C
harakteristisch für Patienten mit somatoformen Störungen ist die wiederholte Darbietung kör- perlicher Beschwerden verbunden mit Forderungen nach medizinischen Untersuchungen. Die Patienten halten diese Forderungen aufrecht trotz wiederholter negativer Ergebnisse und Versicherungen der Ärzte, dass die Symptome nicht ausreichend körperlich be- gründbar sind. Selbst wenn Beginn und Fortdauer der Symptome in enger Beziehung zu unangenehmen Le- bensereignissen, Schwierigkeiten und Konflikten ste- hen, sind die Patienten von einer körperlichen Ursache ihrer Beschwerden überzeugt und diskutieren die Möglichkeit einer psychischen Ursache wenig. Ärzte werden mit schwer leidenden Patienten konfrontiert, denen sie nur bedingt helfen können.Das grundlegende Problem der Interaktion zwischen Ärzten und Patienten geht auf drei Aspekte zurück (e1):
– das Drängen auf Untersuchung und das appellative Verhalten der Patienten
– die Unsicherheit beziehungsweise Angst der Ärzte, eine verborgende Krankheit zu übersehen
– die Diskrepanz in den jeweiligen Ursachenüber- zeugungen.
Die besonders in der primärärztlichen Behandlung rasch entstehende Irritation durch die schwierige Arzt- Patient-Interaktion kann als frühzeitiger Hinwies auf ei- ne somatoforme Störung gewertet werden (e2). Im Um- gang mit diesen Patienten entstehen beim behandelnden Arzt häufig Gefühle des Nichtwissens, der Unsicher- heit, Hilf- und Hoffnungslosigkeit und Ängste vor ei- nem Scheitern der Behandlung. Hinzukommende Un- geduld, Erschöpfung und Ablehnung des Patienten er- schweren die Interaktion (1). Grafik 1 stellt exempla- risch den schwierigen Verlauf der Arzt-Patient-Bezie- hung dar. Dabei ist hervorzuheben, dass das Handeln des Patienten nicht bewusst gesteuert wird. Der Patient trägt dem Behandler idealisierende Erwartungen an und ist zugleich enttäuschungs- und entwertungsbereit. Dem Behandler wird nahe gelegt, die Idealisierung anzuneh-
Somatoforme Störungen und Funktionsstörungen
Nina Sauer, Wolfgang Eich
ZUSAMMENFASSUNG
Einleitung: Patienten mit einer somatoformen Störung be- richten über körperbezogene Beschwerden, die nicht hinrei- chend somatisch erklärt werden können. In Allgemeinarzt- praxen werden 16 bis 31 Prozent der Konsultationen durch somatoforme Symptome verursacht. Patienten zeigen eine lange Anamnese ineffektiver medizinischer und chirurgischer Interventionen sowie erhöhte Raten psychischer Komorbi- dität. Zahlreiche Therapieabbrüche und Konflikte mit Ärzten sind auf ein schwer handhabbares, dysfunktionales Bezie- hungsverhalten dieser Patienten zurückzuführen. Methoden:
Übersicht auf Basis einer systematischen Analyse der Litera- tur bis 2006 (Cochrane Library, Medline, Psycinfo) unter besonderer Berücksichtigung verfügbarer systematischer Reviews und Metaanalysen. Suchwörter: somatoforme Störungen, funktionelle Syndrome und deren klinische Syno- nyme. Ergebnisse: In der Behandlung sind Therapiemaßnah- men wie Psychotherapie, die eine aktive Mitarbeit vorausset- zen, effektiver als passive Therapien wie Injektionen und Operationen. Zur Versorgung von Patienten mit somatofor- men Störungen sind nach Schweregrad gestufte interdiszi- plinäre, integrierte Modelle zwischen Hausarzt, Facharzt und Psychosomatik aussichtsreich.
Dtsch Arztebl 2007; 104(1–2): A 45–53.
Schlüsselwörter: Somatoforme Störung, funktionelle Syndrome, Somatisierungsstörung, somatoforme Körperbeschwerden
SUMMARY
SOMATOFORM AND FUNCTIONAL DISORDERS Introduction: Patients with somatoform disorder report bodily symptoms without adequate medical explanation. Patients with somatoform disorders account for 16 to 31 per cent of primary care consultations. Patients typically present with a long history of ineffective medical and surgical interventions, high rates of mental comorbidity, multiple interrupted treat- ments, and difficult relationships with physicians. This leads to physician frustration. Methods: Systematic review of articles up to 2006 (Cochrane Library, Medline, Psycinfo), with a particular focus on systematic reviews and metaana- lyses. Used search terms: somatoform disorder, functional somatoform syndrome and diagnostic analogues. Results:
Treatments involving active participation of the patient like psychotherapy appear to be more effective than passive therapies including injections and operations. In managing patients with somatoform disorder, a stepped care model based on interdisciplinary cooperation between general practitioners, physicians and psychosomatic specialists appears promising. Dtsch Arztebl 2007; 104(1–2): A 45–53.
Key words: somatoform disorder, functional somatic syndrom, somatization disorder, bodily discomfort
Symptome
>
Charakteristisch ist die wiederholte Darbietung körperlicher Beschwerden in Verbindung mit der Forderung nach ärztlicher Behandlung.
>
Die rasch entstehende Irritation durch die schwierige Arzt-Patienten-Interaktion kann ein frühzeitiger Hinweis sein.
Punkte 3
cme
Teilnahme nur im Internet möglich:
www.aerzteblatt.de/cme
Klinik für Psychosoma- tische und Allgemeine Klinische Medizin der Universität Heidelberg (Dr. med. Sauer) Sektion integrierte Psychosomatik, Medi- zinische Universitäts- klinik Heidelberg, und Psychosomatische Klinik Baden-Baden (Prof. Dr. med. Eich)
men und dann an diesen Ansprüchen zu scheitern. In Grafik 2 wird eine mögliche Vorgehensweise zur Entla- stung der schwierigen Interaktion gezeigt. Anregungen wie die Einnahme einer interessiert empathischen aber auch distanzierten Haltung und die Einhaltung eines klaren zeitlichen Rahmens, die ebenfalls eine aus- geglichene Arzt-Patient-Beziehung fördern, sind in Kasten 1 zusammengestellt.
Epidemiologie
Im bundesweiten Zusatzsurvey „Psychische Störungen“
des Bundesgesundheitssurveys 1999 sind somatoforme Störungen als zweithäufigste Störung mit einer Vier- Wochen-Querschnitts-Prävalenz von 7,5 Prozent nach Angststörungen und affektiven Störungen benannt. Als dritthäufigste Störung sind somatoforme Störungen mit einer Lebenszeit-Prävalenz von 12,9 Prozent nach Suchtstörungen und Angststörungen zentral repräsen- tiert (2, 3).
International liegen die Angaben zur Prävalenz von somatoformen Störungen bei neun bis 20 Prozent in der Allgemeinbevölkerung (4, e4). In Allgemeinarzt- praxen werden 16 bis 31 Prozent der Konsultationen durch somatoforme Beschwerden verursacht (e5, e6).
Mehrfachdiagnostik, häufige Hospitalisierung und Krankheitstage verursachen enorme Kosten für die Sozialversicherungssysteme (5, e7). Die Patienten verursachen im ambulanten Bereich im Mittel 14-fach höhere Kosten als die durchschnittlichen Pro-Kopf- Ausgaben (6). Die stationären Kosten belaufen sich auf das Sechsfache (e8). Patienten mit einer Somatisie- rungsstörung gehören zu den sogenannten „high utili- zern“ (4) des Gesundheitsversorgungssytems. Die Komorbidität von somatoformen Störungen mit de- pressiven Störungen liegt bei 75 bis 90 Prozent, mit Angststörungen bei 10 bis 70 Prozent (e9).
Der typische Beginn der Störung liegt zwischen dem 16. und 30. Lebensjahr. Somatisierungssympto- me sind in sozial schwachen Schichten häufiger ver- treten als in Familien mit höherem Einkommen (e10).
Auch findet sich eine Häufung in bestimmten Kultur- kreisen, obwohl das Gesamtsyndrom in allen Kultu- ren bekannt ist (3).
Die Mehrheit der Patienten, die sich keiner Therapie unterziehen, werden nach drei Jahren aufgrund ihrer Symptome arbeitsunfähig (7, e11).
Diagnostik und klinische Erscheinungsbilder
Die ICD-10 subsumiert die Beschwerden der psychi- schen Störungen in Kapitel F45 (e12). In Kasten 2 wird die grundlegende Definition der somatoformen Störungen und funktionellen Syndrome dargestellt.
Unter den somatoformen Störungen werden im ICD- 10 verstanden:
>Somatisierungsstörung (F45.0)
>Undifferenzierte Somatisierungsstörung (F45.1)
>Hypochondrische Störung (F45.2) Darstellung der
Wechselbeziehung zwischen Arzt und Patient
Vorgehensweise zur Entlastung der schwierigen
Arzt-Patienten- Beziehung
GRAFIK 1
GRAFIK 2
Die Arzt-Patienten-Beziehung wird positiv beeinflusst durch:
>
Einnahme einer interessiert empathischen aber auch distanzierten Haltung vonseiten des Arztes.
>
Einhaltung eines klaren zeitlichen Rahmens.
Epidemiologie
>
In der Allgemeinarztpraxis werden 16 bis 31 Prozent der Konsultation durch somatoforme Beschwerden verursacht.
>
Die Lebenszeit-Prävalenz für somatoforme
Störungen liegt bei 12,9 Prozent.
>Somatoforme autonome Funktionsstörung (F45.3)
>Anhaltende somatoforme Schmerzstörung (F45.4).
Bei der Diagnostik somatoformer Störungen ist die sogenannte Simultandiagnostik sinnvoll, das heißt, es werden von vornherein sowohl organische als auch psychosoziale Faktoren in ihrer wechselseitigen Ver- schränkung berücksichtigt (8). Anamnestisch wichtig ist dabei eine möglichst vollständige Erhebung der Symptome, der früheren Beschwerden und des Inan- spruchnahmeverhaltens sowie des Beschwerdeum- gangs und der Ursachenüberzeugungen. Patienten mit somatoformen Störungen weisen in ihrer Biographie eine erhöhte Häufigkeit an Kindheitsbelastungsfakto- ren auf wie Armut, Vernachlässigung, Verlust eines Elternteils, Missbrauch und zeigen in ihrer aktuellen Lebenssituation eine Häufung von stressauslösenden Lebensereignissen (9).
Handlungsempfehlungen zur Diagnostik werden in Kasten 3 dargestellt. Typische Fallstricke im diagno- stischen Handeln sind in Kasten 4 zusammengefasst.
Somatisierungsstörung (ICD-10 F45.0)
Sie ist durch das Vorliegen multipler und unterschied- licher körperlicher Beschwerden gekennzeichnet, die mindestens aus zwei Symptomgruppen stammen, zwei
Jahre anhalten und für die keine ausreichende somati- sche Erklärung gefunden werden konnte. Durch die Multiplizität der Beschwerden und die organische Ur- sachenüberzeugung der Betroffenen, durchläuft der Patient zahlreiche medizinische Behandlungseinrich- tungen. Häufig gehen die Symptome mit Angst und Depression einher. Das Krankheitsbild verläuft in der überwiegenden Zahl der Fälle chronisch mit gravie- renden Gesundheitseinschränkungen (10) und führt zu einer erheblichen Beeinträchtigung familiärer und sozialer Funktionen.
Undifferenzierte Somatisierungsstörung (ICD-10 F45.1) Häufig finden sich Störungsbilder, die die Kriterien der Somatisierungsstörung nur teilweise erfüllen mit einer geringeren Beschwerdezahl und kürzeren Krankheitsdauer. Dieses Krankheitsbild hat aufgrund seiner Häufigkeit eine hohe Relevanz für die medizi- nische Versorgung. Gemäß ICD-10 müssen die fol- genden Kriterien zur Diagnostik vorliegen:
– mindestens sechs Monate anhaltende körperliche Symptome, für die keine ausreichende somati- sche Erklärung gefunden wurden
KASTEN 1
Empfehlungen zu Haltung und Setting
Gelassene Haltung
>Sachliche, aber empathische, ernst nehmende Atmos- phäre
>Impuls zu raschem Handeln nicht nachgeben (nicht [mit-]agieren)
>Befragung dient dem besseren Verständnis, nicht der sofortigen Lösung
>Druck des Patienten nicht übernehmen
>Sich nicht von sozialen Problemen überschwemmen lassen
Klares Setting
>Klare zeitliche Begrenzung: zur Verfügung stehende Zeit vorher ankündigen, Struktur der Befragung einhalten, einen Termin nicht überlasten
>Zeit lassen, das heißt, gegebenenfalls weitere Termine ausmachen
KASTEN 2
Definitionen nach ICD-10
Somatoforme Störungen F 45.0
>Wiederholte Darbietung körperlicher Symptome, für die keine ausreichende somatische Erklärung gefunden wurde
>Hartnäckige Forderung nach medizinischen Untersu- chungen trotz wiederholter negativer Ergebnisse und Versicherung der Ärzte, dass die Symptome nicht kör- perlich begründbar sind
>Patient widersetzt sich den Versuchen, die Möglichkeit einer psychischen Ursache zu diskutieren.
>Das zu erreichende Verständnis für die Verursachung der Symptome ist häufig für Patient und Arzt enttäu- schend.
Funktionelle Syndrome F 45.3
>Krankheitsbilder, die aus Störungen von Körperfunktio- nen resultieren, ohne Nachweis einer organpathologi- schen Veränderung
>Seelische Faktoren lösen diese Symptomatik aus und tragen zur Aufrechterhaltung bei.
Definitionen nach ICD-10
>
Differenziert wird zwischen einer somatofor- men Störung und funktionellen Syndromen.
>
Funktionelle Syndrome sind Krankheitsbilder aus Störungen von Körperfunktionen ohne or- ganpathologischen Nachweis.
Klinische Erscheinungsbilder
>
Somatisierungsstörung
>
undifferenzierte Somatisierungsstörung
>
hypochondrische Störung
>
somatoforme autonome Funktionsstörung
>
anhaltende somatoforme Schmerzstörung
– die symptomatischen Diagnosekriterien für die Somatisierungsstörung sind nicht vollständig er- füllt.
Hypochondrie (ICD-10 F45.2)
Vorherrschendes Kennzeichen ist die beharrliche Be- schäftigung mit der Möglichkeit, an einer oder mehre- ren schweren und fortschreitenden körperlichen Krankheiten zu leiden, manifestiert durch anhaltende körperliche Beschwerden oder ständige Beschäfti- gung mit der eigenen körperlichen Erscheinung. Der Patient weigert sich, den Rat und die Versicherung mehrerer Ärzte zu akzeptieren und den Symp- tomen liegt keine körperliche Krankheit zugrunde liegt. Im Unterschied zur Somatisierungsstörung der Akzent mehr auf der Erkrankung und ihren ängstlich erwarteten Folgen als auf einzelnen körperlichen Symptomen.
Patienten mit einer „Hypochondrischen Störung“
zeigen eine sehr geringe primäre Psychotherapiemoti- vation. Dennoch ist der mögliche Therapieerfolg größer als früher angenommen (4).
Somatoforme autonome Funktionsstörungen (ICD-10 F45.3) Sind die körperlichen Beschwerden auf Organe be- schränkt, die vollständig vegetativ innerviert und kon- trolliert werden, so sind diese als somatoforme auto- nome Funktionsstörungen zu diagnostizieren.
Die Diagnose kann gestellt werden, wenn vegetati- ve Symptome vom Patienten als Erkrankung gedeutet werden und diese einem Organsystem zugeordnet werden können, und wenn zwei oder mehr der vegeta- tiven Symptome wie Palpitation, Schweißausbruch, Mundtrockenheit, Hitzewallung, Erröten, Druckge- fühl im Epigastrium, Kribbeln oder Unruhe im Bauch und weitere Symptome wie Brustschmerz, Dyspnoe oder Ermüdbarkeit vorhanden sind (siehe ICD-10).
Die Subgruppenaufteilung der somatoformen auto- nomen Funktionsstörung folgt phänomenologischen Gesichtspunkten:
– Herz und kardiovaskuläres System (F45.30) – oberer Gastrointestinaltrakt (F45.31) – unterer Gastrointestinaltrakt (F45.32) – respiratorisches System (F45.33) – Urogenitaltrakt (F45.34).
Undifferenzierte Somatisierungsstörung
>
viel häufiger als die Somatisierungsstörung
>
geringere Beschwerdezahl
>
kürzere Krankheitsdauer
Hypochondische Störung
>
Angst vor einer organischen Erkrankung dominiert.
>
Trotz der geringen Psychotherapiemotivation ist die Psychotherapie bei diesen Patienten möglich und erfolgreich.
KASTEN 3
Handlungsempfehlungen zur Diagnostik nach den AWMF-Leitlinien für Somatoforme Störungen
>Hinreichend sicherer Ausschluss organischer Ursachen der Beschwerden: geplant, nicht redundant, zeitlich gerafft.
>Erkennen einer somatoformen Störung, das heißt, die Diagnose sollte explizit gestellt werden. Die Zuordnung zu speziellen Unterformen ist nicht zwingendes Ziel primärärztlicher Diagnostik.
>Patienten mit einer somatoformen Störung können zusätzlich organisch krank sein; deshalb muss im Verlauf,
zum Beispiel bei plötzlich veränderten Beschwerdecharakteristika, das Vorliegen einer organischen Erkrankung gegebenen- falls erneut ausgeschlossen werden.
>Bei Verdacht auf somatoforme Störung Anamnese über Leitsymptom hinaus erweitern: weitere aktuelle Beschwerden, bisheriger Verlauf der Beschwerden und Behandlung, Erfragen von Hinweisen auf psychische Beeinträchtigungen, aktuelle psychosoziale Belastungen und Auslösesituation, störungsunterhaltende Faktoren, Orientierung über biographischen Werdegang.
>Erfragen der Ursachenüberzeugung des Patienten: gibt wichtigen Aufschluss über zu erwartende Interaktionsprobleme.
>Beachtung nicht ausdrücklich geäußerter Behandlungsanliegen: ein körperliches Beschwerdeangebot kann auch
„Eintrittskarte" zur Erörterung anderer, zum Beispiel psychosozialer Anliegen („fakultative Somatisierung“) sein.
>Die diagnostische Erfassung psychischer Faktoren sollte schon bei ersten Hinweisen darauf, dass die Beschwerden nicht ausreichend organisch begründbar sind, erfolgen und nicht erst nach Abschluss aller notwendigen organmedizinischen Untersuchungen.
>Mögliche sozialmedizinische Folgen der Körperbeschwerden (Beantragung einer Rente, Sozialgerichtsverfahren etc.) müssen erfragt werden.
Anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 45.4) Sind die vorherrschenden Beschwerden Schmerzen, die nicht ausreichend auf physiologische Umstände oder eine körperliche Störung zurückzuführen sind, und können emotionale und psychosoziale Bela- stungsfaktoren als ursächlich angesehen werden, wird von einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung gesprochen. Häufige Symptome dabei sind Rücken- schmerzen, Bauschmerzen, Gelenkschmerzen, Mus- kelschmerzen. Die anhaltende somatoforme Schmerz- störung, bei der definitionsgemäß psychische Bela- stungen, Traumatisierung oder unbewusste Konflikte eine entscheidende Rolle zukommen, stellt eine Un- terform der chronischen Schmerzsyndrome dar.
Bei der Differenzialdiagnostik zwischen organi- schen und überwiegend psychisch determinierten Schmerzsyndromen können charakteristische anam- nestische Hinweise für eine somatoforme Schmerz- störung helfen (e13): Erkrankungsbeginn vor dem 35.
Lebensjahr, wenig Geborgenheit im Elternhaus, we- nig Verständnis des Partners für die Schmerzsympto- matik, geringe Qualität der Paarbeziehung, erhöhte Kindheitsbelastungswerte sprechen für eine somato- forme Störung. Auch die vermehrte Verwendung af- fektiver Begriffe zur Schmerzbeschreibung (e14) lie- fert Hinweise.
Differenzialdiagnose
Differenzialdiagnose zu körperlichen Ursachen
Vorübergehende, organisch unerklärte Körperbe- schwerden, die nicht zum Anlass wiederholter Arztbe- suche werden, gehören zur Normalität und dürfen nicht mit den zur Chronifizierung neigenden somato- formen Störungen verwechselt werden. Schwierig und sehr bedeutsam ist die Abgrenzung von körperlich ausreichend begründbaren Beschwerden.
Grundsätzlich gilt, dass die Diagnose einer somato- formen Störung eine hinreichend genaue Untersu- chung der relevanten Organfunktionen voraussetzt. In jedem Fall darf der fehlende Nachweis organischer Grundlagen einer Symptomatik noch nicht die Dia- gnose somatoforme Störung begründen. Zum einen, weil das Ergebnis ärztlicher Diagnostik von der Kom- petenz des Untersuchers abhängt (e15). Zum anderen können durch manche Untersuchungstechniken sehr wohl körperliche Schäden nachgewiesen werden, die die Beschwerden aber nicht ausreichend erklären (11).
KASTEN 4
Typische Fallstricke im diagnostischen Handeln
1. Übersehen einer somatoformen Symptomatik und des Krankheitswertes einer Befindlichkeitsstörung 2. Verwechslung von somatoformer Beschwerdepräsen-
tation mit Simulation und Aggravation
3. Übersehen einer Depression oder anderer relevanter psychischer Störungen
4. unbedachte, vorschnelle Mitteilung, dass die Symptomatik psychogen sei
5. Fortführung oder Intensivierung organischer Diagnostik 6. Verhaltensweisen und Maßnahmen, die vom Patien-
ten als Bestrafung oder Nichternstnehmen gewertet werden könnten
7. schnelle, unvorbereitete Überweisung zum Psychotherapeuten
8. Nichteinbeziehen der Körpersymptomatik auch bei primär psychischer Verursachung
9. Behandlung nur mit Psychopharmaka ohne genaue Aufklärung oder fortgesetzte Behandlung mit Tranquilizern 10. Verleugnung der Chronifizierungsneigung und der
teilweise schlechten Prognose
KASTEN 5
Allgemeine Elemente der Behandlungsplanung
1. Geplante, nicht redundante, zeitlich geraffte Diagnostik 2. Das Vorliegen anderer psychischer Erkrankungen prüfen 3. Die Diagnose stellen und dem Patient mitteilen 4. Medikamente kontrolliert einsetzen
5. Die Zeitstruktur einhalten (Termine nicht länger als geplant)
6. Regelmäßige Termine vergeben, nicht nur bei Beschwerdeverschlimmerung
7. Psychoedukation, Nutzen von Informationsmaterialien 8. Kooperation mit anderen Behandlern, Überweisung zum
Facharzt für psychosomatische Medizin und Psychothe- rapie
Somatoforme autonome Funktionsstörung
>
Körperliche Beschwerden sind auf Organe beschränkt, die vollständig vegetativ innerviert und kontrolliert werden.
>
Die Subgruppenaufteilung der somatoformen autonomen Funktionsstörung folgt nach phä- nomenologischen Kriterien.
Differenzialdiagnose
>
Bedeutsam ist die Abgrenzung von körperlich ausreichend begründbaren Beschwerden.
>
Der fehlende Nachweis organischer Grundla-
gen einer Symptomatik darf noch nicht die
Diagnose somatoforme Störungen begründen.
Indikatoren für das Vorliegen einer somatoformen Störung können biographische Belastungen, psychoso- ziale Konflikte und ein auffälliges Inanspruchnahme- verhalten bezüglich medizinischer Leistungen sein.
Differenzialdiagnostik zu anderen psychischen Störungen Bei zahlreichen psychosomatischen und psychiatrischen Störungen treten somatoforme Beschwerden auf, die je- doch nicht eine eigene Diagnose rechtfertigen. Die schwierigste Differenzialdiagnose ist die Depression, weil eine hohe Komorbidität zwischen beiden Krankheitsbil- dern besteht. Typische somatische Beschwerden der De- pression sind Magen-Darm-Beschwerden, Appetitver- lust, Schlaf- und Libidostörungen. Wenn diese Sympto- me ausschließlich während depressiver Phasen auftreten, so sind sie nur unter der Depression zu klassifizieren.
Auch die Panikstörung geht mit vermehrt körperli- chen Beschwerden einher. Typisch dabei sind Herzklop- fen, Brustschmerzen, Schwindel und weitere Zeichen der psychophysiologischen Überaktivierung. Bei soma- toformen Störungen sind die Symptome relativ kon- stant und persistieren über Tage, Wochen oder Monate.
Bei Panikstörungen sind die körperlichen Symptome auf einzelne Attacken beschränkt von Minuten bis ma-
ximal eine Stunde. Bei Schizophrenien können eben- falls somatoforme Symptome bestehen, die jedoch häu- fig bizarr und mit wahnhaften Vorstellungen oder Kör- perhalluzinationen ausgestaltet sind.
Ätiologische Konzepte
Ein einheitliches Konzept für Ätiologie und Patho- genese existiert zurzeit nicht. Die meisten Autoren sehen die Erkrankung vor dem Hintergrund eines bio- psycho-sozialen Modells, in das folgende Faktoren integriert sind:
– Elemente einer Dysbalance zwischen Risiko- und Schutzfaktoren in der Kindheit (12)
– Modelllernen bezüglich Krankheit in der Familie – veränderte zentrale Stressverarbeitung und emotional
belastende aktuelle Lebensereignisse.
Möglicherweise haben auch Persönlichkeitsfaktoren und die Bindungsstile einen Einfluss auf das maladap- tive Krankheitsverhalten dieser Patienten (13, e16).
In Tabelle 1 werden basierend auf diesem multifak- toriellen Krankheitsverständnis spezifische und un- spezifische Ätiologiefaktoren auf individueller, inter- aktioneller (e17) und soziokultureller Ebene (e18) zusammenfassend dargestellt (14) (e19–e22).
TABELLE 1
Spezifische und unspezifische Ätiologiefaktoren (Henningsen et al. 2002)
Unspezifische Faktoren Spezifische Faktoren
Individuell >Genetische Faktoren >Frühe Störung in der Beziehung
>Belastungsfaktoren in der Kindheit zum eigenen Körper
– Armut >Veränderte physiologische
– Vernachlässigung Stressverarbeitung
– Verlust eines Elternteils Frühe Beziehungsstörungen hinterlassen
– Missbrauch mit hoher Wahrscheinlichkeit eine
>Primärer Krankheitsgewinn Disposition für spätere Beschwerden Subjektive Entlastung vom inneren >Modelllernen
Konfliktdruck oder Minderung der inner- Somatoforme Beschwerden in der Familie seelischen Angst durch die Symptombildung und der eigenen Kindheit
>Bindungsstörungen Interaktionell >Sekundärer Krankheitsgewinn >Iatrogene Faktoren
Objektive Vorteile, die mit der Krankenrolle Nichterkennen psychischer Beschwerden, verbunden sind – Genesungsschutz durch Überdiagnostik, Überbewertung von soziale Entlastung: zum Beispiel Krankschreibung, Bagatellbefunden
Schonung, verstärktes Interesse und Zuwendung der Umwelt, Versorgung, Trost, Rente etc.
Soziokulturell „Kampf um Legitimität“, Einfluss von >Medien
Entschädigunsbegehren Verbreitung von Erklärungsmodellen für unspezifische Körperbeschwerden (Amalgam, Elektrosmog)
Ätiologische Konzepte
>
Ein einheitliches Konzept für Ätiologie und Pa- thogenese existiert zurzeit nicht.
>
Diskutiert werden spezifische und unspezifi- sche Ätiologiefaktoren auf individueller, interak- tioneller und soziokultureller Ebene.
Differenzialdiagnostik zu anderen psychischen Störungen
>
Schwierige Abgrenzung zu Depressionen
>
Auch Panikstörungen gehen vermehrt mit körperlichen Beschwerden einher.
>
Auch bei Schizophrenien können somatoforme
Störungen bestehen.
Therapie
Nach einer Literaturübersicht über somatoforme Störungen und funktionelle Syndrome (15) zeigen sich in der Behandlung folgende wichtige Erkenntnis- se: passive Maßnahmen wie Injektionen und Opera- tionen sind weniger effektiv als Behandlungen wie Physiotherapie und Psychotherapie, die die aktive Mitarbeit der Patienten voraussetzen.
Das Spektrum therapeutischer Ansätze und Ziele bei somatoformen Störungen und funktionellen Syn-
dromen ist breit, je nach Ausprägung der Störung und Versorgungsort (primärärztlicher, fachärztlicher oder psychotherapeutischer Rahmen). Unter Berücksich- tigung dieses Rahmens sind therapeutische Ansatz- punkte die Verbesserung der körperlichen Symptome.
Im Focus stehen die Erarbeitung von erweiterten Er- klärungsmodellen und Anregungen zu einem adäquaten Krankheitsverhalten. Die Verbesserung komorbid be- stehender psychischer Störungen sowie die Bearbeitung psychischer Konflikte und struktureller Defizite das
Niveaus der evidenzbasierten Medizin: *** hohe Evidenz, ** moderate Evidenz, * schwache Evidenz; VT, Verhaltenstherapie;
SSRI, selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer; SNRI, selektive Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer; Th., Therapie TABELLE 2
Verschiedene Therapieverfahren mit EbM-Level
Somatoforme Störungen Medikamentöse Psychotherapie Anmerkungen
und funktionelle Syndrome Therapie
Somatisierungsstörung Opipramol * Kognitive VT ** Primärärztliche Behandlung:
Stationäre Psychotherapie * Beratung von Hausärzten **
Kommunikationstraining der Hausärzte *, Dokumentation und Kommunikation durch Arztbriefe **
Undifferenzierte Kognitive VT **
Somatisierungsstörung
Hypochondrie Fluoxetin * Kognitive VT **,
Behaviorale Th. **
Edukative Gruppentherapie * Somatoforme autonome
Funktionsstörung (SAF)
>SAF des kardiovaskulären Beta-Blocker ** Kognitive VT **
Systems
>SAF des oberen Non-Ulcer-Dyspepsie: psychodynamische Gastrointestinaltraktes Protonenpumpenhemmer **, Psychoth.**
Eradikation **, H2-Agonisten **
>SAF des unteren trizyklische Antidepressiva **, psychodynamische Psychoth.**, Gastrointestinaltraktes Anticholinergika **, kognitive VT **, kombinierte
Mebeverin, Ca-Antagonisten **, kognitiv-behaviorale Th. **, 5-HT3-Antagonisten **, Hypnotherapie **, konflikt- Domperidon **, Pfefferminzöl ** zentrierte Gespräche mit
Entspannung **, Progressive Muskelrelaxation nach Jakobsen **, Psychodrama mit Entspannung **
Anhaltende somatoforme antidepressive Medikation ***, Multidisziplinäre Th. ***, Akupunktur **
Schmerzstörung Cyclobezaprine ***, SSRI **, Patientenedukation ***, Manuelle Therapie *, SNRI **, Tramadol ** kognitiv-behaviorale Th. ***, Chiropraktik *, Massage *
Aerobic ***, Hypnotherapie ***, Kein Nachweis für die Effektivität Biofeedback **, der Behandlung für Injektionen Ausdauertraining ** am Tender- oder Triggerpunkt
Therapie
>
Passive Maßnahmen wie Injektionen und Operationen sind weniger effektiv als Physiotherapie und Psychotherapie, die die aktive Mitarbeit des Patienten voraus- setzen.
Therapieplanung
>
Therapeutische Ansätze und Ziele richten
sich nach Ausprägung der Störung und
Versorgungsort.
heißt, eine Einschränkung der psychischen Funktion in der Regulierung des Selbst und seiner Beziehung, stel- len ebenfalls Therapieziele dar (15).
Der hausärztlichen Behandlung kommt eine Schlüs- selstellung zu. Sie sollte unnötige Diagnostik verhin- dern, darauf achten, dass regelmäßige Gesprächstermine wahrgenommen werden und dem Patienten Entspan- nungstechniken vermitteln sowie Anleitung zu nicht über- fordernder körperlicher Aktivität geben. In Kasten 5 werden die allgemeinen Elemente der Behandlungspla- nung dargestellt. Übergeordnetes Ziel der Behandlung ist, eine bestmögliche Lebensqualität (e23) zu erreichen.
Medikamentöse Therapie
Grundsätzlich sollte die medikamentöse Therapie nur bei spezifischer Indikation zum Einsatz kommen und Erwartungen an die Medikation sollten relativiert wer- den. Es muss mit gehäuft auftretenden, meist intensiv
erlebten Nebenwirkungen gerechnet werden. Obsolet ist die Gabe neuer Medikamente bei jedem neu hinzu- getretenen Symptom sowie die alleinige und länger dauernde Verordnung von Psychopharmaka ohne adä- quate psychotherapeutische Behandlung. Abzulehnen sind Tranquilizer, insbesondere Benzodiazepine we- gen der Gefahr einer Abhängigkeitsentwicklung.
Bei somatoformen autonomen Funktionsstörungen (F45.3) kann eine symptom-orientierte medikamentöse Behandlung in Phasen mit einer erheblichen Beeinträch- tigung durch die Beschwerden, zum Beispiel in der Ein- leitungsphase einer Psychotherapie, hilfreich sein, sollte aber auch hier nicht zu einer Dauermedikation führen.
Bei der Medikation der anhaltenden somatoformen Schmerzstörung ist sowohl die Umstellung von Be- darfsmedikation auf ein festes Einnahmeschema wich- tig als auch der Entzug von Nicht-Opioid-Analgetika.
Die Gabe von Tranquilizern oder Neuroleptika ist abzu- lehnen; Opioide sind bei somatoformen Schmerzen nicht indiziert. Eine analgetische Wirkung können Anti- depressiva entfalten. Insbesondere trizyklische Antide- pressiva, auch in geringer Dosierung, sind aussichts- reich (Tabelle 2) (16, e24).
Psychotherapie
Die Wirkung psychodynamischer Therapie auf somato- forme Störungen konnte in mehreren Studien nach- gewiesen werden (4,17–20, e25–e28). Bezüglich der kognitiven Verhaltenstherapie zeigten sich sechs bis 16 Einzelsitzungen (21, e29), manualisierte Problem- lösegruppen (e30) als auch eine themenzentrierte Grup- pentherapie (e31) als effektiv. Stationäre Psycho- therapie zeigte sich in Studien von Shorter et al. 1992, Broda et al. 1996, Schmidt 1991 (e33) und Rief et al.
1995 (22–24, e32) als effektive Behandlungsmethode.
In Tabelle 2 werden die verschiedenen Therapieverfah- ren in Bezug auf das EBM-Level dargestellt. Insgesamt gibt es wenig systematische Studien. Auf den oben ge- nannten wissenschaftlichen und klinischen Erkenntnissen basierend empfiehlt sich eine gestufte Behandlung je nach Schweregrad der Erkrankung (15).
Bei unkomplizierten somatoformen Störungen eig- nen sich Information über das Krankheitsbild und Bera- tung zur Aktivierung statt Schonung sowie gegebenen- falls symptomatische Maßnahmen. Bei komplizierten Störungen sollte die Behandlung neben den oben ge- nannten Maßnahmen psychoedukative Elemente wie die Aufklärung über das dysfunktionale Krankheitsver- halten enthalten. Die Vermittlung eines bio-psycho-so-
FALLVIGNETTE
Verdacht auf somatoforme Störung
Ein 44-jähriger Patient wird von der anästhesiologischen Schmerzambulanz in die Psychosomatische Ambulanz überwiesen. Der Patient klagt über Beschwerden im LWS-Bereich, für die es keine befriedigenden somatischen Befunde gibt. Die me- dikamentöse Behandlung ist unbefriedigend und der Patient drängt auf eine neuro- chirurgische Intervention, obwohl bei einer Vorstellung in der Neurochirurgie eine konservative Behandlung empfohlen wurde. Der Patient arbeitet zum Untersu- chungszeitpunkt seit zwölf Monaten nicht mehr und strebt eine Pensionierung auf Zeit an. Der Patient war das ältere von zwei Geschwistern. Die Eltern trennten sich nach jahrelangen schweren, häuslichen Auseinandersetzungen, als er 15 Jahre alt war. Der Vater ließ die Familie im Stich. Der Patient berichtete, er habe sich innerlich vom Vater völlig entfernt. Er habe früh mit Hilfsarbeiten die Mutter unter- stützt. Stolz berichtet er, aus eigener Kraft heraus eine solide Beamtenlaufbahn ab- solviert zu haben. Einer Partnerschaft sei er negativ gegenüber eingestellt gewe- sen. Beruflich sei es vor zwei Jahren zu Mehrarbeit und Personalveränderungen gekommen, er habe neue Kollegen und einen neuen Chef, der ihn wenig beachte.
Seine Arbeit sei nicht gewürdigt worden und erst nach seiner Krankmeldung sei re- gistriert worden, dass er für zwei gearbeitet habe. Der Patient versteht sich heute als jemand, der von Anfang an enttäuscht und benachteiligt wurde und damit einen Anspruch auf Wiedergutmachung und Erleichterung habe. Durch die enge Zusam- menarbeit zwischen Hausarzt und Psychosomatik konnte der Patient nach dreimo- natiger gemeinsamer Betreuung und Arbeit an einem bio-psycho-sozialen Krank- heitsmodell zu einer psychotherapeutischen Behandlung motiviert werden. Eine neurochirurgische Behandlung konnte verhindert werden.
Medikamentöse Therapie
>
Voraussetzung ist die spezifische Indikation
>
Obsolet ist die Gabe neuer Medikamente bei jedem neu hinzugetretenen Symptom und die alleinige und länger dauernde Verordnung von Psychopharmaka ohne adäquate psychothera- peutische Behandlung.
Psychotherapie nach gestuftem Behand- lungsmodell
>
unkomplizierte Störung: Information über das Krankheitsbild, Aktivierung
>
bei komplizierter Störung: zusätzlich Psycho-
edukation, Arbeit am bio-psycho-sozialen Krank-
heitsmodell
zialen Krankheitsmodells sollte ebenfalls angestrebt werden. Hilfreich kann eine antidepressive Medikation sein. Die regelmäßige Terminvergabe bewährt sich im Gegensatz zu beschwerdegesteuerten Terminen. Wenn diese therapeutischen Ansätze nicht ausreichen, sollte zeitnah eine Überweisung zum Facharzt für Psychoso- matische Medizin oder zum Psychotherapeuten erfol- gen, um aufrechterhaltende Bedingungen sowie psycho- soziale Stressoren zu eruieren und eine Psychotherapie einzuleiten. Wichtig hierbei ist die enge Zusammen- arbeit zwischen allen Behandlern.
Eine Intensivierung der Behandlung kann durch die Überweisung des Patienten an multidisziplinäre und multimodal arbeitende psychosomatische Tagesklini- ken und stationäre psychosomatische Einrichtungen erreicht werden.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
Manuskriptdaten
eingereicht: 31. 5. 2006, revidierte Fassung angenommen: 7. 11. 2006
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Anschrift für die Verfasser Dr. med. Nina Sauer
Klinik für Psychosomatische und Allgemeine Klinische Medizin der Universität Heidelberg
Thibautstraße 2 69115 Heidelberg
E-Mail: nina_sauer@med.uni-heidelberg.de
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Somatoforme Störungen und Funktionsstörungen
Nina Sauer, Wolfgang Eich
Bitte beantworten Sie folgende Fragen für die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung. Pro Frage ist nur eine Antwort möglich. Bitte entscheiden Sie sich für die am ehesten zutreffende Antwort
Frage Nr. 7
Welche Aussage trifft für die medikamentöse Behandlung zu?
a) Bei somatoformen autonomen Funktionsstörungen kann eine medikamentöse Behandlung bei erheblicher Beeinträchtigung hilf- reich sein.
b) Benzodiazepine ergänzen die Medikation bei somatoformen Störungen.
c) Neu auftretende Symptome werden medikamentös behandelt.
d) Nebenwirkungen kommen sehr selten vor.
e) Einnahme bei Bedarf ist eine sinnvolle Alternative zum festen Ein- nahmeschema.
Frage Nr. 8
Simultandiagnostik bedeutet:
a) die zeitnahe Untersuchung mehrerer betroffener Organsysteme b) die parallele Durchführung organischer und psychosozialer
Diagnostik
c) die aufeinander abgestimmte Diagnostik aller an der Behandlung beteiligten Ärzte
d) die Gleichzeitigkeit diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen e) dient dem Ausschluss von Simulation und Aggravation
Frage Nr. 9
Welche Aussage zur Psychoedukation ist richtig?
a) spielt bei Patienten mit funktionellen/somatoformen Beschwerden eher eine nachrangige Rolle
b) kann nicht durch geeignete Schaubilder unterstützt werden c) bezieht sich vornehmlich auf mögliche Effekte der Behandlung mit
Psychopharmaka
d) stellt ein wesentliches Element in der Behandlung von Patienten mit funktionellen/somatoformen Beschwerden dar
e) kann dem Patienten als Handout mitgegeben werden und bedarf keiner weiteren Erläuterung
Frage Nr. 10
Allgemeines Prinzip in der Behandlung funktioneller/somato- former Störungen ist:
a) gestuftes, primärversorgungsnahes Behandlungskonzept b) Beschwerden bagatellisieren
c) sofortige Überweisung
d) Patienten verdeutlichen, dass er körperlich „nichts hat“
e) auf das Ansprechen des Patienten von psychosozialen Problemen bewusst nicht eingehen
Frage Nr. 1
Zu den allgemeinen Kriterien somatoformer Störungen nach ICD-10 (F45) zählen:
a) wiederholte Darbietung psychischer Symptome
b) hartnäckige Forderung nach medizinischen Untersuchungen trotz wiederholt negativer Ergebnisse und Versicherung der Ärzte, dass die Symptome nicht körperlich begründbar sind
c) Patient diskutiert bereitwillig die Möglichkeit einer psychischen Ursache.
d) In unbeobachteten Situationen zeigt der Patient deutlich weniger Symptome.
e) Das zu erreichende Verständnis für die Verursachung der Symptome ist häufig für Patienten und Arzt zufriedenstellend.
Frage Nr. 2
Wie hoch ist die Lebenszeitprävalenzrate somatoformer Störungen?
a) bis zu 5 Prozent b) bis zu 13 Prozent c) bis zu 55 Prozent d) bis zu 75 Prozent e) bis zu 80 Prozent
Frage Nr. 3
Positive diagnostische Hinweise auf das Vorliegen einer funktionel- len/somatoformen Störung sind:
a) eindeutige begrenzte Symptome
b) hohes Inanspruchnahmeverhalten mit häufigen Arztwechseln c) intakte familiäre und soziale Funktionen
d) Empathie beim Behandler
e) wirksame Schmerzlinderung durch analgetische Stufentherapie (WHO-Schema)
Frage Nr. 4
Was kann als Hinweis auf das Vorliegen einer somatoformen Störung dienen?
a) Der Patient löst beim behandelnen Arzt Irritation aus. Der Arzt fühlt sich genervt, unter Druck gesetzt oder ansatzweise hilflos.
b) Der Patient berichtet ausschließlich von psychischen Problemen.
c) Der Patient nimmt Überweisungen zum Facharzt an.
d) Der Patient kommt sehr selten in die Praxis.
e) Der psychosoziale Hintergrund des Patienten ist unauffällig.
Frage Nr. 5
Welche Aussage trifft für die hypochondrische Störung zu?
a) Vorherrschendes Kennzeichen sind schwere körperliche Beschwerden.
b) Patienten mit einer hypochondrischen Störung sind Individualisten mit starkem Autarkiestreben.
c) Konflikte sind gut zu bearbeiten.
d) Patienten beschäftigen sich beharrlich mit der Möglichkeit, an einer schweren, fortschreitenden körperlichen Krankheit zu leiden.
e) Patienten mit einer hypochondrischen Störung lassen sich leicht zu Psychotherapie motivieren.
Frage Nr. 6
Welche Aussage zur Termingestaltung mit dem Patienten ist richtig?
a) Die Zeitdauer hängt ganz von der Entwicklung des Gespräches ab.
b) Am Anfang des Gespräches sollte dem Patienten die zur Verfügung stehende Zeit nicht mitgeteilt werden.
c) Der Patient kann mit der ohnehin bestehenden Zeitknappheit konfrontiert werden.
d) Regelmäßige Termine vergeben, nicht nur bei Beschwerde- verschlimmerung.
e) Diese Patienten können auch zwischendurch behandelt werden.
W
Wiicchhttiiggeerr HHiinnwweeiiss
Die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung ist ausschließlich über das Internet möglich: wwwwww..aaeerrzztteebbllaatttt..ddee//ccmmee.. Einsende- schluss ist der 19. Februar 2007. Einsendungen, die per Brief oder Fax erfolgen, können nicht berücksichtigt werden.
Die Lösungen zu dieser cme-Einheit werden in Heft 9/2007 veröffent- licht. Die cme-Einheit „Borderline-Persönlichkeitsstörung“ (Heft 49/
2006) kann noch bis zum 19. Januar 2006 bearbeitet werden.
Für Heft 5/2007 ist das Thema „Übelkeit, Erbrechen und Obstipation in der palliativen Situation“ vorgesehen.
LLöössuunnggeenn zzuurr ccmmee--EEiinnhheeiitt iinn HHeefftt 4455//22000066:: Evers S, et al.: „Diffe- renzialdiagnose von Kopfschmerzen“: 1/e, 2/b, 3/e, 4/c, 5/b, 6/e, 7/b, 8/c, 9/e, 10/a
