Zur Fortbildung Aktuelle Medizin ÜBERSICHTSAUFSATZ
Obstipation und Durchfall sind die Symptome des Verdauungstrakts, mit denen sich der Praktiker am häufigsten befassen muß.
Oft ist er dabei gezwungen, auf Grund von Anamnese, Befund und einfachen Untersuchungsmethoden eine Differenzierung zwischen or- ganischen und funktionellen Ur- sachen zu treffen, um den Patien- ten einer gezielten Therapie zufüh- ren zu können.
Eine aufwendige klinische Diagno- stik, die sich über Wochen erstrek- ken kann, ist nur bei den wenigen Patienten erforderlich, bei denen ein hartnäckiges therapieresisten- tes Leiden vorliegt.
Obstipation
Wenn Patienten über eine Obstipa- tion klagen, meinen sie damit häu- fig so verschiedene Symptome wie seltenen Stuhldrang, harten Stuhl, Schmerzen bei der Defäkation oder Völlegefühl im Abdomen. Der Glau- be, daß eine Stuhlentleerung pro Tag erforderlich ist, um gesund zu bleiben und sich wohl zu fühlen, ist weit verbreitet.
Man neigt heute dazu, von einer Obstipation erst dann zu sprechen, wenn weniger als drei Stühle pro Woche abgesetzt werden. Eine in Großbritannien durchgeführte Ana- lyse der Stuhlgewohnheiten von 400 Patienten einer Allgemeinpra- xis, bei denen keine gastroentero- logische Erkrankung vorlag, ergab, daß nur ein Prozent der Befragten
weniger als drei Entleerungen pro Woche aufwies (Darstellung).
Motilitätsstudien des Dickdarms bei Obstipierten zeigen in der Re- gel eine Hyperaktivität der Ring- muskulatur, die eine verzögerte Passage mit vermehrtem Wasser- entzug bedingt. Nur bei älteren Pa- tienten mit langjähriger Obstipation und entsprechendem Laxantienge- brauch ist die Motilität reduziert und damit die Propulsion des Stuhls beeinträchtigt.
Akute Obstipation
Regelmäßiger Stuhlgang ist eine Frage des Temperaments, der Stimmungslage, der vegetativen Tonuslage, der Nahrungszusam- mensetzung und der körperlichen Aktivität. Jede Änderung dieser Pa- rameter kann somit zu einer akuten Obstipation führen, die jedoch nur selten einer Therapie bedarf.
Oft wird dem Dehnungsreflex im Rektum, der Stuhldrang auslöst, aus der momentanen Situation her- aus nicht nachgegeben. Es kommt zu einer Ansammlung großer Fae- cesmengen im Rektum mit Stase (Dyschezie), wie sie auch nach Ab- dominaloperationen, unter strenger Bettruhe und bei bewußtlosen Pa- tienten zu beobachten ist. Nur in hartnäckigen Fällen sollte hierbei mit Suppositorien oder Einläufen nachgeholfen werden. Setzt die Obstipation relativ unvermittelt bei einem Patienten ein, der sonst re- gelmäßig Stuhlgang hatte, muß dem dringenden Verdacht auf ei-
Eine gezielte Anamnese läßt bei vielen Patienten, die über chronische Verstopfung oder Durchfälle klagen, bereits er- kennen, daß es sich um phy- siologische Varianten von Stuhlgewohnheiten handelt.
Eine aufwendige klinische - Diagnostik ist nur bei den wenigen Fällen erforderlich, bei denen auf Grund von Anamnese, körperlichem Be- fund und einfachen Untersu- chungsmethoden schwerwie- gende organische Ursachen der geklagten Beschwerden vermutet werden müssen.
nen lumenobstruierenden Prozeß des linksseitigen Kolons (Neoplas- ma, Divertikulitis) nachgegangen werden.
Chronische Obstipation
Durch eine gezielte Anamnese und einfache Untersuchungen, zu de- nen auch die Inspektion eines ab- gesetzten Stuhls gehört, lassen sich in vielen Fällen organische Ur- sachen einer chronischen Obstipa- tion ausschließen. Besteht die Ob- stipation bereits seit früher Kind- heit, liegt entweder ein abnorm langer Darm (vermehrte Wasser- rückresorption) oder eine Hirsch- sprungsche Krankheit (Aganglio- nose) vor.
Eine Obstipation mit Schmerzen bei der Defäkation ist fast immer auf entzündliche Veränderungen im Enddarm zurückzuführen. Der Abgang von Blut und Schleim ist verdächtig auf ein Rektumneoplas- ma oder eine terminale Proktitis, Fissuren als Ursache einer hart- näckigen Obstipation (Angst vor der schmerzhaften Defäkation) werden bei der Inspektion des Analkanals erkannt.
Bei Altersdepressionen klagen die Patienten fast immer über fehlen- den Stuhlgang und abdominelle Schmerzen; eine gezielte Therapie
Obstipation und Diarrhöe
Wolfgang Rösch und Ludwig Demling
Aus der Medizinischen Klinik mit Poliklinik der Universität Erlangen-Nürnberg (Direktor: Professor Dr. med. L. Demling)
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Darstellung: Zahl der Stuhlentleerungen pro Woche beziehungsweise pro Tag. Ergebnis einer in Großbritannien durchgeführten Analyse von 400 Pa- tienten einer Allgemeinpraxis, bei denen keine gastroenterologische Erkran- kung vorlag
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Obstipation und Diarrhöe
läßt alle Symptome verschwinden.
Das führende Symptom eines Myx- ödems ist häufig eine Obstipation, die in Verbindung mit der übri- gen Symptomatik wie Müdigkeit, Schwäche, Interesselosigkeit und Wärmebedürfnis bei älteren Men- schen zuweilen als „Altersbe- schwerden" fehlinterpretiert wird.
Eine gezielte Medikamentenana- mnese wird bei obstipierten Patien- ten immer wieder die Ursache der Beschwerden zutage fördern. Ant- azida wie Aluminiumhydroxid und Kalziumkarbonat, Sedativa, Opiate und Ganglienblocker bedingen ebenso eine Obstipation wie eine Diuretika-induzierte hypokalämi- sche Darmatonie.
Leider läßt sich in vielen Fällen keine eindeutige Ursache einer chronischen Obstipation ermitteln, so daß man sich mit der Aus- schlußdiagnose einer „habituellen Obstipation" begnügen muß. Die Grenzen zum „spastischen Kolon"
sind hier fließend, eine walzenarti- ge Resistenz im linken Unterbauch sowie gelegentliche Durchfallsat- tacken sprechen für ein „irrita- bles Kolon". Ein schafkotartiger Stuhl und passagere reichli- che Schleimbeimengungen weisen ebenfalls auf diese funktionelle Motilitätsstörung, die als Wegberei- ter einer Divertikulose angesehen wird, hin, während ein bleistiftartig dünner Stuhl auf eine Rektumste- nose verdächtig ist.
Diagnostik
Als diagnostische Routinemetho- den bei Obstipation ist die Unter- suchung auf okkultes Blut (Haem- occult-Test) und eine rektal-di- gitale Austastung anzusehen. Der rektoskopische Nachweis einer Pseudomelanosis coli beweist eine langjährige Einnahme anthrachi- nonhaltiger Laxante, Blut und/
oder Eiter im Darmlumen sprechen für einen zerfallenden Tumor oder
eine entzündliche Darmerkran- kung. Erst nach Durchführung ei- nes Kolonkontrasteinlaufs als letz- ter diagnostischer Maßnahme soll- te man sich zu der Diagnose einer habituellen Obstipation entschlie- ßen.
Therapie
Da das Wohlbefinden vieler Patien- ten von einem einigermaßen regel- mäßigen Stuhlgang geprägt wird, wird man um therapeutische Maß- nahmen nicht herumkommen, auch wenn man den Patienten über die Harmlosigkeit seines Leidens auf- geklärt hat. In vielen Fällen läßt sich der Darm zu einer regelmäßi- gen Entleerung erziehen. Bei har- tem, trockenem Stuhl hilft die Gabe von Ballaststoffen (Kleie, Zellulo- se), zusätzlich zur üblichen Nah- rung, um das Stuhlvolumen zu ver- größern und Wasser im Darm zu binden.
Die Pflanzenfasern haben in den letzten Jahren bei der Prophylaxe der Divertikulose und möglicher- weise auch zur Senkung des Cho- lesterinspiegels zunehmend an Be- deutung gewonnen, während man einen Teil der von Obstipierten ge- klagten Beschwerden wie abdomi- nelle Schmerzen, Flatulenz, Sod- brennen und Kalium- und Natrium- verlust auf Laxantien zurückführt.
Diarrhöe
Definition
Unter Durchfall versteht man ge- häufte Entleerungen konsistenzver- minderter Stühle, die mindestens dreimal am Tag erfolgen und häu- fig ein Stuhlgewicht von 200 bis 400 g übersteigen. Die vier Funktio- nen des Darmes: Sekretion, Dige- stion, Absorption und Motilität kön- nen hierbei gestört sein.
Akute Durchfälle
Akute Durchfälle gehen fast immer auf eine bakterielle oder virale In-
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Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Obstipation und Diarrhöe
fektion, eine Nahrungsmittelintoxi- kation oder allergische Reaktionen am Verdauungstrakt zurück. Für nervöse Durchfälle typisch ist der enge zeitliche Zusammenhang mit Anspannung oder psychischer Be- lastung, die geringe klinische Symptomatik, der blande Verlauf, das lange beschwerdefreie Inter- vall und konstantes Körpergewicht.
Virusinfektionen (Darmgrippe) sind die häufigste Ursache epidemi- scher Durchfallserkrankungen, Durchfälle, Abdominalkoliken und Erbrechen gleichzeitig bei mehre- ren Familienangehörig9n zwei bis vier Stunden nach Nahrungsauf- nahme sprechen für eine Nah- rungsmittelintoxikation. An eine bakterielle Kontamination der Nah- rung mit Salmonellen oder Dysen- teriekeimen ist bei Durchfallser- krankungen zu denken, bei denen die Exposition länger als zwölf Stunden zurückliegt. Echte allergi- sche Reaktionen von seiten des Verdauungstrakts sind nach Genuß von Milch, Eiern, Fisch, Hefe, Zi- trusfrüchten, Schokolade und Erd- beeren geläufig.
Heftige blutige Durchfälle bei älte- ren Patienten mit bekannter Arte- riosklerose sind stark verdächtig auf akute Durchblutungsstörungen des Dickdarms (ischämische Koli- tis), die in letzter Zeit zunehmend zur Beobachtung kommen. Hier wie bei akut einsetzenden Durch- fällen unter einer antibiotischen Therapie mit Tetrazyklinen, Chlor- amphenicol, Ampicillin, Lincomy- cin und Clindamycin (pseudomem- branöse Kolitis) sollte eine umge- hende Einweisung in eine Klinik er- folgen.
Chronische Durchfälle
Chronische Diarrhöen sind nicht selten erst nach einer aufwendigen Diagnostik exakt einzuordnen, doch lassen sich in vielen Fällen durch einfache Maßnahmen ent- scheidende Erkenntnisse ermitteln.
Werden im Laufe des Vormittags mehrere Stühle abgesetzt, von de-
nen der erste normal geformt ist, während die weiteren immer flüssi- ger werden, liegt meist eine „funk- tionelle Diarrhöe" vor. Wäßrige Durchfälle mit unverdauten Nah- rungsbestandteilen sprechen für eine Irritation des Dünndarms, vo- luminöse, graue, stinkende Stühle mit Fettaugen für eine Pankreasin- suffizienz oder ein Malabsorptions- syndrom, die Gegenwart von Blut und Schleim für eine entzündliche Dickdarmerkrankung. Stuhldrang nach jeder Nahrungsaufnahme ist Ausdruck eines ausgeprägten ga- strokolischen Reflexes. Wacht der Patient häufig nachts wegen Stuhl- dranges auf, ist eine organische Erkrankung wahrscheinlicher als eine funktionelle Ursache. Insbe- sondere bei Frauen ist gezielt nach
„Schlankheitspillen" zu fragen, die häufig Laxantien enthalten.
Einige Durchfallserkrankungen be- vorzugen bestimmte Altersklassen.
Bei Kindern muß als Ursache chro- nischer Durchfälle an eine Muko- viszidose und eine Glutenenteropa- thie, bei jungen Erwachsenen an Parasiten, Morbus Crohn und Coli- tis ulcerosa, bei älteren Patienten an Pankreatopathien, Divertikulitis und Kolonkarzinom gedacht wer- den.
Nach einem Auslandsaufenthalt in tropischen Ländern werden immer wieder Protozoeninfektionen, ver- bunden mit chronischem Durchfall, gesehen.
Die mikroskopische Untersuchung einer frisch entnommenen Dick- darmschleimflocke läßt die beweg- lichen Amöben leichter erkennen als eine Stuhl- oder Gewebsprobe.
Eine gezielte Untersuchung in ei- nem Tropeninstitut ist jedoch in solchen Fällen ratsam.
Entwicklungsgeschichtlich bedingt, leidet ein Teil der Bevölkerung an einem relativen Laktasemangel in der Dünndarmschleimhaut. Durch- fälle nach Genuß von Milch und Milchprodukten, nicht jedoch von Joghurt und Käse, sind auf den bakteriellen Abbau des zugeführ-
ten Milchzuckers zurückzuführen.
Ein fehlender Blutzuckeranstieg nach einer oralen Laktosebela- stung beweist den angeborenen oder- den erworbenen Laktaseman- gel.
Durchfälle nach Operationen wie Vagotomie, Magenresektion und Dünndarmausschaltung sind kom- plexer Natur und bedürfen zu- nächst in der Regel einer einge- henden klinischen Diagnostik. Fin- den sich bei der körperlichen Un- tersuchung Hinweise auf eine Man- gelernährung, muß die Ursache der Malabsorption klinisch geklärt wer- den.
Liegt dabei jedoch kein Gewichts- verlust vor und sind Blutkörper- chensenkung und Laborwerte im Normbereich, ist eine funktionelle Genese der Durchfälle eher wahr- scheinlich.
Beschleunigte Senkung, Linksver- schiebung im Differentialblutbild, eine tastbare Resistenz im rechten Unterbauch und perianale Fisteln sind klassische Symptome der Enteritis regionalis, während eine Abwehrspannung oder ein Druck- schmerz im linken Unterbauch in Verbindung mit schleimig-eitrigen Durchfällen eher für eine Divertiku- litis spricht.
Diagnostik
Stuhluntersuchungen auf unver- daute Nahrungsbestandteile, okkul- tes Blut und Parasiten orientieren grob über mögliche Ursachen, eine Rektosigmoidoskopie ist als obligat anzusehen. Lassen die übli- chen Röntgenuntersuchungen kei- nen pathologischen Befund erken- nen, dann ist eine gezielte gastro- enterologische Diagnostik anzu- streben.
Nicht selten stellt sich hierbei je- doch heraus, daß die hartnäckigen
„therapieresistenten" Durchfälle durch Abführmittel selbstinduziert sind, da sich die Patienten nur durch ihre „unheilbare" Erkran- kung der Anteilnahme ihrer Fami-
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IN KÜRZE
Frakturen von Dia-, Meta- oder Epi- physe bei Kindern müssen dann mit einer Osteosynthese versorgt werden, wenn spontan nicht be- hebbare Achsenabweichungen be- stehenbleiben, oder wenn durch sie sekundäre Wachstumsstörun- gen vermeidbar und Stufen im Ge- lenk ausgleichbar werden. Im Vor- dergrund der operativen Behand- lung bei Kindern stehen die Fraktu- ren im Bereich der Epiphyse und der Wachstumsfuge. Diese Läsio- nen schädigen das Wachstumsor- gan so stark, daß nur die perfekte Operation Heilungschancen bietet.
Weitere Indikationen zur Osteosyn- these sind Schenkelhalsfrakturen mit Dislokation, Distraktionsbrüche an Patella und Olekranon sowie schwere offene und irreponible Frakturen. Chirurgisches Vorgehen ist auch angezeigt, wenn es sich um pathologische Frakturen und Schaftbrüche im Falle der Intensiv- pflege handelt. Auch spezielle Frakturen am Ende der Wachs- tumsperiode sowie Pseudarthrosen und in Fehlstellung geheilte Fraktu- ren dürfen bei Kindern operiert werden. cb (Kunder, E. H.: Chirurg 46 [1975]
164-169)
Das hyperosmolare Syndrom im Kindesalter ist die massivste Form der möglichen Entgleisungen der osmolaren Balance und erfordert stets eine Notfalltherapie, bei der die respiratorischen, kardialen und zirkulatorischen Funktionen wie- derhergestellt werden. Die endgül- tige Behandlung besteht in geziel- ter Bilanzierung und dem Versuch, den auslösenden Faktor auszu- schalten. Als am meisten gefürch- tete Komplikation, die in jeder Be- handlungsphase auftreten kann, gilt das therapeutisch induzierte Hirnödem, das oft als alleinige To- desursache angesehen wird. Seit 1972 gibt man an der Universitäts- kinderklinik Mainz deshalb prophy- laktisch Dexamethason, das auch dann, wenn ein exzessives hyper- osmolares Syndrom zu einem ma-
nifesten zerebralen Ödem geführt hat. Es wurden bislang keine Ne- beneffekte beobachtet; außerdem bekam seither keines der Kinder in der Rehydratisierungsphase oder während der definitiven Behand- lung ein manifestes Hirnödem. cb (Emmerich, P.; Stechele, U.: Med.
Klin. 70 [1975] 1463-1468)
ECHO
Zu: „Kontusions- und perforie- rende Augapfelverletzungen" von Dr. med. Eckart Damaske in Heft 27/1975, Seite 1993 ff.
Vermehrte
Augenverletzungen
„Die ständig steigende Zahl schwerer und schwerster Au- genverletzungen bei Kindern, die in Seen und Flüssen, aber auch in Wäldern und auf unbestellten Heideflä- chen noch immer Granaten und Patronen aus dem Zwei- ten Weltkrieg finden und als willkommenes Spielzeug be- nutzen, ist erschreckend, Auch Feuerwerkskörper in Kinderhand können zu ge- fährlichen ,Scherzartikeln' werden.
Dr. Damaske, Oberarzt an der Universitäts-Augenklinik in Münster/Westfalen, weist im DEUTSCHEN ÄRZTE- BLATT darauf hin, daß das menschliche Auge bis hin zur Pubertät wächst. Horn- und Lederhaut des Auges sind bis zu diesem Zeitpunkt be- sonders zart und leicht ver- letzlich. Verletzungen, die bei Erwachsenen relativ gering- fügige Schäden herbeiführen, können im Kindesalter zu schweren und schwersten Schädigungen des Auges führen..." (Hanauer Anzei- ger, Hanau)
Obstipation und Diarrhöe
lienangehörigen versichern kön- nen. Neben dem rektoskopischen Nachweis einer Pseudomelanosis coli als Beweis für anthrachinon- haltige Laxantien kann der Zusatz von Alkali zum Stuhl durch eine Rotfärbung die Einnahme phe- nolphthaleinhaltiger Abführmittel anzeigen.
Therapie
Die Therapie der akuten Durchfalls- erkrankungen verzichtet weitge- hend auf Antibiotika. Symptomati- sche Maßnahmen wie Nahrungska- renz, diätetische Einschränkung mit milchfreier Kost, Kaolin, Opium oder Kodeinphosphat (15 bis 30 mg alle 6 bis 8 Stunden) beziehungs- weise Dephenoxylathydrochlorid
(Reasec®) sind in der Regel er- folgreich; bei anhaltendem Durch- fall ist für eine ausreichende Flüs- sigkeitszufuhr Sorge zu tragen.
Obstipation und chronische Durch- fälle sind Symptome, die dem be- handelnden Arzt häufig geklagt werden. Eine symptomatische The- rapie sollte hierbei weitgehend ver- mieden werden, bevor nicht dia- gnostische Klarheit besteht. Insbe- sondere bei der Therapie der chro- nischen Obstipation zeichnet sich mit der Gabe von Quellsubstanzen ein grundlegender Wandel ab, der physiologische Aspekte berück- sichtigt und eine Vielzahl der Ne- benwirkungen nicht rezeptpflichti- ger Laxantien, von deren Einnahme der Arzt häufig nichts weiß, vermei- den hilft.
Anschrift der Verfasser:
Privatdozent Dr. med. W. Rösch Professor
Dr. med. L. Demling
Medizinische Klinik mit Poliklinik der Universität Erlangen-Nürnberg 852 Erlangen
Krankenhausstraße 12
Therapie
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