hkt-Anstieg

• MAP > 65 mmHg

• CVP 10–20 mmHg

• Stundendiurese > 0,5 ml/kg KG

• Sauerstoffsättigung (sO2) zentralvenös > 70 %

Parkland-Formel und Orientierung an Zielgrößen:

• Kein Hkt-Anstieg

• Stundendiurese > 1 ml/kg KG

Volumen- ersatzmittel

• E 153

• Gelatine-Lösung

• Ringer-Laktat

Katecholamine • Dobutamin

• Noradrenalin

• Adrenalin (ultima ratio)

• Dopamin

• Noradrenalin

• Adrenalin (ultima ratio) Kolloidosmotischer

Druck-(KOD)- Erhöhung

• Humanalbumin 20 % 4 x 100 ml • Humanalbumin 20 %

• FFP

Tab. 3: Vergleich der Behandlungsstandards der Gruppen 2008 und 2005. Legende: CVP = zentraler Venendruck; FFP = fresh frozen plasma; Hb = Hämoglobin; Hkt = Hämatokrit; KG =

Körpergewicht; MAP = mittlerer arterieller Druck.

Der Behandlungsstandard wurde 2010 [108] und 2015 aktualisiert in der Zeitschrift Anästhesiologie und Intensivmedizin veröffentlicht [19].

2.2 Messparameter

Es wurden folgende Parameter bestimmt:

(25)

Methodik

2.2.1 Kreislaufdaten und Volumentherapie

● Hb [g/dl] und Hkt [%],

● MAP [mmHg],

● HR [1/min],

● CVP [mmHg],

● Stündliche Urinausscheidung [ml/h],

● Kristalloide Infusionen, Art sowie Tages- und Gesamtmenge,

● Künstliche Kolloide, Art sowie Tages- und Gesamtmenge,

● Humanalbumin, Konzentration sowie Tages- und Gesamtmenge [ml],

● FFP [Einheiten/Tag],

● Katecholamin-Therapie, Anzahl der Patienten, Tagessumme [mg], Art, Dauer der Zufuhr [h],

● Basenüberschuss (base excess; BE) [mmol/l],

● Laktat-Konzentration [mmol/l].

2.2.2 Beatmung und Tracheotomie

● Dauer der kontrollierten Beatmung [d],

● Dauer der assistierten Beatmung [d],

● Dauer der Gesamtbeatmungszeit [d],

● Tracheotomie, Anzahl der Patienten [n] und Zeit bis zur Kanülierung [d].

2.2.3 Verbrennungstypische Komplikationen

● Pneumonie-Inzidenz allgemein, antibiotische Behandlungsdauer [d], Pneumonie-Inzidenz bei Tracheotomie,

● Sepsis,

● Kompartmentsyndrom,

● MOF.

2.2.4 Klinische Verweildauer

● Verweildauer auf der Intensivstation [d],

● Gesamte stationäre Verweildauer im Krankenhaus [d].

(26)

Methodik

2.2.5 Letalität

● Gesamtletalität,

● Letalität der Schwerbrandverletzten (ABSI > 7),

● Letalität der Brandverletzten mit IHT,

● Letalität der Brandverletzten mit Pneumonie.

2.3 Erhebungszeitpunkte

Die biometrischen Grunddaten, die VKOF, der ABSI, das Vorhandensein eines IHT und die Begleiterkrankung wurden einmalig zu Beginn der Datenerhebung aufgenommen.

Die anderen Parameter wurden zu unterschiedlichen Zeitpunkten und Intervallen festgehalten:

● Einmalig pro Tag wurden folgende Parameter als Tagesgesamtwerte erhoben:

Kristalloide, künstliche Kolloide, Humanalbumin, sonstige Plasmaderivate, FFPs, die Urinausscheidung und die Katecholamine.

● Die Blut- und Kreislaufwerte, der pH-Wert, der BE und der Laktat-Wert im Plasma wurden etwa 12 Stunden nach der Aufnahme und anschließend jeweils gegen 6.00 Uhr und 18.00 Uhr erhoben.

2.4 Statistische Auswertung

2.4.1 Allgemeine Voraussetzungen

Die statistischen Berechnungen sowie Erstellung der Diagramme und Tabellen erfolgten mit dem Programm IBM SPSS Statistics (Version 20 für Mac) und mit Microsoft Excel (für Mac 2011).

Bevor die Daten ausgewertet werden konnten, mussten sie teilweise transformiert werden. Die Menge der verabreichten Infusionen und der Urinausscheidung wurde anhand der Tageskurven der Intensivstation pro Tag erhoben. Um zu unterschiedlichen Tageszeitpunkten aufgenommene Patienten vergleichen zu können, wurde die Menge unter der Annahme einer gleichmäßigen Infundierungsgeschwindigkeit in 24-Stunden- Intervalle umgerechnet (nachfolgend Tag 1 bis 22 genannt). Startpunkt dieser Intervalle war der Aufnahmezeitpunkt in der Klinik.

(27)

Methodik

Alle Variablen der beiden Gruppen wurden auf Normalverteilung geprüft, da die verwendeten statistischen Analyseverfahren dies voraussetzen und eine fehlende Normalverteilung den Wert von Parameterschätzern (z.B. Mittelwerte) verzerren kann [109]. Dazu wurden P-P-Diagramme/Histogramme erstellt und visuell begutachtet, sowie Kolmogorov-Smirnov-Tests (K-S-Tests) und Indikatoren für die Schiefe der jeweiligen Verteilungen berechnet. Die Ergebnisse wiesen bei einigen Variablen in mindestens einer der klinischen Gruppen auf eine fehlende Normalverteilung hin. Bei diesen Variablen wurde für die statistische Prüfung im weiteren Verlauf auf nicht-parametrische Tests (z. B. Mann-Whitney-U-Tests für unabhängige Stichproben) zurückgegriffen [109].

Die Gruppen, auf die das zutrifft, sind bei den Ergebnissen markiert. Als Signifikanzniveau wurde eine Irrtumswahrscheinlichkeit von 5 % (p < 0,05) festgesetzt.

2.4.2 Datenauswertung

Um Verfälschungen durch ungleiche klinische Gruppen auszuschließen wurden beide Gruppen auf signifikante Unterschiede bezüglich der Gruppen-beschreibenden Parameter untersucht. Für die Prüfung auf statistisch signifikante Unterschiede der Mittelwerte zwischen den Gruppen wurden bei gegebener Normalverteilung Levene- Tests auf Varianzhomogenität und t-Tests unabhängiger Stichproben, bzw. Chi- Quadrat-Tests bei den ordinal ausgeprägten Daten durchgeführt [109]. Bei fehlender Normalverteilung wurde der Mann-Whitney-U-Test für unabhängige Stichproben angewandt [109]. Es handelte sich um folgende Werte: Geschlecht, Alter, Größe, Gewicht, IHT, Verbrennungsgrade, Gesamt-VKOF, ABSI, Vorerkrankungen und Unfallhergang.

Im weiteren Verlauf wurden die erhobenen Parameter (z. B. BGA-Parameter) gruppenweise gegenübergestellt, um anhand der ggf. vorhandenen Veränderungen den Einfluss des neuen Behandlungsstandards auf das Behandlungsergebnis zu beurteilen.

Diese Zusammenhänge wurden graphisch dargestellt und statistisch überprüft.

Für die Auswertung der Ergebnisse wurden für die beiden Gruppen getrennt pro Tag Mittelwerte der zu untersuchenden Parameter (MAP, CVP, HR, Urinausscheidung, Volumentherapie (unterteilt in kristalloide/kolloidale Infusionen, Humanalbumin sowie Natrium-HCO3-), Blutwerte (Hb, Hkt, pH-Wert, BE, HCO3-, Laktat und arterieller Kohlenstoffdioxid-Partialdruck (pCO2)) gebildet. Der Untersuchungszeitraum sollte die Dauer der durchschnittlichen Akutversorgung umfassen. Daher wurde der Zeitraum auf

(28)

Methodik

die ersten 22 Verweiltage auf der Verbrennungsintensivstation beschränkt. Dies entspricht der aufgerundeten durchschnittlichen Verweildauer der Patienten aus Gruppe 2005 (die Patienten der Gruppe 2008 verweilten aufgerundet im Schnitt 19 Tage auf der Intensivstation). Um eine Verzerrung der Daten durch eine prämortale metabolische und kardiovaskuläre Entgleisung zu vermeiden, wurden ausschließlich Tageswerte von Patienten berücksichtigt, die den Tag überlebt hatten. Die Daten der Parameter an den Sterbetagen der Patienten wurden somit zensiert und nicht bei den Gruppentagesmittelwerten berücksichtigt.

Die abhängigen Variablen wurden gruppenweise durch ihre Tagesmittelwerte graphisch dargestellt (Liniengraphen, Balkendiagramme). Für einige Parameter empfahlen die Standards die Vermeidung der Unter- bzw. Überschreitung kritischer Mindest- bzw.

Maximalwerte (z.B. MAP > 65 mmHg). Die Einhaltung dieser Standards wurde durch 95 %-Konfidenzintervalle der Mittelwerte geprüft. Diese geben den Wertebereich an, in dem der Mittelwert mit 95 %iger Wahrscheinlichkeit schwankt [110]. Liegt ein 95 %- Konfidenzintervall vollständig über (unter) einem kritischen Wert, kann davon ausgegangen werden, dass der kritische Wert mit 95 %iger Wahrscheinlichkeit überschritten (unterschritten) wird, also signifikant höher (niedriger) liegt. Damit ermöglicht die Berechnung von Konfidenzintervallen eine schnelle visuelle Prüfung auf die Einhaltung der Standards. Darüber hinaus weisen nicht überlappende Konfidenzintervalle zwischen den beiden Gruppen auf signifikante Unterschiede hin.

Die Standardabweichung (standard deviation; SD) zu jedem Erhebungszeitpunkt wurde mit den Mittelwerten in einer Tabelle dokumentiert. Zur Überprüfung der Signifikanz der Tages-Mittelwert-Unterschiede zwischen den Gruppen wurden t-Tests für unabhängige Stichproben, bzw. bei fehlender Normalverteilung Mann-Whitney-U-Tests durchgeführt.

Signifikante Ergebnisse wurden durch Fettdruck in der Tabelle gekennzeichnet. Die entsprechende Erläuterung dazu findet sich in der Legende unter den Tabellen.

Bei einigen Parametern wurden zusätzlich ein mittlerer Tageswert des Gruppendurchschnittspatienten (Summe aller Tageswerte aller Patienten einer Gruppe von Tag 1–22/Anzahl aller Tageswerte) und/oder eine mittlere Patientengesamtmenge (Summe aller einer Gruppe Patientengesamtmengen/Anzahl der Patienten) ermittelt.

Diese wurden bei gegebener Normalverteilung ebenfalls mit dem t-Test und bei fehlender Normalverteilung mit dem Mann-Whitney-U-Test auf signifikante Gruppenunterschiede geprüft. Des Weiteren wurde bei einem festgelegten

(29)

Methodik

Normalbereich des Parameters mit dem Chi-Quadrat-Test die Verteilung der Normbereichsverletzung zwischen den Gruppen auf signifikante Unterschiede untersucht (MAP, CVP, Urinausscheidung, BE, Laktat).

Zusätzlich oder zum Teil ausschließlich wurde verschiedene Parameter und Werte mit dem Chi-Quadrat-Test verglichen (künstliche Kolloide, Humanalbumin, FFP, Katecholamintherapie, Beatmung, Tracheotomie, Pneumonie, Sepsis, Kompartment- syndrom, Multiorganversagen, Letalitäten). Falls die Voraussetzungen des Chi-Quadrat- Tests nicht erfüllt wurden, kam der Fisher-Test zum Einsatz. Bei einigen dieser Werte wurden zudem Gruppenmittelwerte (Summer der Mengen oder Dauer/Anzahl der Patienten) gebildet (FFP pro Patienten, Dauer Katecholamintherapie, Beatmungen, antibiotische Behandlungsdauer) und mittels t-Test oder bei fehlender Normalverteilung mittels Mann-Whitney-U-Test auf signifikante Unterschiede geprüft.

Für den Hb- und Hkt-Wert (stetig abhängige Variablen) wurde mittels Regressions- analysen der Einfluss des Tages (unabhängige Variabel) ermittelt. In diesen Fällen sahen die Standards einen sinkenden Verlauf vor. Die lineare Regressionsanalyse prüft den Wert dieser Parameter in Abhängigkeit des Tages. Die Regressionsberechnung ist ein sehr verteilungssensibles Verfahren. Aufgrund der nicht immer täglich gegebenen Normalverteilung der Werte wurde zur Validierung der Regressionsanalyse-Ergebnisse (statistisch signifikante Zu- oder Abnahme der Werte) eine zusätzliche Berechnung durchgeführt. Dafür wurden für jeden Patienten Mittelwerte aus den Werten der ersten drei Tage sowie falls vorhanden aus den letzten drei Werten (nach Tag 11, also in der zweiten Hälfte des Beobachtungszeitraumes) berechnet. Aus diesen Mittelwerten wurden Gruppenmittelwerte gebildet und mit einem t-Test bei gegebener Normalverteilung auf signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen geprüft.

(30)

Ergebnisse

3 Ergebnisse

3.1 Charakteristika der Patientenkollektive

3.1.1 Biometrische und verbrennungsassoziierte Daten

Tabelle 4 fasst die wichtigen Eigenschaften der beiden Untersuchungsgruppen und die statistischen Unterschiede zwischen den Gruppen zusammen.

Gruppe 2008 Gruppe 2005 p

N 22 19 —

Weiblich^a 5 (22,7 %) 6 (31,6 %)

0,524^§

Männlich^a 17 (77,3 %) 13 (68,4 %)

Alter (Jahre)^b 47,4 (±15,32) 47,1 (± 20,31) 0,956 Patientengröße (cm)^b 179,00 (± 7,41) 176,47 (± 8,53) 0,208^‡ Patientengewicht (kg)^b 90,05 (± 19,20) 82,16 (± 14,03) 0,147 Inhalationstrauma (IHT)^a 12 (54,5 %) 7 (36,8 %) 0,257^§ II° Verbrennung^b 12,86 % (± 10,53) 21,42 % (± 17,00) 0,056 III°-IV° Verbrennung^b 13,55 % (± 16,60) 7,24 % (± 9,38) 0,341^‡ Gesamt-VKOF^b 26,41 % (± 15,87) 28,66 % (± 19,06) 0,704^‡

ABSI^b 8,14 (± 1,98) 8,42 (± 2,69) 0,700

Tab. 4: Eigenschaften der Gruppen 2008 und 2005. Legende: ^aAnzahl der Patienten (Angabe des prozentualen Anteils), ^bMittelwert (Standardabweichung), ^§c²-Test, ^‡Mann-Whitney-U-Test.

Die untersuchten Charakteristika wiesen keine signifikanten Gruppenunterschiede auf.

Lediglich das Aufkommen der Verbrennungen zweiten Grades variierte. Dieser Unterschied war zwar nicht signifikant, lag jedoch mit 5,6 % nur marginal über der zuvor definierten Signifikanzgrenze.

(31)

Ergebnisse

3.1.2 Begleiterkrankungen

Tabelle 5 listet die aufgetretenen Begleiterkrankungen in den beiden Gruppen. In Gruppe 2008 waren der Hypertonus und psychische Erkrankungen die häufigsten Komorbiditäten, in Gruppe 2005 dominierten chronisch obstruktive Lungenerkrankungen gefolgt von Herzrhythmusstörungen.

Erkrankungen

Gruppe 2008 Anzahl (Anteil in %)

Gesamt Anzahl (Anteil in %) chronisch obstruktive

Lungenerkrankung (COPD)

1 (4,0)

4 (17,4)

5 (10,4) Herzrhythmusstörungen

(HRST)

0 (0,0)

3 (13,0)

3 (6,3)

Hypertonus 5

(20,0)

1 (4,3)

6 (12,5) Koronare Herzkrankheit

(KHK)

1 (4,0)

1 (4,3)

2 (4,2) Nicht-ST-Strecken-Hebungs-

Infarkt (NSTEMI)

0 (0,0)

1 (4,3)

1 (2,1)

Niereninsuffizienz 1

(4,0)

1 (4,0)

2 (4,2)

Diabetes mellitus 3

(12,0)

1 (4,3)

4 (8,3) Psychische Erkrankungen 5

(20,0)

2 (8,7)

7 (14,6)

Andere* 9

(36,0)

9 (39,1)

18 (37,5)

Gesamt 25

(100,0)

23 (100,0)

48 (100,0) Wert Freiheitsgrade

Exakte Signifikanz (2-seitig)

Pearson Chi-Quadrat† ^10,688 ⁸ ^0,193

Anzahl der gültigen Fälle 48

Tab. 5: Verteilung der Begleiterkrankungen der Gruppen 2008 und 2005. Legende: †16 Zellen (88,9 %) hatten eine erwartete Häufigkeit < 5, daher wurde die exakte Signifikanz nach Fisher berechnet. *in diese Kategorie wurden verschiedene Erkrankungen zusammengefasst, die

lediglich einmal in den beiden Gruppen auftauchten.

Tabelle 5 zeigt, dass das Auftreten von Begleiterkrankungen zwischen den beiden Gruppen nicht signifikant variierte. Neben den gelisteten traten folgende Erkrankungen ebenfalls auf und wurden in der Rubrik „Andere“ zusammengefasst: Morbus Parkinson, Fazialis-Parese, Adipositas, Hypothyreose, Schwindel, HIV-Infektion, Ovarial-Karzinom,

(32)

Ergebnisse

periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK), Schlafapnoe, Alkoholmissbrauch, Polytoxikomanie, Hepatitis C.

3.1.3 Unfallhergang

Tabelle 6 zeigt die Art der der Verbrennung zugrundeliegenden Unfälle. In beiden Gruppen dominierten Hausunfälle. Arbeits- und Verkehrsunfälle sowie Suizide spielen eine geringere Rolle. Auch bezüglich des Unfallhergangs zeigten sich keine signifikanten Gruppenunterschiede (Tab. 6).

Unfallhergang

Gesamt Anzahl (Anteil in %)

Hausunfall 12

(54,5)

13 (68,4)

25 (61,0)

Arbeitsunfall 3

(13,6)

3 (15,8)

6 (14,6)

Suizid 4

(18,2)

2 (10,5)

6 (14,6)

Verkehrsunfall 3

(13,6)

1 (5,3)

4 (9,8)

Gesamt 22

(100,0)

19 (100,0)

41 (100,0) Wert Freiheitsgrade

Exakte Signifikanz (2-seitig)

Pearson Chi-Quadrat† 1,495 3 0,817

Anzahl der gültigen Fälle 41

Tab. 6: Verteilung der Unfallhergänge der Gruppen 2008 und 2005. Legende: †6 Zellen (75,0 %) haben eine erwartete Häufigkeit < 5, daher wurde die exakte Signifikanz nach Fisher

berechnet.

(33)

Ergebnisse

3.2 Untersuchungsparameter

3.2.1 Kreislaufdaten und Volumentherapie

Hämoglobin

Abb. 3: Zeitlicher Verlauf der Hämoglobin-(Hb)-Mittelwerte [g/dl] der Gruppen 2008/2005.

Tag 1 Tag 2 Tag 3 Tag 4 Tag 5 Tag 6 Tag 7 Tag 8 Tag 9 Tag 10 Tag 11 Gruppe 2008 13,97 13,05 11,27 10,67 10,26 10,14 10,15 10,31 10,53 9,81 10,36 SD 2,62 2,22 1,90 1,66 1,21 1,21 1,02 0,83 0,92 1,34 1,09

n 21 21 20 18 19 18 17 13 11 8 8

Gruppe 2005 13,82 13,30 12,14 11,00 10,99 10,55 10,43 10,23 9,77 9,79 9,73 SD 2,31 2,30 1,59 1,56 1,18 1,31 1,25 1,03 1,03 0,77 1,05

n 19 19 17 17 17 14 12 10 9 9 8

p-Wert 0,851 0,736 0,148 0,549 0,078 0,363 0,520 0,927^‡ 0,100 0,974 0,262 Tag 12 Tag 13 Tag 14 Tag 15 Tag 16 Tag 17 Tag 18 Tag 19 Tag 20 Tag 21 Tag 22 Gruppe 2008 10,16 10,50 10,13 10,02 9,82 10,41 9,73 9,76 9,55 9,46 9,58 SD 1,02 0,80 1,17 0,47 0,46 0,71 0,77 0,26 0,29 0,35 0,71

N 8 7 8 6 6 5 6 6 5 4 5

Gruppe 2005 9,92 9,98 10,35 10,26 9,84 9,89 9,86 9,45 9,37 9,47 9,55 SD 1,14 1,03 0,56 0,54 0,39 0,59 0,86 0,50 0,49 0,55 0,74

n 9 8 7 8 7 7 5 5 5 5 5

p-Wert 0,657 0,296 0,661 0,391 0,937 0,197 0,790 0,429^‡ 0,501 1,000^‡ 0,949

Tab. 7: Statistischer Vergleich der Hämoglobin-Gruppentagesmittelwerte [g/dl] der Gruppen 2008/2005. Legende: ^‡Mann-Whitney-U-Test.

8 9 10 11 12 13 14 15

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Mittlerer Hb-Wert [g/dl]

Tage

Gruppe 2008 Gruppe 2005

(34)

Ergebnisse

Beide Gruppen wiesen am ersten Tag jeweils den höchsten Hb-Wert auf. An keinem der 22 Tage bestand ein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen. Das Ergebnis der linearen Regressionsanalyse wies auf einen insgesamt im Behandlungsverlauf signifikant fallenden Hb-Wert (p < 0,001) in beiden Gruppen hin (Tab. 8).

Einflussgröße Koeffizient p-Wert

Konstante (Gruppe 2008) 12,112

Tag (Gruppe 2008) -0,154 < 0,001

Tag (Gruppe 2005) -0,182 < 0,001

Tab. 8: Zeitlicher Verlauf (Tag 1–22) der Hb-Werte der Gruppen 2008/2005 (lineare Regressionsanalyse).

Die Mittelwerte der letzten drei Hb-Werte (2. Hälfte des Beobachtungszeitraums ab Tag 12) waren signifikant niedriger als der Mittelwert der ersten drei Hb-Werte (Tab. 9).

Mittelwerte Gruppe 2008 Gruppe 2005

der ersten drei Hb-Werte 12,87 13,04

SD 2,08 1,80

n 22 19

der letzten drei Hb-Werte 9,80 9,63

SD 0,61 0,78

n 9 9

p-Werte < 0,001 < 0,001

Tab. 9: Statistischer Vergleich der Mittelwerte [g/dl] der ersten und der letzten drei Hämoglobin- Werte in der zweiten Hälfte (ab Tag 12) Gruppe 2008/2005.

(35)

Ergebnisse

Hämatokrit

Abb. 4: Zeitlicher Verlauf der Hämatokrit-(Hkt)-Mittelwerte [%] der Gruppen 2008/2005.

Tag 1 Tag 2 Tag 3 Tag 4 Tag 5 Tag 6 Tag 7 Tag 8 Tag 9 Tag 10 Tag 11 Gruppe 2008 41,37 39,95 34,69 32,98 31,97 31,36 31,28 31,88 32,61 30,29 31,67 SD 7,22 6,43 5,77 4,98 3,57 3,63 3,09 2,54 2,79 4,04 3,76

n 21 21 20 18 19 18 17 13 11 8 8

Gruppe 2005 39,84 38,29 35,12 31,74 31,50 30,57 30,67 29,85 28,50 28,67 28,56 SD 6,45 6,24 4,58 4,67 3,51 3,82 3,16 2,79 3,29 2,70 3,96

n 19 19 17 17 17 14 12 10 9 9 8

p-Wert 0,485 0,414 0,806 0,451 0,696 0,558 0,608 0,083 0,007 0,339 0,130 Tag 12 Tag 13 Tag 14 Tag 15 Tag 16 Tag 17 Tag 18 Tag 19 Tag 20 Tag 21 Tag 22 Gruppe 2008 31,73 32,29 30,32 30,66 30,08 32,17 29,90 30,14 29,51 29,68 29,39 SD 3,19 2,47 3,52 1,80 1,32 2,04 2,61 1,19 0,92 1,64 2,63

n 7 7 7 6 6 5 6 6 5 4 5

Gruppe 2005 29,17 29,56 30,43 30,25 29,71 29,50 29,00 27,90 27,40 27,60 28,20 SD 3,74 3,01 1,99 1,89 1,85 2,27 2,42 1,02 1,34 1,19 1,63

n 9 8 7 8 7 7 5 5 5 5 5

p-Wert 0,170 0,079 0,945 0,690 0,698 0,063 0,571 0,009 0,056^‡ 0,063^‡ 0,418

Tab. 10: Statistischer Vergleich der Hämatokrit-Tagesmittelwerte [g/dl] der Gruppen 2008/2005.

Legende: ^‡Mann-Whitney-U-Test.

20 25 30 35 40 45

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Mittlerer Hkt-Wert [%]

Tage

Gruppe 2008 Gruppe 2005

(36)

Ergebnisse

Beide Gruppen wiesen am ersten Tag jeweils den höchsten Hkt-Wert auf. Der Hkt-Wert war in Gruppe 2008 mit Ausnahme eines Behandlungstages (Tag 14) höher als in Gruppe 2005. An zwei Tagen war dieser Unterschied signifikant (Tag 9 mit p = 0,007, Tag 19 mit p = 0,009, Tab. 10). Das Ergebnis der linearen Regressionsanalyse wies auf einen in beiden Gruppen im Zeitverlauf signifikant fallenden Hkt-Wert hin (p < 0,001, Tab 11).

Einflussgröße Koeffizient p-Wert

Tag (Gruppe 2008) -0,445 < 0,001

Tag (Gruppe 2005) -0,479 < 0,001

Tab. 11: Zeitlicher Verlauf (Tag 1–22) der Hämatokrit-Werte (%) der Gruppen 2008/2005 (lineare Regressionsanalyse).

Die Mittelwerte der letzten drei Hkt-Werte (2. Hälfte des Beobachtungszeitraums ab Tag 12) waren signifikant niedriger als die ersten drei Hkt-Werte (Tab. 12).

Mittelwerte Gruppe 2008 Gruppe 2005 der ersten drei Hkt-Werte 38,98 37,65

SD 5,87 4,85

n 22 19

der letzten drei Hkt-Werte 29,73 28,43

SD 2,10 2,65

n 8 9

p-Werte < 0,001 < 0,001

Tab. 12: Statistischer Vergleich der Mittelwerte [%] der ersten und der letzten drei Hämatokrit- Werte in der zweiten Hälfte (ab Tag 12) Gruppe 2008/2005.