Archiv "Antibakterielle Lokaltherapie am Auge: Auch Antiseptika haben eine gute Wirkung" (21.04.1988)

DEUTSCHES

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ÄRZTEBLATT

Mit antibakteriellen Lokaltherapeutika können die meisten Infektionen der vorderen Augenabschnitte beherrscht werden. Nicht in allen Fällen kann dabei auf Antibiotika verzichtet werden. Antibiotika sollten aber nur streng indiziert zum Einsatz kommen. Viel- fach genügt, worauf nicht oft genug hingewiesen wer- den kann, ein Mittel aus der Palette der Antiseptika.

Antibakterielle Lokaltherapie am Auge

Auch Antiseptika

haben eine gute Wirkung

Wolfgang Behrens-Baumann

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ie lokale Behandlung bakterieller Erkran- kungen des vorderen Augenabschnittes wird häufig auch vom Nicht-Ophthalmologen durchge- führt. Dabei ist eine Reihe von dia- gnostischen und therapeutischen Uberlegungen anzustellen, deren Nichtbeachtung erhebliche Proble- me nach sich ziehen können. Im fol- genden sollen zunächst allgemeine Prinzipien dargestellt, anschließend die häufigsten Krankheitsbilder, de- ren Differentialdiagnose sowie de- ren Therapie besprochen werden.

Prinzipien

der antibakteriellen Lokaltherapie

Rationale Basis der Lokalthera- pie in der Augenheilkunde ist die gute Penetration von Augentropfen und -salben in die vorderen Augen- abschnitte (8). Therapeutische Spie- gel nach Tropfenapplikation werden in der Regel über zwei Stunden ge- halten, zur Nacht empfiehlt sich die Verordnung von Augensalben we- gen der längeren Verweildauer im Bindehautsack. Wichtig ist die Tech- nik der Applikation: der Patient

blickt nach oben, das Unterlid sollte ektropioniert sein und anschließend die Augen für einige Minuten ge- schlossen bleiben (7). Dabei sollte die Tropfflasche oder die Salbentu- be die Zilien nicht berühren, um ei- ne Kontamination zu vermeiden.

Mit der subkonjunktivalen Ga- be eines Medikamentes werden die höchsten Spiegel im Kammerwasser erreicht. Diese liegen 10- bis 20fach höher und haben eine wesentlich längere Verweildauer als nach ent- sprechender systemischer Anwen- dung (3, 4). Für die Therapie einer ernsten Infektion der vorderen Au- genabschnitte — zum Beispiel bakte- rielle Keratitis mit Einbruch in die Vorderkammer — sollte daher die subkonjunktivale Applikation zu- sätzlich zur Tropfen- und Salbenbe- handlung zum Einsatz kommen Die subkonjunktivale Injektion kann in die temporale Umschlagfalte erfol- gen, was angenehmer ist und häufi- ger durchgeführt werden kann, oder sie kann epibulbär plaziert werden, was möglicherweise pharmakokine- tisch günstiger ist (5).

Abteilung Augenheilkunde (Leiter: Pro- fessor Dr. med. Martin Vogel), Medizi- nische Einrichtungen der Georg-August- Universität Göttingen

Vorsicht bei Einsatz von Antibiotika

An antibakteriellen Lokalthera- peutika stehen sowohl Antibiotika als auch Antiseptika zur Verfügung (Tabelle). Vor dem unkritischen Einsatz von Antibiotika muß ge- warnt werden. Bedacht werden soll- te die Parallelallergisierung zu par- enteralen Aminoglykosiden, wenn diese später aus vitaler Indikation gegeben werden müssen. Daneben besteht die Gefahr zur Selektion re- sistenter Keime, insbesondere wenn nur in ungenügender Dosierung ap- pliziert wird.

Zu den Antibiotika erster Wahl zählen daher diejenigen, die syste- misch nicht oder nur selten einge- setzt werden: zum Beispiel Polymy- zin, Bacitracin und Chlorampheni- col. Letzteres wird systemisch wegen der Nebenwirkung nur noch selten gegeben. Kontrovers wird die Ge- fahr einer aplastischen Anämie nach lokaler Chloramphenicoltherapie beurteilt (1, 9, 10). Hierbei ist zu be- rücksichtigen, daß es sowohl eine dosisabhängige als auch eine dosis- unabhängige Knochenmarksschädi- gung gibt. Bei den in der Literatur beschriebenen Fällen wurde Chlor- maphenicol praktisch immer über mehrere Monate verordnet, was oh- A-1116 (56) Dt. Ärztebl. 85, Heft 16, 21. April 1988

Antibiotika Antiseptika

Tabelle: Vorteile beziehungsweise Nachteile einer lokalen Thera- pie mit Antibiotika/Antiseptika

Hohe Wirksamkeit, aber:

—Selektion von resistenten Kei- men

—Parallelallergisierung zu sy- stemisch applizierten Anti- biotika

Mittelgradige Wirksamkeit, aber:

—keine Selektion von resisten- ten Keimen

—keine Parallelallergisierung zu Antibiotika

nehin nicht sinnvoll ist. Eine dosis- unabhängige Schädigung nach loka- ler Applikation ist offenbar bisher nicht beobachtet worden, wenn- gleich dieses theoretisch möglich ist.

Bedenkt man aber die Menge der weltweit gegebenen Chlorampheni- col-Augentropfen, erscheint dieses Risiko relativ gering. Dennoch sollte die Indikation nicht leichtfertig ge- stellt werden.

Die übrigen Antibiotika wie Tetracycline, Aminoglycoside (z. B.

Gentamycin, Tobramycin) und Sul- fonamide gehören zur zweiten Wahl und sollten nur gezielt verordnet werden, um eine Allergisierung und Resistenzentwicklung zu vermeiden.

Viel zu wenig wird die gute anti- bakterielle Wirkung von Antiseptika bedacht. Dieses gilt besonders für die bakterielle Konjunktivitis — die häufigste Indikation für antibioti- sche Augentropfen. Hier sind Anti- septika in vielen Fällen ebenso wir- kungsvoll. Sie haben vor allem den Vorteil, keine parallelallergisieren- de Wirkung zu parenteralen Anti- biotika zu haben und nicht zur Se- lektion von resistenten Keimen zu führen. Günstig sind zum Beispiel:

Berbern® (Berberinchlorid, Tetry- zolin), Biseptol® (Ethacrin, Cetal- koniumchlorid), Bisrenin® (Wismut- gallat), Noviform® (Bibrocathol) und Ophtopur® (Zinkborat, Cam- pher, Naphazolin).

Indikationen für die antibakterielle Lokaltherapie

Blepharitis:

Antiseptische Augensalben wer- den drei- bis fünfmal täglich dünn aufgetragen, zum Beispiel Novi- form®, Ophtopur®, Bisrenin®. Be- sonders die chronische Form sollte nicht mit lokalen Antibiotika über längere Zeit behandelt werden. Ge- legentlich hilft jedoch eine kurzzeiti- ge, systemische Therapie mit einem Antibiotikum.

Hordeolum:

Im kaum sicht-, eher tastbaren Frühstadium sind Antiseptika oder Antibiotika als Salben sinnvoll. Ist

es aber bereits zu einer deutlichen Erhebung und Rötung, womöglich mit bereits sichtbarem Eiterpfropf, gekommen — und erst in diesem Sta- dium suchen die Patienten den Arzt in der Regel auf —, ist eine antibioti- sche Therapie nicht mehr zu emp- fehlen. Hier sollte mit dreimal 20 Minuten Wärme (Rotlicht, Heizkis- sen) ein Abfluß des Eiters nach au- ßen versucht werden, was meist ge- lingt. Zusätzlich kann ein Antisepti- kum, zum Beispiel Noviform®, ge- geben werden.

Appliziert man in diesem Stadi- um Antibiotika, kommt es häufig zur Chronifizierung, was dann eine operative Therapie erfordert. Falls sich jedoch aus dem Hordeolum ei- ne Lidphlegmone zu entwickeln droht (Temperatur zu Hause messen lassen!), müssen Antibiotika syste- misch gegeben werden.

Konjunktivitis:

Hier ist zunächst eine Reihe von differentialdiagnostischen Überle- gungen zu treffen. Viel zu häufig wird zum Beispiel das trockene Au- ge (6) mit antibiotischen Augentrop- fen oder Kortikosteroiden behandelt (2).

Die bakterielle Konjunktivitis kann in der Regel ausgezeichnet mit Antiseptika behandelt werden, zum Beispiel mit Berbern®, Biseptol®, Ophtopur®. Sollte der Erfolg aus- bleiben, empfiehlt es sich, einen Bindehautabstrich zu entnehmen und Antibiotika der ersten Wahl (fünfmal täglich Tropfen, zur Nacht Salbe) zu verordnen. Die Cred&

Prophylaxe (1 Prozent AgNO 3) ver- hindert zuverlässig eine Neugebore-

nen-Blennorrhoe, so daß wir dieses Krankheitsbild praktisch nicht mehr sehen.

Keratitis:

Eine bakterielle Keratitis (etwa nach kornealem Fremdkörper oder nach Erosio) hat grundsätzlich eine ernste Prognose. Hierbei sollte im- mer ein Abstrich aus dem Binde- hautsack entnommen werden. Ist es bereits zu einem Ulcus corneae ge- kommen, empfiehlt es sich, auch ei- nen Abstrich vom Ulkusgrund zur Untersuchung auf Bakterien und Pilze in ein Hygiene-Institut zu schicken.

Anschließend erfolgt bei der Keratitis eine Behandlung mit Anti- biotika (jetzt zum Beispiel Amino- glycoside) fünfmal täglich Tropfen, zur Nacht Salbe. Um eine vollständi- ge Eliminierung der Keime zu erzie- len, sollte eine Behandlung über mindestens eine Woche durchge- führt werden. Beim Ulcus comeae sollte unter stationären Bedingun- gen stündlich getropft werden und einmal täglich eine subkonjunktivale Injektion erfolgen.

Infektionen

der tieferen Augenabschnitte:

Da bei lokaler antibiotischer Therapie genaue pharmakokineti- sche Daten der tieferen Augenab- schnitte fehlen, sollte bei einer End- ophthalmitis zusätzlich eine syste- mische Behandlung erfolgen. In Aus- nahmefällen mag eine intravitreale Injektion eines Antibiotikums

gün- stig sein. Gelegentlich kann diese in

Zusammenhang mit einer diagnosti- schen Glaskörperpunktion und the- rapeutischen Vitrektomie erfolgen. >

Dt. Ärztebl. 85, Heft 16, 21. April 1988 (59) A-1119

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ÄRZTEBLATT

-DISKUSSION

Colitis ulcerosa und Morbus Crohn

Mit diesem „Stufenplan" der antibakteriellen Lokaltherapie kön- nen die meisten Infektionen der vor- deren Augenabschnitte beherrscht werden. Immer sollte unter dem Grundsatz „nil nocere" zunächst versucht werden, mit dem Einsatz eines Mittels mit geringen Neben- wirkungen auszukommen und erst bei prognostisch ernsten Erkrankun- gen eine hochpotente, aber nicht un- gefährliche Substanz einzusetzen.

Dann aber muß gezielt (das heißt nach Abstrich) und mit adäquater Dosierung therapiert werden.

Literatur

1. Behrens-Baumann, W.: Antibakterielle Therapie am Auge. Dt. Ärzteblatt 76, Heft 17 (1979) 1161-1164. Schlußwort in Heft 37 (1979) 2340

2. Behrens-Baumann, W.: Klinische Erschei- nungsformen des trockenen Auges. Diffe- rentialdiagnose gegenüber anderen Kon- junktivitiden. In: Marquardt, R. (Hrsg.):

Chronische Konjunktivitis — Trockenes Au- ge. Springer-Verlag Wien—New York, 1982 190-194

3. Behrens-Baumann, W.; Ansorg, R.: Azlo- cillin concentrations in human aqueous hu- mor after intravenous and subconjunctival administration. Graefe's Arch. Clin. Exp.

Ophthalmol. 220 (1983) 292-293

4. Behrens-Baumann, W.; Ansorg, R.: Mez- locillin Concentrations in Human Aqueous Humour after Intravenous and Subconjunc- tival Administration. Chemotherapy 31 (1985) 169-172

5. Behrens-Baumann, W.; Theuring, S.; Frey, B.; Frey, F.; Sostmann, H.; Bircher, J.: Cy- closporine concentration in the rabbit aque- ous humor and comea following subcon- junctival administration. Importance of anatomical site of injection. Graefe's Arch.

Clin. Exp. Ophthalmol 224 (1986) 368-370 6. Behrens-Baumann, W.: Häufigkeit der ver-

schiedenen subjektiven Symptome beim

„Trockenen Auge". Fortschr. Ophthal- mol. 83 (1986) 118-119

7. Fraunfelder, F. T.: Extraocular fluid dy- namics: how best to apply topical ocular medication. Trans. Am. Ophthalmol. Soc.

74 (1976) 457

8. Havener, W. H.: Ocular Pharmacology. 5th Ed., The C. V. Mosby Company St. Louis Toronto, 1983

9. Kiffe, H.; Ippen, H.: Systemische Neben- wirkungen durch äußerliche Anwendung von Chloramphenicol. Der Hautarzt 36 (1985) 181-183

10. Korting, G. W.: Systemische Nebenwir- kungen durch äußerliche Anwendung von Chloramphenicol. Der Hautarzt 36 (1985) 181

Anschrift des Verfassers:

Professor Dr. med.

Wolfgang Behrens-Baumann Leitender Oberarzt

der Universitäts-Augenklinik Robert-Koch-Straße 40 3400 Göttingen

Zu dem Kurzbericht

„Empfehlungen einer Arbeitsgruppe"

unter der Leitung von Professor Ludwig Demling in Heft 38/1987

Verkannt:

Die Psychotherapie

Es ist schon erstaunlich, daß im Jahr 1987 im Deutschen Ärzteblatt ein Artikel über die Behandlungs- empfehlung von Colitis ulcerosa und Morbus Crohn erscheinen kann, oh- ne daß auch nur mit einer Silbe die Möglichkeiten der psychotherapeu- tischen Behandlung dieser Erkran- kung erwähnt werden. Vor allem bei den Frühmanifestationen der ge- nannten Erkrankung ist durch eine geeignete psychotherapeutische Mit- behandlung der Verlauf der Erkran- kung deutlich zu beeinflussen. Die sehr umfangreiche Literatur über die Psychopathologie chronischer entzündlicher Darmerkrankungen zeigt immer wieder spezifische Cha- rakterstörungen und spezifisch aus- lösende Situationen, die auf eine sehr frühe Störung der psycho-physi- schen Entwicklung hinweisen.

Wenn — wie hier geschehen — der Eindruck erweckt wird, psy- chotherapeutische Maßnahmen könnten bei den chronischen ent- zündlichen Darmerkrankungen überhaupt nichts bewirken, dann wird auch vielen Patienten eine zu- sätzliche therapeutische Chance ge- nommen. Ich habe den Eindruck, daß hier nicht nur, wie es im Motto dieses Artikels heißt, etwas „oft zu spät erkannt wird", sondern daß hier eine wichtige therapeutische Methode sogar verkannt wird. Be- dauerlich, daß bei dem heutigen Stand des Wissens namhafte Wissen- schaftler so an einer Behandlungs- methode vorbeisehen können.

Dr. med Rainer Sandweg Chefarzt der Fachklinik für Psychogene Erkrankungen Bliestal Kliniken

Postfach • 6653 Blieskastel

Schlußwort

Insgesamt 14 sachkundige Kol- legen haben sich nach einer gemein- samen Sitzung und entsprechender Abstimmung zu dem Thema Colitis ulcerosa und Morbus Crohn geäu- ßert. Im therapeutischen Teil wurde die Diät kurz, die medikamentöse Therapie ausführlicher berücksich- tigt. Kern der Sache war, die bisher üblichen und neuen Medikamente in Wirkung und Nebenwirkung gegen- einander abzuwägen. Dabei wurde festgestellt, daß Mesalazin weniger Nebenwirkungen hat als Salazosul- fapyridin und Glukokortikoide, daß Mesalazin aber in manchen Situatio- nen noch endgültig seine bisher wahrscheinliche Wirkung beweisen müsse. Vor dem Hintergrund dieser Diskussion wurde das Thema Psy- chotherapie nicht erwähnt Herr Dr.

Sandweg rennt eigentlich offene Tü- ren ein, wenn er darauf hinweist.

Wie bei jeder chronischen Er- krankung ist die Psychotherapie vor allem bei der Colitis ulcerosa ein oft nicht verzichtbarer Bestandteil der Krankenführung. Man sollte aber nicht vergessen, daß auch diese Me- thode zu einer Ausheilung der Er- krankung ohne medikamentöse oder operative Behandlung nicht aus- reicht. Nachuntersuchungen von Evers in Lübeck an dem Colitis-ul- cerosa-Krankengut von Curtius ha- ben bewiesen, daß ein beträchtlicher Teil der angeblich (durch Psy- chotherapie) geheilten, das heißt subjektiv gebesserten Patienten, saugbioptisch noch erhebliche ent- zündliche Veränderungen an der Rektumschleimhaut aufwiesen (Erg.Inn.Med. u. KHK, Springer, 1967, S. 263).

Es bleibt das Fazit, daß die Psy- chotherapie, besonders in Zeiten der nicht-physischen Behandlung wichtig ist. Ob ihre Bedeutung bei entzündlichen Darmerkrankungen allerdings größer ist als bei der Be- handlung anderer chronischer Lei- den, erscheint fraglich.

Professor Dr. med. Dr. h. c.

Ludwig Demling 8602 Schlüsselfeld A-1120 (60) Dt. Ärztebl. 85, Heft 16, 21. April 1988