Der Bund will Kliniken auf mehr
Marktwirtschaft trimmen
Bonn avisiert Novelle zur Bundespflegesatzverordnung
Die insgesamt rund 3500 Kran- kenhäuser in West-und Ost- deutschland müssen sich darauf einstellen, daß bereits in Kürze - nach einer Phase der gesetzes- reformerischen Erneuerung und Erprobung des neuen Pflege- satzrechtes - das Krankenhaus- finanzierungsrecht einer erneu- ten Revision durch den Bundes- verordnungsgeber unterworfen wird. Konkret: Das neu formierte Bundesgesundheitsministerium,
das seit der Ressortneuabgren- zung im Februar 1991 auch für Fragen der Krankenhausfinan- zierung und des Pflegesatzrech- tes zuständig ist, will noch im Frühherbst des laufenden Jahres einen ersten Diskussionsentwurf zur Novellierung der Bundes- pflegesatzverordnung (BPflV), zu einer punktuellen Revision des Sozialgesetzbuches (SGB) V und des Krankenhausfinanzierungs- gesetzes (KHG) vorlegen.
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
AKTUELLE POL
D
as Krankenhausfinanzie- rungsrecht soll in erster Linie auf der Basis der Empfehlun- gen des Bundesarbeitsministeriums vom März 1989 („Erfahrungsbericht über die Auswirkungen der Kran- kenhaus-Neuordnung 1984") punk- tuell fortentwickelt werden. Die Lo- sung lautet: Auch im stationären Sektor sollen die Signale auf mehr Wirtschaftlichkeit und Rationalität in der Betriebsführung gestellt wer- den.Die noch weithin brachliegen- den Steuerungsregulative im Kran- kenhausfinanzierungsgesetz und in der Bundespflegesatzverordnung zur Erprobung alternativer Entgeltfor- men und zur Vereinbarung von Son- derentgelten sollen konsequenter als bisher ausgeschöpft und teilweise in obligatorische Vorschriften umge- wandelt werden. Bei dieser kranken- hauspolitischen Option befindet das CDU/CSU-geführte Bundesgesund- heitsministerium weitgehend in Übereinstimmung mit der F.D.P., dem kleineren Koalitionspartner, der schon seit langem — jedenfalls bereits vor der letzten grundlegen- den Revision des Pflegesatzrechtes (1985) — auf mehr Marktwirtschaft
und mehr Kostendämpfung im Kran- kenhaussektor gedrängt hat. In der Bonner Koalitionsvereinbarung vom Januar 1991 hatte die F.D.P. erneut die Einbindung des stationären Sek- tors in den „Kostendämpfungspakt"
angemahnt, um die sektorenüber- greifende „Gesundheitsreform" zu ergänzen und in allen Richtungen abzurunden.
Experimentier-Klauseln ausschöpfen!
Einen „Vorgeschmack", wie die künftige Revision des Pflegesatz- rechtes aussehen könnte, gab der (beamtete) Staatssekretär im Bun- desministerium für Gesundheit (BMG), Baldur Wagner, beim Er- satzkassenforum 1991, veranstaltet vom Verband der Angestellten- Krankenkassen e. V., am 19. Juni im
„Brückenforum" in Bonn-Beuel.
Für Insider der Krankenhauspo- litik verriet der neu amtierende Staatssekretär wenig Überraschen- des im Grundsatz; einige Details wa- ren dennoch erstaunlich konkret: So plant die Fachabteilung „Gesund-
heitsversorgung, Krankenversiche- rung" (Leiter: Ministerialrat Ger- hard Schulte) des BMG den zur Zeit abschließend geregelten Katalog von 16 Sonderentgelten (§ 6 BPflV) künftig auf 60 bis 120 Sonderentgelte zu erweitern und diese zum Teil ver- bindlich vorzuschreiben. Neben den rund 60 besonderen teueren Leistun- gen, die vor allem in den Kranken- häusern der Zentral- und Maximal- versorgung in zum Teil erheblichen Umfang erbracht werden, sollen künftig weitere 50 bis 60 Leistungen erfaßt und per Verordnung vorge- schrieben werden, die auch in den Krankenhäusern der Grund- und Regelversorgung (bis zu 300 Betten) eine auch abrechnungsrelevante Rolle spielen.
Dadurch soll erreicht werden, daß alle Versorgungsstufen der Krankenhäuser zumindest bei be- stimmten, konkret definierbaren Krankenhausleistungen Sonderent- gelte gemäß § 6 Bundespflegesatz- verordnung abrechnen, damit das System der tagesgleichen, pauscha- lierten Pflegesätze zugunsten von mehr differenzierten Entgelten auf- gelockert wird.
• Bisher werden nur etwa fünf Prozent der Gesamtkosten/Gesamt- vergütung der Krankenhäuser über differenzierte Entgeltformen abge- rechnet. Die Zahl der Krankenhäu- ser, die mit den Krankenkassen Son- derentgelte vereinbart haben, ist in den letzten beiden Jahren weiter ge- stiegen, wie das Wissenschaftliche Institut der Ortskrankenkassen, Bonn-Bad Godesberg, zu Jahresbe- ginn 1991 festgestellt hat. Doch be- gegnen viele Krankenkassen dieser Form der Auflockerung des Abrech- nungssystems weitgehend noch mit Skepsis und mit Ablehnung, weil sie sich von vermehrten Sonderentgelt- Vereinbarungen keine Ausgabenent- lastung versprechen, sondern viel- mehr eine Verteuerung insbesonde- re der aufwendigen therapeutischen Leistungen, etwa bei Herzoperatio- nen oder Implantationen von Herz- schrittmachern, befürchten.
Beim Bonner Forum wurden al-
lerdings
auch von den Krankenkas- sen-Experten kooperativere Töne angeschlagen. Auch wurde von sei- ten der Klinikträger zugestanden, Dt. Ärztebl. 88, Heft 27, 4. Juli 1991 (19) A-2355Öffentliche Krankenhäuser
Frei-gemeinnützige Krankenhäuser Private Krankenhäuser
339,16 299,77 231,44
10,4 9,1 9,3 Allgemeiner
Pflegesatz in DM
Veränderung zu 1990 in Prozent Tabelle: Krankenhaus-Pflegesätze am 31. März 1991
Bundesgebiet 318,66 9,8
Baden-Württemberg 340,53 10,7
Bayern 290,56 11,3
Berlin 366,72 8,9
Bremen 354,10 12,1
Hamburg 391,82 11,0
Hessen 339,40 11,6
Niedersachsen 327,97 10,9
Nordrhein-Westfalen 303,85 8,0
Rheinland-Pfalz 296,89 9,6
Saarland 336,09 8,8
Schleswig-Holstein 306,79 8,1
Quelle: PKV-Krankenhaus-Datei, Köln
daß mancherorts noch viele inner- und überbetriebliche Rationalisie- rungsreserven ausgeschöpft werden könnten. Allein durch die Vorgabe von diagnosebezogenen Liegezeiten (Pflegetagen) als wesentliche Orien- tierungshilfe könnten etwa vier Pro- zent der Gesamtausgaben für die stationäre Krankenhauspflege (theo- retisch) eingespart werden, so eine Progrose auf dem Forum. Allerdings setzte dies Standards der behandeln- den Klinikärzte voraus - ebenso ein Umdenken auf seiten der niederge- lassenen Ärzte und einen wesentlich größeren Detaillierungsgrad auf der Ebene der Abrechnung und der Sta- tistik, wie der Vorsitzende des Sach- verständigenrates für die Konzertier- te Aktion im Gesundheitswesen, Prof. Dr. med. Michael Arnold, Tü- bingen, bemerkte.
In der Tat: Im Krankenhaus- sektor sind eine Reihe von bisher im Gesetz verankerten Experimen- tier- und Öffnungsklauseln unaus- geschöpft. Der ursprünglich im Ge- setz als „Selbstläufer" eingebaute Passus des § 18 b KHG ist bisher nur in Einzelfällen angewandt worden.
Die Pflegesatzparteien Kranken- hausträger/Krankenkassen scheuten davor zurück, besondere Investi- tionsverträge (Zuschlag zum Pfle- gesatz) zu vereinbaren, um neben dem allgemeinen Budget besonde- re Rationalisierungsabkommen au- ßerhalb des Pflegesatzes zu finanzie- ren.
Nach Aussagen von Staatssekre- tär Wagner plant das Bundesgesund- heitsministerium, noch nicht ausge- schöpfte „Kann"-Vorschriften des KHG und der Bundespflegesatzver- ordnung künftig Zug um Zug in
„Muß"-Vorschriften zu transformie- ren.
• So soll eine bestimmte An- zahl von Sonderentgelten für be- stimmte abgrenzbare Krankenhaus- leistungen im chirurgischen Fachbe- reich verbindlich vorgeschrieben werden. Gerade im Bereich der Chirurgie sei eine gewisse Standardi- sierung von Leitdiagnosen möglich und praktizierbar, wie die vier Mo- dellkliniken in der Bundesrepublik, die seit geraumer Zeit mit diagnose- bezogenen Fallpauschalen experi- mentieren, erwiesen haben.
Sonderentgelte:
Bundeseinheitlicher Katalog geplant
Das Reformmodell, von dem das BMG ausgeht: Die Sonderentgelte sollen künftig in einem bundesein- heitlichen Katalog festgelegt und mit
„Punktzahlen" gewichtet werden.
Der Wert der Punktzahlen soll regio- nal oder in einer Übergangszeit auch krankenhausindividuell vereinbart werden. (Im Gutachten der Sachver- ständigen-Kommission zur Vorberei- tung der Reform der Krankenhausfi- nanzierungsneuordnung von 1984/85 war von einer speziellen Gebühren- ordnung für Krankenhäuser, GOK, die Rede).
Das Verfahren soll analog der Regelung aus dem Bereich der Amt- lichen Gebührenordnung für Ärzte in Gang gesetzt werden. Neben Son- derentgelten in den chirurgischen Fachgebieten sollen künftig per Ver- ordnung Abteilungspflegesätze vor- geschrieben werden. Dadurch sollen die Krankenhäuser veranlaßt wer- den, das extern vereinbarte Budget in krankenhausinterne Abteilungs- budgets aufzugliedern.
Auch das Krankenhausmanage- ment und insbesondere die leitenden Ärzte sollen dadurch in die interne Leistungsplanung und damit auch in
das Leistungs- und Kostengeschehen des Krankenhauses stärker als bisher eingebunden werden mit dem Ziel, dadurch Rationalisierungsmöglich- keiten auszuschöpfen, die wirtschaft- liche Verantwortung klarzulegen und abzugrenzen. Als erfolgreiches Modell gilt hier das Städtische Kran- kenhaus Hildesheim GmbH, von dessen Pilotfunktion beim Bonner Forum häufig die Rede war.
Dem Krankenhaus soll es unbe- nommen bleiben, für eine kranken- hausinterne Anpassung der Abtei- lungsbudgets bei unvorhergesehenen Leistungsanforderungen in einzel- nen Abteilungen zu sorgen.
Eine Umstellung des dualen Fi- nanzierungssystems auf Teilmonistik oder reine Monistik lehnt Staatsse- kretär Wagner ab, weil dies einen (einmaligen) Ausgabenschub von sieben Milliarden DM (ein Prozent- punkt), für die Kostenträger (insbe- sondere die gesetzlichen und priva- ten Krankenkassen) bedeuten wür- de, die dies zur Zeit aber nicht ver- kraften könnten. Die Umstellung auf Monistik sei eine wichtige politische Frage. Es sei so sicher wie das
„Amen in der Kirche", daß sich die Länder nicht in ihre Finanzierungs- und Planungskompetenzen auf dem Kliniksektor hereinredenlassen wür- den. Allerdings müsse aus der Sicht der Bundesregierung das tradierte A-2356 (20) Dt. Ärztebl. 88, Heft 27, 4. Juli 1991
DEUTSCHES
ÄRZTEBLATT
DER KOMMENTAR
Diskussionspunkt: EG-Richtlinie „Dienstleistungen"
Prinzip der (modifizierten) Selbstko- stendeckung ohne Vorbehalt und In- teressenideologie überprüft und ge- gebenenfalls in Frage gestellt wer- den. Das Selbstkostendeckungsprin- zip sei ein wesentlicher Grund für Mittelvergeudung, von Unwirtschaft- lichkeit und von Intransparenz. Da- gegen seien leistungsorientierte Fall- pauschalen, Abteilungspflegesätze und mehr Sonderentgelte eine Grundvoraussetzung für eine besse- re Vergleichbarkeit der Kranken- häuser, für mehr Kosten- und Lei- stungstransparenz und eine zielge- rechte Steuerung sowie eine Festle- gung interner Verantwortlichkeits- bereiche.
Diagnosebezogene Fallpauscha- len (DRG), wie sie seit geraumer Zeit in vier Modellkliniken in der Bundes- republik erprobt werden (und zwar in zwei Augenkliniken, in einer Chir- urgischen Klinik und in einer Ortho- pädischen Klinik), gibt das Bundesge- sundheitsministerium offenbar keine (politischen) Realisierungschancen, zumal eine Konzentration und Se- lektion der zu erbringenden Kran- kenhausleistungen befürchtet wird.
Gleichwohl spekulieren einzelne Krankenkassen und deren Verbände zumindest mit einer probeweisen Einführung eines Fallpauschalsy- stems (analog zum Festbetragssy- stem auf dem GKV-Arzneimittel- markt und Regelungen in den USA).
Kein genereller Systemwechsel..
Staatssekretär Wagner sagte vor dem Bonner Kongreß, daß Praktiker und Fachleute von einem generellen Systemwechsel in Richtung der Ab- rechnung fallbezogender Abrech- nungspauschalen oder aufwendungs- bezogener Abrechnungssysteme ab- geraten hätten, da sich diese Entgelt- systeme nicht kurzfristig auf das bun- desdeutsche System der Kranken- hausfinanzierung übertragen ließen.
Zudem seien die Unterschiede in der Ausgangslage der Gesundheitssyste- me in den USA, wo solche Systeme seit neun Jahren praktiziert werden, und der Bundesrepublik Deutsch- land zu groß. Dr. Harald Clade
Kompromißvorschlag für die Heilberufe
Die Europäische Gemeinschaft steht vor einem selbstgefertigen Di- lemma: Obwohl medizinische Be- handlungen selten länderübergrei- fend sind, hat sie sich zum Ziel ge- setzt, die Haftung für Dienstleistun- gen, auch die der Ärzte und Klini- ken, zu vereinheitlichen. Schwierig- keiten bestehen nicht in der Geset- zeslage: In allen Mitgliedsländern der EG setzt die Haftung im Bereich der Medizin voraus, daß der Patient die Fahrlässigkeit des Arztes und seinen Schaden beweist. Große Un- terschiede gibt es im Rechtstatsächli- chen. Während im mittleren Gürtel Europas, nämlich in den Ländern Italien, Frankreich, Deutschland und Benelux, die Arzthaftung sich auf einem relativ hohen Niveau ein- gependelt hat, gelingt es in England und Irland dem Patienten selten, we- gen Fehlbehandlung Schadensersatz zu erlangen. In den südeuropäischen Ländern (Griechenland, Spanien, Portugal) ist die Arzthaftung prak- tisch unbekannt. Jede Vereinheitli- chung hat von diesem rechtstatsäch- lichen Unterschied aufgrund völlig gleicher Rechtslage auszugehen.
Im Januar 1991 hat die EG den Vorschlag einer „horizontalen Richt- linie" vorgelegt, der Verletzungen von Körper, Gesundheit oder Sache durch jede Dienstleistung schadens- ersatzpflichtig macht, es sei denn, der Dienstleistende beweise seine Schuldlosigkeit. Die Verschuldens- vermutung wird an keinerlei beson- dere Voraussetzung, etwa einen Fehler, Unfall und ähnliches ge- knüpft, sondern soll schon mit Kör- perverletzung, Tod oder Sachbe- schädigung eintreten. Würde die Richtlinie geltendes Recht, wären Ärzte und Krankenhäuser verpflich- tet, wegen der Schuldvermutung in großem Umfang Beweismaterial zu sichern, insbesondere extensive Auf- zeichnungen zu machen und jeden Gestorbenen obduzieren zu lassen.
Der Tod im Krankenhaus selbst wä-
re schon eine vermutete Anspruchs- grundlage.
Um den Besonderheiten der Heilberufe Rechnung zu tragen, er- wägt die EG nunmehr, eine von mehreren „vertikalen Richtlinien"
diesem Berufszweig zu widmen. Das Ziel ist, die sonst ohne jeden Anlaß eintretende Verschuldensvermutung einer angepaßteren Regelung wei- chen zu lassen.
• Als mögliches Modell wird hier die sogenannte Basisversorgung erwogen, die auch in anderen Rechtsgebieten, etwa im Straßen- und Eisenbahnverkehr oder bei der klinischen Forschung in Frankreich und Deutschland geltendes Recht ist. Danach wird für einen Fehler oder einen Behandlungsunfall (die noch genauer zu bestimmen wären) eine Ersatzsumme gewährt, die der Höhe nach deutlich beschränkt ist, etwa heute im Verkehrsrecht für den materiellen Schaden im Falle der Tötung jährlich 30 000 DM beträgt.
Meist wird jedoch der Schaden des Patienten noch geringer sein. Dieser Ersatz sollte von privaten Versiche- rern geleistet werden. Schmerzens- geld und hohe Schäden, etwa über 30 000 DM hinaus, sollten nur bei nachgewiesenem Verschulden und nachgewiesenem Schaden ersetzt werden.
• Auf diese Weise könnte ein Doppeltes erreicht werden: Durch die Basisversorgung würde in man- chen Ländern, also insbesondere den südeuropäischen Ländern, zum ersten Mal eine Haftung für Behand- lungsfehler oder, je nach Entschei- dung des Gesetzgebers, Behand- lungsunfälle eingeführt. In den mit- teleuropäischen Ländern der EG würde sich nur wenig ändern, da hier schon heute geringere Forderungen wegen eines Fehlers oder eines Un- falls, der irgendwie mit einem Fehler verbunden ist, regelmäßig von den Versicherern ohne lange Verfahren ersetzt werden.
Der Regelung in den einzelnen Mitgliedsländern sollte die Haftung auf den überschießenden materiel- len Schaden, die Gewährung von Schmerzensgeld und der Übergang Dt. Ärztebl. 88, Heft 27, 4. Juli 1991 (21) A-2357
