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on den über 600 Referaten, Vorträgen, Posters in fünf Sälen über vier Tage hinweg kann naturge- mäß hier nur eine kurze Auswahl (vor allem aus dem Saal A) gegeben werden. Die rund 600 Referate und Kurzvorträge sind alle im Supple- mentband 67, XVI, 1989 der „Klini- schen Wochenschrift" zusammenge- faßt. Die Referate werden im übli- chen Kongreßband im Herbst 1989 beim Verlag J. F. Bergmann/Mün- chen erscheinen.Nach zwei Vorsymposien („Me- dikamentöse Prävention und Pro- phylaxe" unter der Leitung der Arz- neimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, besonders durch Prof.
Scheler, sowie „Aktuelle Entwicklun- gen in der Hämatologie und Onkolo- gie", Leitung Prof. DiehlIKöln und Prof. Wams/Würzburg), wurde die Tagung, wie üblich, vom Kongreß- präsidenten, Prof. Egon Wetzels/Ro- senheim, eingeleitet, der ein umfas- sendes Referat über „Medizin in Zwän en" hielt. Dabei kamen tech- nologische, arztseitige Zwänge eben- so zur Sprache wie sozio-kulturelle, ökonomische, administrative. Wet- zels sprach sich für den Internisten aus, der zwar nicht mehr alles spezia- listisch beherrschen kann, aber das Notwendige für die eigene Behand- lung oder für die Konsultation von Spezialisten übersehen sollte. Im Arzt vereinigen sich nach Wetzels der Wissenschaftler, der Handwer- ker, der Künstler.. .
Herz und Nieren .. .
Der erste Kongreßtag (3. 4.) galt den Wechselbeziehungen zwischen Niere und Kreislauf. Thurau/Mün- chen ging von der reversibel störba- ren „Luxusdurchblutung" (70 bis 80 Prozent) und — unter pathologischen
Bedingungen — der irreversibel ge- schädigten Organdurchblutung (20 bis 30 Prozent) aus. Dabei wurden das wichtigere — über Arterien, Ve- nen und Lymphgefäße abgegebene — Renin-Angiotensin ebenso wie das weniger wirksame, mehr wellenför- mig regulierende natriuretische Hor- mon des Herzens (siehe Dt. Arztebl., Heft 7 vom 16. 3. 1989) behandelt.
Erdmann/München brachte auf- grund von Untersuchungen an Herz- transplantierten die klinischen Aspekte ein. Dabei verhalten sich bei Herzinsuffizienz Plasmarenin:
Noradrenalin: Natrium: Aldosteron etwa wie 6:10:6:6. Erdmann emp- fiehlt für die Behandlung der Herz- insuffizienz an erster Stelle Diureti- ka ( + ), dann Herzglykoside ( + + ), schließlich eine Kombination der beiden mit ACE-Hemmern ( + + + ).
Praszosin hält er in dieser Stufenlei- ter für wirkungslos, Cyclosporin bei entsprechender Indikation für wert- voll, aber nicht frei von Nebenwir- kungen, ebenso wie Azathioprin.
Das wichtigste Behandlungsziel bei Hypertonie ist die Abnahme des Noradrenalins. Nach Wizemann/Gie- ßen haben Niereninsuffiziente meist eine akzelerierte Arteriosklerose mit Typ IV-Hyperlipidämie. 40 Prozent hätten eine urämische Kardiomyo- pathie. Sie sterben an ihrer korona- ren Herzkrankheit und/oder plötzli- chem Herztod. Er empfahl deshalb vor einer Nierentransplantation eine Koronarangiographie. Auch Distler/
Berlin unterschied zwischen Störun- gen der exkretorischen Nierenfunk- tion und renaler Hypertonie. Bei letzterer ist zu trennen in die (meist genetisch bedingte) fibromuskuläre und die arteriosklerotisch bedingte.
Moderne Verfahren zur Differenzie- rung sind die Duplex-Sonographie (Sensitivität 87 Prozent, Spezifität 63 Prozent) sowie die Reaktion auf den
ACE-Hemmer Captopril (Kurzver- such oder über sechs Wochen). Wie sich auch in der Diskussion ergab, sollte man nach Rahn/Münster 75 mg Tagesdosis Captopril auch therapeu- tisch nicht überschreiten. Rahn sah auch im Unterschied zu Siegenthaler keine besondere Gefährdung in der Kombination niedriger oder mittle- rer Dosen von Kalium-sparenden Diuretika mit Captopril. Dagegen sollten Beta-Blocker und Clonidin nicht in Kombination gegeben wer- den.
Gremminger/Zürich berichtete über ein großes Krankengut von Fäl- len mit reno-vaskulärer Hypertonie.
Mit Ausnahme von einigen Sonder- fällen (vor allem akute Thrombosen oder Perforationen, Nierenfunktion unter zehn Prozent der Norm) er- wiesen sich die Dilatation und ange- schlossene medikamentöse Behand- lung als dem operativen Eingriff mindestens gleichwertig: Bei den auf verschiedene Art operierten Patien- ten waren bei 21 Prozent, bei den Di- latierten bei rund sieben Prozent ein Zweiteingriff erforderlich. Grosso modo kann bei beiden Verfahren mit 40 bis 50 Prozent Heilungen und 25 Prozent Besserungen gerechnet wer- den.
Das zweite Hauptthema „Künst- licher Ersatz von Organen und Or- ganfunktionen" wurde von Klink- mann/Rostock mit einem Referat über die „Biokompatibilität als Vor- aussetzung künstlichen Organersat- zes" eröffnet, bezog sich aber — je- denfalls im Hauptteil — auf drei The- men: Nierenersatz — Schrittmacher- implantation — Insulin-Infusionssy- steme. Unter allgemeinen Gesichts- punkten nannte Klinkmann sechs In- teraktionen: die Lebenserhaltung — die Wiederherstellung von Funktio- nen — den Kontakt körperfremder Oberflächen mit körpereigenen Pro- teinen und Zellen, besonders mit den Komplementfaktoren, — die Ad- häsion von Leukozyten und Plätt- chen — Fragen der Karzinogenese
—Verschlechterung der Funktion be- nachbarter Organe.
Die Vielfalt der Inneren Medizin
Eine Auswahl vom 95. Kongreß
der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin Wiesbaden, 2. bis 6. April 1989
I Internistische Probleme beim Organersatz
A-1212 (56) Dt. Ärztebl. 86, Heft 17, 27. April 1989
Unter den negativen Einflüssen sind am meisten zu befürchten die Komplement- und die Thrombozy- tenaktivierung mit ihren Folgen Ab- stoßung bzw. Thrombogenese.
Bei der Nierenersatztherapie unterschied Baldamus/Köln die Standarddialyse (heute meist mit Bi- carbonat statt mit Acetat) - die Hä- mofiltration - die Peritonealdauer- dialyse - die computergesteuerte Ul- trafiltration. Zu vermeiden sind bei den starken Wasser- und Elektrolyt- verschiebungen vor allem Hypoten- sion und Schock einerseits, Hyper- tension andererseits. Nach Heinze!
Offenburg beträgt die Letalität des akuten Nierenversagens unverändert etwa 50 Prozent. Basis bleiben mit 90 Prozent auch weiterhin die intermit- tierenden extrakorporalen Hämodia- lysen, während auf die Hämofiltra- tion knapp 10 Prozent entfallen und die Peritonealdialysen vor allem der Kinderheilkunde zufallen. Die inter- mittierende Membranplasmafiltra- tion ist vor allem bei inneren Intoxi- kationen (akute Glomerulonephritis, akute Pankreatitis und andere) und exogenen Vergiftungen Methodik der Wahl. Heinze empfahl auch, vor allem bei Blutungsgefährdung, statt der Heparinisierung eine Gerin- nungshemmung mit dreiprozentigem Trinatriumcitrat und späterer Rekal- zifizierung (fünfprozentiges Kalzi- umchlorid). Ein noch offenes Pro- blem aller dieser Verfahren ist der gelegentlich auftretende Hyperkata- bolismus.
Bei der mit steigendem Lebens- alter immer wieder zunehmenden chronischen diabetischen Nephro- pathie ist die Hämodialyse das Ver- fahren der ersten Wahl; wenn schon myokardiale oder zerebrovaskuläre Komplikationen bestehen, tritt ne- ben diese die Peritonealdialyse (über 24 Stunden kontinuierlich). Nach Schoeppe/Frankfurt wird in der Bun- desrepublik (rund 80 000/1 Million Einwohner) mehr als in anderen Ländern (rund 40 000/1 Million Ein- wohner) innerhalb von zwei Jahren der biologische Ersatz der Nieren- transplantation durchgeführt. Die Zahl der Transplantierten ist von an- fänglich 570 auf derzeit 21 000 ange- stiegen. In der Diskussion ergab sich, daß die Langzeitergebnisse (40 bis
50 Prozent Überlebende nach zehn Jahren) unverändert für Dialyse oder Hämofiltration und für Trans- plantation offen sind.
Nachdem im zweiten Hauptthe- ma (4. 4.) knich/Gießen die verschie- denen Schrittmachersysteme für das Herz vorgestellt hatte (mit Verklei- nerung der Implantate und verdop- pelter Lebenszeit bei Übergang von Quecksilberoxyd- auf Lithium-Batte- rien - bei Zurückhaltung gegenüber Atom-getriebenen Schrittmachern:
derzeit weltweit nur rund 3500), wur- den von Büchner/Freiburg und Lüde- ritz1Bonn die Indikationen diskutiert.
An der Spitze stehen mit über 35 Prozent die Bradykardie-Syndrome (mit oder ohne Vorhofflattern sowie atypischen Überleitungen vom Wen- kebach- oder Mobitz-Typ = „con- cealed conduction"), ferner mit rund 30 Prozent Sinusknoten-Syndrome durch atypische Kopfhaltung (der sogenannte Carotisdruckversuch gilt als obsolet, da er unsicher und nicht ungefährlich ist), ferner Bradyar- rhythmien. Typische Indikationen sind nächtliche Aufschrecksympto- matik, Adams-Stokes-Anfälle, be-
111 Wieviel Diagnostik?
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Das dritte Hauptthema (5. 4.) galt der entbehrlichen Diagnostik in der Inneren Medizin. DubachlBasel betonte einleitend die Grauzone (statt eines, wie er sagte „Goldstan- dards") mit defensiver oder unnötiger (zusammen schädlicher) Diagnostik sowie möglichen, aber entbehrlichen Maßnahmen. In den ausführlichen Diskussionen kam immer wieder eine gewisse Differenz der Meinungen, was zum Basisprogramm bei jedem Patienten gehört, sowie die Bedeu- tung der Prävalenz zum Ausdruck.Conen/Aarau nahm kritisch zum Routine-Thorax-Film und zum Rou- tine-EKG Stellung. Er hält sie bei je- dem Verdacht auf psychosomatische Ursachen für unnötig, zum Teil für Residuen aus der Tuberkuloseära (Wetzels). Nach Greilingl Aachen soll-
sonders im Beruf und im Verkehr.
Von den Referenten wurden in der Diskussion besonders auch die Bes- serung zerebraler Leistungen (Le- bensqualität, nicht nur verlängerte Lebensquantität) selbst bei 90- oder 100jährigen betont. Nach Vorder- wandinfarkt ist eine Indikation eher gegeben als nach Hinterwandinfarkt.
Antitachykarde Schrittmacher können auf vier Arten wirksam wer- den (Lüderitz/Bonn):
1. Durch ein heute noch nicht ver- breitetes Prinzip von zwei Schrittma- chern in Vorhof und Kammer;
2. durch Überführung partieller Überleitungen in einen totalen AV- Block mit der klassischen Indikation eines Schrittmachers;
3. durch Einstellung auf rasche Fre- quenz, so daß die Spontanimpulse in die Refraktärphase des Herzens fal- len;
4. durch die schon verfügbare Kom- bination mit einem Defibrillator.
Pfeiffer/Ulm ist (nach jahrzehn- telangen Bemühungen) seinem Ziel des „künstlichen Pankreas" sehr na- he gekommen. Er hat (sein früheres Hauptproblem!) jetzt einen implan- tierbaren kleinen Sensor für Glukose und andere Parameter entwickelt, der eine Insulinpumpe steuert (CSII
= continous subcutane insuline infu- sion).
te bei allen Laboruntersuchungen ge- fragt werden nach Leistungsfähigkeit, Trennschärfe, Kosten. Untersuchun- gen mit monoklonalen Antikörpern sind entsprechend ihrer Natur selten positiv. Kritik geübt wurde auch an ei- nigen von der WHO als essentiell be- zeichneten Methoden.
Nach Bleifeld/Hamburg korre- liert die Prävalenz der Koronarsteno- sen (über 70 Prozent Einengung) in ebenso 70 Prozent zum Beschwerde- bild. Bei typischer KHK und Angina pectoris stimmen 90 Prozent überein, bei atypischer Angina rund 50 Pro- zent. Bleifeld empfahl das Bela- stungs-EKG, bei Unklarheiten oder kleinen umschriebenen Bezirken die
2o1Thallium-Szintigraphie, neuer- dings die Positronen-Emissionstomo- graphie (PET) mit 13NStickstoff als Strukturparameter, mit 18FGlukose als Stoffwechselparameter.
I Schrittmacher- Indikationen
Dt. Ärztebl. 86, Heft 17, 27. April 1989 (59) A-1213
Nach Holte/Reichenhall genü- gen von den vielen pulmonologi- schen Parametern meist die Vital- oder Maximalkapazität und die Ein- Sekunden-Kapazität (über die trotz der einfachen Meßmethoden derzeit nur 57 Prozent der bayerischen In- ternisten verfügen). Er stellte Stu- fenprogramme für den "kleinen Rundherd", die multinodulär-fibro- tischen Prozesse, die Pleuraergüsse auf.
Reinwein/Essen trennte bei der Schilddrüse zwischen Morphologie (Sonagramm) und Funktion. T4 (stö- rungsanfällig) und FT 4 sind in 90 Prozent bei der Funktionsdiagnostik ausreichend. Die TrBestimmung kommt nur für Sonderfälle in Be- tracht. Durch Jodierung des Koch- salzes ließe sich ein Großteil der Strumen vermeiden, die Kosten für Schilddrüsenuntersuchungen - bun- desweit- von 900 Millionen DM auf etwa 200 Millionen DM senken. Um- gekehrt sind sechs Prozent aller Ba- sedow-Fälle und rund 14 Prozent al- ler Adenome durch Jod-Kontamina- tion verursacht.
Gallmeier/Nürnberg sprach zum Sondergebiet onkologischer Indika- tionen, weitete dieses aber auf das Gesamtgebiet der Diagnostik aus.
Als Ursachen übertriebener Diagno- stik fand er den (eigenen) Leistungs- nachweis, die Honorierung, den Zeitgeist ("Viel ist Viel"), die Ent-
scht;~dung durch jüngere unerfahre- ne Arzte, die Angst vor juristischen Folgen, Personalverschiebungen vom Pflege- zum Verwaltungssektor hin. Die Schlüsselfragen sollten im- mer lauten:
...,.. Was nütze ich dem Kranken damit?
...,.. Versäume ich etwa durch Unterlassung etwas Wesentliches?
Dies gilt nicht für prospektive Programme, die der Erforschung neuer Methoden und damit der künftigen Generation zugute kom- men.
Professor Dr. med. Dr. h. c.
Rudolf Gross
Herbert-Lewin-Straße 5 5000 Köln 41
N 0 TI Z
NeuerWeg zu
Fixierung und Transport von Muskelbiopsieproben
Die Durchführung einer Mus- kelbiopsie und deren histomorpholo- gische Untersuchung ist eine der wichtigsten Voraussetzungen, um die neuromuskulären Krankheiten zu diagnostizieren. Die exakte Be- gutachtung einer entnommenen Ge- webeprobe erfordert nicht nur spe- zielle Fachkenntnisse, sondern auch besondere histochemische und en- zymhistochemische Färbemethoden.
In der diagnostischen Praxis verwen- det man 10 bis 15 verschiedene En- zymreaktionen. Da die routinemäßig bei den allgemeinpathologischen Biopsiepräparaten erforderliche che- mische Fixierung (Formalin, Para- formaldehyd, Alkohol oder Glutaral- dehyd) die Enzymaktivität zerstört, können diese Reaktionen aus- schließlich an gefrorenem Muskelge- webe durchgeführt werden.
Die fachgerechte Abwicklung und Verarbeitung einer Muskelbiop- sieprobe setzt eine koordinierte Zu- sammenarbeit zwischen dem Chirur- gen und dem Neuropathologen vor- aus. Die zeitlich begrenzte Erhaltung der Enzymaktivität erfordert das schnelle Einfrieren des Muskelgewe- bes. Die korrekt zugeschnittene Biopsie muß innerhalb von 30 Minu- ten bei 180°C schockgefroren wer- den. Jede weitere zeitliche Verzöge- rung mindert die Qualität der en- zymhistochemischen Färbungen er- heblich und behindert dadurch oft die Diagnosestellung. Aus diesem Grunde werden Muskelbiopsien in der Regel entweder in Instituten durchgeführt, in denen die apparati- ven Voraussetzungen gegeben sind oder in Krankenhäusern, von denen aus ein direkter und schneller Trans- port zwischen Operationsraum und Labor gewährleistet ist.
Für weiter entfernt liegende Krankenhäuser (mehr als zirka 50 km) besteht nur die Möglichkeit, das Muskelgewebe am Ort aufzublok- ken, entsprechend der Vorschrift einzufrieren und so schnell wie mög- lich auf Trockeneis zu einer neuro-
pathologischen Abteilung zur weite- ren Verarbeitung zu transportieren.
Für die meisten dieser Krankenhäu- ser ist dieser Weg entweder zu kom- pliziert oder zu kostspielig. Es führt
dazu, daß dieses wichtige, oft aus der
Sicht der Therapie und Prognose entscheidende diagnostische Verfah- ren der Muskelbiopsie den Patienten vorenthalten bleibt.
Wir haben in unserer Abteilung eine einfache Methode ausgearbei- tet, die eine mehrtägige (über eine Woche) Transportzeit von Muskel- biopsieproben erlaubt. Nach der Probeentnahme kann das Muskelge- webe in einer Spezialflüssigkeit auf normalem Transportweg (Post)- wie es bei den meisten Geweben (nicht Muskelgewebe), fixiert in Formalin oder Glutaraldehyd, praktiziert wird - ohne sofortiges Einfrieren ver- schickt werden. Die Einwirkung der Transportflüssigkeit resultiert in ei- ner exzellenten Strukturerhaltung des Gewebes und gleichzeitig in der Konservierung der Aktivität ver- schiedener Enzyme. Nach weiterer Nachbehandlung können die bisher nur am gefrorenen Material ange- wendeten Enzymreaktionen in ei- nem auf Muskelpathologie speziali- sierten Laboratorium ohne Quali- tätsverlust durchgeführt werden.
Diese vereinfachte Gewebefi- xierung und Transportmöglichkeit senkt nicht nur die hohen Beförde- rungskosten des Muskelbiopsats, son- dern ermöglicht durch das Ausschal- ten des entscheidenden Zeitfaktors allen Krankenhäusern, die abseits der großen Kliniken liegen, den Zugang zu den modernsten und effektivsten diagnostischen Verfahren bei neuro- muskulären Erkrankungen.
Privatdozent
Dr. med. Attila Bardosi Abteilung Neuropathologie Neues Klinikum der Universität Göttingen Robert-Koch-Straße 40 3400 Göttingen
A-1216 (62) Dt. Ärztebl. 86, Heft 17, 27. April 1989
