Archiv "Erkrankungen der Niere (12): Diagnostik der renovaskulären Hypertonie" (13.03.1992)

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DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

Erkrankungen der Niere (12)

Diagnostik der

renovaskulären Hypertonie

Armin Distler und Klaus-Peter Spies;

Franz Fobbe

ine Nierenarterienste- nose stellt in ein bis fünf Prozent der Fälle die Ursache einer Hyperto- nie dar (6). Der Nach- weis einer Nierenarterienstenose bei einem Patienten mit Hypertonie be- deutet nicht notwendigerweise, daß diese durch die Stenose verursacht wird, da Nierenarterienstenosen ge- legentlich auch bei Normotonikern beobachtet werden, da es sich um ein zufälliges Zusammentreffen von Nierenarterienstenose und essentieller Hypertonie handeln kann, oder da sich eine atherosklerotisch be- dingte Nierenarterienstenose auf dem Boden einer langjährigen Hy- pertonie entwickelt haben kann.

Streng genommen kann deshalb die Diagnose „renovaskuläre Hyperto- nie" nur dann mit einiger Sicherheit gestellt werden, wenn die Beseiti- gung einer Nierenarterienstenose zu einer langfristigen Heilung der Hy- pertonie führt. Bei der folgenden Besprechung diagnostischer Verfah- ren bei renovaskulärer Hypertonie wird trotz der genannten Einschrän- kungen unterstellt, daß das Zusam- mentreffen einer arteriellen Hyper- tonie mit einer Nierenarteriensteno- se im allgemeinen eine renovaskulä- Medizinische Klinik und Poliklinik,

Abteilung für allgemeine Innere Medizin und Nephrologie (Leiter: Prof. Dr. med.

Armin Distler),

Klinik für Radiologie, Nuklearmedizin und Strahlentherapie, Abteilung für Röntgendiagnostik (Leiter: Prof. Dr. med.

Karl-Jürgen Wolf), Klinikum Steglitz, Freie Universität Berlin

Unter den sekundären Hoch- druckformen spielt die renovasku- läre Hypertonie insofern eine be- sondere Rolle, als mit der Dilatati- on der zugrunde liegenden Nie- renarterienstenose häufig eine Besserung oder Heilung der Hy- pertonie möglich ist. In den letzten Jahren wurde eine Reihe von Screening-Verfahren zur Diagno- stik der renovaskulären Hyperto- nie, unter anderem die Plasma- reninbestimmung oder die Nie- renszintigraphie nach Gabe von Captopril und die Duplex-Sono- graphie der Nierenarterien, ent- wickelt. Die sicherste Methode zum Nachweis einer Nierenarteri- enstenose bleibt aber weiterhin die Angiographie. Diese ist heute mit dünnlumigen Kathetern auch ambulant durchführbar.

re Genese der Hypertonie impliziert, da in der Literatur häufig nicht zwischen den verschiedenen Möglich- keiten dieses Zusammenhangs diffe- renziert wird.

Verdächtige Hinweise: Der Ver- dacht auf das Vorliegen einer Nie- renarterienstenose ergibt sich insbesondere bei

D Auftreten einer Hypertonie vor dem 30. Lebensjahr,

D jeder schweren Hypertonie, D rascher Verschlimmerung eines Hochdrucks,

D Hypertonie mit unklarer Nieren- funktionseinschränkung (Verdacht auf beidseitige Nierenarterienste- nose),

D gleichzeitig vorliegender zerebra- ler, koronarer oder peripherer arterieller Verschlußkrankheit.

An das Vorliegen einer Nieren- arterienstenose ist auch insbesondere dann zu denken, wenn ein Gefäß- geräusch oberhalb oder seitlich der Nabelgegend oder in den Flanken zu auskultieren ist. Ein derartiges Ge- räusch ist bei etwa 50 Prozent der Patienten mit Nierenarterienstenose nachweisbar.

1. Screening- Methoden

1.1. Nieren-Sonographie

Die Nierensonographie eignet sich als orientierende Suchmethode, da sie zumindest in der Lage ist, eine einseitig kleine Niere aufzudecken.

1.2. Duplex-Sonographie Die Duplexsonographie ist eine Kombination von Ultraschall-B-Bild- und Ultraschall-Dopplerverfahren.

Die Methode erlaubt die simultane Erfassung der Weichteilstrukturen und der Blutbewegung. Allerdings ist die Erfassung einer Dopplerver- schiebung jeweils nur an einer einzi- gen Stelle im B-Bild möglich. Das Verfahren erfordert deshalb einen relativ hohen Zeitaufwand, viel Ge- duld und spezielle Erfahrung des Untersuchers.

Als Kriterien für eine Stenose werden in der Literatur häufig eine Spektralbandverbreiterung, ein er- höhter diastolischer Fluß, ein erhöh- ter Quotient aus der maximalen Flußgeschwindigkeit in der Nieren- arterie und derjenigen in der Aorta, ein erhöhter pulsatiler Flußindex und ein erhöhter Beschleunigungsin- dex angegeben (2, 15, 21, 31, 38, 39, 40, 43,

48). Da die gemessene Fre-

quenzverschiebung

nach der Dopp- lerformel proportional der Blutfluß- geschwindigkeit ist, ergibt sich eine

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Min D

a

Abbildung 1: Doppler-Spektren einer normalen Nierenarterie (a), einer Nierenarterie mit einer Stenose zwischen 50 und 75 Prozent (b) und einer Stenose über 75 Prozent (c): a) Doppler-Spektrum einer normalen Nierenarterie: Max S: maximale systolische Frequenzverschie- bung; Min D: minimale enddiastolische Frequenzverschiebung; SB: Spektralband; SF: Spektrales Fenster. b) Doppler-Spektrum einer 50 bis 75prozentigen Nierenarterienstenose: Das systolische Fenster ist geschlossen, die systolische und insbesondere die diastolische Fre- quenzverschiebung sind erhöht, während die zyklische Form des Spektrums erhalten ist, c) Eine hochgradige Stenose mit einer Einengung über 75 Prozent des Lumens führt zur nahezu vollständigen Aufhebung der zyklischen Veränderung des Spektrums, es läßt sich nur ein hochfrequentes Rauschen ableiten.

Abhängigkeit von dem Winkel zwischen den einfallenden Schallwellen und der Bewegungsrichtung des Blu- tes sowie von der Frequenz des ver- wendeten Schallkopfes. Es sollten deshalb nur von diesen Größen un- abhängige Kriterien verwandt werden. Hierzu bieten sich eine Analyse der Form des Spektrums und hier insbesondere der Änderungen über den Herzzyklus an (Abbildung 1).

Nach Literaturangaben können mit der Duplexsonographie die Nie- renarterien bei 78 Prozent bis 99 Prozent der Patienten dargestellt werden. Eine Nierenarterienstenose mit einer Lumeneinengung von > 40 Prozent läßt sich mit einer Sensitivi- tät zwischen 75 und 100 Prozent durch die Duplexsonographie nachweisen. Die Spezifität wird mit 70 bis

100 Prozent angegeben (Tabelle 1).

Bei allen aufgeführten Arbeiten ist allerdings die Zahl der untersuchten Patienten und insbesondere die An- zahl der Patienten mit Nierenarteri- enstenose relativ klein. Außerdem fehlt in fast allen Arbeiten die Anga- be, in welchen Abschnitten die Nie- renarterie jeweils erfaßt werden konnte.

1.3. Farbkodierte Duplex-Sonographie

Die farbkodierte Duplexsono- graphie (FKDS) ist eine Weiterent- wicklung der Duplexsonographie.

Bei dieser Methode wird die Blutbe- wegung über die gesamte Fläche des B-Bildes erfaßt und dem Grauwerte- bild farbig unterlegt, so daß eine si- chere Lokalisation der Nierenarteri- en in der Regel möglich ist. Die Far-

ben „Rot" und „Blau" geben jeweils die Richtung der Blutbewegung in Bezug auf den Schallkopf an (Abbil- dung 2). Die FKDS erlaubt damit die simultane Erfassung der Weichteile und der Blutbewegung im Echtzeit- bild. Eine poststenotisch turbulente Blutströmung ist wegen der dort ein- tretenden Mischung der Farben

„Rot" und „Blau" leicht zu erken- nen, und nur zur Quantifizierung der Stenose ist eine Frequenzanalyse notwendig. Bei der Untersuchung der Nierenarterien liegt der Vorteil der Methode vor allem im schnellen Auffinden der Gefäße. Die Quantifi- zierung einer Stenose erfolgt nach den oben für die Duplexsonographie beschriebenen Kriterien.

In eigenen Untersuchungen an 100 Patienten mit arterieller Hyper- tonie konnten der Abgang der Nie- renarterien sowie das distale Drittel und die intrarenale Perfusion in 70 Prozent der Fälle beurteilt werden.

Grund für die fehlende Darstellbar- keit bei den übrigen 30 Prozent waren ausgeprägte Adipositas, sehr fe- ste Bauchdecken oder Meteorismus.

Im Vergleich zur intraarteriell durchgeführten Angiographie zeigte die FKDS in unseren Untersuchun- gen eine Sensitivität von 88,9 Pro- zent und eine Spezifität von 95,6 Prozent.

Eine störende Darmgasüberla- gerung läßt sich durch eine gezielte Vorbereitung des Patienten vermin- dern: Der Patient sollte am Vor- abend der Untersuchung entblähen- de Tees wie Kümmeltee oder Fen- cheltee trinken. Nach Nahrungska- renz über Nacht erfolgt die Untersu-

chung am nächsten Morgen am nüchternen Patienten.

Im Vergleich zur Duplexsono- graphie bietet die FKDS eine Reihe von Vorteilen. Allerdings bleiben weiterhin einige den Einsatz als Screeningmethode limitierende Fak- ten: Nur der abgangsnahe Anteil und das distale Drittel der Nierenarterie sind darstellbar. Damit werden zwar die in der Regel dort lokalisierten Stenosen erfaßt. Die insbesondere bei jüngeren Frauen vorkommenden fibrösen Dysplasien können, wenn sie nur das mittlere Drittel der Nie- renarterie betreffen, dagegen in der Regel nicht dargestellt werden. Im weiteren ergeben sich dann Proble- me, wenn eine Niere von mehreren getrennt aus der Aorta entspringen- den Arterien versorgt wird. Insbe- sondere kleine Polarterien können mit der FKDS nicht erfaßt werden.

Auch Stenosen in den Segmentarte- rien der Niere sind nicht sicher nachweisbar, da das Dopplersignal um ein Vielfaches schwächer ist als Si- gnale des Nierenparenchyms, und somit mit zunehmender Entfernung zwischen Schallkopf und untersuch- ter Region mit geringerer Wahr- scheinlichkeit eine Frequenzver- schiebung meßbar ist.

Eine Verbesserung der diagnostischen Aussagekraft ist unter Umstän- den durch den kombinierten Einsatz von FKDS und intravenös applizier- ten Ultraschallkontrastmitteln er- reichbar. Tierexperimente haben ge- zeigt, daß die intravenöse Injektion solcher Ultraschallkontrastmittel zu einer erheblichen Verstärkung der Dopplersignale im arteriellen System A1^-924 (66) Dt. Ärztebl. 89, Heft 11, 13. März 1992

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Tabelle 1: Duplexsonographie zur Darstellung von Nierenarterienstenosen

Autoren Nieren-

arterien/

davon Nieren- arterien- stenosen

darstell- bare Nieren- arterien

(%)

Sensitivität Spezifität Vergleichs- methode

Definition Stenose

Greene u. Mitarb. 1981 1 18/11 78 100 86

Avasthi u. Mitarb. 1984' 52/26 84 89 73

Norris u. Mitarb. 1984 2 86/12 94 83 97

Rittgers u. Mitarb. 1985 2 76/12 90 83 97

Kohler u. Mitarb. 1986 3 43/18 90 91 95

Robertson u. Mitarb. 1986 79/7 90

Taylor u. Mitarb. 1988 3 58/14 87 84 97

Handa u. Mitarb. 1988 40/10 100 93

Sievers u. Mitarb. 1989 26/12* 99 75 100

Schäberle u. Mitarb. 1989 91/44 86 83

Hawkins u. Mitarb. 1989 —/23 87

Zoller u. Mitarb. 1990 158/25 92 84 98

Angio k. A.

Angio oder DSA 50%

Angio > 60%

Angio oder USA > 60%

Angio nur bei 10 k. A.

Angio k 60%

Angio k. A.

Angio 40%

Angio oder ia DSA > 50%

Angio k. A.

ia DSA > 50%

1) gleiche Arbeitsgruppe 2) gleiche Arbeitsgruppe 3) gleiche Arbeitsgruppe

*) Anzahl der Patienten k. A.: keine Angaben Angio: Angiographie

DSA: digitale Subtraktionsangiographie

führt (9). Untersuchungen am Men- schen stehen bisher hierzu noch aus.

1.4. Bestimmung der Plasmareninaktivität

Patienten mit renovaskulärer Hypertonie weisen im Durchschnitt deutlich höhere Plasmareninwerte auf als Patienten mit essentieller Hy- pertonie. Besonders deutlich wird der Unterschied zwischen beiden Hypertonikergruppen, wenn stimulierte Reninwerte (beispielsweise Stimulation der Reninsekretion durch vorherige Gabe von Furose- mid oder durch Orthostase) bestimmt werden. Wie eine Literatur- zusammenstellung (6) zeigt, weist etwa die Hälfte der Patienten mit Hy- pertonie bei Nierenarterienstenose erhöhte Reninwerte im peripheren Venenblut oder in der Vena cava inferior unterhalb der Einmündung der Nierenvenen auf. Bei rund 90 Prozent der Patienten mit erhöhter peripherer Reninaktivität ist eine Heilung oder Besserung durch die Operation zu erzielen, und nur bei

etwa 10 Prozent hat die Operation keine Besserung der Hypertonie zur Folge. Bei nicht erhöhter Reninakti- vität sind dagegen Erfolge oder Miß- erfolge der Operation etwa gleich häufig (6).

Demnach läßt eine erhöhte Reninaktivität im peripheren Ve- nenblut mit großer Wahrscheinlich- keit eine günstige Beeinflussung der Hypertonie durch Operation oder Angioplastie erwarten, während eine normale periphere Reninaktivität keine praktisch relevante Aussage über den zu erwartenden Operati- ons- beziehungsweise Interventions- erfolg zuläßt.

Seitengetrennte Bestimmung der Reninaktivität

im Nierenvenenblut:

Viele Autoren sehen die seitengetrennte Bestimmung der Reninak- tivität im Nierenvenenblut als den zuverlässigsten Indikator der hämo- dynamischen Wirksamkeit beziehungsweise der potentiellen Heilbar- keit einer Hypertonie durch Operati-

on oder Angioplastie bei einseitiger Nierenarterienstenose an. Der Sei- tenunterschied in der Reninaktivität zwischen beiden Nierenvenen wird in der Regel durch den Quotienten aus der Reninaktivität der stenosierten Seite und der Reninaktivität der nichtstenosierten Seite ausgedrückt.

Im allgemeinen wird ein Quotient von 1,5 als signifikant angesehen.

Nach einer Literaturübersicht bis zum Jahr 1979 (6) ließ sich eine Hei- lung oder Besserung der Hypertonie durch Operation in rund 95 Prozent der Fälle mit signifikanter Seitendif- ferenz der Reninaktivität erzielen, und nur bei fünf Prozent führte die Operation nicht zu einem Erfolg. Je- doch ließ sich auch bei fehlender signifikanter Seitendifferenz bei rund 50 Prozent der operierten Patienten eine Heilung oder Besserung der Hy- pertonie erreichen. Vergleichbare Prozentsätze einer Heilung oder Besserung der Hypertonie durch Operation oder Angioplastie bei Vorliegen oder Fehlen einer Seiten- differenz der Reninaktivität wurden

(4)

auch in mehreren neueren Arbeiten angegeben (25, 32, 34, 37).

Vaughan und Mitarbeiter (46) betonten, daß eine erhöhte Reninak- tivität im Venenblut der stenosierten Niere nur dann auf eine Heilbarkeit der Hypertonie hinweist, wenn die Reninsekretion der kontralateralen Niere supprimiert ist, erkennbar an einer geringen bis fehlenden (L5 23 Prozent) Differenz in der Reninakti- vität zwischen Nierenarterie und -vene.

Um eine arterielle Punktion zu umgehen, kann statt der Reninakti- vität in der Nierenarterie diese auch im Blut der V. cava inferior unterhalb der Einmündung der Nierenve-

nen bestimmt werden, da die Renin- aktivitäten im arteriellen und im peripher-venösen Gebiet annähernd gleich hoch sind. Hinweise auf eine heilbare Hypertonie ergeben sich dann, wenn die Reninaktivität im Venenblut der nichtstenosierten Niere derjenigen in der Vena cava inferior entspricht. Liegt die Renin- aktivität im Venenblut der nichtstenosierten Niere höher als in der Ve- na cava inferior, so muß eine ver- mehrte Reninsekretion auch durch diese Niere vermutet werden; in sol- chen Fällen besteht eine geringe Heilungschance bei Dilatation oder Operation der Nierenarteriensteno- se (46).

1.5. Einsatz von ACE- Hemmern in der Diagnostik der renovaskulären Hypertonie Mit Hilfe von Hemmstoffen des Angiotensin-Conversions-Enzyms (ACE) lassen sich wichtige Informa- tionen über die Bedeutung des Re- nin-Angiotensin-Systems für die Funktion der stenosierten Niere und damit indirekte Hinweise auf das Vorliegen einer einseitigen Nierenar- terienstenose gewinnen. Bei doppel- seitigen Stenosen sind dagegen. die im folgenden genannten Methoden nicht als aussagekräftig anzusehen.

a) Plasmareninaktivität nach ACE-Blockade

Eine wesentliche Steigerung der diagnostischen Aussagekraft läßt sich erreichen, wenn statt der basa- len Reninwerte durch ACE-Hemm- stoffe stimulierte Werte zur Diagno- stik herangezogen werden. ACE- Hemmer führen bei Patienten mit funktionell wirksamer Nierenarteri- enstenose infolge Wegfalls der inhi- bitorischen Wirkung von Angioten- sin II auf die Reninsekretion zu einem überproportionalen Anstieg der peripheren Plasmareninaktivität, der diagnostisch genutzt werden kann.

Nach Müller et al. (28) weisen 60 Mi- nuten nach oraler Gabe von 25 bis 50 mg Captopril folgende Werte (bei Verwendung der Reninbestim- mungsmethode von Laragh et al. (28, 41) auf eine funktionell wirksame Stenose hin:

stimulierte Plasmareninaktivität zwölf ng/ml/h sowie

1> absoluter Anstieg der PRA um zehn ng/ml/h sowie

> Anstieg der PRA um 150 Pro- zent oder

1> Anstieg der PRA um 400 Pro- zent, falls initiale PRA 5_ drei ng/

ml/h.

Kritisch ist anzumerken, daß in dieser retrospektiven Studie nicht alle Patienten angiographiert wurden und daß zwei Patienten, die unter einer Therapie mit 13-Rezeptorenblok- kern standen und niedrige Aus- gangswerte der Plasmareninaktivität aufwiesen, nicht in die Auswertung einbezogen wurden. Bei Verwen- dung anderer Reninbestimmungs- methoden müssen gegebenenfalls Umrechnungsfaktoren berücksich- Abbildung 2: Die farbkodierte Duplexsonographie erlaubt die rasche Darstellung der Nie-

renarterien im Übersichtsbild. Die Farben „rot" und „blau" kodieren die Flußrichtung des Blutes in Bezug auf den Schallkopf. Das Dopplerspektrum (unterer Teil der Abbildung) wird von der Nierenarterie abgeleitet (gekennzeichnet durch das grüne Quadrat im oberen Teil der Abbildung). a) Normale Nierenarterie (rot kodiert) mit Abgang aus der Aorta (blau kodiert). Im Bild über der Nierenarterie Vena cava inferior (rot kodiert) sowie oberhalb der Aorta Anschnitt der Vena mesenterica superior (rot kodiert). Regelrechte Flußsignale in der Nierenarterie in der Übersicht (oberer Teil der Abbildung) und regelrechte Doppler-Signale bis ca. 2000 Hz bei laminarer Blutströmung (unterer Teil der Abbildung). b) Rechte Nieren- arterie mit hochgradiger Einengung: Ausgeprägte Turbulenzen distal der Nierenarterienste- nose führen zu einer Vibration der Gefäßwand, so daß sich auch außerhalb des Gefäßes eine flächige Mischung der Farben „rot" und „blau" ergibt. Die an der verdächtigen Stelle (gekennzeichnet durch das grüne Quadrat) abgeleiteten Doppler-Signale bis ca. 5300 Hz be- weisen die turbulente Blutströmung und somit die Stenose.

A1-926 (70) Dt. Ärztebl. 89, Heft 11, 13. März 1992

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Tabelle 2: Captopril-Test

Autoren Durchführung

des Tests

Gesamt- kollektiv/

davon Nieren- arterien- stenosen

Sensitivität Spezifität Vergleichs- methode

Derks u. Mitarb.

1985

84

93 Angio

179/90

im Liegen k. A.

Müller u. Mitarb.

1986

im Sitzen, Serumkreatinin:

< 1,5 mg/dl

> 2,0 mg/dl

Angio oder DSA nur bei 96 198/40

46/14

100 78,6

95 68,5

> 75%

75 93

Idrissi u. Mitarb.

1988

im Liegen Pat. über 40 Jahre

iv DSA 79/12

31/4

90 100

Kutkuhn u. Mitarb.

1988

im Liegen 67/52

67/31

ia/iv DSA ²⁾

Degenhardt u.

Mitarb. 1989

82 78

86/18 iv DSA k.A.

oder Angio im Liegen

73 84

Gosse u. Mitarb.

1989

im Sitzen 103/11 iv DSA

oder Angio

> 70%

149/44 Postma u. Mitarb.

1990

im Liegen Kriterien nach Müller')

Anstieg der PRA um 100%

DSA oder Angio 34

52

93 74

> 50%

100 • 75%

Fredrickson u.

Mitarb. 1990

im Sitzen 100/29 80 Angio

nur bei 44 k. A.: Keine Angaben

Angio: Angiographie

DSA: digitale Subtraktionsangiographie 1) Funktionell wirksame Stenose: Heilung nach operativer

Revision bzw. Kriterien nach Vaughan positiv

2) Funktionell wirksame Stenose: einseitig, Lateralisation nach Vaughan.

3) Müller FB et al. (1986) Am J. Med. 80:633-644

tigt werden (41). In mehreren kürz- lich publizierten prospektiven Studi- en lagen Sensitivität und Spezifität dieses Tests zum Teil weit unterhalb der von Müller und Mitarbeitern an- gegebenen Prozentzahlen (Tabelle 2). So fanden Postma und Mitarbei- ter (35) unter Verwendung der Kri- terien von Müller et al. lediglich eine Sensitivität von 34 Prozent bei einer Spezifität von 93 Prozent. Für die korrekte Durchführung des Cap- topril-Testes werden folgende Be- dingungen als erforderlich angesehen (27, 28):

> Falls möglich, Absetzen aller An-

tihypertensiva drei Wochen vor dem Test;

> Absetzen aller Diuretika minde-

stens vier Tage, von Spironolacton vier Wochen vor dem Test;

> Einhalten einer normalen Koch- salzaufnahme, Kontrolle der Urinna- triumausscheidung; diese soll mehr als 50 mM/24 Stunden betragen.

b) Nierenszintigraphie bzw.

Isotopennephrographie nach Gabe von Captopril

Unter ACE-Blockade tritt bei funktionell wirksamer Nierenarteri- enstenose infolge Wegfalls der hem- menden Wirkung von Angiotensin II auf das Vas efferens ein Abfall der glomerulären Filtrationsrate ein, der durch eine 99mTc-DTPA-Szintigra- phie (DTPA = Diethylenetriamine Pentaacetic Acid) nachgewiesen

werden kann (10, 33). Die Sensitivi- tät dieser Methode zur Erkennung einer Nierenarterienstenose beträgt nach Literaturangaben 71 bis 92 Pro- zent, die Spezifität 72 bis 97 Prozent (Tabelle 3).

Bei vergleichenden Untersu- chungen von Sfakianakis et al. (42) und Kremer-Hovinga et al. (22) er- wies sich die 131J-Hippuran-Szinti- graphie nach Gabe von Captopril beziehungsweise Enalapril als aussage- kräftiger als die "mTC-DTPA-Szin- tigraphie (Tabelle 3). In der Hipp- uranszintigraphie zeigen Patienten mit Nierenarterienstenose eine kon- tinuierliche Anreicherung des Iso- tops in der Nierenrinde, die wahrscheinlich auf eine verminderte Ex-

(6)

80 100 Angio 2)

34/15 c) a) und b) kombiniert

Geyskes u. Mitarb. 1987 d) 99"qc DMSA-Szintigraphie

Tabelle 3: Szintigraphie nach Gabe von ACE-Hemmern

Autoren Gesamtkollektiv/

davon Nieren- arterienstenosen

a) 99mTc DTPA-Szintigraphie

85 71 86 92 91

72

97 93 Maher u. Mitarb. 1988

Sfakianakis u. Mitarb. 1988 Kremer-Hovinga u. Mitarb.

1989

Dondi u. Mitarb. 1989 Chen u. Mitarb. 1990

44/13 31/16 15/15 105/50 50/23

Angio oder DSA Angio nur bei 25

Angio Angio ia DSA

k. A.

60-90%

k. A. 1 )

> 50%

75%

oder:

50% + post- stenot. Dilatation b) ) ^131._Hippuran-Szintigraphie

Sfakianakis u. Mitarb. 1988 Kremer-Hovinga u. Mitarb.

1989

31/16 15/15 (123J-Hippuran)

Angio nur bei 25 Angio

60-90%

k. A. 1)

Kremer-Hovinga u. Mitarb.

1989

15/15 80 Angio k. A))

e) "'Tc MAG3-Szintigraphie

Nitsche u. Mitarb. 1991 i. a DSA > 50% u.

poststen.

Dilatation sowie Druckdifferenz

> 20 mmHg

68/18 94 88

1) „einseitige Stenose"

2) Funktionell wirksame Stenose: Heilung oder Besserung nach Operation/PTNA

k. A.: Keine Angaben Angio: Angiographie

DSA: digitale Subtraktionsangiographie 100

93

traktion von Hippuran unter ACE- Hemmer-Gabe zurückzuführen ist (29).

Durch Verwendung der 99mTc- DMSA-Szintigraphie (DMSA = Di- mercapto Succinic Acid) nach Gabe von Enalapril ließ sich in einer vergleichenden Untersuchung mit einer Sensitivität von 80 Prozent kein bes- seres Resultat erzielen als mit der DTPA- oder Hippuranszintigraphie (22). An 68 Patienten mit Hyperto- nie, bei denen zuvor eine Schrumpf- niere sonographisch ausgeschlossen wurde, ließ sich mit 99m-Tc-MAG 3 (MAG 3 = Merkaptotriazetylglyce- rin) als Tracer vor und nach Gabe von Captopril eine Nierenarteri- enstenose mit einer Sensitivität von 94 Prozent bei einer Spezifität von 88 Prozent nachweisen (30).

c) Untersuchung des Blutdruck- verhaltens unter ACE-Hemmern Obwohl bei Patienten mit Nie- renarterienstenose in vielen Fällen ein rascher Blutdruckabfall nach Ga- be eines ACE-Hemmers auftritt, erlaubt die Beobachtung des Blut- druckverhaltens nach akuter Gabe von Captopril keine verläßliche dia- gnostische Aussage (1). Dies wird verständlich, wenn man sich verge- genwärtigt, daß das Renin-Angio- tensin-System mit der direkten pres- sorischen Wirkung von Angiotensin II eine rasche und über die Stimulie- rung der Aldosteronsekretion eine längerfristig blutdruckwirksame Komponente besitzt. Dagegen besteht eine gute Korrelation zwischen dem Blutdruckverhalten unter einer chronischen Behandlung mit ACE-

Hemmern und dem Blutdruckver- halten nach Operation einer Nie- renarterienstenose (1, 44). Das be- deutet für die Praxis, daß bei Patien- ten, die unter einer längerfristigen Behandlung mit ACE-Hemmern kei- nen Blutdruckabfall zeigen, wahrscheinlich keine funktionell wirksame Nierenarterienstenose vorliegt.

Allerdings ist mit einem erheblichen Prozentsatz falsch positiver Tester- gebnisse zu rechnen, da auch viele Patienten mit essentieller Hyperto- nie gut auf ACE-Hemmer anspre- chen.

1.6. Kernspintomographie Die Kernspintomographie erlaubt die Darstellung größerer Gefä- ße und der Blutbewegung (Magnet- resonanz-Angiographie). Erste posi- A1-928 (74) Dt. Ärztebl. 89, Heft 11, 13. März 1992

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Tabelle 4: Intravenöse digitale Subtraktionsangiographie

Autoren Nieren-

arterien/

davon Nieren- arterienstenosen

beurteil- bare Nieren- arterien

(%)

Definition Stenose

97

781) 87

Angio

Angio Angio Angio Wilms u Mitarb. 1986

Illescas u. Mitarb. 1986 Dunnick u. Mitarb. 1989

83/47 9/5 29/20 199/29

—/3

50%

atherosklerotisch

FD FD, sonst k.A.

50%

FD 100

40 60 90 66

100 75 100 98

1) von 34 Nierenarterien waren nur 85% darst ar k. A.: keine Angaben FD: fibröse Dysplasie Angio: Angiographie

tive Veröffentlichungen zur Darstell- barkeit von Nierenarterienstenosen mit dieser Methode liegen bereits vor (20, 24). Die vorgestellten Ergeb- nisse sind aber noch als vorläufig zu betrachten, da die Untersuchungs- technik noch der Standardisierung bedarf und die Anzahl der untersuchten Patienten für eine kritische Beurteilung der Aussagekraft der Methode noch zu klein ist. Als Screeningmethode ist das Verfahren zur Zeit nicht einsetzbar.

1.7. Intravenöse digitale Subtraktionsangiographie Die digitale Subtraktionsangio- graphie erlaubt nach peripher-venö- ser Gabe von Röntgenkontrastmit- teln (i.v. DSA) die Darstellung auch der abdominellen Gefäße. Um die Nierenarterien beurteilen zu kön- nen, sind bestimmte Voraussetzun- gen notwendig: Die Patienten dürfen nicht herzinsuffizient oder adipös sein, sie müssen ruhig liegen und den Atem anhalten können, und es darf kein wesentlicher Meteorismus vorliegen. In einer Literaturzusammen- stellung lag die Sensitivität der i.v.

DSA im Mittel bei 87,6 Prozent, die Spezifität im Mittel bei 89,5 Prozent (16).

Auch unter optimalen Bedin- gungen sind allerdings nur die ab- gangsnahen Anteile der Nierenarte- rie ausreichend darstellbar. So werden insbesondere bei der Erkennung der fibrösen Dysplasie falsch negati- ve Raten bis zu 60 Prozent berichtet (Tabelle 4). Im distalen Abschnitt

der Nierenarterie und im intrarenalen Verlauf sind die Gefäße nicht hinreichend beurteilbar. Auch Pol- arterien können mit der Methode nicht sicher erfaßt werden. Damit ergibt sich für die i.v. DSA kein wesentlicher Vorteil gegenüber der FKDS.

1.8. Obsolete Verfahren

Als obsolet für die Screening- Diagnostik der Nierenarteriensteno- se sind heute wegen zu vieler falsch positiver beziehungsweise falsch ne- gativer Resultate die einfache Isoto- pennephrographie und die Nieren- szintigraphie sowie das Frühuro- gramm anzusehen.

2. Angiographie

Die direkte arterielle Angiogra- phie, die meist über eine Punktion der A. femoralis, entweder in kon- ventioneller Technik oder als digitale Subtraktionsangiographie erfolgt, ist die Methode mit der höch- sten Genauigkeit. Die Übersichts- angiographie mittels eines Pigtail- katheters in der Aorta abdominalis erlaubt die Erfassung aller die Nie- ren versorgenden Arterien und der intrarenalen Gefäße. Bei Überlage- rung bestimmter Anteile einer Nie- renarterie, zum Beispiel durch Ge- fäße des Truncus coeliacus oder der A. mesenterica superior, kann durch eine selektive Darstellung der Nierenarterien die Übersichts- angiographie ergänzt werden. Diese

Technik liefert unabhängig von der Konstitution des Patienten verwert- bare Aufnahmen. Durch die Ein- führung von dünnlumigen Kathe- tern (4-French = 1,3 mm) wurde die Komplikationsrate gesenkt, so daß auch eine ambulante Untersu- chung möglich ist. Bei begründetem Verdacht auf eine Nierenarteri- enstenose sollte deshalb unabhängig von dem Ergebnis anderer Untersu- chungen eine arterielle Angiogra- phie erfolgen.

Schlußfolgerungen

Keine der dargestellten Scree- ning-Methoden erreicht eine genü- gende Treffsicherheit, um eine Nie- renarterienstenose als Ursache einer Hypertonie mit Sicherheit auszu- schließen oder zu verifizieren. Zu- mindest bei mittelschwerer bis schwerer Hypertonie, die sich medi- kamentös nicht befriedigend einstel- len läßt, sollte daher, insbesondere bei Vorliegen entsprechender ver- dächtiger Hinweise, eine angiogra- phische Darstellung der Nierenarte- rien angestrebt werden. Diese läßt sich bei Verwendung von 4-F-Kathe- tern heute auch ohne größeres Risi- ko ambulant durchführen. Diese Empfehlung gilt vor allem für jünge- re Patienten, bei denen eine Nieren- arterienstenose häufiger durch eine fibröse Dysplasie verursacht wird, und bei denen eine Angioplastie in der Regel zu einer dauerhaften Hei- lung der Hypertonie führt. 1>

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DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

Nebenwirkungen und Komplikationen bei der zentralvenösen DSA

Bei älteren Patienten besteht dagegen hinsichtlich der Durchfüh- rung einer Angiographie und einer anschließenden Angioplastie ein größerer Ermessensspielraum, da bisher nicht einwandfrei gesichert ist, daß die Beseitigung einer in diesen Altersklassen häufiger vorliegen- den atherosklerotisch bedingten Nie- renarterienstenose zu einer dauerhaften Heilung oder Besserung der Hypertonie führt (36).

Dt. Ärztebl. 89 (1992) A 1 -923-931 [Heft 11]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonder- druck, anzufordem über die Verfasser.

Anschrift für die Verfasser:

Prof. Dr. med. Armin Distler Abteilung für

allgemeine Innere Medizin und Nephrologie, Medizinische Klinik und Poliklinik der Freien Universität Berlin Hindenburgdamm 30 W-1000 Berlin 45

Literaturangaben zeigen, daß Art und Schwere einer Grunder- krankung und somit die Zusammen- setzung der untersuchten Patienten- gruppen die Komplikationshäufig- keit bei intravenösen digitalen Sub- traktions-Angiographien (IV-DSA) erheblich beeinflussen.

Die Autoren berichten über Art und Häufigkeit von Nebenwirkungen und Komplikationen bei 2600 IV- DSA, die alle in standardisierter Technik unter Verwendung eines nichtionischen Kontrastmittels durchgeführt wurden. Bei 2,5 Pro- zent der Patienten werden Neben- wirkungen oder Komplikationen er- faßt. Unspezifische oder nur kurz an- haltende Mißempfindungen werden nicht protokolliert.

Am häufigsten werden Übelkeit (0,92 Prozent), Hautreaktionen (0,5 Prozent), pektanginöse Anfälle (0,5 Prozent) und symptomatische Blut- druckschwankungen (0,27 Prozent) gesehen. Bei sogenannten Risikopa- tienten (frühere KM-Nebenwirkun- gen, allergische Erkrankungen) werden Nebenwirkungen mit 8,1 Pro- zent signifikant häufiger als in der übrigen Gruppe beobachtet. 8,4 Pro-

Leukozyten-Esterase- Screening im Urin

Sexuell übertragbare Erkran- kungen spielen bei Heranwachsen- den eine zunehmende Rolle: im Al- ter zwischen 15 und 19 Jahren finden sich die höchsten Raten an Neisse- ria-gonorrhoeae- und Chlamydia- trachomatis-Infektionen. Die Be- stimmung der Leukozyten-Esterase- Aktivität im Urin scheint sich als Screeninguntersuchung bei asymptomatischen männlichen Patienten durchzusetzen.

Die Autoren untersuchten bei 106 konsekutiven asymptomatischen Adoleszenten die Leukozyten-Ester- ase-Aktivität im Morgenurin. Paral- lel dazu wurden Urethrakulturen auf Chlamydia trachomatis und Neisse- ria gonorrhoeae angefertigt. Fünf

zent der Reaktionen treten mit einer Verzögerung von mindestens einer Stunde auf. Alle Nebenwirkungen und Komplikationen bilden sich, zum Teil unter einer symptomati- schen Therapie (bei 1,9 Prozent der Patienten) zurück. Bei einer von 2600 Untersuchungen kommt es zu einer schweren allergoiden Reaktion (allergische Polyserositis), die inten- sivmedizinische Maßnahmen erfordert.

Bei entsprechender Patienten- auswahl, Berücksichtigung gewis- ser Kontraindikationen (manifeste Herzinsuffizienz, instabile Angina pectoris, Hyperthyreose) und geeig- neter Untersuchungstechnik kann die IV-DSA - besonders im Ver- gleich zur konventionellen Arterio- graphie - als vergleichsweise risiko- arm gelten. mle

Gross-Fengels, W. et al.: Akute Nebenwir- kungen und Komplikationen der zentralve- nösen DSA-Ergebnisse bei 2600 Untersu- chungen. Medizinische Klinik 86 (1991) 561-565.

Priv.-Doz. Dr. W. Gross-Fengels, Institut und Poliklinik für Radiologische Diagnostik der Universität, Joseph-Stelzmann-Str. 9, W-5000 Köln 41

Probanden waren positiv für Chla- mydien, drei für Gonokokken, ein Patient war für beide Organismen positiv. 16 Probanden wiesen positi- ve Leukozyten-Esterase-Tests auf.

Wurden beide Untersuchungsverfah- ren verglichen, so bot die Urin-Leu- kozyten-Esterase-Aktivität eine Sen- sitivität von 78 Prozent, eine Spezifi- tät von 91 Prozent und einen positi- ven prädiktiven Wert von 44 Prozent.

Der Stixtest auf Leukozyten-Estera- se scheint als billiges Screeningver- fahren nach Ansicht der Autoren durchaus geeignet, um sexuell über- tragbare Erkrankungen zu erfassen.

Werner, M. J., F. M. Biro: Urinary Leuco-W

cyte Esterase Screening for Asymptomatic Sexually Transmitted Disease in Adoles- cent Males. J. Adolescent Health 12 (1991) 326-328.

Division of Adolescent Medicine, Chil- dren's Hospital Medical Center, Cincinna- ti, Ohio.

Dt. Ärztebl. 89, Heft 11, 13. März 1992 (79) A1-931