Archiv "Diagnostisches Vorgehen bei Pleuraergüssen: Aus den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Tuberkulose" (17.10.1984)

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Diagnostisches Vorgehen bei Pleuraergüssen

Aus den Empfehlungen

der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Tuberkulose

Ein Pleuraerguß ist meist Ausdruck einer intra- oder extrathoraka- len Erkrankung oder einer Systemkrankheit. Die Kenntnis der Ätiologie des Ergusses ist aus diesem Grund von diagnostischem wie therapeutischem Interesse. Nicht selten stellt sie erhebliche Probleme. Durch die modernen Methoden der blinden und thora- koskopischen Pleurabiopsie werden der Diagnostik von pleuralen Erkrankungen neue Dimensionen eröffnet, die den Anteil der

„idiopathischen" Pleuraergüsse unter 10 Prozent sinken ließen.

Da diese Methoden bislang noch nicht in dem erforderlichen Ma- ße eingesetzt werden, hat die Deutsche Gesellschaft für Pneumo- logie und Tuberkulose Empfehlungen für ein standardisiertes Vorgehen bei Pleuraergüssen ausgearbeitet, das in seinen we- sentlichen Zügen dargestellt wird.

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

ÜBERSICHTSAUFSATZ

D

er Pleuraerguß stellt sich als ein häufiges diagnostisches Problem dar. Dabei kann der Erguß Ausdruck einer primä- ren Pleuraerkrankung sein, öfter jedoch handelt es sich um eine Manifestation oder Komplikation verschiedenster intra- und extra- thorakaler, lokaler oder systemischer Krankheiten. Die Vielfalt der Möglichkeiten ist in Tabelle 1 auf- gezeigt. Es ist nicht mehr gerecht- fertigt, bei unklarer Ätiologie eine Tuberkulose anzunehmen.

Zur Diagnostik der Pleuraergüsse gehören, neben der Anamneseer- hebung und der klinischen Unter- suchung, radiologische sowie la- borchemische Methoden. In den meisten Fällen darf das diagnostische Vorgehen nicht bei der Un- tersuchung der Pleuraflüssigkeit haltmachen; vielmehr sind zur weiteren Klärung blinde Pleura- biopsie und/oder Thorakoskopie einzusetzen. Der Anteil der soge- nannten idiopathischen Pleuraer- güsse läßt sich so bei sicherem Ausschluß einer malignen oder tu- berkulösen Ätiologie erheblich (unter 10 Prozent) reduzieren.

1. Untersuchung des Pleuraergusses

Eine diagnostische Punktion sollte, bis auf wenige Ausnahmen mit sicherer Ätiologie — vor allem kar- diale und renale Ursachen —, immer vorgenommen werden. Hin- weise zur Genese lassen sich aus dem Aussehen, dem Gesamtei- weißgehalt und den zellulären Be- standteilen gewinnen (Tabelle 1).

Bei speziellen Fragestellungen können weitere Untersuchungen, die aber nur gezielt angewandt werden sollten, charakteristische Ergebnisse bringen (Tabelle 1):

a) Beim Aussehen wird zwischen serös (hell-dunkel, klar-trüb), se- rosanguinös (blutig tingiert), hä- morrhagisch (blutig), purulent (oft foetide) und chylös (milchig) diffe-

renziert.

Eine sehr helle Farbe spricht für Transsudat, eine serosanguinöse Verfärbung kann durch die Punk- tion artefiziell bedingt sein. Chylö- ser Erguß muß nicht unbedingt milchig aussehen (Triglyzeride er-

höht). Eitriger Erguß sollte immer bakteriologisch untersucht werden.

b) Die quantitative Eiweißbestim- mung, welche wegen der Genau- igkeit dem spezifischen Gewicht vorzuziehen ist, erlaubt die Tren- nung der Ergüsse in Transsudate und Exsudate mit einer nicht ganz scharfen Grenze bei 30 g/I. — In Grenzfällen ist eine weitere Diffe- renzierung durch den Vergleich mit dem Serumeiweißgehalt (Quo- tient Serum/Pleura > 0,5 spricht für Exsudat) und gegebenenfalls durch den Vergleich der LDH- Werte (Quotient > 0,6 spricht für Exsudat) möglich.

c) Bei der Ermittlung der zellulä- ren Bestandteile steht die Fahn- dung nach Tumorzellen ganz im Vordergrund. Ein in der Ergußdia- gnostik erfahrener Zytologe ist hier notwendig, da die Gefahr falsch-positiver Befunde durch unrichtige Interpretation der Me- sothelzellen groß ist. Die zytologi- sche Trefferquote liegt bei bis zu dreimaligen Wiederholungspunk- tionen beim malignen Erguß im Mittel bei 50 Prozent. — Der Gehalt an Erythrozyten, Neutrophilen und eosinophilen Granulozyten sowie die absolute und relative Zahl von Lymphozyten haben diagnostisch nur eine geringe Be- deutung.

d) Bei der Tuberkulose gelingt ein kultureller Erregernachweis, der nach sechs bis acht Wochen eintreffen kann, in weniger als einem Drittel der Fälle.

Zu diagnostischen Zwecken reicht in der Regel eine Menge von 20 bis 25 Milliliter Erguß. Häufigere Wiederholungen der Punktionen sind wenig erfolgversprechend und verzögern die endgültige Dia- gnosestellung. Mehrfache „Entla- stungspunktionen" können Ver- wachsungen herbeiführen und damit die Diagnostik mittels Tho- rakoskopie erheblich erschweren.

— Die Punktion kann ambulant durchgeführt werden, gegebenenfalls ist zum Ausschluß selte- Ausgabe A 81. Jahrgang Heft 42 vom 17. Oktober 1984 (69) 3077

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Ätiologie und Charakteristika der Pleuraergüsse

Ätiologische Krankheiten Aussehen Eiweiß- Zellen (falls Ergußuntersuchungen

Krankheits- gehalt relativ typisch) Besonderheiten

gruppen

Onkotisch- Herzinsuffizienz s T evtl. Pseudoexsudat unter The-

hydrostatisch Obere Einflußstauung s T rapie

Pericarditis constrictiva s T

Leberzirrhose mit Aszites s T

Hypoalbuminämie s T

Salzretentions-Syndrome s T

Peritonealdialyse s T

Hydronephrose s T

Nephrotisches Syndrom s T

Tuberkulose s, h, p, c E Ly, (n G) Bakterien selten mikroskopisch

evtl. Glukose erniedrigt

Viren und Mykoplasmen s, (h) E Ly evtl. Riesenzellen

parapneumonisch s, (h) E n G + Bakterien (+)

unspezifisches Empyem p, (s) E n G ++ Bakterien +, Glukose und ph erniedrigt

Pilze und Parasiten s, (h) E Erreger mikroskopisch oder kul-

turell Infektiös

Neoplastisch Diffuses malignes Mesotheliom s, h E, (T) Tm

Metastasen von extrathorakal s, h, c E, (T) Tm [Tumormarker]

Bronchialkarzinom s, h, c E, (T) Tm [Chromosomenanalysen]

Lymphome und Leukämie s, h, c E, T Tm evtl. Glukose erniedrigt Lokalisierte PIeuretenoren s, (h) E, T

Brustwandtumoren s, h E Tm

Begleiterguß bei Malignomen s E, T

Vaskulär Lungeninfarkt h, s E, T

Kollateralen bei Leberzirrhose h, s E, T Auto- Rheumatoide Arthritis

immunologisch Systemischer Lupus erythematodes Sjögren-Syndrom Mixed connective tissue disease

s, c

s, (h) E LE-Zellen

s E

Glukose stark erniedrigt

Vom Abdomen Pankreatitis, Pseudozyste s, (h) E, (T)

ausgehend Subdiaphragmaler Abszeß s, p E

Leberzirrhose mit Aszites s, (h) T, (E)

Abdominaltumor mit Aszites s T

Meigs-Syndrom s T, (E)

Cholothorax (Gallefistel) gallig E

Endometriose h E

Amylase erhöht n G

Bilirubin

Traumatisch Hämatothorax h E Erythrozyten hoher Hb-Wert

Chylothorax c T, (E) Chylomikronen, Triglyzeride

Ösophagusruptur p E n G Amylase erhöht, pH erniedrigt

Operation (Thorax, Abdomen) s, h E, T

Seropneumothorax s, (h) E

Verschiedenes Urämische Pleuritis s, (h) E

Myxödem s T

Yellow-nail-Syndrom s, (c) E

Postmyokardinfarkt-Syndrom s, (h) E

Periarteriitis nodosa s E

Sarkoidose s, (h) T, (E)

Familiäres Mittelmeerfieber s E

Benigner Asbesterguß s, (h) E

Medikamenten-induziert s E

Begleiterguß bei Strahlen- s, (h) E pneumonie

Lymphangiomyomatosis c T, (E)

Tuberöse Sklerose c T, (E)

Cholesterinpleuritis c T, (E)

(Pseudochylothorax)

Intrapleurale Infusion s, (h) E, T

Idiopathisch s, (h) E, T Eosinophile

Cholesterin (Kristalle)

Abkürzungen: Aussehen: s = serös; h = hämorrhagisch; p = purulent; c = chylös [] = Wertigkeit noch nicht Eiweißgehalt: E = Exsudat (> 30 g/l); T = Transsudat (> 30 g/I) endgültig geklärt Zellen: Tm = Tumorzellen; Ly = Lymphozyten; n G = neutrophile Granulozyten

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

Pleuraergüsse

Tabelle 1 (modifiziert nach Prax. Klin. Pneumol. 36 [1982] 447-449)

3078 (70) Heft 42 vom 17. Oktober 1984 81. Jahrgang Ausgabe A

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- •

Schema für das diagnostische Vorgehen beim Pleuraerguß

Aussehen?

Gesamteiweiß?

1 Erguß- Zellen?

Punktion eventuell andere Besonderheiten

Persistieren unter Therapie

1

Rückbildung unter Therapie

'Ursache unklar (-75%)

r) Blinde Pleurabiopsie

Nachweis von

—malignen Zellen

Bakterien oder anderen Erregern

—anderen spezifischen Parametern z. B. Amylase (> Serum)

'Ursache unklar (-50°/0)1

3

Thorakoskopie inklusive Biopsie

Ursache unklar(<10%)

Histologischer Nachweis von Tumor

oder Tuberkulose

Verlaufs- beobachtung in Einzelfällen chirurgische Pleurabiopsie

I

Ursache unklar (? %) 4 Ursache wahrsche'nlich (? %) (kardial/neph ogen)

Darstellung 1 (modifiziert nach Prax. Klin. Pneumol. 36 [1982] 447-449)

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

Pleuraergüsse

ner Komplikationen wie Pneumo- thorax und Blutungen eine an- schließende Röntgen-Thoraxkon- trolle empfehlenswert.

2. Blinde Pleurabiopsie

Als nächster diagnostischer Schritt, der auch gleichzeitig mit der Ergußpunktion vorgenommen werden kann, bietet sich die blinde Pleurabiopsie an. Mit ihr sind histologische Klärungen maligner oder tuberkulöser Pleuraergüsse in 50 bis 80 Prozent möglich. Bei nicht diagnostischen Ergebnissen

— hierzu gehört auch eine „unspe- zifische Pleuritis" — können Wie- derholungen sinnvoll sein. Es ste- hen verschiedene Nadeln bzw.

Stanzen (z. B. nach Abrams, Co- pe, Ramel oder die Tru-Cut-Stan- ze) zur Verfügung. Der Eingriff, der in Lokalanästhesie am Kran- kenbett oder auch ambulant durchgeführt werden kann, ist relativ einfach, apparativ nicht auf- wendig und bei richtiger Technik komplikationsarm (Pneumotho- rax, Blutung). Eine anschließende Röntgen-Thoraxkontrolle ist empfehlenswert. Kontraindikationen stellen schwere Gerinnungsstö- rungen dar (TPZ < 40 Prozent, Thrombozyten < 40 000).

3. Thorakoskopie

Spätestens dann, wenn die Ursa- che eines persistierenden Pleura- ergusses nach Untersuchung der Ergußflüssigkeit und nach blinder Pleurabiopsie unklar bleibt — und dies trifft auf rund die Hälfte aller Pleuraexsudate zu —, sollte die diagnostische Thorakoskopie eingesetzt werden. Bei richtiger Durchführung — vorzugsweise in Lokalanästhesie, aber auch in All- gemeinnarkose —, die immer unter stationären Bedingungen er- folgen sollte, ist die Methode

komplikationsarm (0,1 Prozent behandlungsbedürftige Blutun- gen, 0,08 Prozent Letalität).

Die Thorakoskopie bietet, neben dem weitgehend sicheren Nach-

weis bzw. Ausschluß einer malignen oder tuberkulösen Ätiologie des Ergusses, bei einer Sensitivi- tät von 97 bzw. 99 Prozent folgen- de weitere Vorteile:

a) Makroskopisch kann man diagnostische Hinweise bei Ergüs- sen anderer Ursache gewinnen (z. B. chronische Stauung, Trau- ma, Lungeninfarkt, Tumor, Pneu- monie).

b) Die Größe und Vielzahl der möglichen Bioptate erleichtert bei metastatischen malignen Er- güssen die Primärtumorsuche.

c) Beim Bronchialkarzinom läßt sich die Frage klären, ob Tumor-

einbruch in die Pleura oder ledig- lich ein Begleiterguß vorliegen, was entscheidend für die Opera- bilitätsbeurteilung sein kann.

d) Beim diffusen Pleuramesothe- liom ist die Feststellung der Aus- dehnung (staging) möglich, was für Therapieplanung und Progno- se wichtig ist. Zusätzlich können durch Nachweis von hyalinen Pleuraplaques und von Asbestna- deln im Lungenbioptat ätiologi- sche Anhaltspunkte auf eine As- bestexposition gewonnen werden.

e) Schließlich werden günstige Voraussetzungen für eine erfolg- reiche Pleurodesebehandlung 3080 (72) Heft 42 vom 17. Oktober 1984 81. Jahrgang Ausgabe A

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DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

FÜR SIE GELESEN Pleuraergüsse

der nicht operablen malignen (ge- legentlich auch anderer rekurrie- render) Ergüsse durch komplette Ergußentfernung, Einschätzung der Reexpansionsfähigkeit der Lunge sowie leichte Wiederhol- barkeit der Medikamenteninstilla- tion bei intrapleuraler Dauersaug- drainage geschaffen.

Nur in seltenen Fällen — meist als Folge wiederholter, diagnostisch unergiebiger Punktionen großer Ergußmengen — ist wegen starker Verwachsungen die Thorakosko- pie nicht möglich, so daß hier auf die chirurgische Pleurabiopsie ausgewichen werden muß.

Abbildung 1 faßt das empfehlens- werte abgestufte Vorgehen bei der Diagnostik der Pleuraergüsse zusammen.

Die Empfehlung wurde ausgearbeitet von:

Privatdozent Dr. med. R. Lodden- kemper, Lungenklinik Heckes- horn, Krankenhaus Zehlendorf, Berlin (federführend);

Dr. med. J. Engel, Lungenabtei- lung des Allgemeinen Kranken- hauses Hamburg-Harburg;

Professor Dr. med. H. Fabel, Pneumologische Abteilung der Medizinischen Hochschule Han- nover;

Professor Dr. med. N. Konietzko, Ruhrlandklinik Essen-Heidhau- sen;

Privatdozent Dr. med. H. Magnus- sen, Pneumologische Funktions- einheit, Med. Universitäts-Polikli- nik Bonn.

(Im ausführlichen Originaltext er- schienen in Prax. Klin. Pneumol.

36 [1982] 447-449)

Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Tuberkulose Professor Dr. med.

Rudolf Ferlinz Geschäftsführer

Langenbeckstraße 1, 6500 Mainz

Patienteninformation vor einer Reanimation?

Einer von drei Patienten, die im Beth Israel Hospital in Boston sterben, werden reanimiert. Frü- her hatten die Ärzte allein darüber zu entscheiden, wer reanimiert werden soll und bei wem auf diese Prozedur verzichtet werden sollte. Dadurch, daß Patienten mehr an ihrer Behandlung betei- ligt werden wollen, wurde die Be- antwortung dieser Frage wesent- lich komplizierter. Es ist jedoch bisher wenig darüber bekannt, ob Ärzte tatsächlich diese Frage mit ihren Patienten auch besprechen, bevor ein Herzstillstand eintritt.

Die Untersuchung beschäftigte sich mit den folgenden Proble- men: wie oft besprechen Ärzte mit ihren Patienten die Möglichkeit einer Reanimation? Bilden sich die Ärzte eine Meinung über die Angemessenheit einer Reanima- tion bei einem bestimmten Pa- tienten? Wann werden zwar die Angehörigen, nicht aber die Pa- tienten befragt? Deckt sich der Eindruck, den der Arzt gewonnen hat, mit der Auffassung des Pa- tienten? Besteht zwischen der Meinung, welche die Ärzte äu- ßern, und der tatsächlichen Praxis eine Diskrepanz? Innerhalb eines Jahres wurden 203 Patienten reanimiert. Bei 49 dieser Patienten wurde die Reanimation unmittel- bar nach der Krankenhausaufnah- me durchgeführt, bevor ein Ge- spräch möglich war; diese Patien- ten wurden von der Untersuchung ausgeschlossen. Die restlichen 154 Patienten erhielten durch den behandelnden Arzt einen Frage- bogen zugestellt. 73 der 154 Pa- tienten überlebten zunächst die Reanimation, 48 starben kurz dar- auf, 25 Patienten konnten aus dem Krankenhaus entlassen werden. Nach 6 Monaten waren noch 21 Patienten am Leben. Alle über- lebenden Patienten wurden vor der Krankenhausentlassung inter- viewt. Häufig hielten sich die Ärz- te nicht an den von ihnen vertrete- nen Grundsatz, mit dem Patienten

über die Möglichkeit eines Herz- stillstandes zu sprechen und ihn an der Entscheidung über die Reanimation zu beteiligen. Nur 10 Prozent der Ärzte haben dieses Thema mit den betroffenen Pa- tienten besprochen, 21 Prozent haben sich mit Angehörigen dar- über unterhalten. Von den 25 Pa- tienten, die erfolgreich wiederbe- lebt wurden, waren 15 mit der Reanimation einverstanden und wollten auch in Zukunft reanimiert werden; 8 Patienten jedoch lehn- ten die Reanimation eindeutig ab.

Die Untersuchungsergebnisse lassen die Schlußfolgerung zu:

Ärzte bilden sich häufig eine Mei- nung über den vermeintlichen Willen des Patienten hinsichtlich einer Reanimation, sie sind jedoch meist nicht fähig, mit dem Patienten darüber zu sprechen, obwohl sie die Meinung vertreten, daß der Patient an dieser Ent- scheidung nach Möglichkeit be- teiligt werden sollte. Die Auffas- sung der Ärzte stimmt häufig auch nicht mit dem tatsächlichen Wunsch des Patienten überein.

Für das Verhalten der Ärzte gibt es eine Vielzahl von Erklärungen:

Insbesondere die Hausärzte glau- ben, die Entscheidung über die Reanimation den Patienten ab- nehmen zu müssen; die Familien an dieser Entscheidung zu beteiligen, hieße nur, sie mit unnötigen Schuldgefühlen zu belasten. Da der Herzstillstand häufig völlig un- erwartet eintritt, ist es beinahe un- möglich, die erforderliche Reani- mation vorher mit dem Patienten oder den Angehörigen zu besprechen. Die Entscheidung über eine Reanimation muß sich immer dar- an orientieren, ob dadurch das Überleben oder das Leiden ver- längert wird. Die Ergebnisse zei- gen, daß die meisten Patienten ih- re Wünsche kennen und gern an der Entscheidung darüber betei- ligt werden. shl

Bedell, S. E., Delbanco, T. L.: Choices about Cardiopulmonary Resuscitation in the Hospi- tal: When Do Physicians Talk with Patients? N.

Engl. J. Med. 310 (61984) 1089-1092; Division of General Medicine and Primary Care Beth Is- rael Hospital, Boston, MA 02215, USA

Ausgabe A 81. Jahrgang Heft 42 vom 17. Oktober 1984 (75) 3081