Die örtliche Betäubung hat in den verschiedenen Disziplinen der ope- rativen Heilkunde nicht die gleiche Bedeutung. In Ophthalmologie, La- ryngologie und Otorhinologie ist sie seit langer Zeit das weitaus wichtigste Anästhesieverfahren, während sie in Urologie, Gynäkolo- gie und Chirurgie sowie Zahnheil- kunde erst später zunehmend an Boden gewann. Grundsätzlich soll- ten alle örtlichen Betäubungsver- fahren nur unter kompetenter ärztlicher Verantwortung durchge- führt werden.
Wie bei allen Narkoseverfahren sind auch bei allen örtlichen Betäu- bungen Zwischenfälle beziehungs- weise Komplikationen möglich. Im- mer wieder berichten Patienten, daß sie auf ein örtliches Betäubungsmit- tel allergisch reagiert hätten, da sie nach einer örtlichen Betäubung kollabiert seien. Tatsächlich han- delt es sich bei derartigen Kompli- kationen im allgemeinen um rela- tive, gelegentlich aber auch um absolute Überdosierungen. Echte
Allergien gegen Lokalanästhetika kommen ausgesprochen selten vor.
Lokalanästhesien sollten mit der gleichen Sorgfalt und Umsicht vor- genommen werden wie eine Allge- meinnarkose. Immer wieder er- scheinen Veröffentlichungen über schwere Zwischenfälle nach Lokal- anästhesien. Ihre Zahl ließe sich deutlich senken, wenn in jeder Pra- xis alle Voraussetzungen für die Durchführung einer regionalen An- ästhesie gegeben wären.
Mit der örtlichen Betäubung oder regionalen Anästhesie werden ei- nerseits Schmerzimpulse durch die physiochemische Blockade an irgendeinem Punkt entlang der Bahn der peripheren Nerven unter- brochen (Darstellung 1). Anderer- seits können mit ihr alle Nervenim- pulse einschließlich schmerzauto- nomer Funktionen, Temperatur, Motorik, Sensibilität und Berüh- rung ausgeschaltet werden. Hier- bei wird das örtliche Betäubungs- mittel direkt oder in die Nähe eines Autosomenanomalien
Schlußfolgerungen
Die übrigen Partialtrisomien der C- Gruppe lassen sich noch nicht zu einem eindeutigen klinischen Bild zusammenfügen, weitere Beobach- tungen müssen hinzukommen.
Trotz der geringen Stichproben läßt das vorliegende Untersu- chungsgut bereits einige Aussagen über C-autosomale Aberrationen zu:
O Lebensfähigkeit und volle C-Tri- somie sind nur vereinbar, wenn die Chromosomen Nr. 8 und 9 betrof- fen sind. Die Eltern sind im Karyo- typ immer unauffällig.
O Bei lebenden oder lebendgebo- renen Patienten mit einer C-Triso- mie tritt diese in der Mehrzahl der Fälle in einer Mosaikkonstellation auf, wobei vorwiegend das Chro- mosom Nr. 8 betroffen ist.
• Partialtrisomien betreffen, so- weit bisher bekannt, die Chromoso-
men 7, 8, 9, 10, 11. Bis auf einen Fall findet sich unter den Eltern im- mer ein Träger einer balancierten Translokation.
Therapeutisch ergeben sich für die Patienten aus der Diagnose einer C-autosomalen Aberration keine Konsequenzen. Diese Fälle können aber dem Humangenetiker künftig Aufschlüsse über die kausale Ge- nese von Mißbildungs-Syndromen geben.
Für die betroffene Familie ist aber die genetische Beratung und die zytogenetische Untersuchung von größter Bedeutung, da bei Vorlie- gen einer balancierten Transloka- tion im elterlichen Genom ein ho- hes Risiko besteht, daß ein Kind mit einer Chromosomenaberration geboren wird. Bei einer Schwan- gerschaft sollte von der Möglich- keit der pränatalen Diagnose Ge- brauch gemacht werden.
Literatur beim Verfasser
Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Joachim Faust 78 Freiburg im Breisgau Albertstraße 11
WISSENSCHAFT UND PRAXIS
Die Möglichkeiten
der Lokalanästhesie in der ärztlichen Praxis
Justus Meyer
Aus dem Institut für Anästhesiologie
(Chefarzt: Professor Dr. med. Hans Nolte) des Zweckverbandes Stadt- und Kreiskrankenhaus Minden/Westfalen
Lokalanästhesien sollten mit der gleichen Sorgfalt durchgeführt werden wie Vollnarkosen. Wer eine Lokalanästhesie verabreicht, muß die gewählte Technik beherrschen und ihre Kontraindikationen kennen. Außerdem muß er über die pharmakodynamische Wirkung des zu injizierenden Medikaments orientiert und für mögliche Zwi- schenfälle gerüstet sein. Dazu gehört, eine Verweilkanüle zu pla- zieren und ein Barbiturat sowie Sauerstoff bereitzustellen.
Spinal Epidural
Plexus Paravertebral
Leitung
Infiltration (Oberfläche)
Darstellung 1 (links oben): Möglichkeiten der Regionalanästhesie im Verlauf eines Nervs — Darstellung 2 (links unten): Anästhesie des Nervus brachialis am Oberarm (Axillarisblock) — Darstellung 3 (rechts oben): Anästhesie des Ple- xus brachialis nach Kulenkampff — Darstellung 4 (rechts unten): Anästhesie am Handgelenk
Nervs oder nur in das Gewebe infil- triert. Durch die gezielte örtliche Ausschaltung der Schmerzen er- gibt sich der Unterschied zur gene- rellen Anästhesie oder Vollnarko- se.
Früher wurde in Allgemeinpraxen mit Hilfe von Chloräthyl häufig die Kälteanästhesie angewandt. Dieses Verfahren erscheint uns heute nicht mehr indiziert; die Gefahr von Gewebsnekrosen ist zu groß.
Daher kommen für die allgemeine Praxis nur noch die Leitungs- und Infiltrationsanästhesien in Betracht.
Vor ihrer Durchführung sollen al- lerdings einige Überlegungen an- gestellt werden:
Die theoretischen und praktischen Voraussetzungen für die Durchfüh- rung einer regionalen Anästhesie in der Allgemeinpraxis unterscheiden sich grundsätzlich nicht von denen im stationären Betrieb. Der Unter- schied liegt vielmehr in der limitier- ten Technik und der Anwendungs- breite durch den Patienten. Dabei ist es gleichgültig, ob es sich um eine regionale Anästhesie oder eine Vollnarkose handelt; immer ist die richtig gewählte Technik und das Erkennen möglicher Kontraindika- tionen entscheidend. Werden alle Anästhesietechniken beherrscht und sind die jeweiligen Kontraindi- kationen bekannt, kann man heute bei allen Patienten eine Regional- anästhesie oder Vollnarkose durch-
führen. Daher sollte sich jeder Arzt vor Durchführung von Anästhesien fragen, ob er
• über die pharmakodynamische Wirkung des Medikaments, also seine Wirkungsdauer, Toxizität und empfohlene Höchstdosis Bescheid weiß,
• die Technik beherrscht und die durch sie bedingten möglichen Fehler und Gefahren kennt,
• über das erforderliche Instru- mentarium verfügt,
• für die Behandlung möglicher Komplikationen eingerichtet ist, >
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 21 vom 23. Mai 1974 1553
Lokalanästhesie
..,.. beim Patienten Kontraindikatio- nen festgestellt hat.
Indikationen
zur Lokalanästhesie
Die Frage, welche Anästhesie bei ambulanten Patienten bei welchem Eingriff in Frage kommt, läßt sich nicht pauschal beantworten. Man kann nur ganz allgemein die Indi- kationen zur regionalen Anästhesie aufzeigen. Als klassische Indikatio- nen gelten:
..,.. Eingriffe im Bereich des äuße- ren Schädels,
..,.. Eingriffe im Bereich der oberen und unteren Extremitäten,
..,.. Eingriffe im Bereich des Uroge- nitaltrakts,
..,.. Weichteiloperationen.
ln der Ambulanz beziehungsweise Allgemeinpraxis kommen also vor- zugsweise nur solche regionalen Anästhesieverfahren und Techni- ken in Betracht, die die Beweglich- keit des Patienten nur so weit ein- schränken, als es seine häuslichen Verhältnisse zulassen.
Komplikationen
Vor Anlegen der Lokalanästhesie sind noch einige grundlegende Dinge zu beachten, die für die Si- cherheit des Patienten von nicht zu unterschätzender Bedeutung sein können. Es handelt sich hierbei um ..,.. die. Vorbereitung des Patienten, ..,.. die Bereitstellung der für mögli- che Komplikationen notwendigen Geräte und Medikamente,
..,.. die Vorbereitung der zur An- ästhesie erforderlichen Instrumen- te und Medikamente unter absolut sterilen Bedingungen.
Man sollte es sich zur grundsätzli- chen Gewohnheit machen, vor An- legen einer jeden Lokalanästhesie
eine intravenöse Verweilkanüle zu plazieren, um bei auftretenden Komplikationen jederzeit einen Zu- gang zum Kreislauf zu haben. Fer- ner sollten ein Barbiturat und Sau- erstoff immer griffbereit zur Verfü- gung stehen. Auch bei kleinsten
Eingriffen sollte die Lokalan- ästhesie mit sterilen Gummihand- schuhen angelegt werden.
Welche Techniken sind nun für die Allgemeinpraxis verwendbar?
Generell hängt die anzuwenden- de Technik selbstverständlich von dem durchzuführenden operativen Eingriff ab. Allgemein läßt sich sa- gen, daß fast alle Eingriffe in regio- naler Anästhesie durchgeführt wer- den können. Hier soll aber nur auf die Techniken eingegangen wer- den, die üblicherweise in einer All- gemeinpraxis angewendet werden können .
Eingriffe an den oberen Extremitäten Leitungsanästhesien
Für operative Eingriffe im Bereich des Ober- und Unterarmes sowie im Bereich der Hand und der Fin- ger ist die Blockade des Plexus brachialis am Oberarm, der soge- nannte Axillarisblock, geeignet. Er wird wie folgt durchgeführt:
Am Arm, der um 90 Grad abduziert ist, tastet man so weit kranial wie möglich die Arteria axillaris und führt durch eine zuvor angelegte Hautquaddel eine Kanüle dicht ne- ben die Arterie ein bis Parästhe- sien auftreten. Dann kann das Lo- kalanästhetikum injiziert werden, und zwar beiderseits der Arterie.
Hierbei kann man die Pulsations- bewegungen der Arterie, die sich über die Kanüle fortleiten, deutlich sehen. Das Anlegen einer Blutleere unter dieser Anästhesie ist nicht empfehlenswert, da die Analgesie erst im Bereich des unteren Drit- tels des Oberarmes einsetzt (Dar- stellung 2).
Eine andere Methode ist die Plexusanästhesie nach Kufen-
kampff. Hierbei liegt der Patient auf dem Rücken, wobei der Kopf zur kontralateralen Seite gedreht wird. Der zu anästhesierende Arm liegt nach kaudal längs am Körper herab. Dann wird eine Hautquaddel oberhalb der Mitte der Klavikula angelegt. Diese sollte unmittelbar lateral von der Stelle liegen, an der die Pulsation der Arteria subclavia tastbar ist. Durch die Hautquaddel wird dann eine etwa fünf Zentime- ter lange Kanüle medio-dorsal- wärts in Richtung des zweiten oder dritten lateralen Brustwirbel- dornfortsatzes geführt. Bevor man
die erste Rippe erreicht, durch- sticht die Kanüle das Plexusgebiet, und der Patient gibt Parästhesien im entsprechenden Arm an. An die- ser Stelle, und nur bei Auftreten von Parästhesien, soll dann das Lokalanästhetikum injiziert werden (Darstellung 3).
Diese beiden Verfahren eignen sich für Eingriffe im Bereich des Ober- und Unterarmes sowie der Hand.
Ist aber eine Operation im Bereich der distalen Handfläche und der Finger erforderlich, ist ein Handge- lenksblock zu empfehlen.
Bei dieser Methode wird das Lo- kalanästhetikum etwa unterhalb der Sehne des Musculus palmaris longus von ulnar und radial her ne- ben die Sehne injiziert (Nervus medianus). Ein weiteres Depot des Lokalanästhetikums wird radial und profund von der Sehne des Musculus flexor carpi ulnaris ge- setzt (Nervus ulnaris). Abschlie- ßend legt man mit etwa zehn Millili- ter einer 0,5prozentigen Lokalan- ästhesielösung über der proxima- len Handgelenkspalte eine sub- kutane, ringförmige Infiltration (Nervus radialis) (Darstellung 4).
Eingriffe an den unteren Extremitäten Leitungsanästhesien
Nach einer Blockade des Nervus ischiadicus und des Nervus femo- ralis kann man im Bereich der ge-
Darstellung 5 (links oben): Anästhesie des Nervus ischiadicus (klassische Methode) — Darstellung 6 (rechts): Anästhe- sie des Nervus femoralis — Darstellung 7 (links unten): Anästhesie am Fußgelenk
samten unteren Extremitäten ope- rieren. Man geht dabei wie folgt vor:
Der Patient wird seitlich gelagert, so daß das zu blockierende Bein oben liegt und in Hüfte und Knie- gelenk leicht gebeugt ist. Dann sucht man sich den Mittelpunkt aus der Verbindungslinie zwischen dem Trochanter major und der Spi- na iliaca posterior. Drei bis vier Zentimeter von diesem Mittelpunkt wird senkrecht kaudalwärts eine Hautquaddel gesetzt, durch die man dann eine etwa zehn bis zwölf Zentimeter lange Kanüle senkrecht einführt. Meist gibt der Patient schon, nachdem sie sechs bis acht Zentimeter tief eingedrungen und noch nicht das Tuber ossis ischii getroffen ist, Parästhesien im Bein an. In diesem Augenblick sollte das Lokalanästhetikum injiziert werden (Darstellung 5). Anschlie- ßend lagert man den Patienten wieder auf den Rücken, um den Nervus femoralis zu blockieren.
Hierbei tastet man die Arteria fe-
moralis knapp unterhalb des Lei- stenbandes in der Lacuna vaso- rum. Etwa ein bis 2,5 Zentimeter la- teral von ihr wird eine Hautquaddel direkt unterhalb des Leistenbandes angelegt. Jetzt wird die Faszie senk- recht mit einer kleinen, etwa fünf Zentimeter langen Kanüle perfo-
riert, bis in der Haut des Ober- und Unterschenkels Parästhesien auf- treten. In diesem Augenblick ist das Lokalanästhetikum zu injizie- ren (Darstellung 6).
Sind Eingriffe am Vorfuß bis zum Mittelfuß erforderlich, kann ein so- genannter Fußgelenksblock gelegt werden. Hierbei wird das Lokal- anästhetikum auf der Dorsalseite des Fußes tibial- und fibularwärts von der Arteria dorsalis pedis tief injiziert. Danach sucht man die Ar- teria tibialis posterior auf, unter- halb des Malleolus medialis, und injiziert auch hier wiederum bei- derseits profund von der Arterie ebenfalls das Lokalanästhetikum.
Abschließend wird subkutan ein
zirkulärer, knapp über dem oberen Sprunggelenk, Ringblock angelegt (Darstellung 7).
Bei operativen Eingriffen an Fingern und Zehen sind die Leitungsan- ästhesien, wie von Oberst angege- ben, möglich. Die hierbei verwand- ten Lokalanästhetika sollten aller- dings kein Adrenalin enthalten. Aber auch Techniken der Infiltrationsan- ästhesie, mit denen die peripheren Nervenendigungen im Bereich des Stamms oder der Extremitäten blockiert werden, können angewen- det werden.
Bei der Infiltrationsanästhesie soll- te man grundsätzlich durch Setzen einiger Hautquaddeln (scharfe Ka- nüle) die Ausdehnung des zu an- ästhesierenden Hautbereichs ab- grenzen. Daraufhin wird das Gebiet systematisch, entweder von der Oberfläche zur Tiefe oder umge- kehrt, durchtränkt. Letzteres Vor- gehen hat den Vorteil, daß man durch die Haut hindurch die Nadel
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 21 vom 23. Mai 1974 1555
WISSENSCHAFT UND PRAXIS
Unter Aphasie versteht man tradi- tionsgemäß eine Sprachstörung, die durch einen umschriebenen Krankheitsherd in der dominan- ten Großhirnhemisphäre — beim
Rechtshänder also normalerweise der linken — bedingt ist. Im Ge- gensatz zu der ursprünglichen Auf- fassung beinhaltet diese anatomi- sche Definition aber keine patho- genetisch einheitliche Störung. Die Sprachhandlung, wie sie sich etwa bei einem Zwiegespräch im Spre- chen und Zuhören vollzieht, ist ein höchst komplexer Vorgang, an dem viele und verschiedenartige Hirnfunktionen beteiligt sind; sie alle können einzeln oder in Kombi- nation von einem solchen Hirnherd betroffen sein und dann zu ei- ner entsprechenden Störung des Sprachvollzugs führen.
Dysarthrie
So erfordert zum Beispiel die Laut- produktion beim Sprechakt eine
ungestörte Artikulation; es handelt sich dabei um den kompliziertesten und differenziertesten motorischen Ablauf, zu dem der Mensch über- haupt fähig ist. Ein Krankheitsherd in der für die Sprechmotorik zu- ständigen kortikalen Integrations- stätte im untersten Teil der Zentral- region (der dominanten Hemisphä- re) führt zu einer Störung der Sprechmotorik und damit der ex- pressiven Sprachhandlung.
Diese primär motorische Störung, die nur selten isoliert, sondern meist in Kombination mit anderen aphasischen Störungen auftritt, soll- te man als Dysarthrie von den ei- gentlichen aphasischen Störungen abgrenzen. Da sie sich nur auf die expressive Sprache auswirkt, führt sie in Kombination mit anderen aphasischen Störungen zu einem Überwiegen der expressiven ge- genüber den rezeptiven Sprachstö- rungen, das heißt zu dem Krank- heitsbild, das, von inzwischen über- holten pathophysiologischen Vor- im noch nicht infiltrierten Gebiet
verfolgen kann; beginnt man an der Oberfläche, ist das durch das entstandene ödem natürlich nicht mehr möglich.
Die einzelnen Techniken der Infil- trationsanästhesie aufzuzählen ist hier nicht mehr möglich. Wir zie- hen den Feldblock vor, wobei das zu operierende Gebiet rhomboid umspritzt wird. Mit dieser Technik wird verhindert, daß durch das An- ästhetikum im Operationsgebiet ein ödem entsteht und daß Keime verschleppt werden. Bei diesem Vorgehen sollte man aber daran denken, daß durch einen dem Lo- kalanästhetikum beigegebenen Zu- satz von Adrenalin unter Umstän- den Nekrosen auftreten können;
das ist insbesondere dann der Fall, wenn die Konzentration des Ad- renalins 1:200 000 überschreitet.
Auch die Konzentration des Lokal- anästhetikums sollte sowohl für Leitungs- als auch für Infiltrations- anästhesien so niedrig wie möglich sein; die Höchstdosierung darf nicht überschritten werden.
Für Eingriffe im Bereich der Tho- raxwand beziehungsweise des Ab- domens steht die Paravertebralan- ästhesie oder Interkostalanästhesie zur Verfügung. Werden diese Tech- niken im Thoraxgebiet angewandt, muß nach Anlegen der Regionalan- ästhesie röntgenologisch ein artefi- ziell herbeigeführter Pneumothorax ausgeschlossen werden.
Literatur
Eriksson, E., und Gordh, T.: Atlas der Lo- kalanästhesie, Georg Thieme Verlag, 1970
— Kilian, H.: Lokalanästhesie und Lokal- anästhetika, 2. Auflage, Georg Thieme Ver- lag, 1973 — Nolte, H.: Die Technik der Lo- kalanästhesie. Springer Verlag, Bd. 14, 1966
Anschrift des Verfassers:
Dr. med. J. Meyer 495 Minden in Westfalen Bismarckstraße 6
Der gegenwärtige Stand der Aphasieforschung
Eberhard Bay
Aus der Neurologischen Klinik
(Direktor: Professor Dr. med. Eberhard Bay) der Universität Düsseldorf
Die „eigentliche!' Aphasie ist, sofern sie nicht von begleitenden Werkzeugstörungen modifiziert wird, eine einheitliche Störung, Von ihr sind expressive und rezeptive Sprachleistungen in gleicher Wei- se betroffen. Die Patienten sind nicht fähig, sinnvolle Aussagen zu machen oder präzise Fragen zu stellen. Auch die Möglichkeit, durch Gesten oder bildliche Darstellungen eine Aussage zu ma- chen, ist ihnen genommen. Ebenso ist die Fähigkeit zu abstraktem Denken bei den Aphasikern beeinträchtigt. Eine „reine Aphasie"
wird nur selten beobachtet. Meist bestehen neben der Aphasie noch andere hirnorganische Ausfälle.
