DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
KURZBERICHTE
Simulationsmodell für die ambulante ärztliche Versorgung
Für die Vorbereitung politischer Entscheidungen wird es zuneh- mend wichtiger, die voraussicht- lichen Auswirkungen von Entwick- lungen zu quantifizieren. Insbe- sondere die Dynamik in der Arzt- zahlentwicklung zeigte die Not- wendigkeit, die strukturellen Ver- änderungen in der Zusammenset- zung der Gesamtärzteschaft nach fachlichen und regionalen Ge- sichtspunkten für einen Prognose- zeitraum zu simulieren, um die möglichen Auswirkungen auf Fall- zahlentwicklung, Auslastung der Praxis und kassenärztliche Ge- samtvergütung zu berechnen.
Das Zentralinstitut für die kassen- ärztliche Versorgung (ZI), Köln, entwickelt dazu in Zusammenar- beit mit Professor Dr. Fritz Krücke- berg, Institutsdirektor bei der Ge- sellschaft für Mathematik und Da- tenverarbeitung in Birlinghoven bei Bonn, ein DV-Modell, das so- wohl unter angebotsinduzierten als auch unter nachfrageinduzier- ten Gesichtspunkten die Honorar- entwicklung in ihrer volkswirt- schaftlichen Dimension, als Aus- gaben der gesetzlichen Kranken- versicherung und in ihrer betriebs- wirtschaftlichen Dimension, als Einkommen des Arztes, simuliert.
Das Simulationsmodell ist „dia- logfähig" aufgebaut und in vier Module unterteilt.
Ein „Arztmodul" geht von der Zahl der approbierten Ärzte unter varia- bel einzugebenden Annahmen aus und simuliert die Verteilung auf die verschiedenen Tätigkeitsberei- che und Fachgruppen im Progno- sezeitraum. Die Folgen der „Ärz- teschwemme" lassen sich auf die- se Weise quantifizieren. Das
„Nachfragemodul" simuliert die Nachfrage der Bevölkerung nach medizinisch-ambulanten Leistun- gen in Abhängigkeit von den Al- tersgruppen der Bevölkerung.
Strukturelle Veränderungen im
Bevölkerungsaufbau, insbesonde- re durch den Geburtenrückgang, sind dabei berechenbar. Ein ange- botsinduziertes Modul dagegen berechnet unter Zugrundelegung arztgruppentypische Leistungs- profile und einer variierbaren Kran- kenscheinzahl die Auswirkungen auf Auslastung derArztpraxis in Ab- hängigkeit von Nachfrage- und An- gebotsveränderungen. Ein viertes Modul nimmt die Zusammenfüh- rung der drei Module vor und be- rechnet bei unterschiedlichen An- nahmen über Fallzahl, Fallwert die kassenärztliche Gesamtvergütung.
Die programmtechnische Ent- wicklung des „Arztmoduls" ist in dialogfähiger Form abgeschlos- sen. Der Abschluß der Program- mierarbeiten bei den anderen Mo- dulen wird in Kürze folgen. Die Grundkonzeption der ZI-Simula- tionsmodells ist den Kassenärzt- lichen Vereinigungen im Herbst 1985 vorgestellt worden. Br
Erheblich mehr Disziplinarverfahren
Vorstand und Verwaltung der Kas- senärztlichen Vereinigung Westfa- len-Lippe haben ihre Anstrengun- gen, Manipulationen von kassen- ärztlichen Abrechnungen und Fehlabrechnungen aufzudecken, in den letzten beiden Jahren er- heblich verstärkt. Die Prüfgremien der KV Westfalen-Lippe haben festgestellt, daß der prozentuale Anteil von Abrechnungsmanipula- tionen, Betrügereien, Irrtümern und Fehlansätzen von Gebühren- ordnungspositionen nicht höher ist als in anderen KV-Bereichen.
Allerdings: 80 Prozent aller west- fälischen Ärzte (zur Zeit rechnen 8186 Ärzte mit der KV ab) haben offenbar Probleme mit der Anwen- dung der Gebührenordnungen und der kassenärztlichen Abrech- nung, bestätigte Prüfärztin Dr.
med. Monika Silberbach bei ei- nem Presseseminar in Dortmund.
Immer wieder komme es vor, daß eine Beratung und ein Besuch an einem Tag gleichzeitig ohne Be-
gründung abgerechnet werden.
Dies ist aber nur in Ausnahmen zu- lässig. Auch sei festgestellt wor- den, daß Ärzte irrtümlich eine Vor- sorgeleistung zusammen mit einer kurativen Leistung abrechneten.
Zwischen 1983 und 1985 wurden insgesamt 39 „Schlichtungsver- fahren" nach dem Arzt-Ersatzkas- sen-Vertrag durchgeführt. Die durchschnittliche Schlichtungs- summe, die der Arzt an die KV zu- rückzahlen mußte, betrug 31 000 DM. Wegen Verletzung kassen- ärztlicher Pflichten wurden 1981/82 insgesamt 33mal Verwar- nungen, Bußgelder oder — im Höchstfall — Zulassungssperren ausgesprochen. Von 1983 bis März 1985 wurden — auch unter dem Eindruck von Ermittlungen im Raum Bochum-163 Verfahren durchgeführt. Bei den rund 400 Ärzten, die vor zwei Jahren in den AOK-Computern wegen vermute- ter Fehlabrechnungen hängen- geblieben sind, sind in 21 Fällen staatsanwaltschaftliche Ermittlun- gen eingeleitet worden. Zur Ankla- ge wegen Betrugs hat es jedoch in allen Fällen nicht gereicht. In der ganz überwiegenden Zahl der Fäl- le handelt es sich um Versehen (auch um fehlerhafte Eingaben beim Computer der AOK Dort- mund) ohne strafrechtliche Rele- vanz. 32 Berufsgerichtsverfahren sind eingeleitet worden, davon acht Fälle inzwischen abgeschlos- sen worden. In 17 Fällen erfolgte ein Ermittlungsersuchen seitens der Staatsanwaltschaft.
Seit dem ersten Quartal 1985 läuft im Bereich der KV-WL ein compu- tergesteuertes Transparenzmo- dell, das die Leistungen eines Arz- tes an einem Tag („Tagesprofile") ausdruckt und überprüft. Nach ei- nem „geheimgehaltenen" Raster können die Prüforgane der KV Kontrollen und Falschabrechnun- gen ermitteln und ahnden. 60 sol- cher Profile wurden bisher veran- laßt, abgeschlossen sind 37, da- von wurden 17 an die Staatsan- waltschaft weitergeleitet. 20 Ärzte erhielten ein Disziplinarverfah- ren. HC Ausgabe A 83. Jahrgang Heft 18 vom 30. April 1986 (15) 1267
