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A1840 Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 99½½½½Heft 26½½½½28. Juni 2002
nal-ischämischen Herzerkrankungen könnte die MRS neue Einsichten er- möglichen (6). Ein neuer, derzeit noch experimenteller Ansatz zur Darstel- lung des Herzinfarkts ist die Natrium- bildgebung, mit welcher der erhöhte Natriumgehalt im Infarktgebiet darge- stellt werden kann. Dieser entsteht auf- grund verschiedener Mechanismen:
Normalerweise ist der Natriumgehalt des Extrazellulärraums zehnfach höher als der des Intrazellulärraums. Im aku- ten Infarkt kommt es durch den Verlust der Zellmembranintegrität zum Ein- strom von Natrium in die Zelle und zur Ausbildung eines extrazellulären Ödems, während bei chronischen In- farkten durch die Narbenbildung der Extrazellulärraum vergrößert ist. Diese Mechanismen führen zu einem erhöh- ten Gesamtnatriumgehalt des Infarkt- areals, der in der Natriumbildgebung dargestellt werden kann (21).
Technische Entwicklung
Für beide Verfahren, MRT und CT, sind bereits jetzt technische Weiterent- wicklungen absehbar. Zurzeit werden die ersten MR-Tomographen mit höhe- rer Feldstärke (3 Tesla) in der klini- schen Anwendung etabliert. Hierdurch sind vor allem Verbesserungen für die Spektroskopie und die Perfusionsmes- sung zu erwarten, aber auch die Angio- graphie wird von dem erhöhten Signal- zu-Rausch-Verhältnis profitieren. Im Bereich der MR-Kontrastmittelfor- schung befinden sich intravaskuläre Kontrastmittel in der klinischen Erpro- bung, deren Einführung die MR-Koro- narangiographie verbessern und Perfu- sionsmessungen mit Absolutquantifi- zierung des myokardialen Blutflusses ermöglichen wird. Des Weiteren befin- den sich spezifische Kontrastmittel in der Entwicklung, die atheroskleroti- sche Veränderungen beziehungsweise Fibrinauflagerungen auf atheromatö- sen Plaques direkt nachweisen können.
Die CT wird vor allem von einer Ver- besserung der räumlichen und zeitli- chen Auflösung profitieren. Derzeit be- finden sich Computertomographen mit 16 Detektorzeilen und 0,5 mm Schicht- dicke bei einer Röhrenrotationszeit von 420 ms in der Erprobung. Hier-
durch ist vor allem eine verbesserte Darstellung der Koronararterien und auch atheromatöser Plaques mit der CT zu erwarten.
Schlussfolgerung
Die Aussagekraft der kardialen MRT umfasst die Analyse der regionalen und globalen Funktion, die Untersu- chung der myokardialen Perfusion, die Infarkt- und Vitalitätsdiagnostik und die nichtinvasive Darstellung der Koronararterien. Neben der reinen morphologischen Darstellung gelingt jetzt auch die Untersuchung krankhaf- ter Gewebeveränderungen, bevor die- se zu morphologischen Veränderun- gen geführt haben. Das Ausmaß eines Herzinfarkts kann zum Beispiel erst- mals vor Ausbildung einer bindegewe- bigen Narbe beurteilt werden. Zusätz- lich ist die Untersuchung des Energie- stoffwechsels und der zellulären Ho- möostase möglich.
Mit der EKG-getriggerten MSCT können der Koronarkalk quantifiziert sowie hochauflösende Darstellungen der Herzmorphologie und der Ko- ronararterien gewonnen werden. Die technischen Voraussetzungen und die einzelnen Untersuchungstechniken sind in den „Leitlinien für den Einsatz von MRT und CT in der Herzdiagnostik“
der Deutschen Röntgengesellschaft nachzulesen (www.drg.de, www.awmf- online.de). Durch die technischen Fortschritte ergeben sich neue Indika- tionen und Untersuchungsstrategien in der Herzdiagnostik, die in einem folgenden Beitrag beschrieben wer- den.
Manuskript eingereicht: 20. 8. 2001, revidierte Fassung angenommen: 14. 2. 2002
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2002; 99: A 1836–1840 [Heft 26]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literatur- verzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.
Anschrift für die Verfasser:
Priv.-Doz. Dr. med. Jörn Sandstede Institut für Röntgendiagnostik Universität Würzburg Klinikstraße 8 97070 Würzburg
E-Mail: joern.sandstede@mail.uni-wuerzburg.de
Versorgungssituation unbefriedigend
Der Beitrag ist sowohl wegen seiner wis- senschaftlichen Fundierung als auch der sich daraus ableitenden Handlungsan- weisungen für den Hausarzt sehr gelun- gen. Er bietet wichtige Informationen zu dem bislang vernachlässigten Gebiet der Psychotraumatologie. Gewünscht hätten wir uns allerdings noch ein deutliches Wort zur bislang unbefriedigenden Ver- sorgungssituation, insbesondere für in der Kindheit chronisch und komplex- traumatisierte Menschen, die aufgrund fehlender ambulanter psychotherapeuti- scher Versorgungsstrukturen häufig hos- pitalisiert werden.
Prof. Dr. med. Dr. phil. Hinderk M. Emrich Dr. med. Ursula Gast
Abteilung Klinische Psychiatrie und Psychotherapie der Medizinischen Hochschule Hannover
Carl-Neuberg-Straße 1, 30625 Hannover
Bessere Information notwendig
Vielen Dank für den übersichtlichen Ar- tikel, der Standards in der Diagnose und Therapie von psychisch traumatisierten Menschen definiert und einer großen Zahl von Kollegen zugänglich macht.
Leider muss auch ich im beruflichen All- tag oft erleben, dass diese Patientengrup- pe zwar frühzeitig ärztliche Hilfe auf- sucht, aber häufig Jahre vergehen müs- sen, bis sie die ihnen angemessene fachli-
zu dem Beitrag
Der psychisch
traumatisierte Patient in der ärztlichen Praxis
von
Priv.-Doz. Dr. med.
Günter H. Seidler Dr. med. Arne Hofmann Dr. med. Christine Rost
in Heft 5/2002
DISKUSSION
che Hilfe finden. Diese für die Betroffe- nen „verlorenen“ und für das Gesund- heitssystem teuren, weil ineffektiven Jah- re können durch bessere Information er- heblich verkürzt werden.Dazu ist der Ar- tikel ein gelungener und überzeugender Schritt in die richtige Richtung!
Dr. med. Karla Schmidt-Riese Klinik Hohe Mark
Friedländerstr. 2, 61440 Oberursel E-Mail: K-Schmidt-Riese@gmx.de
Erster Arztkontakt bedeutend
Der Artikel schließt eine wichtige Lücke, die bisher traumatisierten Patienten den Zugang zu qualifizierter Traumatherapie erschwert hat. Gerade die Betonung des Erstzuganges zu den niedergelassenen Kolleginnen und Kollegen kann helfen, Patienten, die in den Praxen nahezu aller Fachrichtungen mit psychosomatischen Störungsbildern auftauchen, die richti- gen – vorsichtigen – Fragen zu stellen, die für das weitere Vorgehen entscheidend sind. Nur wer nach einem Trauma fragt, wird die richtigen Antworten bekom- men.
Der schulenübergreifende Ansatz der aktuellen Traumatherapie ist nach mei- ner Erfahrung besonders erfolgreich.
Erst in der Integration von psychodyna- mischer, verhaltenstherapeutischer, kör- per- und gestaltungstherapeutischer Psy- chotherapie und – für die Traumasynthe- se unverzichtbar – EMDR (Eye Move- ment Desensitization and Reprocessing) lässt sich das Erreichbare auch tatsäch- lich erreichen.
Dr. med. Hans-Henning Melbeck PTSD-Unit – Traumatherapie Brandenburg Klinik
Brandenburg Allee 1, 16321 Bernau-Waldsiedlung E-Mail: melbeck@ptsd-unit.de
www: ptsd-unit.de
Häufig übersehenes Störungsbild
Häufig zeigt sich die Störung, wie in dem Artikel ausgeführt, nicht als Vollbild ei- ner posttraumatischen Belastungsstö- rung (PTBS), sondern über komorbide Symptome (zum Beispiel Ängste, De- pressionen, Schmerzstörung, Sucht), wel- che die traumatische Genese zunächst
verschleiern können. Auch fällt es man- chem Fachkollegen schwer, sich von lieb- gewonnenen Überzeugungen zu lösen, da die Störung keineswegs die Aktuali- sierung eines kindlichen Konfliktes ist und entsprechend angelegte Therapien nicht nur nicht hilfreich sind, sondern so- gar schaden können. Als EMDR (Eye Movement Desensitization and Repro- cessing), ein spezifisches Traumaexpositi- onsverfahren aus den USA, in Deutsch- land eingeführt wurde, standen wir die- ser „Hokuspokus“-Therapie zunächst äußerst skeptisch gegenüber. Da wir uns aber der Empirie und nicht Vorurteilen verpflichtet fühlen, lernten und erprob- ten wir die Technik und können die pu- blizierten guten Studienergebnisse kli- nisch eindrücklich bestätigen. In der Ab- teilung für Psychotherapie und Psycho- somatik, Bereich Integrative Traumathe- rapie, der Hardtwaldklinik I in Bad Zwe- sten, behandeln wir seit einigen Jahren erfolgreich die Betroffenen solcher Trau- mata. Im Interesse dieser Patienten ist es sehr wünschenswert, dass sich die Kennt- nisse über diese Störungsbilder und ent- sprechende spezifische Behandlungen weiter verbreiten und unnötiges Leid verhindert werden kann.
Dr. med. Simon Gail Integrative Traumatherapie
Abteilung für Psychotherapie und Psychosomatik Hardtwaldklinik I, 34596 Bad Zwesten
Schlusswort
Die Resonanz auf unseren Artikel, die uns persönlich erreichte und die auch in diesen Leserbriefen zum Ausdruck kommt, hat uns sehr gefreut. Sie stimmt vorsichtig optimistisch bezüglich der wei- teren Entwicklung: Offenbar ist es so, dass die Forschungs- und Versorgungs- lücke, die im Bereich der Psychotrauma- tologie in Deutschland immer noch be- steht, als solche zunehmend wahrgenom- men wird, und dass Bereitschaft besteht, diese Lücke langsam zuwachsen zu las- sen.
Der in der Antwort von Herr Emrich und Frau Gast geäußerten Kritik, näm- lich dass ein „deutliches Wort“ fehlte
„zur bislang unbefriedigenden Versor- gungssituation, insbesondere für in der Kindheit chronisch und komplex trau- matisierten Menschen, die aufgrund feh-
lender ambulanter psychotherapeuti- scher Versorgungsstrukturen häufig hos- pitalisiert werden“, können wir voll zu- stimmen. Um deren derzeitige Situation zumindest einigermaßen angemessen darstellen zu können, bedürfte es einer weiteren Ausarbeitung. Insbesondere müsste in diesem Rahmen thematisiert werden, dass die Versorgungssituation dieser Patientinnen und Patienten vor al- lem durch die gerade bei ihnen vorlie- genden Komorbiditäten völlig unzuläng- lich ist, da die Zusammenhänge zu zu- grunde liegenden Traumastörungen häu- fig nicht erkannt werden und so durchaus an der dahinterliegenden Störung vor- beigesehen wird, mit erheblichen Folge- kosten für das Gesundheitssystem. Dies betrifft insbesondere die problematische Versorgung im Kinder- und Jugendbe- reich, aber auch – oft bei den gleichen Pa- tienten – später im Erwachsenenbereich.
Diesen Aspekt hat Frau Schmidt-Rie- se in ihrem Brief hervorgehoben. Sie hat völlig recht, wenn sie darauf hinweist, dass im kostenüberlasteten Gesundheits- system an dieser Stelle in der Tat effekti- ver und kostengünstiger gearbeitet wer- den könnte. Diese Frage der Kostenein- sparung dürfte für eine Reihe zuständi- ger Kostenträger interessant sein. Das scheint allerdings von diesen noch nicht in voller Tragweite erkannt worden zu sein, obwohl es auch hier vorsichtig zu interpretierende Anzeichen für eine Kenntnisnahme derartiger Zusammen- hänge gibt.
Wie Herr Melbeck, so halten auch wir einen schulenübergreifenden Ansatz für eine wesentliche Bedingung für den Auf- bau eines effizienten Versorgungssy- stems. Dabei werden in der Tat sicherlich in ihrer Effizienz wissenschaftlich gut be- legte Methoden wie das EMDR (Eye Movement Desensitization and Repro- cessing) angemessen zu berücksichtigen sein.
Priv.-Doz. Dr. med. Günter H. Seidler Abteilung Psychosomatik der Psychosomatischen Universitätsklinik Heidelberg
Thibautstraße 2, 69115 Heidelberg
E-Mail: Guenter-Seidler@med.uni-heidelberg.de M E D I Z I N
Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 99½½½½Heft 26½½½½28. Juni 2002 AA1841
