Die Arzneimittelkommission der deut- schen Ärzteschaft (AkdÄ) gibt nachfol- gend eine Arzneimittelschnellinformati- on des BfArM wieder:
Bisphosphonate werden mit zuneh- mender Häufigkeit zur Behandlung der Osteoporose verordnet. Darüber hinaus finden sie Anwendung bei Osteolysen in- folge von Knochenmetastasen solider Tu- moren oder hämatologischer Neoplasien, bei tumorinduzierter Hyperkalzämie und beim M. Paget.
Im Jahr 2003 wurde in einer US-ameri- kanischen Publikation erstmals der Ver- dacht auf einen Zusammenhang zwi- schen der Anwendung von Bisphospho- naten und Osteonekrosen des Kiefers geäußert. Der Autor berichtete von 36 Patienten, die, zumeist wegen eines multi- plen Myeloms oder eines metastasierten Mammakarzinoms, mit Bisphosphonaten behandelt wurden und Osteonekrosen des Kiefers entwickelten. Klinisch bot sich typischerweise das Bild schmerzhaf- ter, nicht heilender Läsionen mit freilie- gendem Unter- oder seltener Oberkiefer- knochen. Konservative oder chirurgische Maßnahmen führten meist nicht zu einer dauerhaften Sanierung oder verschlech- terten den Lokalbefund weiter (1).
In der Folge berichteten Autoren aus den USA und Australien über weitere Fälle (2, 3). Das klinische Bild ähnelte da- bei stark einer Berufserkrankung, die früher bei Arbeitern auftrat, die in der Streichholzproduktion weißem Phosphor ausgesetzt waren (4). Hinsichtlich der Pa- thogenese verweisen einige der Autoren neben der hemmenden Wirkung auf den physiologischen Knochenumbau auf die antiangiogenetische Wirkung der Bis- phosphonate.
Dem BfArM wurden bisher 63 Ver- dachtsfälle von Knochennekrosen des Kiefers unter Anwendung von Bisphos- phonaten gemeldet. Alle Meldungen stammen aus den Jahren 2004 und 2005 und wurden vermutlich durch die ge- nannten Publikationen und einen ent- sprechenden Hinweis der Arzneimittel- kommission der deutschen Ärzteschaft (5) ausgelöst.
Kritiker des vermuteten Kausalzu- sammenhangs weisen darauf hin, dass die überwiegende Mehrheit der betroffenen Patienten an malignen soliden Tumoren mit Knochenmetastasen oder an einem multiplen Myelom litten und eine Che- mo-, Radio- oder Steroidtherapie erhiel- ten. Diese Faktoren erhöhen jedoch selbst das Risiko für die Entwicklung von Knochennekrosen. Darüber hinaus be- trafen fast alle publizierten oder dem BfArM gemeldeten Fälle die Bisphos- phonate Pamidronat (u. a. Aredia®) und Zoledronat (Zometa®). Diese intravenös zu applizierenden Arzneimittel werden entsprechend ihrem zugelassenen An- wendungsgebiet vornehmlich bei Tumor- patienten mit Knochenmetastasen ein- gesetzt. Nur wenige Berichte betreffen Patienten, die andere Bisphosphonate erhielten oder aufgrund einer Osteo- porose behandelt wurden. In einem großen Teil der Fälle ging dem Auftreten der Knochennekrose ein zahnmedizini- scher Eingriff, wie zum Beispiel eine Zahnextraktion, voraus.
Insgesamt ist ein kausaler Zusammen- hang zwischen der Anwendung von Bis- phosphonaten und dem Auftreten von Osteonekrosen des Kiefers nicht gesi- chert. Möglicherweise tritt der Effekt be- vorzugt bei Patienten auf, die durch Tu- morerkrankungen oder durch Chemo-, Radio- und Steroidtherapien eine Prädis- position für Osteonekrosen haben, wobei ein zahnmedizinischer Eingriff als Auslö- ser fungieren kann.
Für Pamidronat (u. a. Aredia®) und Zoledronat (Zometa®) wird seit kurzem in den Fach- und Gebrauchsinformatio- nen auf den möglichen Zusammenhang hingewiesen. Zum jetzigen Zeitpunkt kann jedoch nicht ausgeschlossen wer- den, dass andere Bisphosphonate, die vorwiegend zur oralen Therapie bei Osteoporose eingesetzt werden, ebenfalls zu der beschriebenen unerwünschten Wirkung führen. Betroffene Patienten wenden sich häufig nicht an den das Bis- phosphonat verordnenden Arzt, sondern den Zahnarzt oder Mund-Kiefer-Ge- sichts-Chirurgen, dem die bestehende
Medikation nicht bekannt ist. Wir bitten daher alle Ärzte und Zahnärzte um be- sondere Aufmerksamkeit für die be- schriebene mögliche unerwünschte Arz- neimittelwirkung. Bei Patienten, die Bis- phosphonate erhalten, insbesondere wenn zusätzliche Risikofaktoren wie Tu- morerkrankungen, Chemo-, Radio- oder Steroidtherapie bestehen, sollten zahn- medizinische Eingriffe auf das erforderli- che Minimum begrenzt werden. Gegebe- nenfalls sollte vor Beginn einer Bisphos- phonat-Therapie eine zahnärztliche Un- tersuchung erfolgen und eine notwendige zahnärztliche Behandlung abgeschlossen werden.
Bitte informieren Sie die AkdÄ oder das BfArM über alle beobachteten Ne- benwirkungen (auch Verdachtsfälle). Sie können dafür den in regelmäßigen Ab- ständen im Deutschen Ärzteblatt auf der vorletzten Umschlagseite abgedruckten Berichtsbogen verwenden oder diesen aus der AkdÄ-Internetpräsenz www.akdae.de abrufen.
Literatur
1. Marx RE: Pamidronate (Aredia) and zoledronate (Zo- meta) induced avascular necrosis of the jaws: a grow- ing epidemic. J Oral Maxillofac Surg 2003; 61:
1115–1117.
2. Migliorati CA: Bisphosphonates and oral cavity avas- cular bone necrosis. J Clin Oncol 2003; 21: 4253–
4254.
3. Carter GD, Goss AN: Bisphosphonates and avascular necrosis of the jaws. Aust Dent J 2003; 48: 268.
4. Berthold HK, Diehl IJ, Gouni-Berthold I: „Phossy jaw“
revisited – do bisphosphonates cause „bisphossy jaws“.
Drug Safety 2004; 27: 920.
5. AkdÄ: Osteonekrosen des Kiefers unter Bisphospho- naten. Dtsch Arztebl 2004; 101: A 2203.
Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, Herbert-Lewin-Platz 1 (We- gelystraße), 10623 Berlin, Postfach 12 08 64, 10598 Berlin, Telefon: 0 30/
40 04 56-5 00, Fax: 0 30/40 04 56-5 55, E-Mail: info@akdae.de
Erläuterungen des BfArM zur ASI Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte hat unter anderem die gesetzliche Aufgabe, Arzneimittelrisiken zu erfassen und zu bewerten. Ziel der Arzneimittel-Schnellinformationen (ASI) ist es, die Fachkreise in die Erfassung von Arzneimittelrisiken mit einzubezie- hen, indem diese bereits über erste An- haltspunkte möglicher Risiken infor- miert und dadurch in die Lage versetzt werden, durch gezielte Beobachtung und genaue Fallberichte zur Aufklärung des vermeintlichen Arzneimittelrisikos bei- zutragen. Damit dienen die ASI letztlich dazu, die Bewertung des Arzneimittelrisi- kos auf eine möglichst breite Erkenntnis-
basis zu stützen.
B E K A N N T G A B E N D E R H E R A U S G E B E R
Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 102⏐⏐Heft 8⏐⏐25. Februar 2005 AA529
B U N D E S Ä R Z T E K A M M E R
Mitteilungen
Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft
Bisphosphonate und Knochennekrosen
Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM)
Arzneimittelschnellinformation (ASI)
Die ASI informiert daher nicht erst bei Vorliegen eines begründeten Verdachts auf ein bestimmtes Arzneimittelrisiko, sondern bereits zu einem Zeitpunkt, in dem die Verursachung der beobachteten unerwünschten Arzneimittelwirkungen
durch ein bestimmtes Arzneimittel nicht völlig unwahrscheinlich ist (Anfangsver- dacht). Die frühzeitige Information der Fachkreise darf daher nicht bereits als ab- geschlossene Bewertung von Nutzen und Risiko missverstanden werden. Neben
diesen Verdachtsfällen berichten die ASI auch über Entscheidungen zur Abwehr von Arzneimittelrisiken und über die Zu- lassung von Arzneimitteln, die eine her- ausragende Bedeutung für die Arznei- mitteltherapie haben können. ) B E K A N N T G A B E N D E R H E R A U S G E B E R
A
A530 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 102⏐⏐Heft 8⏐⏐25. Februar 2005
Die Richtlinien des Gemeinsamen Bun- desausschusses über Leistungen zur me- dizinischen Rehabilitation („Rehabilita- tions-Richtlinien“) sehen vor, dass die Verordnung von Leistungen zur medizi- nischen Rehabilitation zulasten der Ge- setzlichen Krankenversicherung (Muster 61) solchen Ärzten vorbehalten ist, die ei- ne besondere Qualifikation nachweisen können. Mit Wirkung zum 1. 3. 2005 tritt nun die Qualitätssicherungsvereinbarung zur Verordnung von Leistungen zur me- dizinischen Rehabilitation gemäß § 135 Abs. 2 SGB V in Kraft, die im Nachgang zu den Bundesausschuss-Richtlinien das Genehmigungsverfahren zur Verordnung von Rehabilitation regelt.
Bestandteil der Vereinbarung ist zum einen der Ablauf des Genehmigungsver- fahrens für Ärzte sowie die Regelung der in den Rehabilitations-Richtlinien erwähnten Fortbildung. Ärzte, die keine in den Rehabilitations-Richtlinien und gleichlautend im Vereinbarungstext un- ter § 4 „Fachliche Befähigung“ aufge-
führte Qualifikation nachweisen kön- nen, erhalten die Gelegenheit, diese im Rahmen einer strukturierten Fortbil- dung zu erwerben. Die Anforderungen an die 16-stündige Fortbildung und de- ren Durchführende sind detailliert in den §§ 5 bis 9 und Anlage I geregelt.
Fortbildungen können dann durchge- führt werden, wenn der Leiter des Fort- bildungskurses gegenüber der Kas- senärztlichen Vereinigung die Einhal- tung der Anforderungen nachweist. Die erfolgreiche Teilnahme an einem aner- kannten Fortbildungskurs wird durch ein Zertifikat des Kursleiters bestätigt.
Eine Fortbildungsbepunktung für die Kurse ist vorgesehen.
Die Rehabilitations-Richtlinien sehen eine Übergangsfrist bis zum 31. März 2006 vor, in der Ärzte auch ohne Geneh- migung weiterhin Leistungen zur medizi- nischen Rehabilitation verordnen kön- nen. Innerhalb dieser Zeit können sie dann die notwendige Qualifikation nach-
weisen. )
K A S S E N Ä R Z T L I C H E B U N D E S V E R E I N I G U N G
Mitteilungen
Neufassung einer Qualitätssicherungs- vereinbarung zur Rehabilitation
Abschnitt A Allgemeine Bestimmungen
§ 1 Ziel und Inhalt
Diese Vereinbarung dient der Siche- rung der Strukturqualität nach § 135 Abs.
2 SGB V bei der Verordnung von Leistun-
gen zur medizinischen Rehabilitation. Sie regelt die fachlichen Voraussetzungen für die Ausführung und Abrechnung der Ver- ordnung von Leistungen zur medizi- nischen Rehabilitation. Insbesondere werden die Anforderungen an die Quali- fikation des Leiters und der Referenten sowie an Inhalte und Umfang (Curricu-
lum) der Fortbildung gemäß § 11 Abs. 2 5. Spiegelstrich der Richtlinien des Ge- meinsamen Bundesausschusses über Lei- stungen zur medizinischen Rehabilitati- on nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 8 SGB V (nachfolgend Rehabilitations-Richtlini- en) festgelegt.
§ 2
Genehmigungspflicht
Die Ausführung und Abrechnung der Verordnung von Leistungen zur medizi- nischen Rehabilitation im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung durch die an der vertragsärztlichen Versorgung teil- nehmenden Ärzte ist erst nach Erteilung der Genehmigung durch die Kassenärzt- liche Vereinigung zulässig. Die Genehmi- gung ist zu erteilen, wenn der Arzt die Qualifikationsvoraussetzungen gemäß
§ 11 der Rehabilitations-Richtlinien er- füllt und nachweist.
§ 3
Genehmigungsvoraussetzung (1) Der Arzt hat die Erfüllung der in
§ 2 genannten Voraussetzungen gegen- über der Kassenärztlichen Vereinigung nachzuweisen. Das Verfahren richtet sich nach Abschnitt D dieser Vereinbarung.
Das Nähere zur Durchführung des Ge- nehmigungsverfahrens (z. B. Inhalte der Kolloquien, Zusammensetzung der Kom- missionen) regelt die Kassenärztliche Bundesvereinigung in Richtlinien nach
§ 75 Abs. 7 SGB V.
(2) Die in § 11 Abs. 2 5. Spiegelstrich der Rehabilitations-Richtlinien benannte Fortbildung (nachfolgend Fortbildungs- kurs) muss die Voraussetzungen gemäß Abschnitt C erfüllen.
Abschnitt B Fachliche Voraussetzungen
§ 4
Fachliche Befähigung
Die fachliche Befähigung für die Aus- führung und Abrechnung der Verord- nung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gilt als nachgewiesen, wenn folgende Voraussetzungen gemäß
§ 11 Abs. 2 Rehabilitations-Richtlinien erfüllt und durch Zeugnisse und Beschei-
