DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
TAGUNGSBERICHT
Die beitragsfinanzierten Zweige des Systems der sozialen Siche- rung in der Bundesrepublik sind in ihrer sozialen Sicherungs- und interpersonellen Umverteilungs- funktion nur „bedingt einsatzfä- hig" und gegen langanhaltende fi- nanzielle Engpässe gefeit. Insbe- sondere im System der gesetzli- chen Krankenversicherung (GKV) fehlt weithin jegliches ordnungs- politisch konsequent ausgerichte- tes Instrumentarium zur Selbst- steuerung und marktwirtschaft- licher Selbstheilungskräfte. Es ist daher für staatliche Eingriffe prä- destiniert, die sich allerdings zu einer teuren Interventionsspirale entwickeln können.
Die sachfremde Anbindung der Ausgabenentwicklung in der GKV an die Entwicklung der Grund- lohnsumme der Versicherten, Pla- fondierungen, Budgetierungen, die Einfühung von Höchstbegren- zungswerten und heckenschnitt- artigen Ausgabenbegrenzungen führen schließlich zu einer Ein- schränkung der Möglichkeiten der Bedürfnisbefriedigung.
Insgesamt ist die Gefahr einer zu- nehmend gesellschaftspolitisch vorbestimmten Zuteilung von Ge- sundheitsgütern und -dienstlei- stungen nicht von der Hand zu weisen — ein säkularer Prozeß, der in kontraproduktiver Weise die In- novation im Medizinbetrieb be- hindert.
Dies ist das ernüchternde Fazit ei- nes wissenschaftlichen Symposi- ums über Probleme der struktu- rellen Anpassung und Erneu- erung des Systems der sozialen Sicherung beim Institut der deut- schen Wirtschaft (iw), Köln, das ei- ner Handvoll meist neoliberaler Wirtschaftstheoretiker und prag-
matisch denkender Sozialwissen-
schaftler eine Plattform zum Mei- nungsaustausch bot.
So weitreichend die Denkansätze der Ökonomen auch gingen — zu einer grundlegenden Neukonzep- tion und zu einem völligen Sy- stemwandel wollte jedoch keiner der Experten raten. Verständlich auch, daß sowohl der Direktor des gastgebenden Instituts der deut-
Prof. Dr.
Gerhard Fels, Direktor des Instituts der deutschen Wirtschaft, Köln Foto:
Sven Simon
schen Wirtschaft, Professor Dr.
Gerhard Fels, als auch der Exper- te der Bundesvereinigung der Deutschen Arbeitgeberverbände in Köln, Dr. Werner Doetsch, für eine Zurückführung des Systems der sozialen Sicherung auf eine Kern- und Grundsicherung plä- dierten.
Nach ihrer Diagnose liegen die Ur- sachen für die permanenten Fi- nanzkrisen der Sozialleistungsträ- ger weniger in der Wachstums- schwäche der Wirtschaft begrün- det, sondern seien Folgen von Fehlsteuerungen und strukturel- len Verwerfungen innerhalb des Systems. Hinzukommt: Das Sy- stem ist kaum mehr durchschau- bar, die Gerechtigkeitsnorm, die dahinter stehen mag, ist immer schwerer zu erkennen. Der einge- leiteten Konsolidierung der öf-
fentlichen Haushalte müsse eine strukturelle Neuorientierung fol- gen, die sowohl den Leistungsum- fang, die Leistungshöhe, den schutzbedürftigen Personenkreis neu abgrenze und mehr Entschei- dungsfreiheiten und Wettbewerb zwischen den einzelnen Versiche- rungsträgern herbeiführe. Auch die mehr schlecht als recht funk- tionierende Sozialtechnik — etwa bei der Entgeltfortzahlung oder der zum Teil ungezügelten Lei- stungsinanspruchnahme in der gesetzlichen Krankenversiche- rung — signalisiert nach Meinung der Arbeitgebersprecher einen
„dringlichen Handlungsbedarf".
Zu den wesentlichen Elementen einer durchgreifenden Strukturre- form der Krankenversicherung zählt der Münchner Gesundheits- ökonom Prof. Dr. Frank E. Mün- nich eine konkruente Erweiterung der Dispositionsspielräume so- wohl der gesetzlichen als auch der privaten Krankenversiche- rung. Gleichzeitig sollten die Entscheidungsmöglichkeiten der Versicherten und der Leistungser- bringer erweitert und deren Ver- hältnis untereinander neu abge- grenzt werden. Suspekt ist dem Münchner Ökonomen die Gänge- lung des Versicherten durch eine Reihe von „überzogenen" Rege- lungsmechanismen. Die „Konsu- mentensouveränität" sei weitge- hend ausgeschaltet. Infolge enger staatlicher Rahmenbedingungen und eines zu starr ausgelegten Leistungsabrechnungsrahmens seien nahezu alle marktwirtschaft- lichen und selbstregulierenden Steuerungsmechanismen lahm- gelegt. Professor Münnich emp- fiehlt, die zirkuläre Verflechtungs- struktur zwischen Patienten, Ver- sicherungsträgern und Leistungs- anbietern im Gesundheitswesen aufzubrechen. Die Leistungsan- bieter sollten untereinander in ei- nen (begrenzten) Wettbewerb tre- ten. Ferner: Der einzelne sollte mehr Möglichkeiten erhalten, über den Versicherungsumfang und den für ihn adäquaten Versi- cherungsträger selbstverantwort- lich zu entscheiden.
Strukturreform der Krankenversicherung
Für faire Wettbewerbschancen und größere Dispositionsspielräume
2622 (28) Heft 37 vom 12. September 1984 81. Jahrgang Ausgabe A
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Krankenversicherung
Als einen Hauptmangel der GKV bezeichneten die Experten die Tatsache, daß die systematisch von einer Grund- und Mindestver- sorgung zu einer Voll- oder gar Übersicherung ausgebaut worden sei, indem der Kreis der Siche- rungs- und Schutzbedürftigen auch auf Höherverdienende aus- gedehnt worden ist. Recht ver- standende Solidarität und Subsi- diarität beinhalteten deswegen auch die Frage einer Neuabgren- zung jenes Personenkreises, der von den interpersonellen Umver- teilungswirkungen eines umlage- finanzierten Sozialversicherungs- sytems profitieren soll.
Um den Leistungskatalolog eben- so wie den Personenkreis zu be- stimmen, gibt es eine Faustregel:
Je enger der schutzbedürftige Personenkreis abgegrenzt ist, je stärker also alle Mitglieder auf die soziale Solidarität angewiesen sind, um so umfassender kann und sollte der Leistungsumfang sein. Bei der Abgrenzung von ge- setzlicher und privater Kranken- versicherung sollte das Gebot der Freizügigkeit und fairer Wettbe- werbungsbedingungen zwischen beiden etablierten Trägern des Krankheitsschutzes beachtet wer- den. Münnich plädiert dafür, die derzeit verzerrten Wettbewerbs- bedingungen im Bereich der Zu- satzversicherungen (auch bei den zum Teil recht liberal gehandhab- ten Kostenerstattungsleistungen im Ersatzkassenbereich) zu besei- tigen. Die freiwillige Weiterversi- cherung müsse jedenfalls zu den- selben Grundsätzen erfolgen wie in der Privatassekuranz. Selbst- verständlich sehen die Liberalen in einer sozial ausgestalteten Ei- genbeteiligung und verstärkten Wahlmöglichkeiten wesentliche Regulative zur sparsamen Mittel- verwendung und zur Erhöhung der Eigenverantwortung auf der Individualebene. Sowohl inner- halb des geltenden Sachlei- stungsverfahrens als auch im Rah- men eines auf Wahltarifen basie- renden Kostenerstattungsverfah- rens ließe sich eine Vielzahl auch kombinierbarer Direktbeteili-
gungsformen erproben, meinte Professor Münnich. Eine prozen- tuale Direktbeteiligung sei deswe- gen fixen Direktbeträgen vorzu- ziehen, weil beim Prozentselbst- behalt eine gleitende und stetige Feinsteuerung eher möglich sei.
Als Indemnitätsregelung bezeich- net Münnich ein solches System der Leistungsgewährung, das ei- ne bestimmte Mindest- und Stan- dardleistung zu festen Preisen ga- rantiert, individuelle Sonderwün- sche, Komfortleistungen und über die medizinisch indizierten Erfor- dernisse hinausgehenden Lei- stungen aber den Versicherten di- rekt anlastet (Modell: Zuzahlun-
Prof. Dr.
Frank E.
Münnich, Ordinarius für Natio- nalökono- mie an der Universität München Foto:
Clade
gen bei Heil- und Hilfsmitteln wie etwa bei Brillen).
Maßnahmen
zur Systembegradigung
Um mehr Wettbewerb zwischen den Versicherungsträgern herbei- zuführen, rät Münnich zu einem Bündel von Maßnahmen, die zur Systembegradigung führen:
1. In den Bereichen der sozialen wie privaten Sicherung sollten die Entscheidungkompetenzen wie- der mehr dezentralisiert und auf die einzelnen Basisakteure (Kon- sumenten, Nutznießer, Leistuns- erbringer) verlagert werden. Zum anderen könnte den Versicherten durch ein wieder verstärktes Soli- daritätsprinzip mehr Entschei- dungs- und Wahlfreiheit einge- räumt werden.
Als verzerrend und störend emp- findet Münnich die historisch ge- wachsene und vom Gesetzgeber sanktionierte „Sonderrolle" der Ersatzkassen mit ihren legal oder stillschweigend tolerierten „Son- derrechten". Den Ortskranken- kassen hingegen sei die beson- ders risikoträchtige, weil kosten- häufende Rolle einer Auffangver- sicherung und Pflichtkasse selbst für Strafgefangene zugewiesen.
Dieser Umstand müsse im Zuge der Novellierung der Reichsversi- cherungsordnung (RVO) beseitigt werden. Falls es den gesetzlichen Krankenkassen zugestanden wer- den sollte, ihren Leistungskatalog in eine Kern- und in eine Zusatz- versorgung zu splitten, sollte das Angebot von Zusatzversorgungs- leistungen jedem Versicherer frei- gestellt werden. Umgekehrt müs- se dies im Bereich der sozialen Kernversorgung auch künftig aus- geschlossen bleiben. Dies setzt nach Münnich wenigstens ein Dis- kriminierungsverbot bei der Mit- gliederaufnahme voraus, mögli- cherweise sogar einen Kontrahie- rungszwang. Jedenfalls müsse es jedem Sozialversicherten freige- stellt werden, welche Versiche- rung er wählt und welchen Zusatz- versicherungsschutz er gegen ko- stengerecht berechneten Auf- preis bucht.
2. Wettbewerbliche Spielregeln implizieren nach Münnich, daß künftig auch die GKV Leistungen im Zusatzversorgungsbereich an- bieten können, falls es im Gegen- zug der PKV nicht verwehrt wird, in den Grundversorgungsbereich einzudringen. Die andere Alterna- tive: Gesetzliche und private Krankenversicherung bleiben in ihren eigenen, nach dem Sachlei- stungs- oder dem Äquivalenzprin- zip abzugrenzenden Bereich.
Dann können beide Zweige der Krankheitssicherung ihre ureigen- sten Aufgaben wahrnehmen und die unterschiedlichen Gestal- tungsprinzipien voll ausschöpfen.
3. Sowohl der strikte Kontrahie- rungszwang für die Krankenkas- sen als auch die einheitliche Ausgabe A 81. Jahrgang Heft 37 vom 12. September 1984 (31) 2623
Krankenversicherung
Preisbildung sowohl im ambulan- ten kassenärztlichen als auch im stationären Bereich sollten künf- tig individualisiert oder zumindest aufgelockert werden. Im gegen- wärtigen System seien fast sämt- liche Möglichkeiten einer wettbe- werbliehen Struktur dadurch aus- geschlossen, daß sämtliche Kas- senärzte und Krankenhäuser, falls sie bestimmte Mindestauflagen erfüllen, per Antrag ipso facto Vertragspartner der Krankenkas- sen werden müssen. Diese inhalt- lichen wie formalen Marktbe- schränkungen will Münnich weit- gehend beseitigt wissen. Dazu zwei Lösungswege:
..,. Auf unterster Ebene schließen die Krankenkassen freie Verein- barungen mit den jeweiligen Ver- tragspartnern. Gleichzeitig müßte der Zwang aufgehoben werden, mit jedem "Marktanbieter" in ver- tragsrechtliche Beziehungen tre- ten zu müssen (sogenanntes se- lektives Kontrahieren, wie bereits in den USA erfolgreich im System der Health Maintenance Organiza- tions erprobt). So viele Vorteile die völlige Vertragsfreiheit auch bieten würde, so sollte der Nach- teil keinesfalls übersehen werden, die mit dieser Lösung verbunde- nen erheblichen "Transaktionsko-
sten". Zudem könnten Anreize ge-
schaffen werden, sich in einem wettbewerbswidrigen Kartell und damit in marktverdrängerischer Absicht zusammenzuschließen.
..,. Demgegenüber präferiert Mün- nich die sogenannte Indemnitäts- lösung der freien Markpreisbil- dung in der sozialen Krankenver- sicherung. Danach soll es jeder Krankenkasse freigestellt bleiben, ihre "Nachfrage"-Preise selbst zu bestimmen, indem sie sich ver- traglich dazu verpflichtet, ein vor- gegebenes standardisiertes und qualitätsabgesichertes Leistungs- angebot nach einer einheitlichen Leistungsdefinition zu regulieren.
Der Vorzug bestünde vor allem darin, daß innerhalb einer be- stimmten Spannweite die Ange- botspreise (Honorare, Pflegesät- ze, Tarife und Preise) differieren
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könnten, ohne daß dabei die tra- genden Prinzipien der freien Arzt- wahl oder daß für die GKV durch- gängig geltende Sachleistungs- prinzip tangiert würden.
Fragt ein Patient ein über den M indeststandard hinausgehendes Gut nach, so ist er nach den Re- geln des Indemnitätsprinzips ver- pflichtet, die Komfort- und Extra- leistungen gegen einen kostenge- recht kalkulierten Preis zu bezah- len. Ein weiterer Vorteil nach Münnich: Die Entscheidungen der Patienten, soweit sie über den so- zial notwendigen Standard hin- ausgehen, würden nach Knapp- heitspreisen orientiert, so daß ei- ne behördliche und/oder durch die Verbände gelenkte Bedarfs- planung weitgehend überflüssig wäre.
4. Ein wesentliches Marktgestal- tungselement und ein Anreiz zu mehr Wettbewerb sieht Münnich auch darin, daß die "Produktion medizinischer Leistungen" (wie- derum ganz im Jargon des Ökono- men) künftig in der jeweiligen ge- samtwi rtschaftlich sparsamsten und patientenoptimalen Betriebs- form erfolgt. Dies bedinge, daß gesetzliche und berufsständische Beschränkungen (wie etwa das Verbot einer fachgebietsübergrei- fenden Gruppenpraxis oder der engeren Verzahnung von ambu- lanten und stationären Versor- gungseinheiten) aufgegeben und auch Zwischenformen zwischen Krankenhaus und Praxis (insbe- sondere Praxiskliniken und Be- legkrankenhäuser) zulässig und durch besondere Honorare und Preisanreize gefördert werden, falls sie sowohl gesamt- als auch betriebswirtschaftlich sparsam ar- beiten.
Erhebliche Produktivitätsreserven mutmaßt Münnich auch in völlig neuartigen Organisations- und Versicherungsformen, die von pri- vaten Versicherern vorgehalten werden könnten, wie etwa die in den USA entwickelten Health Maintenance Organizations (HMO). Dr. Harald Clade 2624 (32) Heft 37 vom 12. September 1984 81. JahrQang Ausgabe A
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