Bereich der steten und „normalen"
Oszillationen
Bereich der leichten
Gegenregulationen
Bereich der massiven Gegenregulation
Bereich des Versagens von Gegenregulationen oder Anarchie Unauffällige
Befunde
Leichte Störung
Kompensierte Störung
Dekompensierte Störung Normbereich
Keine Maßnahmen
Intermediärbereich Unterstützende Maßnahmen
Extrembereich Äußere Hilfe oder Tod Statistische Verteilung
sicher „normal" fraglich sicher anormal' Homoiostase
Abbildung 1
DEUTSCHES
ÄRZTEBLATT
1949 1989 Entwicklungen und Probleme der Inneren Medizin
Rudolf Gross
„Überhaupt hat der Fortschritt das an sich, daß er viel größer ausschaut als er wirklich ist"
(Ludwig Wittgenstein [nach Nestroy]
in: „Philosophische Untersuchungen")
1 1. Grundlagen
Die Fortschritte, auch die Pro- bleme der Inneren Medizin in den letzten 40 Jahren — von mir selbst er- lebt — lassen sich besser verstehen, wenn man sie in breiteren Perioden betrachtet, die sich überschneiden und bis heute fortwirken:
1.1 Bis in das 18., ja 19. Jahr- hundert hinein bestanden die Grundlagen der Inneren Medizin im wesentlichen aus philosophischen Spekulationen über die Natur der Krankheiten. Abbildung 1 zeigt ein einfaches modernes Schema fließen- den Übergangs zwischen „gesund"
und „krank" Die Spekulationen wurden und werden von Hippokrates bis zur modernen Medizin begleitet von der Alternative: „Es gibt nur Kranke" — „Es gibt nur Krank- heiten" (Trousseau, zitiert bei 6).
Noch im 20. Jahrhundert antwortete der Münchener Kliniker F. von Mül- ler auf die Frage, was ihn von dem ebenso berühmten Heidelberger In- ternisten Ludolph von Krehl unter- scheide: „Der Krehl stellt Kranke vor, der Müller Krankheiten . . .". So war in Heidelberg ein fruchtbarer Boden für den bis in die 50er Jahre wirkenden Viktor von Weizsäcker und seine Nachfolger gegeben (Lite- ratur bei 16).
Mit dem großen Ontologen Tho- mas Sydenham (1624-1689) schien sich die Waage endgültig zur Gleich- heit oder Ähnlichkeit der Erschei- nungen einer Krankheit und damit zur Nosologie zu neigen. Sie ist un- verzichtbar, weil kommunikationsfä- hig. Auf der anderen Seite sollten wir das Wort des Leipziger Interni- sten Max Bürger (4) nicht vergessen:
„Jeder Kranke ist etwas einmaliges, so nie dagewesenes, so nie wieder- kehrendes . . .". Der durch den Sie- geszug der Technologie begünstigte ontologisch-nosologische Krank- heitsbegriff hat einen Widerpart ge- funden in der Medizinischen An- thropologie und in einem mehr bio- graphischen Konzept (zum Beispiel 5, 9, 15). Es wird begünstigt durch moderne psychosoziale Strömungen.
Die unentscheidbare Alternative Trousseaus (s. o.) wirkt bis heute in der Inneren Medizin fort, je nach der Art der Ärzte und der sie aufsuchen- den Kranken.
1.2 Die Geburtsstunden der heutigen Diagnostik sind die Ent- deckung der Perkussion durch Auen- brugger 1761 (der angeblich bei sei- nem Vater, einem Grazer Gastwirt, sah, wie dieser die Füllhöhe der Fässer durch Beklopfen feststellte) und die Erfindung der Auskultation (zunächst mit gerolltem Papier!) durch Laönnec 1819. Sie sind heute noch integrierter Bestandteil des Kurses der unmittelbaren Kranken- untersuchung, wenn darüber auch die nicht minder wichtige Palpation zu kurz kommt Wenn sie auch in den letzten Jahrzehnten von Über-
spitzungen (wie der Goldscheider- schen Perkussion der Lungenspit- zen) befreit und durch die weit zu- verlässigeren bildgebenden Verfah- ren (s. u.) verdrängt wurden, so soll- ten wir doch besonders unseren jün- geren Kollegen raten, sich auch in dem zu üben, was sie ständig und überall zur Verfügung haben. Die in den letzten Jahren aufgekommene Redensart, der Ultraschall ersetze das Stethoskop des Internisten, ist (derzeit) Unsinn: Beide ergänzen sich und haben ebenso verschiedene physikalische Grundlagen wie Indi- kationen.
1.3 Daß die Diagnostik schnel- lere Fortschritte machte als die The- rapie, führte zu einer Epoche des therapeutischen Nihilismus (zum Beispiel 3, 11, 12). „Der Internist stellte die Diagnose und lief da- von . . .", schrieb Lichtenthaeler (13) über seine Ausbildungszeit. Nach dem bereits zitierten F. v. Müller (14) war es der Ehrgeiz führender Kliniker, den Sektionsbefund mög- lichst genau vorauszusagen.
Hier haben die letzten Jahr- zehnte fast eine Umkehr ins Gegen- teil gebracht, etwa beginnend mit der breiten Anwendung der Kortiko- Dt. Ärztebl. 86, Heft 18, 4. Mai 1989 (55) A-1305
Kausale Diagnose
1f
Nosologene Diagnose
„Entscheidungs Hilfe"
Symptome
Kausale Therapie
Therapie „wie bei"
Therapie von Symptomen
Abbildung 2
Medikament
Homoiostase
gestörte Homoiostase
kompensierte Homoiostase
/
Störungen der Homoiostase und (Teil-) Kompensation durch Medikamente
Abbildung 3
steroide in den 50er Jahren. Diese, die verschiedenen Rezeptorenblok- ker, die Immunsuppressiva und Zy- tostatika, breit deckende Antibiotika haben nicht nur das Krankheitspano- rama verändert (zum Beispiel Infek- tionskrankheiten!), sondern auch ei- ne Art von Überbehandlung und/
oder Polypragmasie eingeleitet. Es handelt sich um die Neigung zur Un- terdrückung vordergründiger Sym- ptome statt der Klärung von Ätiolo- gie und Pathogenese.
1.4 In unserer Sicht (Abbildung 2) gehört die (möglichst kausale) Diagnose an den Anfang jeder kau- salen, und damit letztlich allein wirk- samen, Therapie. EMe vordergründi- ge Behandlung von Erscheinungen (wie zum Beispiel Fieber oder Hu- sten) ist für eine begrenzte, nicht im- mer wieder zu verlängernde Zeit von zwei bis drei Wochen erlaubt, wenn:
1.4.1 die selbst gegebene Be- schränkung nicht immer wieder post- poniert wird;
1.4.2 keine Medikamente gege- ben werden, die die ursächliche Klä- rung wesentlich und anhaltend be- einträchtigen (zum Beispiel jodhalti- ge Kontrastmittel bei einer nicht be- kannten Schilddrüsenfunktionsstö- rung, Eisen oder gar Kombinations- präparate bei einer unklaren An- ämie!).
Wenn Befunde im Rahmen der eigenen Möglichkeiten nicht erho- ben werden können oder das Ergeb- nis länger auf sich warten läßt, kann man in Anlehnung an die „Als ob" -
men des Kranken aus, die getrennt verfolgt, erledigt oder fiir weitere Un- tersuchungen vorgemerkt werden.
Für Weed und seine Anhänger spricht die eigene Feststellung, daß über 40 Prozent der in eine Medizinische Universitätsklinik aufgenommenen ICranken mehr als eine, 18 Prozent mehr als zwei Störungen hatten („Co- Morbidity"). Besonders Kinder sowie ältere Menschen sind durch eine Dis- soziation ihrer Regulationen und mangelnde Stabilität bis hin zur Mul- timorbidität gekennzeichnet. Selbst- verständlich können diese Störungen im Sinne von Pfaundler als Syntropie oder Dystropie interferieren oder nicht. Soweit wir sehen, benutzen et- wa 50 Prozent aller amerikanischen Ärzte die Problemorientierung von Weed oder Modifikationen, während sich diese im kontinentalen Europa kaum durchgesetzt hat. Betont sei, daß Diagnostik und Problemorientie- rung sich nicht gegenseitig ausschlie- ßen, sondern verschiedene Synthesen und Akzente ermöglichen.
I 2. Einige neuere Fortschritte
Ungeachtet dessen, daß in allen Teilgebieten die Technologie sich ausgedehnt und verfeinert hat, seien hier nur einige, in meiner Sicht be- sonders wesentliche Fortschritte der letzten zwei bis drei Dekaden ge- nannt: die bildgebenden Verfahren;
die immunologischen Techniken; die Endoskopie; Organbiopsien; die Da- tenverarbeitung. I>
Philosophie Vaihingers (19), von Ri- chard Koch (10) in den 20er Jahren auf die Medizin übertragen, behan- deln „wie bei", ohne einerseits etwas zu versäumen, andererseits sich fest- zulegen.
Dies gilt besonders für bedroh- liche Störungen der Zusammenset- zung der Körpergewebe oder Kör- perflüssigkeiten sowie Regulations- störungen, also Störungen der Ho- moiostase (Abbildung 3). Der öster- reichische Praxisforscher Robert Braun (2) unterschied im gleichen Sinn zwischen „abwendbar gefähr- lichen Verläufen" und „beobachten- dem Abwarten".
Eine neue Form von Diagnose- Ersatz hat Weed mit seiner Problem- orientierung 1969 (17) eingeführt (Sekundärliteratur bei 18). Dabei geht man von den einzelnen Proble-
A-1306 (56) Dt. Ärztebl. 86, Heft 18, 4. Mai 1989
Antigen
kill-"--- Antigene
— Determinante
Milz i \
Lymphozyten
4 t
Antikörper
Antigen
Antiserum
P ?
Antikörpergemisch 1-0
b)
Lymphozyten Myeolomzellen
Fusion
n 0
Hybridomzellen
Monoklonale Antikörper
a)
Abbildung 4 2.1 Es kann keinem Zweifel un-
terliegen, daß die computergestütz- ten bildgebenden Verfahren mittels Sonographie, Röntgenstrahlen, In- korporation von Isotopen (auch) der Inneren Medizin die größten Fort- schritte gebracht haben. Sie werden von meinem Kollegen, Prof. Graul, besprochen, so daß hier eine Auf- zählung genügt. Genannt seien:
Sonographie, verfeinerte Dopp- lerverfahren, Röntgenuntersuchun- gen mit Bildverstärkern, computer- unterstützte Tomographie (CT) mit cranio-caudalem statt bisher nur ventrodorsalem Strahlengang, Isoto- pen-Tomographie oder Ganzkör- perdarstellung mit Radionukliden, Kernspinresonanztomographie (Nu- clear Resonance Tomography = NMR), Positronenemissionstomo- graphie (PET). Die letzteren sind an eine (eingebaute) Vielzahl von Rechnern gebunden, die die Impulse verarbeiten, adaptieren und schließ- lich über einen Digital-Analog-Con- verter zu Bildern zusammensetzen.
Dabei haben CT, NMR und PET drei getrennte Funktionen:
2.1.1 Sie ermöglichen die Dar- stellung von Formen und Strukturen, die bisher der konventionellen Rönt- gendiagnostik nur indirekt oder be- schränkt zugänglich waren (zum Bei- spiel Gehirn, Pankreas und andere);
2.1.2 Sie haben mit ihrer Lei- stungsfähigkeit manche invasiven, für den Kranken lästige oder gefähr- lichen Untersuchungen innerer Or- gane abgelöst;
2.1.3 Mittels der mit Isotopen ungerader Ordnungszahl arbeiten- den NMR sowie mit PET ist es mög- lich geworden, über die Strukturen hinaus eine Art Biochemie am Le- benden durchzuführen. Während mit der bisherigen Magnetresonanz (Feldstärke 1,5 bis 2 Tesla, 1H oder
15N als Kontrastgeber) Proteine von 5000 bis 15 000 Dalton M. G. (man erwartet als Obergrenze etwa 40 000 Dalton!) dargestellt werden konn- ten, lassen die Erhöhung der Feld- stärken (erwartete Verträglichkeits- grenze des Gehirns nach Versuchen an Freiwilligen um vier bis fünf Tes- la) und vor allem die Einführung von
15C und 31P-Verbindungen wesent- liche Fortschritte erwarten. Radda konnte so bei bisher über 2000 Per-
sonen in vivo-Bestimmungen von Adenosintriphosphat (ATP), Phos- phokreatin, anorganischem Phos- phor usw. durchführen (zitiert nach 1).
2.2 Aus den zahlreichen diagno- stischen und therapeutischen (siehe z. B. Cyclosporin, DT. ARZTE- BLATT 84, Heft 20 vom 14. Mai 1987) Möglichkeiten, die besonders die Immunologie in den letzten Jahr- zehnten erbracht hat, seien beispiel- haft nur die monoklonalen Antikör- per (M K.) genannt. Das Prinzip, für das Köhler und Milstein (zusammen mit Jerne) den Nobelpreis erhielten, erscheint heute relativ einfach und geht aus Abbildung 4 (freundlicher- weise zur Verfügung gestellt von Prof. Meyer zum Büschenfelde, Mainz) hervor: Nager lassen sich mit beliebigen Antigenen zur Bildung ei- ner Vielzahl von Antikörpern anre- gen, die mittels Protein-bildender Myelomzellen in der Kultur stark vermehrt (Hybridom-Technik) und mit einem „Zellsorter" (zum Beispiel FACS = Fluorescent Activated Cell Sorter) aufgetrennt werden können.
Man kann so für jede Zelle und die
meisten Proteine M K. in theoretisch unbegrenzter Menge herstellen. Sie werden bereits zu Tausenden in For- schung und Klinik eingesetzt. Einige diagnostische und therapeutische Anwendungsmöglichkeiten (zum Teil noch in Erprobung!) zeigt Tabel- le 1 (siehe auch DT. ÄRZTEBLATT vom 12. 11. 1981 = 8).
2.3.1 Die Endoskopie hatte mit- tels immer raffinierteren Instrumen- te, besonders kleineren Kalibers, besserer Fiberglasfasern, Kaltlicht, visuell gesteuerter Zangen die In- spektion, Photographie, Probenent- nahme und gezielte Medikamenten- Applikation in praktisch allen Hohl- organen und zum Teil aus den an- grenzenden Geweben möglich ge- macht. Dazu gehören unter anderem die Atemwege, die zentralen Ab- schnitte der Lungen, ferner prak- tisch der gesamte Magen-Darm-Ka- nal, die Harnwege.
2.3.2 Ein Teil der Untersuchun- gen und therapeutischen Eingriffe wird auch transkutan durchgeführt.
Wenn die seltener werdende „blin- de" Organpunktion indiziert ist, so er- folgt sie heute mit Spezialnadeln und A-1308 (58) Dt. Ärztebl. 86, Heft 18, 4. Mai 1989
CT-gesteuert, so daß die Wahr- scheinlichkeit, den interessierenden Herd nicht zu treffen, gering gewor- den ist.
2.3.3 Hier sei noch der wesent- liche Fortschritt der Lithotrypsie, der Steinzertrümmerung - nach längere- ren Erfahrungen an der Gallenblase auch auf die Harnwege übertragen - angefügt. Gerade die interventionel- len Endoskopiker sind damit auch in Konkurrenz zu den Chirurgen gera- ten. Randomisierte Langzeit-Ver- gleiche liegen meines Wissens noch nicht vor.
2.4 Bei rund 10 000 Symptomen und 30 000 bis 40 000 Krankheiten und Syndromen gibt es - trotz aller Fortschritte in der logistischen und statistischen Datenverarbeitung - den Universalcomputer fiir alle Krankheiten und Syndrome noch nicht. Vielleicht wird es ihn nie ge- ben, da das menschliche Gehirn in seiner beweglichen Zuwendung zu einer bestimmten Fragestellung und den Besonderheiten des jeweiligen Patienten in absehbarer Zeit nicht zu ersetzen ist. Hier hat - wie es auch 1988 im N. Engl. J. of Med. hieß - die Erwartung der Pioniere von 1960 enttäuscht.
Weit fortgeschritten sind dage- gen für Teilaufgaben der Zugriff zur Literatur und neuerdings zu Exper- tensystemen. Wer über einen ent- sprechenden Satelliten oder andere Verbindungen zu einem Expertensy- stem verfügt, kann zum Beispiel (mit den vereinfachten Frankschen Ab- leitungen) eine EKG-Diagnose er- halten. Davon wird meines Wissens in den USA intensiv Gebrauch ge- macht. Auch Verläufe einer Behand- lung, zum Beispiel einer Operation lassen sich auf dem Computer durch- spielen, die Wahrscheinlichkeit von Komplikationen errechnen.
3. Änderungen irrt
I Berufsbild
Wie aus den Ausführungen schon hervorgeht, hat sich die Gren- ze, etwa zwischen Innerer Medizin und Chirurgie, jedenfalls im diagno- stischen Bereich mehr und mehr ver- wischt. Noch mehr gilt dies für den Universalinternisten gegenüber dem
Technisch:
praktischen Arzt, nachdem beide - etwa bei den bildgebenden Verfah- ren oder im Laboratorium - die Hil- fe der Spezialisten dieser Disziplinen in Anspruch nehmen, wobei aller- dings der Rat des Internisten mit we- niger Konsultationen, aber bei die- sen größerem „Tiefgang" nicht un- terschätzt werden darf. Ich verweise dazu auch auf die neue Denkschrift des Westdeutschen Medizinischen Fakultätentages (20). Ein Teil der Internisten ist (mit Zusatzbezeich- nungen wie „Kardiologie") in eine unvermeidliche Spezialisierung aus- gewichen. Heute stellt der Kranke mit der Wahl eines Spezialisten eine erste - manchmal unzutreffende - Differentialdiagnose. Wie ich 1978 auf dem Kongreß der Deutschen Ge- sellschaft für Innere Medizin aus- führte (7), wird es in Zukunft noch mehr als bisher drei Gruppen von
„Internisten" geben:
3.1 Der allgemeine Internist mit breiter Ubersicht über das Ganze, ohne spezialistische Kenntnisse in Teilgebieten oder Methoden.
3.2 Der Internist „mit einer Or- gan- oder Systemspezialität im Ne- benberuf'.
3.3 Der Organ- oder Systemspe- zialist im Hauptberuf, der nebenbei mehr oder minder profunde Kennt- nisse in der Inneren Medizin als Ganzem besitzt.
Die in Klammem gesetzten Ziffern be- ziehen sich auf das Literaturverzeich- nis im Sonderdruck, zu beziehen über den Verfasser.
Anschrift des Verfassers:
Professor Dr. med. Dr. h. c.
Rudolf Gross
Herbert-Lewin-Straße 5 5000 Köln 41
Tabelle: Einige Anwendungen monoldonaler A. K.
Reinigung u. Darstellung seltener Proteine, Hormone u. a. Wirkstoffe
Charakterisierung von Zellen in vivo, in der Kultur, im Schnitt (mit Nachfärbung)
Diagnostisch: Differenzierung von Immunopathien und anderen Krankheiten mit der (vermehrten) Bildung pathol.
Proteine
Therapeutisch: Spezifische Therapie von Tumoren und anderen pro- liferat. Erkrankungen
a) direkt
b) gezielt als Träger von zytotoxischen Substanzen
c) gezielt als Träger von Zytostatika
Dt. Ärztebl. 86, Heft 18, 4. Mai 1989 (61) A-1309
