DEUTSCHES
&II 4 I
ÄRZTEBLATT
Eckart Meiner
Eine Analyse der Jahre
1982 bis 1985
Die Beruhigungsmittel gehören zu den häufig verordne- ten Arzneimittelgruppen in der ärztlichen Praxis, Anhand von empirischen Daten wird die Entwicklung des Re- zept-Aufkommens für den Zeitraum von 1982 bis 1985 im Hinblick auf die beteiligten Arztgruppen, Präparategrup- pen sowie Alter und Geschlecht der Patienten analysiert.
Beruhigungsmittel
in der ärztlichen Praxis
Die nachfolgende Arbeit stützt sich auf Marktforschungsdaten aus den von IMS*) herausgegebenen Berichten „Der Phar- mazeutische Markt" (DPM) und „Ver- schreibungs-Index Pharmazeutikg' (VIP).
Besonderen Dank schulde ich der Exper- tenkommission**), welche zur Analyse und Beratung der statistischen Ergebnisse von Vertretern der Bundesärztekammer, der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, deren Arzneimittelkommission sowie von IMS und dem IMS-Beirat gebildet wird.
*) IMS GmbH, Institut für Medizinische Statistik, Hahnstraße 30-32, 6000 Frank- furt 71
**) Dr. med. Brauer, Prof. Dr. med. Krei- enberg, Bundesärztekammer Dr. med. Fiedler, Dr med. Kossow, Dr.
med. G. Löwenstein, Kassenärztliche Bun- desvereinigung
Prof. Dr. med. Forth, PD Dr. med. Ochsen- fartht, Prof. Dr. med. Scheler, Arzneimittel- kommission
Dipl.-Volksw. Frankenne, Sandoz AG Eckart Meiner, Thomae GmbH
Dr. Scholtz, Boehringer Mannheim GmbH Apotheker Voelzke, Degussa
Apotheker Ruhl, Hoffmann-La Roche AG Dr. Krause, Hoechst AG
Detlef Wolf Beetz, Bernd Delling, Hans Hermann Fischer, Helmut Heise, IMS GmbH
D
er in dieser Arbeit ver- wandte Begriff Beruhi- gungsmittel umfaßt alle Präparate, die in den IMS-Berichten (Stand 1985) mit den ATC-Codes N5B (Hypnotika und Sedativa) und N5C (Tranquilizer) versehen sind (ATC = Anatomie- Therapeutic Class). Nicht einbezo- gen sind Kombinations-Präparate, die eine sedierende/tranquilierende Substanz als Adjuvans enthalten.Die Beruhigungsmittel stehen nach den Antirheumatika und den Hu- stenmitteln an dritter Stelle der Ver- ordnungshäufigkeit. Wertmäßig lie- gen sie allerdings nur auf Rang 9. In beiden untersuchten Jahren — 1982 und 1985 — stammen 97 Prozent der Beruhigungsmittel-Verschreibungen von den drei Arztgruppen Praktiker und Allgemeinärzte, Internisten so- wie Neurologen und Psychiater.
Im Zusammenhang mit der in den letzten Jahren intensiver gewor- denen Diskussion über den Einsatz dieser Präparate überhaupt und über einige der dabei verwandten Substanzen (Barbiturate, Benzodia- zepine) legt die Expertenkommis- sion großen Wert darauf, zuerst der Frage nachzugehen, welche quanti- tativen Veränderungen sich in dem Zeitraum von 1982 bis 1985 ergeben haben und spezifischere Fragestel- lungen, etwa die Psychopharmaka- Verschreibungen für Kinder, einem zweiten Schritt vorzubehalten.
Verordnungshäufigkeit in den Arztgruppen
Die Zahl der Verordnungen (VO) von Beruhigungsmitteln geht von 1982 bis 1985 von 54,5 Mio. VO um 18,1 Prozent auf 44,6 Mio. VO zurück (Tabelle 1). Dieser Rück- gang um insgesamt 9,8 Mio. Rezepte innerhalb weniger Jahre kommt zu 75 Prozent von den Praktikern und Allgemeinärzten. Der demgegen- über prozentual geringere Rückgang bei den Internisten ist durchaus plausibel, nahm doch die Zahl der Arzte in dieser Gruppe im gleichen Zeitraum um rund 8 Prozent zu. Die in der Verordnungshäufigkeit nach den Neurologen und Psychiatern fol- genden Gynäkologen und Pädiater haben nur einen geringen Anteil an den Verschreibungen von Beruhi- gungsmitteln.
Verordnungshäufigkeit einzelner
Arzneimittelgruppen Bereits in Tabelle 1 wird sicht- bar, daß der Verordnungs-Rück- gang bei der Gruppe der Tranquili- zer mit —21,4 Prozent deutlich stär- ker ausfällt als bei den Hypnotika und Sedativa ( —14,3 Prozent). Die- ser Unterschied in der Entwicklung der Verschreibungen ist praktisch in allen Arztgruppen festzustellen. >
A-1306 (74) Dt. Ärztebl. 84, Heft 19, 7. Mai 1987
Tabelle 2: Beruhigungsmittel - Verordnungen (VO) 1982-1985
Patientenalter 0- 4
VO in Tausend 1982 1985
307 254
Prozent 1982 1985
0,6 0,6
VO/Kopf 1982 1985 0,10 0,09
286 196 0,5 0,5 0,07 0,06
5-11
12-19 468 282 0,9 0,7 0,05 0,04
20-29 1 847 1 174 3,5 2,7 0,20 0,12
30-39 3 747 2 631 7,1 6,1 0,47 0,33
40-54 11 976 8 949 22,8 20,8 0,93 0,70
55-64 11 181 9 187 21,2 21,4 1,79 1,31
22 817 20 308 43,4 47,2 2,44 2,26 52 629 42 982 100,0 100,0 0,85 0,70 65-
Gesamt
Tabelle 1: Beruhigungsmittel 1982 bis 1985 - Verordnungen nach Arztgruppen (in TVO)
Ärzte
Beruhigungsmittel gesamt TVO Differenz in
TVO
Hypnotika und Sedativa TVO Differenz in
TVO
Tranquilizer TVO Differenz in
TVO
Praktiker 82
85
36 122
28 737 7 385-
17 005
20,4- 14 138 2 867-
19 117
16,9- 14 599 4 518- 23,6-
8,1-
Internisten 82
85
12 744
11 028 1 716- 13,5-
5 668
5 210 458-
7 076
5 818 1 258- 17,8-
7,5- Neurologen/Psychiater 82
85
3 922
3 541 381- 9,7-
1 766
1 633 133-
2 156
1 908 248- 11,5-
19,1-
Gynäkologen 82
85
633
454 179- 28,3-
230
186 44-
403
268 135- 33,5-
27,6-
Pädiater 82
85
444
323 121- 27,2-
381
276 105-
63
47 17- 26,4-
Übrige 82
85
Summe 82
85
571
518 53- 9,3- 54 437
44 601 9 836- 18,1-
235
233 2-
25 286
21 676 3 610-
336
285 51- 15,2- 29 151
22 925 6 226- 21,4- 0,9-
14,3-
Die noch weiter verfeinerte Darstellung in Abbildung 1 macht deutlich, daß der Rückgang der Hypnotika und Sedativa vorwiegend von der deutlichen Abnahme der Barbiturat-Verschreibungen be- stimmt wird ( -39,6 Prozent). Inner- halb der um 3,8 Prozent ansteigen- den Gruppe der barbituratfreien Hypnotika und Sedativa nehmen die Verordnungen der Mono-Präparate stärker zu als die der Kombinations- Präparate.
Aus den soeben vom Bundes- verband der Pharmazeutischen In- dustrie veröffentlichten Daten zum GKV-Arzneimittelmarkt geht her- vor, daß sich diese Trends auch im Jahr 1986 fortsetzen.
Verordnungshäufigkeit in Patientengruppen Für diesen Analyse-Ansatz wer- den alle im IMS-Bericht „Verschrei- bungs-Index Pharmazeutika" (VIP) erfaßten Verordnungen ausgewer- tet, die auch Angaben zu Geschlecht und Alter des Patienten tragen. Das Ergebnis ist voll aussagefähig, da in beiden betrachteten Jahren rund
96,5 Prozent der erfaßten Rezepte in diese Auswertung eingehen. Ein deutlicher Rückgang der Beruhi- gungsmittel-Verordnungen gegen- über 1982 ist in allen Patienten-Al- tersgruppen festzustellen (Tabelle 2). Aus dieser Übersicht wird aber auch ersichtlich, daß diese Präparate
bei jüngeren Patienten nur in gerin- gem Ausmaß eingesetzt werden.
Das Rezept-Aufkommen insgesamt
wird also vorwiegend durch die für ältere Patienten ausgestellten Ver- ordnungen
bestimmt.Eine Unterteilung nach Ge- schlechtern ergibt, daß 70 Prozent Dt. Ärztebl. 84, Heft 19, 7. Mai 1987 (77) A-1307
55 -
50
25
Tranquilizer
20 -
19,3% — 39,6% 14,2% Barbiturate
barbituratfreie Hypnotika und Sedativa 10-
27,1 % + 3,8%
geilem
eamier
Beruhigungsmittel
Verordnungen pro Kopf 1985 nach Geschlecht und Alter
1982 1985
2,50
2,25
2,00 1,75
1.50 1,25
1,00
0,75
0,50 0,25
Alter 0-4 5-11 12-19 20-29 30-39 40-54 55-64 65—
Mio VO
Beruhigungsmittel
Verordnungen 1982 bis 1985
%lilahing 2
aller Beruhigungsmittel-Verschrei- bungen für weibliche Patienten aus- gestellt werden. Dies führt dazu, daß der Pro-Kopf-Verbrauch bei den Frauen bei 0,95 Verordnungen pro Jahr liegt gegenüber 0,44 bei den Männern (Abbildung 2). Inter- essant ist dabei, daß ein weiblicher Mehrbedarf ab der Altersgruppe zwischen 20 und 30 Jahren sichtbar wird, wogegen es im Kindes- und Jugendalter keine signifikanten Un- terschiede zwischen den Geschlech- tern gibt.
Diskussion
Aus der Sicht der Expertenkom- mission geben die in Tabelle 2 aus- gewiesenen Verordnungszahlen für Beruhigungsmittel bei Kindern trotz des deutlichen Rückgangs gegen- über 1982 Anlaß zu einer eingehen- deren Untersuchung. Diese ist in- zwischen eingeleitet worden. Die Ergebnisse werden in Kürze vorlie- gen und Auskunft darüber geben, in welchen Altersgruppen welche Dia-
gnosen zum Einsatz von Beruhi- gungsmitteln führen. Von Interesse dürfte dabei auch die Darstellung der bei Kindern eingesetzten Sub- stanzgruppen sein.
Ebenfalls aus Tabelle 2 geht hervor, daß im Jahr 1985 fast die Hälfte aller Beruhigungsmittel-Ver- ordnungen auf Patienten entfiel, die über 64 Jahre alt sind. Außerdem fiel der Verordnungs-Rückgang in dieser Altersgruppe deutlich gerin- ger aus. Es stellt sich die Frage, wel- che Krankheitsbilder diese Verord- nungen auslösen und welche Sub- stanzgruppen — unter Umständen gemeinsam mit anderen Medika- menten — vorwiegend verschrieben werden.
Wenn die niedergelassenen Ärz- te im Jahr 1985 rund 10 Millionen weniger Verodnungen für Beruhi- gungsmittel ausgestellt haben als im Jahr 1982, so ist das ein Phänomen, das seinerseits neue Fragen aufwirft.
Eine dieser Fragen sei schon hier beantwortet: Der Rückgang der Verordnungen geht nicht — wie in anderen Therapiebereichen — einher
mit einem Trend zur größeren Pak- kung oder zu Forte- beziehungswei- se Retard-Formen. Im Gegenteil:
Sowohl die größeren Packungsgrö- ßen als auch die höherdosierten For- men zeigen gegenüber der Gesamt- Entwicklung einen stärkeren Rück- gang. Das bedeutet, daß die medika- mentöse Therapie mit Beruhigungs- mitteln stärker reduziert worden ist, als es in der um 18,1 Prozent gerin- geren Zahl der Rezepte zum Aus- druck kommt
Hat sich in dem betrachteten Zeitraum die Zahl der Patienten mit psychischen oder psychogenen Stö- rungen so entscheidend verringert?
Nichts spricht derzeit dafür, daß der von Keller für eine Allgemeinpraxis berichtete Anteil von etwa 40 Pro- zent der Patienten mit vorwiegend psychosomatischen Zusammenhän- gen in den letzten Jahren deutlich zurückgegangen sei.
In engem Zusammenhang mit dem Rückgang der Beruhigungsmit- tel-Verordnungen könnte aber die durch ärztliche Fortbildung verbes- serte Diagnostik der niedergelasse- A-1308 (78) Dt. Ärztebl. 84, Heft 19, 7. Mai 1987
Bekanntgabe der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft
Vertriebsstopp für 62 Metamizol-haltige Kombinationsschmerzmittel
Das Bundesgesundheitsamt (BGA) in Berlin hat mit Bescheid vom 27. April 1987 die Zulassung von 27 Mezamizol-haltigen Kombinationsschmerzmitteln widerrufen; für weitere 35 Metamizol-haltige Kombinations- schmerzmittel wurde das Ruhen der Zulas- sung angeordnet. Die Anordnungen des Bun- desgesundheitsamtes haben sofortige Wir- kung mit der Folge, daß die Mittel ab sofort nicht mehr vertrieben werden dürfen. Sie be- treffen die in der Anlage aufgeführten Arznei- mittel.
Das BGA teilt weiterhin mit:
Der Grund für die Anordnungen ist die Ausweitung des Spektrums unerwünschter Arzneimittelwirkungen durch die Kombina- tion verschiedener Wirkstoffe in diesen Arz- neimitteln. Die Stoffe, mit denen Metamizol in den 62 Arzneimitteln kombiniert war, ha- ben jeweils spezifische Risiken, die in den Be- scheiden des Amtes im einzelnen aufgeführt sind, aber keinen angemessenen zusätzlichen Nutzen.
• Deswegen ist nach Ansicht des BGA, auch wegen der erheblichen Risiken des Wirk- stoffes Metamizol, die Ausweitung des Spek- trums unerwünschter Wirkungen bei diesen Arzneimitteln nicht vertretbar. Sie sind daher bedenklich im Sinne des Arzneimittelgeset- zes. Metamizol-haltige Schmerzmittel tragen insbesondere das schwerwiegende Risiko der Agranulozytose (kritische Verringerung wei- ßer Blutzellen im Blutbild), die zwar selten vorkommt, aber tödlich verlaufen kann.
Arzneimittel, die den Wirkstoff Metami- zol ohne einen Kombinationspartner enthal- ten, dürfen unter den im November 1986 an- geordneten Einschränkungen weiterhin ver- trieben werden, da ihre Anwendung insoweit vertretbar ist. Die Mittel sind inzwischen re- zeptpflichtig.
Bei den Kombinationspartnern in den Schmerzmitteln, deren Zulassungen widerru- fen wurden, handelt es sich v. a. um schmerz- stillende (analgetische) Wirkstoffe, B-Vit- amine und zentralwirksame Stoffe.
Die Arzneimittel, für die das Ruhen der Zulassung angeordnet ist, enthalten als Kom- binationspartner krampflösende (spasmolyti- sehe) Wirkstoffe. Das BGA ist der Ansicht, daß die Risiken dieser Präparate auf der Basis des derzeitigen wissenschaftlichen Erkennt- nisstandes ebenfalls größer sind als der beleg- te Nutzen. Allerdings ist nach der Ankündi- gung des Widerrufes durch das Bundesge- sundheitsamt aus Kreisen der betroffenen pharmazeutischen Unternehmer in Aussicht gestellt worden, daß eine sorgfältige, klinische Prüfung zur Frage des Nutzens und der Risi- ken dieser Kombinationsschmerzmittel durch- geführt werden wird. Da dies längere Zeit in Anspruch nehmen wird, wurde für diese Mit- tel das Ruhen der Zulassung, befristet auf den 30. Dezember 1988, angeordnet.
Nachdem das BGA im November 1986 die Absicht angekündigt hatte, die Zulassung von 134 Metamizol-haltigen Kombinations- schmerzmitteln zu widerrufen, haben die pharmazeutischen Unternehmer für 72 dieser Arzneimittel auf die Zulassung verzichtet
oder Wirkstoffe eliminiert. Diese Arznei- mittel sind nicht mehr oder in veränderter Zu- sammensetzung im Verkehr. Für die übrigen 62 Schmerzmittel hat das BGA nunmehr durch die Anordnung vorn 27. April 1987 die o. a. Arzneimittelsicherheitsmaßnahmen ge- troffen.
Das Bundesgesundheitsamt macht bei die- ser Gelegenheit die pharmazeutischen Unter- nehmer erneut darauf aufmerksam, daß sie nach den Vorschriften des Arzneimittelgeset- zes ihr Arzneimittelangebot jeweils dem wis- senschaftlichen Erkenntnisstand anzugleichen haben, und zwar auch ohne entsprechende Veranlassung des BGA.
• Der vom Bundesgesundheitsamt ange- ordnete Vertriebsstopp für Metamizol-haltige Kombinationsschmerzmittel betrifft laut BGA folgende Arzneimittel:
Alacetan Schmerztabletten (Tabletten) Algo-Spasmex (Zäpfchen, Tabletten, In- jektionslösung)
Alho-Rheum (Dragees)
Analget-Ebs für Kinder (Zäpfchen) Analget-Ebs (Tropfen)
Analget-Ebs für Erwachsene (Zäpfchen) Analspas-n für Erwachsene (Zäpfchen) Analspas-n für Kinder (Zäpfchen) Avafortan (Dragees, Zäpfchen, Injek- tionslösung)
Bort (Zäpfchen, Dragees, Injektionslö- sung)
Brausende Spalt (Tabletten)
Buscopan Compositum (Dragees, Zäpf- chen, Tropfen, Injektionslösung) Butylscopolamin Comp.-Ratiopharm (Lacktabletten)
Contradolor S (Tabletten)
Dolo-Adamon N (Injektionslösung, Zäpf- chen, Filmtabletten)
Dolojudolor (Injektionslösung, Mantel- tabletten)
Judolor Comp. (Manteltabletten) Neosal-N (Zäpfchen, Tropfen, Filmtablet- ten)
Neuro-Brachont (Injektionslösung, Dra- gees)
Neuro-Comp.-Ratiopharm (Filmtablet- ten, Injektionslösung)
Neurotrope Vitamine Comp.-Ratiopharm (Injektionslösung)
Phenylbutazon mit Dipyron Tablet (Dra- gees)
Prigenta i. m. (Injektionslösung) Prigenta i. v. (Injektionslösung) Spasmo-Hyoscin Comp. Supp. für Er- wachsene (Zäpfchen)
Spasmo-Inalon N (Lösung)
Spasmo Metazol (Kinderzäpfchen, Zäpf- chen, Tabletten)
Spasmoreduct (Zäpfchen, Filmtabletten) Spasmo-Rowachol (Zäpfchen)
Spasmo-Rowatinex (Zäpfchen) Supp. Trospium Comp. (Zäpfchen) Trospium Comp.
Wahapyrin (Tabletten) ❑
nen Ärzte (Böcker) stehen. Es ist durchaus denkbar, daß es in einer Reihe von Fällen, bei denen in der Vergangenheit zuerst einmal ein Be- ruhigungsmittel verordnet wurde, nun gleich zum Einsatz eines Neuro- leptikum oder eines Antidepressi- vum kommt.
Darüber hinaus ist in dem be- trachteten Zeitraum 1982 bis 1985 eine beachtenswerte Zunahme der von Kassenärzten abgerechneten Gebühren-Ziffern für Psychiatrie und Psychotherapie festzustellen.
Die Zuwachsraten insbesondere bei den übenden Verfahren und bei den psychotherapeutischen Leistungen liegen etwa im Bereich der KV Nie- dersachsen zwischen + 29 und + 91 Prozent.
Überträgt man dieses regionale Ergebnis auf die Bundesrepublik und West-Berlin, dann ist der Schluß erlaubt, daß eine größere Zahl früherer Beruhigungsmittel- Rezepte ersetzt wurde durch eine Intensivierung des Arzt-Patienten- Verhältnisses.
In gewissem Sinn ergäbe eine solche Zunahme von zuwendungs- intensiven Leistungen der Ärzte, verbunden mit einem dadurch mög- lich werdenden partiellen Verzicht auf Verschreibung von Beruhigungs- mitteln, eine Strukturkomponente ganz besonderer Art. Wie sich ein solcher Therapiewandel aber auf die Ausgaben der Krankenkassen aus- wirken würde, kann erst nach Ver- abschiedung des neuen HVM abge- schätzt werden.
Unabhängig von der Gesamt- entwicklung der Beruhigungsmittel- Verordnungen ist der Rückgang der Barbiturat-Rezepte um fast vierzig Prozent besonders bemerkenswert, da dieser Trend voll den im Rah- men der ärztlichen Fortbildung ge- setzten Zielen entspricht und somit als Beweis für die Effizienz dieser Bemühungen der ärztlichen Selbst- verwaltungs-Körperschaften gelten kann.
Anschrift des Verfassers:
Eckart Meiner
c/o Dr. Karl Thomae GmbH Birkendorfer Straße 65 7950 Biberach an der Riß 1
A-1310 (80) Dt. Ärztebl. 84, Heft 19, 7. Mai 1987
