Archiv "Epilepsie im Kindesalter: 40 Jahre nach Diagnose ist die Mortalität erhöht" (01.04.2011)

Deutsches Ärzteblatt

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STUDIEN IM FOKUS

Über die langfristige Mortalität von Kindern mit Epilepsie ist wenig be- kannt. Aus Finnland kommen nun prospektiv erhobene Daten einer Kohorte von 245 Patienten, bei de- nen 1964 im Kindesalter eine Epi- lepsie diagnostiziert worden war und die über 40 Jahre nachbeobach- tet wurden. Neben der Gesamtmor- talität wurde auch die Rate an plötz- lichen, unerklärten Todesfällen be- stimmt, für deren Feststellung eine Autopsie zwingend erforderlich ist.

Von den 245 Kohortenmitglie- dern waren 60 nach 40 Jahren ge- storben, also 24 %. Diese Rate ist dreimal so hoch wie bei vergleich- barer Alters- und Geschlechtsstruk- tur in der Allgemeinbevölkerung.

107 der 245 Patienten hatten keine dauerhafte Remission über mindes- tens fünf Jahre aufgewiesen; von ihnen sind 51 (48 %) unter den Ver- storbenen. Neben dem Fehlen einer Langzeitremission erwies sich eine symptomatische Ursache der Epi- lepsie (d. h. zerebrale Behinderung oder Verletzung) als ein weiterer Risikofaktor mit einer Mortalitäts- rate von 37 % gegenüber 12 % bei idiopathischer oder kryptogener Epilepsie (p < 0,001).

33 der 60 Todesfälle (55 %) wa- ren in Zusammenhang mit der Epi- lepsie zu sehen. Darunter waren 18 autoptisch gesicherte plötzliche, unerklärte Todesfälle (30 %), neun Fälle, die mit definitiven oder wahr- scheinlichen Anfällen zusammen- hingen (15 %) sowie sechs Fälle von Ertrinken (10 %). Die Todes - fälle, die nicht mit Epilepsie in Zusammenhang gebracht wurden, betrafen überwiegend Patienten mit symptomatischer Epilepsie. Das kumulative Risiko für einen plötz - lichen Tod ungeklärter Ursache lag 40 Jahre nach Diagnose insgesamt bei 7 %, für Patienten, die nicht in Langzeitremission waren und keine Medikamente einnahmen, bei 12 %.

Keine plötzlichen, unerklärten To-

desfälle gab es bei Patienten mit idiopathischer oder kryptogener Epilepsie, die jünger als 14 Jahre waren.

Fazit: Die Studie ergab eine deut- lich erhöhte langfristige Mortalität bei Menschen, die im Kindesalter an Epilepsie erkrankt sind. Die Ar- beit habe herausragende Bedeu- tung, kommentiert Prof. Dr. med.

Bernhard Steinhoff, Direktor des Epilepsiezentrums Kork: Es gebe bislang kaum verlässliche prospek- tive Daten zum Verlauf kindlicher Epilepsien. Die neuen finnischen Daten machten deutlich, dass medi- kamentös nicht befriedigend behan- delte oder behandelbare Epilepsien nicht nur die Lebensqualität be - einträchtigten, sondern mit einem deutlich erhöhten Mortalitätsrisiko assoziiert seien. Da dies vor allem

für Epilepsien mit symptomatischer Ursache zu gelten scheine, sei die logische Konsequenz, bei solchen Patienten viel zügiger und kon - sequenter epilepsiechirurgische Op- tionen abzuklären. Josef Gulden Sillanpää M, Shinnar S: Long-term mortality in childhood-onset epilepsy. NEJM 2010; 363:

2522–9.

Als Behandlung der koronaren Mehrgefäßerkrankung kommen so- wohl die perkutane koronare Inter- vention (PCI) mit Platzierung eines Medikamente freisetzenden Stents (Drug Eluting Stent) als auch die Koronararterien-Bypass-Operation (CABG) in Betracht. Welches der beiden Verfahren sich günstiger auf die Lebensqualität auswirkt, haben David J. Cohen und Kollegen (Kan- sas City, USA) bei 1 800 Patienten mit koronarer Dreigefäßerkrankung oder Erkrankung der linken Haupt- stammarterie untersucht. Die Patien - ten wurden im Rahmen der SYN- TAX-Studie (Synergie between PCI with Taxus and Cardiac Surgery) randomisiert in eine CABG-Gruppe (n = 897) oder in die PCI-Behand- lungsgruppe, die einen Paclitaxel

freisetzenden Stent (n = 903) er- hielt. Nach einem, sechs und zwölf Monaten wurde die gesundheits - bezogene Lebensqualität anhand des SAQ (Seattle Angina Question- naire) und des SF-36 (36-Item Short-Form Health Survey) ermit- telt. Primärer Endpunkt war der Score zur Häufigkeit von Angina- pectoris-Beschwerden im SAQ mit einer Bandbreite von 0 bis 100.

Dieser Score stieg nach beiden Verfahren als Ausdruck einer ver- besserten Lebensqualität, wobei die Steigerung nach der CABG nach sechs Monaten (92,8 versus 91,1 p = 0,4) und nach zwölf Monaten (93,8 versus 92,4 p = 0,03) signifi- kant stärker ausfiel als nach der PCI.

Der Unterschied war mit durch- schnittlich 1,7 Punkten zu beiden KORONARE MEHRGEFÄSSERKRANKUNG

Bypass bessert Angina pectoris etwas mehr als Stents

EPILEPSIE IM KINDESALTER

40 Jahre nach Diagnose ist die Mortalität erhöht

GRAFIK

Kumulative Mortalitätsrate in Abhängigkeit von der Ursache der Epilepsie

Zeit nach Beginn der Epilepsie (in Jahren)

Kumulative Mortalitätsrate (in %)

symptomatische Epilepsien

idiopathische oder kryptogene Epilepsien

modifziert nach: NEJM 2010; 363: 2522–9

M E D I Z I N R E P O R T

A 706 Deutsches Ärzteblatt

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Die Anteile der Patienten, die nach einem und sechs Monaten frei von Angina-pectoris-Beschwerden wa- ren, waren in beiden Gruppen ver- gleichbar. Auch bei diesem Parame- ter zeigte sich nach zwölf Monaten eine leichte Überlegenheit der CABG mit 76,3 % gegenüber 71,6 % nach der PCI (p = 0,05).

Fazit: Patienten mit koronarer Drei- gefäßerkrankung oder Erkrankung

des linken Hauptstamms erfahren durch eine Koronararterien-By- pass-Operation eine etwas stärkere Besserung einer Angina-pectoris- Symptomatik als nach einer PCI mit Platzierung eines Medikamente freisetzenden Stents.

„Quantitativ ist dieser Vorteil jedoch vergleichsweise gering, so dass in erfahrenen Interventions- zentren Patienten mit koronarer Mehrgefäßerkrankung primär mit Drug Eluting Stents der neuesten

Generation behandelt werden soll- ten“, kommentiert Dr. med. Fried- helm Späh aus Krefeld das Stu - dienergebnis. Bei einem Syntax- Score über 33 ist aus seiner Sicht dagegen eine primäre Bypass-Ope- ration empfehlenswert.

Christine Vetter

Cohen DJ et al.: Quality of Life after PCI with Drug-Eluting Stents or Coronary-Artery Bypass Surgery. NEJM 2011; 364: 1016–26.

Die Studie wurde unterstützt von Boston Scientific.

Milde Formen von Morbus Parkin- son lassen sich im Allgemeinen me- dikamentös gut behandeln. In fort- geschrittenen Stadien der Erkran- kung aber bringt die Pharmakothera- pie häufig nicht mehr die erwünsch- te Linderung der Symptomatik oder ist mit Komplikationen wie moto - rischen Fluktuationen verbunden.

Für einen Teil der Parkinsonpatien- ten kann die tiefe Hirnstimulation (THS) eine Option sein, die Genthe- rapie wird als neue Alternative er- forscht und hat sich nun – erstmals in dieser Indikation – in einer place- bokontrollierten doppelblinden Stu- die als erfolgreich erwiesen.

55 Patienten mit fortgeschritte- ner Erkrankung (Alter: 30 bis 75 Jahre) haben teilgenommen und

sind randomisiert worden in eine Kontrollgruppe (n = 23) oder den Verumarm (n = 22). Die Probanden hatten die Diagnose vor 5 Jahren oder mehr erhalten und mindestens 12 Monate auf Levadopa ange - sprochen. Die motorische Sympto- matik musste auf der Unified Par- kinson’s Disease Rating Scale (UPDRS) mit mindestens 25 bewer- tet worden sein (minimale Punkt - zahl 0: kein Parkinsonsyndrom, maximaler Punktwert 30: schwerste Form). Zur Nacht bestand eine Le- vadopa-Einnahmepause.

Primärer Endpunkt der Studie war die Veränderung des UPDRS- Werts nach 6 Monaten. Die das En- zym Glutamatdecorboxylase (GAD) kodierende DNA diente als thera- peutisches Gen. GAD erhöht die Produktion des Neurotransmitters Gammaaminobuttersäure. Die Gen - fähre für GAD war ein von adeno- assoziierten Viren abgeleiteter Vek- tor (AAV2). Der Verumgruppe inji- zierten die Ärzte AAV2-GAD in einem stereotaktischen Eingriff bi- lateral in den Nucleus subthalami- cus, auch Zielstruktur der THS. Die Placebogruppe wurde vergleichbar operiert, erhielt aber Kochsalzlösung.

Die Daten von 16 Patienten der Verum- und von 21 Probanden des Kontrollarms konnten in der Phase- II-Studie ausgewertet werden, die Symptomatik wurde 1, 3 und 6 Mo- nate nach den Injektionen beurteilt (Grafik). 6 Monate nach der Thera-

pie hatte sich der Wert auf der UPDR-Skala um 8,1 Punkte (23,1 %, p < 0,0001) in der Verum- gruppe und um 4,7 Punkte (12,7 %, p < 0,03) im Placeboarm reduziert.

Der Unterschied war statistisch si- gnifikant (p = 0,04). Ein schweres, unerwünschtes Ereignis war ein Darmverschluss – ohne Zusam- menhang zum Therapieprotokoll.

Fazit: „Erstmals ist in einer doppel- blinden Studie die Wirkung einer lokal angewandten Gentherapie bei Morbus Parkinson erfolgreich ge- prüft worden, darin liegt die Bedeu- tung“, erklärte Prof. Dr. med. Gün - ther Deuschl (Kiel). Im Vergleich zu anderen Gentherapiestudien sei allerdings der Placeboeffekt nied- rig. Dies habe eine statistisch signi- fikante Differenz zwischen Place- bo- und Verumwirkung. Entschei- dend sei, dass das Ausmaß der Wirkung mit nur 10 % Besserung sehr gering sei und positive und negative Langzeitwirkungen abge- wartet werden müssten. „Es bedarf weiterer umfassender kontrollierter Studien, um langfristige Effekte und auch potenzielle Komplikatio- nen wie Virusenzephalitiden oder Tumorbildung erfassen zu können“, sagte Deuschl. „Zum jetzigen Zeit- punkt sollte man keine Hoffnung auf eine bald verfügbare neue The- rapie machen.“

Dr. rer. nat. Nicola Siegmund-Schultze

LeWitt PA et al.: AAV2-GAD gene therapy for advanced Parkinson’s disease: a double- blind, sham-surgery controlled, randomised trial. Lancet Neurology, online doi:

10.1016/S1474-4422(11)70039-4.

MORBUS PARKINSON

Erstmals Gentherapie in Phase-II-Studie erfolgreich

GRAFIK

Effekt der Gentherapie vs. Placebo auf die Parkinsonsymptomatik

Zeit (in Monaten)

UPDRS – Veränderung vom Ausgangswert

Placebo Therapeutisches Gen AAV2-GAD

modifiziert nach: Lancet Neurology, online doi:10.1016/S1474-4422(11)70039-4

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