Archiv "Ambulante Versorgung: Qualitätszirkel stärken die ärztliche Autonomie" (22.11.2002)

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A3158 Deutsches ÄrzteblattJg. 99Heft 4722. November 2002

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nfang der 90er-Jahre wurde die Qualitätssicherung in der medi- zinischen Versorgung sowohl ein gesundheitspolitisches als auch ein me- dizinisches Thema. Neben der nachvoll- ziehbaren Idee, die Qualität ärztlicher Versorgung zu verbessern, stand die Frage einer qualitätsorientierten Ko- stensteuerung im zentralen Gesichts- feld der Gesundheitspolitik.

Vor diesem Hintergrund haben sich die Kassenärztlichen Vereinigungen mit der Etablierung eines flächen- deckenden Verfahrens zur Weiterent- wicklung ärztlicher Versorgungsqua- lität beschäftigt. Das damals in der In- dustrie hoch gehandelte Modell der Qualitätszirkel als Schlüsselinterven- tion zur Qualitätsverbesserung galt nach einer breiten innerärztlichen Dis- kussion als viel versprechender Ar- beitsansatz. 1993 verabschiedete die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) Grundsätze zur Qualitätssiche- rung, in denen die Qualitätszirkel als ein Basisinstrument definiert und die formalen Charakteristika vertragsärzt- licher Qualitätszirkel festgeschrieben wurden. Seit Mitte der 90er-Jahre hat die Qualitätszirkelidee in allen Kassenärztlichen Vereinigungen einen festen Platz.

Ziel: Kritische Überprüfung der eigenen Tätigkeit

Die KBV-Richtlinien (1) machen Vor- gaben auf drei Ebenen.

>Strukturelle Voraussetzungen: Die- se sollen die Umsetzung der KV-weit initiierten Qualitätssicherungsprozesse unterstützen und koordinieren.

> Strukturelle Vorgaben auf der Ebene der KVen: die Berufung eines Qualitätssicherungsbeauftragten, die Einrichtung einer Qualitätssicherungs- kommission und die Einrichtung einer Geschäftsstelle Qualitätssicherung in den jeweiligen KVen.

> Zieldefinitionen: Qualitätszirkel der ambulanten vertragsärztlichen Ver- sorgung dienen der Weiterqualifizie- rung durch kritische Überprüfung der eigenen Tätigkeit eines auf den Er- fahrungen der Teilnehmer aufbau- enden Lernprozesses. Die Teilnah- me ist freiwillig. Qualitätszirkelarbeit kann auf folgende Ziele hinauslau- fen:

1. Beschreibung und, wenn möglich, Abbildung der eigenen Tätigkeit im Vergleich mit teilnehmenden Kolle- gen und Erfahrungsaustausch 2. Analyse und Bewertung der eigenen

Tätigkeit nach Qualitätskriterien, Feststellung von Übereinstimmung mit anerkannten Leitlinien

3. Identifizierung und Begründung von Abweichung

4. Modifikation vorhandener Leitlinien gemäß den Bedingungen der ambu- lanten Praxis

5. Entwicklung und Anwendung prakti- kabler Problemlösungen

6. Überprüfung und Ergebnisse ange- wandter Problemlösungen.

An die Methoden der Qualitätszir- kelarbeit werden grundlegende An- forderungen gestellt. Qualitätszirkel sollen

– auf freiwilliger Basis erfolgen

– mit selbstgewählten Themen erfah- rungsbezogen arbeiten

– auf der Grundlage des kollegialen Diskurses (Peer-Review) von Mode- ratoren geleitet werden

– mithilfe von Evaluation ihre Ergebnis- se – soweit möglich – auf einer hinrei- chenden Basis empirischer Daten aus der ambulanten Versorgung darlegen – ihre Ergebnisse formal protokollieren.

Die Evaluation wird als eine genuine Aufgabe der Kassenärztlichen Vereini- gungen angesehen.

Neue Rahmenbedingungen für die Qualitätszirkel

Die Gesundheitspolitik hat Ende der 80er-Jahre einen ersten Paradigmen- wechsel vorgenommen. War bisher die Sicherstellung einer als angemessen be- werteten Versorgung die zentrale ge- sundheitpolitische Aufgabe, so wurde mit der Gesundheitsstrukturreform dar- aus die Vorgabe, eine akzeptable Ver- sorgungsqualität mit den zur Verfügung stehenden Finanzmitteln bezahlbar zu halten.

Der zweite Paradigmenwechsel er- folgte Ende der 90er-Jahre mit der Ein- führung des Modells der evidenzba- sierten Medizin (EbM), den bis dahin ungeahnten Möglichkeiten der Daten- verarbeitung und der Steigerung der Transparenz klinischer Versorgungs- prozesse. Diese dramatischen Verän- derungen hatten neue Anforderungen an die Qualitätsentwicklung der am- bulanten Versorgung zur Folge. Die Krankenkassen und Gesundheitspo- litik fordern mit Nachdruck die Um- setzung der gesetzlichen Vorgaben des SGB V:

Ambulante Versorgung

Qualitätszirkel stärken die ärztliche Autonomie

Die Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein antwortet auf den wachsenden Kostendruck durch die Krankenkassen und die Politik mit einer fundierten Qualitätsoffensive.

Leonhard Hansen

Marcus Siebolds

§ 12: „Die Leistungen müssen ausrei- chend, wirtschaftlich und zweckmäßig sein . . .“

§ 137 e 1: „Der Koordinierungsaus- schuss soll insbesondere auf der Grund- lage evidenzbasierter Leitlinien die Kri- terien für eine im Hinblick auf das dia- gnostische und therapeutische Ziel aus- gerichtete zweckmäßige und wirtschaft- liche Leistungserbringung für mindestens 10 Krankheiten je Jahr beschließen . . .“

und: „Die Beschlüsse nach Satz (1) sind für die Krankenkassen, die zugelas- senen Krankenhäuser und die Ver- tragsärzte unmittelbar verbindlich.“

Durch diese Rahmenbedingungen steigt der Druck, die wissenschaftlichen Grundlagen klinischer Entscheidungen und die Güte der Versorgungsprozesse, die in den Vertragsarztpraxen erbracht werden, in einem bisher nicht gekann- ten Ausmaß transparent zu machen und sie unter Kosten- und Qualitätsgesichts- punkten zu legitimieren.

Besonders deutlich wird dies in der Vorgabe zur Einführung der Disease- Management-Programme. Sie opera- tionalisieren die Vorgaben der Umset- zung der evidenzbasierten Medizin und der transparenten Gestaltung der Versorgungsprozesse auf der Ebene strukturierter Behandlungsprogramme für eine definierte Zahl von Indikatio- nen. Ihre Umsetzung ist auf eine flächendeckende Anwendung ausge- richtet.

Was bedeuten diese tief greifenden Veränderungen für die ärztliche Selbst- verwaltung? In der Wahrnehmung der Vertragsärzte sind Qualitätszirkel quasi private Zusammenkünfte von Ärzten, die sich der Weiterentwicklung ver- tragsärztlicher Behandlungsqualität widmen. Qualitätszirkelarbeit wird als von der KV gewünscht und unterstützt erlebt, welche Bedeutung sie aber für die ärztliche Selbstverwaltung hat, bleibt weitgehend unbeachtet. KVen werden bisher überwiegend als berufs- politische Organisationen gesehen, die sich schwerpunktmäßig mit ökonomi- schen und rechtlichen Gesichtspunkten der vertragsärztlichen Arbeit befassen.

Dies geschieht im Rahmen der Selbst- verwaltungsorgane und auf der Ebene der Mandatsträger. Routinearbeiten wie die Arbeit in Ausschüssen und Be- ratungsgremien sowie die individuelle

Beratung werden durch Funktionsträ- ger wahrgenommen.

Qualitätssicherung und insbesondere die Qualitätszirkelarbeit sind formal und rechtlich in die ärztliche Selbstver- waltung integriert. Vertragsärzte leisten diese Prozesse autonom und aus ihrem demokratischen Selbstverständnis her- aus. Sie sind darin unabhängig von der Gesundheitspolitik, den Kostenträgern und anderen Leistungsanbietern. Damit ist die Arbeit der Qualitätszirkel der Teil ärztlicher Selbstverwaltung, bei dem Ärzte im Schutz der körperschaftlichen Selbstverwaltung unabhängig ihre eige- ne Qualitätsentwicklung betreiben.

Lehrende Vertragsärzte als Ausbilder und Betreuer

Qualitätszirkelmoderatoren sind in die- ser Lesart Funktionsträger der KVen.

Sie übernehmen in der KV die Aufgabe, den Aspekt der Weiterentwicklung der medizinisch klinischen Versorgungs- qualität im Rahmen der ärztlichen Selbstverwaltung zu organisieren und zu betreiben.

Diese Interpretation deutet auf ein wenig beachtetes Feld der ärztlichen Selbstverwaltung hin. In Zukunft wird der Druck, über Qualitätslenkungsin- terventionen Einfluss auf das alltäg- liche ärztliche Handeln zu nehmen, enorm steigen. Qualitätszirkel sind, im Rahmen der Selbstverwaltung, die Möglichkeit der Vertragsärzte, ihre ärztliche Autonomie in Qualitätssiche- rungsfragen in einem angemessenen Maße zu vertreten. Hier stellt sich die Frage, wie die Qualitätszirkel als medi- zinisch klinische Ebene der ärztlichen Selbstverwaltung in diese besser einge- bunden werden können und welche Unterstützungsangebote sinnvoll und praktikabel sind.

1998 formulierte der Vorstand der Kassenärztlichen Vereinigung Nord- rhein das Anliegen, die gut angelaufe- ne Qualitätszirkelarbeit weiterzuent- wickeln. Zwei zentrale Probleme schie- nen damals von großem Interesse:

1. Warum haben viele ausgebildete Qualitätszirkelmoderatoren nicht mit der Moderation eigener Zirkel begon- nen, oder warum haben Zirkel ihre Ar- beit wieder eingestellt?

2. Wie kann das Profil der Qualitäts- zirkelarbeit, insbesondere bezogen auf die Qualität der dort geleisteten Arbeit, gestärkt werden?

Dazu wurde 1998 im Rahmen eines Workshops ein Projekt zur Profilbil- dung der Qualitätszirkelarbeit initiiert.

In Zusammenarbeit mit Prof. Dr. med.

Marcus Siebolds (Katholische Fach- hochschule Nordrhein-Westfalen, Fach- bereich Gesundheitswesen) und Man- datsträgern der KV Nordrhein wurde das Modell der „lehrenden Vertragsärz- te“ gemeinsam mit dem BDA Nord- rhein und Vertretern weiterer Berufs- verbände und Fachgruppen entwickelt.

Lehrende Vertragsärzte sind speziell ausgebildete Vertragsärzte, die die Aus- bildung, die kontinuierliche Fortbildung und die Betreuung der Qualitätszir- kelmoderatoren dauerhaft übernehmen sollen. Die Ebene der lehrenden Ver- tragsärzte wurde im Rahmen des Pro- jektes mittlerweile in der KV einge- führt. Die lehrenden Vertragsärzte – auch Tutoren genannt – sind vom Vor- stand der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein für ihre Funktion offiziell er- nannt worden. Damit sind sie die Reprä- sentanten der KVen, die die Anbindung der Qualitätszirkel vor Ort mit der KV verbessern und weiterentwickeln sollen.

Von Anfang an wurde deutlich, dass die einzelnen Fachgruppen innerhalb einer KV sehr unterschiedliche An- sprüche an die Entwicklung solcher Konzepte stellen. Um dies zu berück- sichtigen, wurden drei unterschiedliche Gruppen von lehrenden Vertragsärzten mit unterschiedlichen Ausbildungsgän- gen für die jeweiligen Fachgruppen ein- gerichtet.

Hausärztliche Tutoren

Es wurden 18 Kollegen über bisher vier Jahre ausgebildet. Zentraler Fokus der Ausbildung war der Versuch der Profil- bildung der hausärztlichen Qualitätszir- kelarbeit. Schlüsselinstrumente für diese Arbeit waren die Professionalitätstheo- rie (2) als Modell zur genauen Beschrei- bung der gesellschaftlichen Rolle der Ärzteschaft und das Modell der herme- neutischen Fallarbeit (3) zur genuinen Beschreibung ärztlicher Arbeit. Die Ausbildung der Tutoren umfasst bisher einen Zeitrahmen von circa 100 Stunden.

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Im Februar 2000 wurden 80 hausärzt- liche Moderatoren von den lehrenden Vertragsärzten ausgebildet und seither im Rahmen von zwei- bis dreimal jähr- lich angebotenen lokalen Moderatoren- treffen von den Tutoren weiter betreut.

Die zentralen Lehrinhalte waren die Einführung der Patientenfallkonferenz als Instrument der strukturierten Bear- beitung schwieriger Behandlungsfälle bei komplex chronisch Kranken (4), die Vorstellung eines Modells zur Auswahl und Bewertung von Leitlinien für die hausärztliche Arbeit nach dem Modell der Ärztlichen Zentralstelle für Qua- litätssicherung sowie zurzeit die Ein- führung der Technik der evidenzbasier- ten Medizin für die hausärztliche Arbeit.

Fachärztliche Tutoren

Es konnten insgesamt 30 Kollegen zur Mitarbeit in dieser Gruppe gewonnen werden. Der Schwerpunkt liegt in der Profilbildung fachärztlicher Qualitäts- sicherungsarbeit. Wie bei den Hausärz- ten hat sich auch hier – entsprechend modifiziert – die hermeneutische Fall- arbeit bewährt. Dieses Modell ist geeig- net, die spezifischen Probleme der lang- zeitigen Begleitung von komplex chro- nisch Kranken besser abzubilden.

Darüber hinaus stellt die Fallkonfe- renz ein ideales Instrument zur Gestal- tung fachärztlich-hausärztlicher Qua- litätszirkel dar. Von ganz besonderem Interesse sind hier die Erarbeitung der Techniken der evidenzbasierten Medi- zin und evidenzbasierter Leitlinien. Die Ausbildung umfasst bisher circa 100 Stunden.

Im Juni 2001 wurden 80 fachärztliche Qualitätszirkelmoderatoren von den Tutoren ausgebildet; sie werden seither von diesen kontinuierlich betreut.

Schwerpunkte der Ausbildung sind die Entwicklung der Grundlagen für die fachärztliche Qualitätszirkelarbeit, die Auswahl und Bewertung evidenzbasier- ter Leitlinien sowie die Arbeit mit der Technik der evidenzbasierten Medizin.

Psychotherapeutische Tutoren

Hier zeigte sich eine besondere Situati- on. Durch die Integration der Psycholo- gischen Psychotherapeuten in die Kas- senärztliche Vereinigung stellt sich die

Aufgabe, das Profil der Qualitätssiche- rung der Psychotherapeuten zu formu- lieren. 14 Tutoren durchliefen über zwei Jahre ihre Ausbildung, die etwa 80 Stun- den umfasste. Wesentlich bei der Profil- bildung war die Frage, wie sich die psy- chotherapeutische Qualität definieren und in der Qualitätszirkelarbeit bespre- chen lässt. Dies umso mehr, als es um die Abgrenzung zur klassischen Arbeit in Supervisionsgruppen ging. Die Tutoren erarbeiteten hier ein Instrument (den so genannten Journal-Club) zur Analyse der für die Psychotherapeuten adäqua- ten wissenschaftlichen Literatur. Die Frage der Arbeit mit psychotherapeuti- schen Leitlinien wurde in die Diskussi- on der Qualitätssicherung eingeführt.

Im Februar 2001 haben die psycho- therapeutischen Tutoren 80 Vertrags- psychotherapeuten zu Qualitätszirkel- moderatoren ausgebildet. Nach der Aus- bildung werden die Moderatoren von den Tutoren kontinuierlich in drei Sit- zungen pro Jahr weiter begleitet.

Erheblicher Bedarf an

weiterführenden Angeboten

Die über insgesamt jetzt vier Jahre an- dauernde kontinuierliche Qualifikation der Tutoren zeigt zunehmend Erfolge.

Alle drei Gruppen haben lokale Mode- ratorentreffen durchgeführt. Dabei kri- stallisierte sich ein erheblicher Bedarf an weiterführenden inhaltlichen Ange- boten zur Gestaltung der eigenen Qua- litätszirkel heraus. Deshalb werden im Jahr 2002 spezielle Kurse für die ausge- bildeten Moderatoren angeboten, die daneben auch allen nicht im Rahmen des Projektes ausgebildeten Moderato- ren der KV Nordrhein offen stehen.

Der Fokus liegt auf der Vermittlung der Arbeit mit den Techniken der evi- denzbasierten Medizin und der evi- denzbasierten Leitlinien. Durch diese Techniken sollen Vertragsärzte zuneh- mend ihre eigene fachwissenschaftliche Expertise zu den von ihnen zu bear- beitenden Versorgungsproblemen ent- wickeln können.

Neben diesen strukturellen Aspek- ten bilden sich immer mehr Fragen zur Weiterentwicklung der Prozessqualität in der Qualitätszirkelarbeit ab. Proble- matisch ist, dass die große Bandbreite

praktizierter Formen von Qualitätszir- keln eine Darlegung der Qualität der Qualitätszirkelarbeit im Rahmen der Kassenärztlichen Vereinigungen sehr schwierig erscheinen lässt. Hier wird zurzeit über Methoden nachgedacht, die Qualität der Qualitätszirkelarbeit – bezogen auf Struktur- und Prozessqua- lität – abzubilden. Dabei ist bei den Tu- toren und Moderatoren ein Meinungs- entwicklungsprozess im Gange, der dar- auf hindeutet, dass die Beteiligten die Qualitätszirkelarbeit aus der Beliebig- keit von Struktur und Methode in einen Zustand darlegbarer Strukturen und Methoden überführen möchten. Dies muss aber die Gestaltungsautonomie der Qualitätszirkel unberührt lassen.

Die Entwicklung solcher Instrumen- te kann nur aus den Fachgruppen, in Zusammenarbeit mit den jeweiligen Tu- toren und Moderatoren, erfolgen. Bei der Entwicklung dieser Instrumente, deren Optimierung und Evaluation wird den Tutoren eine entscheidende Rolle als Meinungsbildner und Unter- stützer im Feld zukommen. Für die Kas- senärztlichen Vereinigungen würde da- mit die Möglichkeit bestehen, die Ein- lösung des im Gesetz vorgegebenen Anspruchs der Qualitätssicherung nach außen darzulegen und damit langfristig die Autonomie der vertragsärztlichen Qualitätssicherung gegenüber Politik und Kostenträgern zu sichern.

❚Zitierweise dieses Beitrags:

Dtsch Arztebl 2002; 99: A 3158–3160 [Heft 47]

Literatur

1. Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung für Verfahren zur Qualitätssicherung, Dtsch Arztebl 1993; 90: A-1611–1613 [Heft 21].

2. Schaeffer D: Zur Professionalisierbarkeit von Public Health und Pflege. In: Schaeffer D, Moers M, Rosen- brock R (Hg.): Public Health und Pflege, S. 103–128, Berlin, 1994.

3. Siebolds M, Siebolds M (a): Die therapeutische Rea- lität in der Alltagsdiabetologie. In: Merke K (Hrsg.):

Umbau oder Abbau im Gesundheitswesen, Bd. 1, S. 220–252. Quintessenz, Berlin, 1998.

4. Siebolds M, Jacobs G, Horaczek U: Patientenfall- konferenz am Beispiel Diabetes, Qualimed 4, 1999, S. 102–111.

5. Ärztliche Zentralstelle für Qualitätssicherung: Leitli- nien-In-Fo, München, 1999.

Anschrift für die Verfasser:

Dr. med. Leonhard Hansen Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein Emanuel-Leutze-Straße 8

40547 Düsseldorf T H E M E N D E R Z E I T

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