Zur Fortbildung Aktuelle Medizin KONGRESS-BERICHT
Neues und Altes
aus der Inneren Medizin
Kurzbericht über den Kongreß der
Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin vom April 1981 in Wiesbaden
Wolfgang Glöckner, Rudolf Gross, Horst Linker, Marianne Schulte und Volker Schulz
Bei den regelmäßig im November abgehaltenen Fortbildungstagen der Kölner Medizinischen Kliniken wurden wir von Kollegen immer wieder gebeten, im Frühsommer nach den Kongressen der großen Fachgesellschaften der Mehrzahl der Ärzte, die an den Kongressen nicht teilnehmen kann, wesentliche und praxisrelevante Ergebnisse zu vermitteln. Dies ist ein erster Versuch, vom Internistenkongreß in Wiesbaden relativ schnell, wenn auch in der durch den Raum gegebe- nen Kürze, zu berichten. Dabei sei ausdrücklich auf die meist ausführ- licheren späteren Berichte in zahlreichen Zeit- und Wochenzeit- schriften verwiesen, schließlich auf die jeweils zum Jahresende erscheinenden Kongreßbände mit fast 400 Referaten und Vorträgen.
der Diabetestherapie (Dauerinfu- sionssysteme, Transplantation von Pankreassegmenten oder isolierten Langerhansschen Inseln) zielen dar- auf ab, die Insulinspiegel den im Ta- gesverlauf schwankenden Blutzuk- kerspiegeln besser anzupassen.
Standl, München, Bibergeil, Karls- burg (DDR), und Bischoff, Bern, be- richteten über Mikroangiopathie, Makroangiopathie und Polyneuro- pathie. Die Bedeutung dieser diabe- tischen Spätschäden wurde aus den folgenden Beispielen deutlich: Von 100 Diabetikern sind 27 blind, 50 Prozent davon können wegen ge- störten Tastsinns die Blindenschrift nicht lesen. 41 Prozent der Diabeti- ker erleiden Herzinfarkte, die auf- grund ihrer gestörten Schmerzemp- findung bei diesen Patienten kli- nisch oft stumm verlaufen.
Zum Abschluß gaben die Referenten Willms, Bad Lauterberg, und Pet- zold, Bad Oeynhausen, praxisna- he Empfehlungen zur Schulung, Selbstkontrolle und zur Sozialmedi- zinischen Betreuung der Diabetiker.
Dr. med. Volker Schulz
Diabetes mellitus
Wieland, München, Schöffling, Frankfurt, und Gries, Düsseldorf, be- richteten über neue Erkenntnisse zur Pathogenese des Diabetes mel-
litus.
Danach sind gesteigerte Biosynthe- sen im Bereich der Basalmembra- nen, vermehrte Bildung von Sorbit und Fruktose in den Zellen sowie Glykosylierungen von Proteinen als Folge der erhöhten Glukosespiegel für die Entwicklung der Mikroangio- pathie von maßgeblicher Bedeu- tung. Die Dyslipoproteinämien im Rahmen des Diabetes mellitus prä- disponieren darüber hinaus zur Ma- kroangiopathie. Aus genetischer Sicht werden heute insbesondere der Typ 1 (insulinabhängig) und der Typ 2 (nicht insulinabhängig) unter- schieden; die frühere Einteilung in Jugendlichen- und Erwachsenen- diabetes entfällt.
Sauer, Bad Oeynhausen, Jahnke, Wuppertal, Froesch, Zürich, und Fe- derlin, Gießen, befaßten sich mit der
Therapie des Diabetes mellitus.
Der Typ-1-Diabetes soll nach der Diagnose frühzeitig und ohne Unter- brechung auch in der sogenannten postinitialen Remissionsphase mit Insulin behandelt werden. Später soll gegebenenfalls auf die stabili- sierende dritte Spritze nicht verzich- tet werden. Bei dem Typ-2-Diabeti- ker stehen nach wie vor Diät und Gewichtsreduktion im Vordergrund der Therapie. Noch in der Prüfung befinden sich Substanzen, wie Acar- bose, die die enterale Kohlenhydrat- resorption verzögern. Zur Insulinbe- handlung des Coma diabeticum empfahl Froesch den „Sport" mit der Low-dose-Therapie nicht zu übertreiben. Mittlere initiale Dosie- rungen, zum Beispiel 10-20 E Altin- sulin i. v./Std., scheinen sich durch- zusetzen. Zukünftige Entwicklungen
Chronische Bronchitis
Die Volkskrankheit chronische Bronchitis beginnt als gewöhnliche Bronchitis, meist in den Wintermo- naten, zieht sich dann mit Exazerba- tionen über das ganze Jahr hin und führt früher oder später zur Obstruk- tion und zur Ateminsuffizienz (Her- zog, Basel). Zwischen den Extrem- formen, der emphysematösen Form (Pink Puffer) und der bronchitischen Form (Blue Bloater), bestehen meist Zwischen- und Übergangsformen.
Bei der so häufigen Obstruktion sind pathogenetisch und therapeutisch zu unterscheiden: Entspannungsob- struktion (Emphysem, Übergewicht), allergische Obstruktion (Antigen- Antikörper-Reaktionen), Infektob- struktion (Abwehrschwäche des bronchopulmonalen Systems mit re- zidivierenden Infekten) und kardio- pulmonale Obstruktion (Linksherz- insuffizienz, alveo-kapilläre Diffusi- onsstörung) (Ulmer, Bochum). >
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Heft 24 vom 11. Juni 1981 1201Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
Internistenkongreß Wiesbaden
Infektionskrankheiten
Die echten oder die vermeintlichen Infekte der Lunge oder der Luftwege machen rund 60 Prozent aller Anti- biotika-Indikationen aus.
Lüthi, Zürich, kam aufgrund ameri- kanischer Studien und eigener Erhe- bungen zu einer sehr negativen Bi- lanz: 25 bis 30 Prozent der hospitali- sierten Patienten erhalten Antibioti- ka, je etwa 50 Prozent aus therapeu- tischen sowie 50 Prozent aus pro- phylaktischen Gründen. Bei den the- rapeutischen Anwendungen waren nur etwa 40 Prozent zugleich indi- ziert und korrekt durchgeführt, wei- tere 40 Prozent zwar indiziert, aber nach Wahl des Mittels, Dosierung, Dauer usw. nicht adäquat, rund 20 Prozent nicht indiziert. Bei der pro- phylaktischen Anwendung war so- gar mehr als die Hälfte nicht indi- ziert. Bei 12 000 Konsultationen in einer Woche im Kanton Zürich wur- den 4500mal Antibiotika eingesetzt, davon 50 Prozent wegen Erkrankun- gen des Respirationstraktes, 22 Pro- zent wegen Erkrankungen der Harn- wege. Die eingesetzten Stoffgrup- pen betrafen in erster Linie Trime- thoprim-Sulfonamide, Tetrazyklin, Aminopenicilline.
Insgesamt wurden ein gezielterer Einsatz (bis zu Kontrollkarten!), kür- zere Behandlungszeiten von ge- wöhnlich 4 bis 5 Tagen, Zurückhal- tung in der prophylaktischen An- wendung empfohlen (Antibiotika sind kein Ersatz für mangelnde Dif- ferentialdiagnosen; das Sicherheits- bedürfnis des Arztes ist keine Indika- tion!). Nur so können die überhand- nehmenden nosokomialen Infektio- nen in Schranken gehalten werden.
Bei der kritischen Besprechung der verschiedenen Stoffgruppen und In- dikationen (Siegenthaler, Zürich) standen wiederum Cotrimazol und Cotetroxazol an erster Stelle.
Sulfonamide allein sind heute nicht mehr vertretbar. Nitrofurane wurden in der Diskussion (besonders bei ho- her Dosierung und Langzeitbehand- lung) wegen ihrer Nebenerscheinun- gen skeptisch beurteilt. Die ver- schiedenen Penicilline einschließ-
lich der halbsynthetischen (mit ih- rem breiten Spektrum im gramnega- tiven Bereich) und der penicillinase- resistenten (bei Staphylokokken- infekten) haben ihre Stellung ge- wahrt. Die Beta-Laktamase-stabilen neueren Cephalosporine und Ami- noglykoside kommen —allein oder in Kombination — vor allem bei Sepsis, bei Immundefekten, auf Intensivsta- tionen, bei mehrfachresistenten Kei- men und zur Abdeckung der soge- nannten Klebsiellen-Lücke in Be- tracht. Aminoglykoside haben dar- über hinaus punktuelle Wirksamkeit auf einige Erreger, so daß ein Wech- sel innerhalb dieser Gruppe durch- aus sinnvoll sein kann.
Die Legionosen*), unter deren Erre- gern es heute schon 5 Arten mit zahlreichen serologischen Subtypen gibt und die zunehmend neben My- kosen, Pneumozystis- und Zytome- galie-Infektionen Bedeutung bei neuen Pneumonieformen haben (Lode, Berlin), sprechen am besten auf Erythromycin (4 g täglich), gege- benenfalls in Kombination mit Ri- fampicin (10 mg/kg täglich), für 3 Wochen an.
Weitere Referate beschäftigten sich mit
> den Erfolgen der Pocken- und Polioimpfung,
> dem Dreifachimpfstoff gegen Masern, Mumps und Röteln (Imp- fung aller Kinder im 15. bis 18. Mo- nat, Boosterung junger Mädchen vor Erreichen der Pubertät mit Rö- telneinfachimpfstoff zum sicheren Schutz gegen Röteln-Embryopa- thien),
> den im Handel zu erwartenden Impfstoffen gegen Hepatitis A und B (Deinhardt, München)
> der unspezifischen Aktivierung von Makrophagen, zum Beispiel durch Lithium-Karbonat (Drews, Wien).
Professor Dr. med. Rudolf Gross
*) Ein Übersichtsaufsatz zum Thema „Die Le- gionellosen" wird demnächst im DEUT-
SCHEN ÄRZTEBLATT veröffentlicht.
Arteriosklerose
Schäden am Endothel und die Proli- feration glatter Muskelfasern gelten als Wegbereiter der Arteriosklerose.
Hort, Düsseldorf, referierte über die morphologischen Unterschiede ar- teriosklerotischer Veränderungen, insbesondere in Abhängigkeit von Risikofaktoren. Die Arteriosklerose, in deren Gefolge die degenerativen Herz- und Gefäßkrankheiten auftre- ten, stellt die führende Todesursa- che der westlichen Welt dar.
Pathogenese, Risikofaktorenprofil, Physiologie des Stoffwechsels der Plasmalipoproteine und neuer Er- kenntnisse der Prostaglandinfor- schung sowie therapeutische An- satzpunkte wurden ausführlich dis- kutiert (Greten, Hamburg).
Neue diagnostische Verfahren (Scanningmethoden), die zur Beur- teilung therapeutischer und auch präventiver Maßnahmen wichtig sind, wurden im Rahmen der klini- schen Aspekte der Arteriosklerose vorgestellt. Es wurde darauf hinge- wiesen, daß jedermann im Laufe sei- nes Lebens irgendeine Form der Ar- teriosklerose entwickeln kann, wo- bei kleine atheromatöse Herde an besonders ungünstiger Stelle letale Folgen haben können. Schwere ge- neralisierte Skleratheromatosen können beim alten Menschen oft symptomlos vorliegen. Es wurde ganz besonders auf die Arterioskle- rose im Bereich der Aorta und ihrer Verzweigungen eingegangen, da die Verschlußkrankheiten der Gliedma- ßen, des Gehirns und die koronare Herzkrankheit insgesamt klinisch gut definiert sind (Schettler, Heidel- berg).
Die medikamentöse Progressions- prophylaxe der extrakraniellen und peripheren Arteriosklerose ergab bei prospektiven Studien eine signi- fikante Senkung der transitorischen ischämischen Attacken unter Acetyl- salicylsäure (1,0 bis 1,5 g/Tag). Für die Rezidivverhütung von Arterien- verschlüssen nach Thrombend- arteriektomie gilt für die mehr peri- pheren Arterien die Anwendung von 1202 Heft 24 vom 11. Juni 1981 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
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Internistenkongreß Wiesbaden
Acetylsalicylsäure, für die größeren Gefäße, zum Beispiel nach femoro- femoralem Bypass, nach wie vor die Antikoagulantien als führend, so daß eine differenzierte Anwendung not- wendig ist (Bollinger, Zürich).
Zur medikamentösen Verhütung des Herzinfarktrezidivs liegen zahlreiche Studien vor. In den meisten dieser Studien fand sich ein deutlicher Trend zugunsten der Acetylsalicyl- säure, wobei noch bestehende un- terschiedliche Ergebnisse mögli- cherweise mit der Dosierung im Zu- sammenhang stehen. Die Diskus- sion über die anzuwendende Acetyl- salicylsäure-Dosis ist noch im Gan- ge. Studienergebnisse mit Sulfin- pyrazon bedürfen der Überprüfung und in noch laufenden Studien wird die Behandlung mit Betablockern untersucht (Breddin, Frankfurt).
Die therapeutische Fibrinolyse bei arteriellen Verschlußkrankheiten wird sowohl bei akuten Verschlüs- sen als auch bei chronischen Ver- schlüssen durchgeführt. In be- stimmten Stadien der arteriellen Verschlußkrankheit wie auch der ko- ronaren Herzkrankheit wurde durch Studien belegt, daß die Aktivierung der körpereigenen Fibrinolyse in der Lage ist, das Gefäßlumen total oder partiell verschlossener Arterien wie- der zu öffnen. Obgleich in einer europäischen Gemeinschaftsstudie vorgelegte klinische Ergebnisse den Wert der fibrinolytischen Therapie für eine bestimmte Indikation bei Herzinfarkt belegen, steht noch der angiographische Beweis für eine Rekanalisation von thrombotisch obliterierten Koronargefäßen durch systemische Lyse aus. Die lokale Applikation fibrinolytischer Aktivitä- ten in Kombination mit vasomecha- nisch-therapeutischen Eingriffen ist in den Vordergrund gerückt. Bei Kombination von Katheterdilatation und Fibrinolytikum kann die Dosis gesenkt werden (Lasch, Gießen).
Über die ersten Ergebnisse der Dila- tation von Koronararterien, Nieren- arterien und peripheren Arterien so- wie Fibrinolyse wurde berichtet und dieser Methode bei entsprechender Erfahrung sehr gute Ergebnisse zu-
gesprochen (Grüntzig, Atlanta, Sie- genthaler und Bollinger, Zürich).
Die Indikation zur Bypass-Chirurgie ergibt sich zwingend bei konservativ nicht oder nur ungenügend beein- flußbarer Angina pectoris, jedoch auch bei Stenosen des Hauptstam- mes der linken Kranzarterie, selbst bei wirksamer medikamentöser The- rapie, bei instabiler Angina pectoris und bei anderen operablen Herzlei- den mit zusätzlich wirksamen Koro- narstenosen. Die Operationsergeb- nisse wurden sehr optimistisch dar- gestellt (Rodewald, Hamburg).
Im Gliedmaßenbereich trug ein Wan- del in der Amputationschirurgie im wesentlichen dazu bei, auch bei be- tagten Patienten die Funktionsein- buße auf ein Minimum zu reduzie- ren (Grenzzonenamputation). Fort- schritte der Operationstechnik ha- ben zur Indikationsausdehnung bei- getragen. So werden prophylaktisch die gehirnversorgenden Arterien be- reits im frühen Stadium operiert, weil nach transitorischen ischämi- schen Attacken bekanntermaßen be- reits nach einem Jahr bei einem ho- he Prozentsatz der Fälle ein Insult auftritt. Fortgeschrittene Stadien werden als Indikation für Plättchen- aggregationshemmer angesehen (Vollmar, Freiburg)
Dr. med. Marianne Schulte Professor Dr. med. Horst Linker
Schilddrüsenerkrankungen Börner, Würzburg, wies darauf hin, daß durch die Entwicklung der mo- dernen In-vitro-Schilddrüsentests die In-vivo-Funktionstests (Radio- jodtest), nicht zuletzt auch wegen der damit verbundenen Strahlenbe- lastung, nur noch wenige Indikatio- nen bei der Differentialdiagnose der Hyperthyreose sowie bei der Dia- gnostik des Schilddrüsenkarzinoms haben.
Auf Probleme bei der In-vitro-Dia- gnostik der Schilddrüsenfunktion wurde von Horn, München, ausführ- lich hingewiesen. So können unab- hängig von der Spezifität der Hor-
monanalytik Veränderungen des Ge- samt-T4 und -T3 durch Verschiebun- gen des TBG-Spiegels im Serum ein- treten, wie es bei gesteigertem östrogeneinfluß (Pille), bei Leberer- krankungen, beim nephrotischen Syndrom und beim Katabolismus re- gelmäßig beobachtet wird.
Die beiden wichtigsten Formen der Hyperthyreose wurden von Schleu- sener, Berlin, dargestellt, einerseits der Morbus Basedow mit dem die Schilddrüsenzellen stimulierenden TSI, einem Autoantikörper, der bei 70 Prozent der Basedow-Patienten nachgewiesen werden kann, ande- rerseits die nicht immunbedingte disseminierte Schilddrüsenautono- mie, wie sie besonders in Strumaen- demiegebieten gefunden wird.
Von Schatz, Gießen, wurden die Thyreoiditiden dargestellt. Neben der seltenen bakteriellen und der ei- senharten Struma Riedel sind be- sonders die Thyreoiditis de Quervain zu erwähnen, die meist spontan aus- heilt, sowie die chronische Thyreo- iditis Hashimoto, die häufig hyper-, aber auch hypothyreot verläuft.
Auf die Gefahr einer jodinduzierten Hyperthyreose durch exogene (ia- trogene) Jodzufuhr wurde von Her- mann, Düsseldorf, eindringlich hin- gewiesen. Da bei mehr als 15 Pro- zent der Bevölkerung Jodmangel- strumen vorliegen, in denen sich häufig autonome, überaktive Ge- websbezirke verbergen, besteht bei jeder Anwendung jodhaltiger Rönt- genkontrastmittel, aber auch vieler jodhaltiger Medikamente die Gefahr einer Hyperthyreoseinduktion. Des- halb sollte bei jeder Jodapplikation an die Möglichkeit einer Hyperthy- reoseentwicklung gedacht werden, bei Strumapatienten muß eine Hy- perthyreose vorher ausgeschlossen werden.
Dr. med. Wolfgang Glöckner
Anschrift der Verfasser:
Medizinische Universitätsklinik Köln Joseph-Stelzmann-Straße 9
5000 Köln 41 1204 Heft 24 vom 11. Juni 1981 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
