DEUTSCHES
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ARZTEBLATT
Blut im Auswurf ist unabhängig von der Blutmenge ein alarmieren- des Symptom. Es muß unter Einsatz aller angemessenen diagnostischen Maßnahmen abgeklärt werden.
Vorkommen
Blutiger Auswurf kommt bei zahlreichen Erkrankungen vor. Im internistisch-pneumologischen Krankengut weisen etwa zehn Pro- zent der Patienten Bluthusten auf.
Am häufigsten ist dieser mit folgen- den Krankheiten verknüpft: Bron- chialkarzinom, akute Bronchitis, Exazerbation einer chronischen Bronchitis, Bronchiektasen, Pneu- monie , Tuberkulose, Lungeninfarkt und kardiale Erkrankungen.
Diagnostische Maßnahmen
Bei allen Patienten mit unkla- rem Bluthusten muß neben Ana- mneseerhebung und klinischer Un- tersuchung ein Röntgenbild der Thoraxorgane in zwei Ebenen ange- fertigt werden. Die weiteren diagno- stischen Schritte richten sich nach dem Ergebnis dieser Untersuchung.
Fast immer ist eine Bronchoskopie indiziert.
1. Anamnese und Untersuchung
a) Ausschluß
extrapulmonaler Blutungen:
Der erste diagnostische Schritt soll Blutungen aus den oberen Atemwegen (Nase, Pharynx, La- rynx) und dem oberen Verdauungs-
trakt (Mundhöhle, Speiseröhre, Ma- gen) ausschließen, die nach Aspira- tion abgehustet werden (Pseudo- hämoptyse).
b) Intrapulmonale Blutungen:
Die Kenntnis folgender Punkte kann die Differentialdiagnose der häufigen Ursachen des Bluthustens erleichtern:
1. Ort: Patienten geben häufig betroffene Seite an. Einseitige Rasselgeräusche.
2. Alter: Jünger als 40 Jahre;
Bronchiektasen, offene Tuber- kulose. Älter als 40 Jahre:
Bronchialkarzinom, chroni- sche Bronchitis.
3. Blutmenge: Große, hellrote Blutmenge: Tuberkulose, As- pergillom. Rezidivierende, kleine Blutmenge: Tumoren.
4. Farbe Rostbraun: Pneumo- ko kkenpneumonie ; übelrie- chend: Lungenabszeß.
5. Schmerz: Lungeninfarkt, Trauma.
2. Laboruntersuchungen Die Laboruntersuchungen die- nen dem Ausschluß von Gerin- nungsstörungen sowie der Beurtei- lung und Abgrenzung entzündlicher, maligner und systemischer Prozesse.
3. Röntgenuntersuchung der Thoraxorgane
Thoraxaufnahmen in zwei Ebe- nen sind obligat. Eine Tomographie
kann sinnvoll sein. Eine Broncho- skopie kann nicht durch eine Tomo- graphie oder ein Computertomo- gramm ersetzt werden. Zusätzliche Röntgenaufnahmen können ent- sprechend der differentialdiagnosti- schen Problematik nötig werden (zum Beispiel Ösophagusbrei- schluck , Zielaufnahmen oder Tomo- gramme verdächtiger, nicht an die zentralen Atemwege gebundener Strukturen).
Ein positiver Röntgenbefund kann im Zusammenhang mit der Anamnese, dem Untersuchungsbe- fund und den Labordaten bereits zur Diagnose führen (zum Beispiel Lun- geninfarkt, Lugenödem auf dem Bo- den einer Linksherzinsuffizienz oder einer Mitralstenose), so daß eine Bronchoskopie entfallen kann. Bei der radiologischen Diagnose einer entzündlichen oder einschmelzen- den Lungenparenchymerkrankung muß stets an eine poststenotische Veränderung gedacht werden, die häufig komplizierende Folge eines zentralen Bronchialkarzinoms ist.
Bei einem negativen Röntgen- befund der Thoraxorgane kann nur in seltenen Fällen auf eine Bron- choskopie verzichtet werden. Der Verzicht gilt für Fälle, in denen ein Blutungsübel (angeboren, erworben oder iatrogen) bekannt ist. Sofern klinisch der Verdacht auf eine Lun- genembolie vorliegt und der Bluthu- sten mit einem unauffälligen Rönt- genbefund der Thoraxorgane sowie einem umschriebenen Ausfall im Lungenperfusionsszintigramm oder entsprechende Veränderungen im Angiogramm der A. pulmonalis (zum Beispiel digitale Subtraktions- angiographie) einhergeht, kann auf die sofortige Bronchoskopie verzich- tet werden.
4. Bronchoskopie
Die Indikation zur Bronchosko- pie muß großzügig gestellt werden.
Als Regel kann gelten, daß bis auf die genannten Ausnahmen jeder Pa- tient bronchologisch untersucht wer- den soll. Der günstigste Zeitpunkt zur Bronchoskopie ist während oder unmittelbar nach dem Bluthusten, da die sofortige Untersuchung die
Diagnostisches Vorgehen
bei blutigem Auswurf
Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Tuberkulose
A-2380 (38) Dt. Ärztebl. 84, Heft 37, 10. September 1987
4.11.11■111•11b■ev. AMIM■11111.■
8. Anomalien:
Lungensequester Lungenendometriose Broncholithiasis Zysten, Bullae zystische Fibrose 9. Ungeklärt
1
Tabelle: Vorkommen des blutigen Auswurfs
I. Entzündliche Erkrankungen:
Tracheitis akute Bronchitis
Exazerbation einer chronischen Bronchitis
Bronchiektasen Tuberkulose
bakterielle Pneumonie Lungenabszesse Aspergillus-Myzetom Echinokokkuszyste 2. Neoplasien:
a) bösartige Neoplasien:
Bronchialkarzinome Bronchusadenome
—Karzinoide
- adenoid-zystisches Karzinom
Einbruch mediastinaler und ösophagealer Tumoren, maligne Lymphome mit und ohne Lungenparenchymbefall
Metastasen
b) gutartige Neoplasien
4. Traumen:
Thoraxverletzungen:
—Lungenkontusion
—Bronchusruptur 5. Fremdkörperaspiration 6. Systemische Erkrankungen:
a) Vaskulitiden:
—Wegenersche Granulomatose
—Goodpasture Syndrom
—Periarteriitis nodosa
—idiopathische Lungenhämosiderose b) Sarkoidose
c) Lungenfibrose, Histiozytosis X d) hämorrhagische Diathese 7. Iatrogene Blutung:
Antikoagulantien Streptokinase Urokinase
Punktion, Biopsie 3. Kardiovaskuläre Erkrankungen:
Lungenembolie und -infarkt Linksherzversagen
Mitralstenose
primäre pulmonale Hypertonie rupturierte Aortenaneurysmen seltene Herzfehler
Gefäßanomalien:
—erworben (zum Beispiel Leberzirrhose)
—angeboren (zum Beispiel a.-v. Fistel) veno-okklusive Erkrankung
Chance bietet, eine Blutungsquelle auszumachen. Die bronchologische Untersuchungstechnik richtet sich nach der Art der Lungenblutung.
a) Starke Blutung:
Bei einer starken Blutung kann die Bronchoskopie als Notfallmaß- nahme erforderlich werden, um a) die Blutungsquelle zu lokalisieren, b) therapeutische Maßnahmen (Tamponade, Freihalten des kontra- lateralen Bronchialsystems, Entfer- nung von Koageln) durchzuführen und zu planen (Operation, Kathete- rembolisation). Die starke Blutung ist eine Indikation zur Bronchosko-
pie mit dem starren Instrument, da dies sämtliche Manipulationen er- leichtert, eine genügende Absau- gung gewährleistet und jederzeit ei- ne Beatmung während der Untersu- chung erlaubt. Ist eine starre Bron- choskopie nicht möglich, so kann das flexible Bronchoskop über einen liegenden Trachealtubus eingeführt werden.
b) Leichte Blutung:
Zur Klärung einer leichten Blu- tung kann zunächst eine Fiberbron- choskopie in örtlicher Betäubung durchgeführt werden. Die Fiber- bronchoskopie bietet den Vorzug ei-
ner sorgfältigen Inspektion von Na- se/Oropharynx und Larynx und er- laubt die Besichtigung der Atemwe- ge jenseits der Segmentebene. Die bronchologische Untersuchung er- laubt überdies die Entnahme von Material zur histologischen, zytolo- gischen und/oder mikrobiologischen Beurteilung.
5. Bronchographie
Hat der bisherige Untersu- chungsgang
nicht zur Diagnose ge-
führt,
wird eine ein- oder beidseitige Bronchographie durchgeführt, da Dt. Ärztebl. 84, Heft 37, 10. September 1987 (41) A-2381Therapie der Adipositas mit intragastralem Ballon
Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Adipositasforschung
Bronchiektasen oder ausgeprägteFormen der deformierenden Bron- chitis mit Bluthusten einhergehen können. Die Bronchographie er- laubt gelegentlich die seltene Dia- gnose von radiologisch nicht vermu- teten, peripher sitzenden Fremdkör- pern oder Tumorstenosen.
6. Szintigraphie, Angiographie
Die Perfusionsszinitigraphie der Lunge und die Angiographie der Ar- teria pulmonalis sind von besonde- rer Aussagekraft, sofern ein Lun- geninfarkt dem Bluthusten zugrunde liegt. Die Angiographie der Arteria pulmonalis (häufig als digitale Sub- traktionsangiographie durchführ- bar) erlaubt die Abklärung von Ge- fäßanomalien in der Strombahn der Arteria pulmonalis (Aneurysmen, arteriovenöse Anastomosen).
Die sehr selten erforderliche se- lektive Bronchialarteriographie stellt in Verbindung mit der Emboli- sation eine therapeutische Methode dar, unstillbare Blutungen bei Pa- tienten zu beherrschen, die aus funktionellen Gründen nicht ope- riert werden können. Bluthusten bei rupturierten Aortenaneurysmen kann gelegentlich nur unter Einsatz der Computertomographie einge- ordnet werden.
Die Empfehlungen wurden ausgearbeitet von:
Prof. Dr. H. Magnussen, Großhansdorf (federführend) Dr. M. Austgen, Homburg/Saar Prof. Dr. D. Kaiser, Berlin Prof. Dr. N. Konietzko, Essen PD Dr. R. Loddenkemper, Berlin
Die Empfehlungen sind erschienen in Prax. Klin, Pneumol. 40 (1986) 353
Anforderungen von Sonderdrucken an:
Professor Dr. med.
Rudolf Ferlinz
Geschäftsführer der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Tuberkulose
Universitätsklinikum Abteilung für Pneumologie Langenbeckstraße 1 6500 Mainz
Adipositas ist mit einem erhöh- ten Morbiditäts- und Mortalitätsrisi- ko vergesellschaftet (1). Extrem Ad- ipöse, bei denen diätetische Thera- piemaßnahmen gescheitert waren, wurden als ultima ratio in den ver- gangenen Jahren häufig operiert.
Zunächst wurde der Ileum-Bypass, (2, 3) später der Gastric-Bypass (4, 5) und in neuerer Zeit die Gastro- plastik in Form der „vertical banded gastroplasty" (6) angewandt.
Das Konzept, durch luft- oder wassergefüllte Ballons das Magen- volumen zu verkleinern und damit die Nahrungszufuhr einzuschrän- ken, ist bereits mehrere Jahre in Er- probung (7, 8, 9, 10). Diskutiert wird, ob durch eine antrale Dilata- tion eine vermehrte und permanente Freisetzung gastrointestinaler Hor- mone mit zentralnervösem Sätti- gungseffekt (z. B. Cholezystokinin) erzielt werden kann. Mehrere klini- sche Studien beschäftigen sich der- zeit mit der Effizienz der Ballon- therapie. Die bisherigen Ergebnisse und gehäufte Mitteilungen in der Laienpresse haben die Deutsche Ge- sellschaft für Adipositasforschung zu einer Stellungnahme veranlaßt.
Die Ballontherapie ist derzeit
• noch eine experimentelle The- rapie. Akute und chronische Effekte sind noch nicht hinreichend unter- sucht und müssen in kontrollierten Studien ermittelt werden. Die bishe- rigen Erkenntnisse erlauben noch keine generelle Empfehlung für die Adipositastherapie.
Die Ballontherapie stellt einen
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• invasiven Eingriff dar, der zu zahlreichen Nebenwirkungen und Komplikationen führen kann. Be- kannt sind bisher Erbrechen, erosive Gastritiden, Antrumtamponade, Druckulzera, Refluxösophagitis, Regurgitation des Ballons, Aspira- tion, Obstruktionsileus des Dünn- darms und Ösophagusperforation.3
Für die Therapie der Adiposi-
• tas per magna könnte sich un- ter Berücksichtigung pathophysiolo- gischer Überlegungen die intragast- rale Ballonimplantation in Zukunft als sinnvoll erweisen. Chirurgische Eingriffe, die ein wesentlich höheres Risiko für den Patienten darstellen und heute bei vielen Patienten in der ganzen Welt durchgeführt werden, könnten möglicherweise durch den Ballon überflüssig werden. Derzeit sollte die intragastrale Ballonim- plantation nur im Rahmen kontrol- lierter Studien durchgeführt werden.
Literatur
1. Burton, B. T.; Foster, W. R.; Hirsch, J.;
van Itallie, T. B.: Health implications of obesity: An NIH Consensus Development conference. Int. J. Obes. 9 (1985) 155 2. Payne, J. H.; De Wind, L. T.: Surgical
treatment of morbid obesity. Am. J. Surg.
118 (1969) 141
3. Baddeley, R. M.: An epilogue to jejunoile- al bypass. World J. Surg. 9 (1985) 842 4. Mason, E. E.; Ito, C.: Gastric bypass. Ann.
Surg. 170 (1969) 329
5. Griffen, W. 0.; Bivins, B. A.; Bell, R. M.;
Jackson, K. A.: Gastric bypass for morbid obesity. World J. Surg. 5 (1981) 817 6. Mason, E. E.: Vertical banded gastroplasty
for obesity. Arch. Surg. 117 (1982) 701 7. Hennig, A. E.: Ambulante Gewichtsreduk-
tion durch einen intragastral applizierten Ballon — erste Erfahrungen. Inn. Med. 6 (1979) 149
8. Frimberger, E.: Einsatz des Magenballons zur Gewichtsreduktion. Leber Magen Darm 3 (1986) 169
9. Willmen, H. R.; Schneider, W.; Löffler, A.: Der „Magenballon" in der Behandlung der Adipositas per magna. Vorläufige Mit- teilung. Dtsch. med. Wschr. 109 (1984) 1200
10. Nieben, 0. G.; Harboe, H.: Der Ballobes intragastrische Ballon in einer Multizenter- Untersuchung. Akt. Ernähr. 11 (1986) 274
Prof. Dr. H. Ditschuneit, Präsident Prof. Dr. F. A. Gries, Vizepräsident Prof. Dr. H. R. Willmen
PD Dr. J. G. Wechsler, Sekretär Deutsche Gesellschaft
für Adipositasforschung Steinhövelstraße 9, 7900 Ulm A-2382 (42) Dt. Ärztebl. 84, Heft 37, 10. September 1987
