Archiv "Zerebrale Angiopathien als Ursache von ischämischen Schlaganfällen im Kindesalter" (03.12.2010)

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ÜBERSICHTSARBEIT

Zerebrale Angiopathien als Ursache von

ischämischen Schlaganfällen im Kindesalter

Differenzialdiagnose und Therapiemöglichkeiten

Hans-Jakob Steiger, Daniel Hänggi, Birgit Assmann, Bernd Turowski

ZUSAMMENFASSUNG

Hintergrund: Ischämische Schlaganfälle im Kindesalter können sich als epileptische Anfälle manifestieren oder initial klinisch stumm sein. Die Diagnose wird im Mittel erst nach 24 Stunden gestellt.

Methode: Die aktuelle Übersicht basiert auf einer selekti- ven Literaturaufarbeitung unter Einbezug von Leitlinien und den Erfahrungen der Autoren.

Ergebnisse: Die Inzidenz von Schlaganfällen inklusive Blu- tungen im Kindesalter beträgt in Europa und USA 2,5 bis 10/100 000 Kinder pro Jahr. Ischämische Schlaganfälle im Säuglings- und Kindesalter treten in 40 Prozent nach einer Infektion auf oder in Begleitung von Herzvitien, Sichelzell - anämien und Koagulopathien. Jeweils bis zu 10 Prozent der zerebralen Insulte sind auf arterielle Dissektionen oder auf eine chronisch progressive zerebrale Arteriopathie, insbesondere die Moyamoya-Krankheit, zurückzuführen.

Die Kernspintomographie kann Infarkte und die Perfusion des ischämischen Areals und der Umgebung darstellen;

arterielle und venöse Okklusionen werden genauer defi- niert. Kinder mit Dissektionen, Vaskulitiden und parainfek- tiösen zerebralen Ischämien sollen empirisch und entspre- chend der Konzepte im Erwachsenenalter medikamentös und supportiv behandelt werden. Für die Moyamoya-Er- krankung wird eine chirurgische Revaskularisation mittels extra-intrakranieller Bypassverfahren empfohlen.

Schlussfolgerung: Die Evidenzlage zur Therapie kindlicher Schlaganfälle ist ungenügend. Aktuell sollen mögliche Re- vaskularisationen und Thrombolysen im Einzelfall diskutiert werden. Bei den temporären parainfektiösen zerebralen Ischämien bieten sich die Möglichkeiten der hämody- namischen Optimierung an. Die chirurgische Therapie bei Moyamoya bedarf noch einer besseren Evidenzlage.

►Zitierweise

Steiger H-S, Hänggi D, Assmann B, Turowski B:

Cerebral angiopathies as a cause of ischemic stroke in children: differential diagnosis and treatment options.

Dtsch Arztebl Int 2010; 107(48): 851–6.

DOI: 10.3238/arztebl.2010.00851

D

ie Diagnose eines ischämischen zerebralen Insultes bei Kindern wird im Durchschnitt erst 24 Stunden nach dem Ereignis gestellt (1). Bei Neugeborenen und kleinen Kindern äußert sich eine zerebrale Ischämie am häufigsten durch epileptische Anfälle. Eine effiziente Frühinterventionen würde eine Einweisung innerhalb der ersten Stunden erfordern (2). Aktuelle Analysen weisen in den westlichen Ländern auf eine Schlaganfallinzidenz von bis zu 10/100 000 pro Jahr für Kinder und Jugendliche hin (3, 4). Davon sind 50 bis 70 Prozent ischämisch und der Rest hämorrhagisch (5). Die aktuellen Zahlen sind mehr als doppelt so hoch wie Zahlen aus früheren Jahrzehnten.

Man muss aber immer noch von einer bedeutenden Dun- kelziffer ausgehen, weil bei kleinen Kindern Zeichen eines Schlaganfalles schwerer zu fassen sind, die bessere arterielle Kollateralisation die Infarzierung begrenzen kann und weil die bessere Plastizität des unreifen Gehirns eine funktionelle Kompensation erlaubt (6). Trotz guter Kolla- teralisation und größerer Plastizität bleiben nach einem Schlaganfall im Kindesalter in 90 Prozent Spätfolgen in Form von epileptischen Anfällen sowie motorischen und kognitiven Einschränkungen bestehen (7, 8). Bei vielen kindlichen Schlaganfallpatienten besteht eine Risikokon- stellation, die zu rezidivierenden Infarkten führen kann, wenn sie nicht frühzeitig erfasst und konsequent behandelt wird. In diesem Artikel werden die aktuellen Konzepte zu Abklärung und Behandlung ischämischer zerebraler Arte- riopathien bei Kindern zusammengefasst. Die Analyse basiert auf einer Pubmed-Suche mit dem Suchbegriffen „pediatric“ and „stroke“ und mit besonderer Berücksichti- gung der Leitlinien der American Heart Association (9).

Differenzialdiagnose des ischämischen Schlaganfalls bei Kindern

Ätiologisch sind zerebrale Ischämien bei Kindern als kar- dioembolisch, arterioembolisch bei Erkrankungen der Halsarterien sowie thrombotisch oder als arteriopathisch bei Erkrankung der intrakraniellen Arterien zu klassifizie- ren (8, 10–13) (Tabellen 1 und 2). Zahlenmäßig sind Ko- agulopathien und Kardiopathien bei jeweils 25 Prozent der Kinder mit ischämischem Schlaganfall zu finden (11, 14–16). Mit 40 Prozent ist eine Infektion der häufigste Ri- sikofaktor (14). Der vermutliche Mechanismus ist in erster Linie in einer infektassoziierten Arteriopathie zu sehen.

Bei 10 bis 20 Prozent kann keine Ursache gefunden wer-

Neurochirurgische Klinik, Universitätskli-

nikum der Heinrich- Heine-Universität, Düsseldorf: Prof. Dr.

med. Steiger, Dr. med. Hänggi

Bereich Neuro - pädiatrie, Klinik für Allgemeine Pädiatrie,

Universitätsklinikum der Heinrich-Heine- Universität, Düsseldorf:

PD Dr. med. Assmann Neuroradiologische Abteilung, Institut für Radiologie, Univer-

sitätsklinikum der Heinrich-Heine-Univer- sität, Düsseldorf:

PD Dr. med. Turowski

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den, und bei 20 bis 30 Prozent werden multiple Risiko- konstellationen festgestellt, zum Beispiel eine Koagulopa- thie und eine Infektion.

Eine Kardiopathie wird bei bis zu einem Viertel der Pa- tienten durch Hirninfarkte kompliziert (17). Kinder mit komplizierten zyanotischen Vitien sind besonders anfällig (18). Gelegentlich entwickeln Kinder auch einen Schlag- anfall infolge erworbener Erkrankungen des Myokards oder der Herzklappen.

Perinatale arteriell-ischämische Schlaganfälle (bis Tag 7 post partum) sind meist durch Infektion und perinatale Asphyxie bedingt, möglicherweise auch durch Fertilitäts- behandlungen, Chorioamnionitis, früheren Blasensprung und Präeklampsie (5, 11, 19). Sowohl venöse als auch arterielle Schlaganfälle in der Neugeborenenperiode zeich- nen sich häufig durch fokale epileptische Anfälle aus.

Ischämiebedingte Krampfanfälle sind für etwa 10 Prozent der epileptischen Anfälle bei Termingeborenen verantwortlich.

Initialbehandlung und Prognose des ischämischen Schlaganfalls bei Kindern

Die Diagnostik bei Verdacht auf einen ischämischen Schlaganfall hängt vom Alter und den verfügbaren Mög- lichkeiten ab. Schädelultraschall ist leicht verfügbar, man kann mit ihm aber Ischämien übersehen. CT ist relativ schnell und sensitiv für Blutungen, jedoch werden venöse Thrombosen und frühe arterielle Ischämien ebenfalls leicht nicht bemerkt. Die Kernspintomographie kann In- farkte darstellen, arterielle und venöse Okklusionen genauer definieren und die Perfusionsreserven der Umge- bung klären. Eine Katheterangiographie wird bei Kindern nur empfohlen, wenn ein endovaskulärer therapeutischer Eingriff geplant wird (9).

Eine intensivmedizinische Überwachung und Behand- lung wird bei allen Schlaganfällen empfohlen (9). Die Therapie ist in den meisten Fällen konservativ. Wegen insgesamt besserer Prognose im Vergleich zum Erwach- senenalter und der noch nicht genügend validierten Risi- ken, insbesondere der Thrombolyse, müssen bei Kindern

individuelle Entscheidungen getroffen werden. Die betroffenen Kinder sind in 90 Prozent langfristig durch kognitive Defizite, spastische Paresen oder Epilepsie behin- dert (8). Kognitive Beeinträchtigungen ohne weitere Be- hinderungen treten in bis zu 60 Prozent auf. Die Gefahr eines Rezidivinfarktes nach arterieller Ischämie im Kin- desalter beträgt im Durchschnitt etwa 15 Prozent, hängt aber im Wesentlichen von der ursächlichen Konstellation ab. Mehrere große Studien fanden, dass ein Thrombophi- lie-Marker, zum Beispiel ein Protein-C-Defizit in Kombi- nation mit einer Gefäßerkrankung wie Moyamoya, die Hauptrisikokonstellation für ein Rezidiv darstellt (9, 16).

Bei nachgewiesener Thrombophilie wird auch eine Thrombozytenaggregationshemmung oder eine Antiko- agulation empfohlen (9, 20).

Sekundäre und transiente zerebrale Arteriopathien

Sowohl im Neugeborenenalter als auch bei älteren Kindern sind Infektionen der häufigste Risikofaktor in Zusammenhang mit Schlaganfällen (9) (Tabelle 1). Pa- thophysiologisch handelt es sich um ein Übergreifen einer lokalen bakteriellen Infektion auf die Gefäße, zum Beispiel bei einer Meningitis oder bei Infektionen des Halses. Es kann sich aber auch um eine septische Embolie, zum Beispiel bei Endokarditis, um eine vira- le Arteriitis, zum Beispiel Varizellen, oder um eine pa- rainfektiöse Vaskulopathie – möglicherweise auch bei Varizellen – handeln. Vaskulitiden kommen bei den meisten intrakraniellen Infektionen vor, zum Beispiel auch bei tuberkulöser Hirnhautentzündung oder nach einer Varizelleninfektion. Das Varicella-Virus kann eine nekrotisierende Arteriitis verursachen. Wochen bis Monaten nach unkomplizierten Windpocken kann dann eine transiente intrakranielle Vaskulopathie auftreten. Diese transienten vasospastischen Angiopathien wurden in den letzten Jahren häufiger erkannt (21). Sie können durch verschiedene Infektionskrankheiten ausge- löst werden, aber insbesondere eine Varicella-Infektion scheint ein häufiger Auslöser einer transienten unilateralen intrakraniellen Arteriopathie im Kindesalter zu sein. Eitri- ge Meningitiden werden in bis zu 30 Prozent durch ischä- mische Infarkte kompliziert. Eine einseitige oder bilaterale Okklusion der A. carotis interna kann als Folge einer nekrotisierenden Fasziitis des Parapharyngealraumes auftreten. Pilzinfekte, die häufiger bei immunkompromittier- ten Patienten vorkommen, können Arteriitiden, Aneurys- men, Thrombosen und Gehirninfarkte verursachen.

Schlaganfälle wurden auch nach verschiedenen anderen Infektionen des Zentralnervensystems wie Aspergillose, Infektionen mit Mycoplasma pneumoniae, Coxsackie- 9-Virus, California-Encephalits, Mumps-Virus, Paramy- xo-Virus, Borrelia burgdorferi, Katzenkratz-Krankheit, Brucellose und Malaria beschrieben (9). Transiente An- giopathien haben nach initialem Schlaganfall oder einer transitorischen ischämischen Attacke (TIA) im Spontan- verlauf meistens eine günstige Prognose. In der Akutphase wird eine anti-inflammatorische Medikation empfohlen (21). Allerdings ist der Übergang zu nekrotisierenden Ar- teriopathien fließend, und auch bei nicht nekrotisierenden TABELLE 1

Ursachen ischämischer Schlaganfälle bei Kindern* (9)

*in 20 bis 30 % mehrere mögliche Ursachen, in 10 bis 20 % keine nachweisbare Ursache Entität

Perinatal (Embolie, Infektion, Trauma) Arteriopathie bei Infekten Herzvitien

Koagulopathien*

Trauma Moyamoya Sichelzellanämie Chronische Anämien*

Häufigkeit

25/100 000 Lebendgeburten (e29)

40 % der ischämischen Schlaganfälle (11) 25 % der ischämischen Schlaganfälle

bei 25 % der ischämischen Schlaganfälle (e30, e31) 10 % der ischämischen Schlaganfälle (25) 6 % der ischämischen Schlaganfälle (9) 30 % der Sichelzell-Patienten (in MRT) (e32, e33) häufig Kofaktor zusammen mit anderen Ursachen

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hämodynamisch relevanten Angiopathien kann es zu einer progressiven zerebralen Infarzierung kommen. Es wird deshalb eine vierwöchige Antikoagulation oder Thrombo- zytenaggregationshemmung diskutiert (7, 14, 20, 22).

Autoimmunvaskulitiden im Kindesalter

Die primäre ZNS-Vaskulitis ist im Kindesalter seltener als bei Erwachsenen. Es handelt sich dabei um eine granulo- matöse nekrotisierende Vaskulopathie (23). Die Diagnose ist nicht einfach zu stellen, weil die systemischen Entzün- dungs- und Autoimmunparameter häufig wenig ergiebig sind. Die Liquorpunktion ergibt inkonstant erhöhte Pro- teinwerte und eine lymphozytäre Pleozytose. Die Kern- spinuntersuchung ist in über 90 Prozent abnormal, wobei die Veränderungen aber nicht immer diagnostisch weiter- führend sind. Im Zweifel kann eine meningeale Biopsie erwogen werden. Der Verlauf ist ebenfalls unterschiedlich.

Manche Kinder stabilisieren sich ohne spezifische Thera- pie, wohingegen bei anderen die Erkrankung progressiv ist und immunsuppressiv behandelt werden muss (24).

Systemerkrankungen wie Lupus erythematosus kommen selten auch bei Kindern vor. Bei älteren Mädchen kann auch selten eine Takayasu-Arteriitis auftreten (9).

Zervikozephale arterielle Dissektionen bei Kindern und Jugendlichen

Die akute zervikozephale arterielle Dissektion ist eine wichtige, wahrscheinlich unterdiagnostizierte Ursache von Schlaganfällen bei Kindern (25). Man schätzt, dass bis 10 Prozent der kindlichen ischämischen Schlaganfälle auf eine Dissektion zurückzuführen sind. Die meisten Dissektionen ereignen sich an der extrakraniellen A. carotis interna, oft nach einem stumpfen Trauma (Abbildung 1). Die selteneren intrakraniellen Dissektionen dagegen ergeben sich meist spontan, wobei fibromuskuläre Dys- plasie (FMD), Ehlers-Danlos-Syndrom, Marfan-Syn- drom, Aortenisthmusstenose, polyzystische Nierener- krankungen (zum Beispiel MIM 173910, 173900), Osteo- genesis imperfecta, Atherosklerose oder Moyamoya ur- sächlich verantwortlich sein können. Intrakranielle Dis- sektionen manifestieren sich entweder ischämisch oder mit einer Subarachnoidalblutung. Angiograpische Krite- rien einer Dissektion schließen das sogenannte „pearl and string sign“, das heißt ein dilatiertes Gefäßsegment neben einer Stenose, ein doppeltes Lumen und eine spitz zulau- fende Gefäßokklusion ein. Eine hochauflösende Kern- spintomographie kann Dissektionen darstellen. Duplexul- traschall-Untersuchungen sind für das Erkennen einer Dissektion problematisch, können aber bei der Überwa- chung ihrer weiteren Entwicklung nützlich sein. Eine Re- kanalisation der betroffenen Arterie tritt bei Kindern in etwa 60 Prozent auf, und die Gefahr eines wiederkehrenden Schlaganfalles oder einer TIA beträgt etwa 10 Prozent.

Das Hauptziel der Therapie bei zervikozephaler arterieller Dissektion ist es, zusätzliche thromboembolische Infarkte zu verhindern, bis das Gefäß geheilt ist. Die Therapien sind von Erfahrungen bei Erwachsenen abgeleitet und schließen unmittelbare Antikoagulation mit intravenösem Heparin oder niedermolekularen Heparinoiden ein, ge- folgt von einer drei- bis sechsmonatigen oralen Antiko-

agulation mit einem Ziel-INR von 2. Bei intrakraniellen Dissektionen kann eine Antikoagulation nur vertreten werden, wenn eine Subarachnoidalblutung ausgeschlos- sen ist (9).

Moyamoya-Krankheit und -Syndrom

Die Moyamoya-Erkrankung ist durch eine chronisch progressive Stenose der distalen intrakraniellen A. carotis interna und, weniger häufig, auch der proximalen A. cerebri media oder anterior, der Basilaris und der peripheren Hirn- arterien charakterisiert (9, e1). Moyamoya ist ein japani- sches Wort, das „nebelig, wie eine Wolke von Rauch“ be- deutet. Dies bezieht sich auf das häufig nebelige angiographische Bild des sich sekundär entwickelnden arteriellen Kollateralnetzes (Abbildung 2). Traditionell wird die Er- krankung in Verbindung mit einer anderen Erkrankung, zum Beispiel der Sichelzellanämie oder dem Down-Syn- drom, als Moyamoya-Syndrom kategorisiert. Ohne be- kannte Risikofaktoren spricht man von Moyamoya- Krankheit. Die Moyamoya-Krankheit ist in den westlichen Ländern mit einer Inzidenz von ungefähr 0,1 pro 100 000 selten, in Japan ist sie zehnmal höher. Allerdings wird von einer Dunkelziffer ausgegangen, weil der lang- sam progressive Verschluss der basalen Arterien klinisch stumm erfolgen kann (e2). Die Diagnose wird anhand ra- diologischer Kriterien gestellt (1): Im Allgemeinen bestehen beidseitige Stenosen der distalen A. carotis interna und eventuell proximaler Teile der A. cerebri media oder anterior (2), ausgedehnte basale Kollateralnetze (3) und bilaterale Abnormitäten (e3). Wenn das angiographische Muster nur auf einer Seite gefunden wird, ist die Diagnose wahrscheinlich. Die Moyamoya-Krankheit ist für etwa 10 Prozent der kindlichen Schlaganfälle in den westlichen Ländern verantwortlich und scheint in erster Linie gene- tisch determiniert zu sein (e4, e5). Es gibt eine deutliche

TABELLE 2

Häufigste zerebrale Vaskulopathien im Kindesalter (9) Entität

Moyamoya

Zervikozephale arterielle Dissektion

Fibromuskuläre Dysplasie ZNS-Vaskulitis Postvaricella-Angiopathie Mit Meningitis assoziiert Ergotismus

Posttraumatisch (Verletzung, Vasospasmus) Tumorumwachsung Postaktinische Angiopathie Kongenitale Aplasie, Hypoplasie

Kommentar

therapeutisch relevanteste Angiopathie im Kindesalter nach stumpfem Trauma oder spontan

bei Kindern selten bei Kindern selten

wahrscheinlich unterdiagnostiziert

partiell reaktiv vasospastisch, unterdiagnostiziert heute selten

muss bei sekundären posttraumatischen Defiziten in Betracht gezogen werden

selten bei Malignomen im Kindesalter kann nach Strahlentherapie bei Malignomen des Halses und Kopfes auftreten

meist Zufallsbefunde

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familiäre Häufung, und bei Kindern unter 10 Jahren ist Moyamoya mit dem HLA-Haplotypen HLA B40 assoziiert, bei älteren Kindern mit HLA B52. Moyamoya ist auch mit den Antigenen AW24, BW46, B51-DR4 und BW54 in Verbindung gebracht worden.

Nach Einschätzung einer koreanischen Arbeitsgruppe erleiden 50 bis 70 Prozent der konservativ behandelten kindlichen Moyamoya-Patienten progressive neurologische Funktionsstörungen und ein schlechtes klinisches Er- gebnis im Vergleich zu einer 2,6-prozentigen jährlichen Schlaganfallrate bei chirurgisch behandelten Kindern (e6).

Die Daten der chirurgischen Therapie stützen sich auf eine aktuelle Metaanalyse von 1 156 Patienten (e7). Die Prog- nose von Patienten mit Moyamoya hängt von der Schnel- ligkeit des Auftretens und dem Ausmaß der Gefäßoblitera- tion, dem Ausmaß der neurologischen Ausfälle, dem Vor- handensein eines wirksamen Kollateralkreislaufs, dem Al- ter und der Größe des Infarkts in der MRT ab (e8). Einige Autoren vertreten die Ansicht, dass der neurologische Sta- tus zum Zeitpunkt der Behandlung mehr als das Alter des Patienten das langfristige Ergebnis bestimmt (e9).

Die chirurgische Revaskularisation wird für Moya- moya verbreitet angewandt, besonders für Patienten mit kognitiven Einschränkungen oder wiederkehrenden oder progressiven Symptomen (e10, e11). Neben direkten Anastomosen, meistens von einer oberflächlichen Kopf- hautarterie zu einer Hirnarterie (Grafik 3), werden bei Kindern wegen der kleinen Größe von Kopfhautspender- gefäßen auch indirekte Verfahren wie Enzephaloduroarte- riosynangiose und Enzephalomyoarteriosynangiose ange- wendet (e7, e12). Bei diesen Verfahren werden der Tem- poralmuskel oder die Gefäße der Dura direkt auf das Ge- hirn aufgelegt, so dass von diesem Gewebe Arterien in das Gehirn einsprossen können.

Mehrere Gruppen haben sich mit der postoperativen Verbesserung der Prognose nach direkten und indirekten Anastomosen auseinandergesetzt. (e13–e15) Eine neue Metaanalyse zu pädiatrischen Moyamoya-Patienten schloss auf einen Vorteil in Bezug auf die Symptomatik bei den meisten Patienten (e7). Bei dieser Analyse wurden 57 Studien mit Daten von 1 448 Patienten nachgeprüft.

Bei 73 Prozent wurden indirekte Verfahren durchgeführt, kombiniert mit direkter Anastomose bei 23 Prozent der Patienten. 4,4 Prozent erlitten peri operativ einen Schlag- anfall und 6,1 Prozent eine TIA. Bei 87 Prozent der Kin- der zeigte sich ein vollständiges oder zumindest teilweises Sistieren neuer Ischämien, wobei hier kein Unterschied zwischen direkten und indirekten Verfahren festgestellt wurde. Es besteht ein Unterschied zu erwachsenen Patien- ten, bei denen direkte Verfahren deutlich wirksamer sind.

Interessanterweise wird bei Moyamoya eine chirur - gische Revaskularisation auch bei einer intrakraniellen Blutung angewandt, um die Entwicklung der fragilen Kol- lateralarterien an der Schädelbasis zu supprimieren.

(e14–e17) Allerdings ist die Effektivität hinsichtlich der Blutungsprophylaxe weniger gut dokumentiert als bezüg- lich der Ischämieprophylaxe.

Wenige Studien haben medikamentöse und chirurgische Therapien für Moyamoya verglichen. Eine Studie zeigte, dass 38,4 Prozent von 651 Moyamoya-Patienten, Abbildung 1:

Radiologische Abklärung bei einem 10-jährigen Jungen, bei dem nach fast 3 Wochen nach einem Bagatelltrauma plötzlich Kopfschmerzen und eine Hemi- plegie rechts auftraten.

a) Diffusionsgewichtete Sequenz, die einen großen Infarkt des Stromgebietes der A. cerebri media zeigt (*) . b) Selektive Karotisangiographie mit Dar-

stellung von Kaliberunregelmäßigkei- ten der A. carotis interna (ICA) und dis- taler Okklusion. Die A. cerebri media konnte auch von der Gegenseite her nicht dargestellt werden, so dass von einer Dissektion der A. carotis interna mit sekundärer Embolie ausgegangen werden musste.

Abbildung 2:

Moyamoya-Erkrankung bei einem 13-jährigen Jungen mit mentaler Retar- dierung.

a) Karotisangiographie rechts und b) links zeigt beidseits einen Verschluss

der distalen A. carotis interna und ein reaktives Kollateralnetz zur Versorgung der distalen Stromgebiete.

a

b

a

b

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die initial nicht operiert wurden, schließlich wegen der progressiven Symptome mit Thrombozytenaggregations- hemmern behandelt wurden (e14). Antithrombozytenprä- parate wurden vor allem bei Personen verwendet, deren ischämische Symptome zum Teil thromboembolisch bedingt waren. Antikoagulanzien aus der Reihe der Kumari- ne wurden bei Kindern selten verwendet, aber Heparinoi- de in niedriger Dosis und Calciumkanalblocker versuchs- weise bei rezidivierenden TIAs.

Andere Gefäßerkrankungen

Die fibromuskuläre Dysplasie (FMD) ist eine nicht arte- riosklerotische, segmentäre, nicht entzündliche Angiopa- thie, die normalerweise die Nierenarterien und das Extra- kranialsegment der A. carotis interna betrifft (e18, e19).

Meistens erkranken erwachsene Frauen an einer FMD, aber es gibt Berichte von betroffenen Kindern und Ju- gendlichen (e18–e21). Ungefähr 20 bis 30 Prozent der Pa- tienten mit FMD haben eine zerebrovaskuläre Beteili- gung, die meisten davon bleiben asymptomatisch. Hirnin- farkte entwickeln sich aus einer Stenose oder Dissektion der betroffenen Arterie oder einer Embolie. Intrakranielle Aneurysmen werden bei etwa 7 Prozent der betroffenen Patienten gefunden, aber nur wenige Aneurysmen sind bei Kindern mit FMD dokumentiert. Bei symptomatischen Stenosen präzerebraler Arterien wird eine chirurgische Revaskularisation empfohlen (e22).

Migräne

Der genaue Stellenwert der Migräne für den Schlaganfall bei Kindern ist unbekannt. Die Migräne mit Aura scheint die Gefahr des ischämischen Infarktes unter Jugendlichen zu erhöhen, besonders bei Mädchen, die orale Empfäng- nisverhütungsmittel nehmen (e23). Eine Migräne allein verursacht kaum einen ischämischen Infarkt, aber es besteht mehr Grund zur Sorge, wenn eine Migräne mit Aura mit anderen Risikofaktoren wie Rauchen, Schwanger- schaft oder oraler Empfängnisverhütung zusammen auf- tritt. Es wir empfohlen, bei Schlaganfall und Migräne hinsichtlich anderer Risikofaktoren abzuklären, zum Beispiel Dissektionen, zerebrale autosomal dominante Arteriopa- thie mit subkortikalen Infarkten und Leukenzephalopathie (CADASIL), Moyamoya und mitochondriale Enzephalo- myopathie, Lactazidose und episodische Schlaganfälle (MELAS) (e24).

Es konnten Isoformen dreier Gene identifiziert werden, die mit einer familiären hemiplegischen Migräne assoziiert sind, wobei ein Gen eine Untereinheit eines Ionenka- nals kodiert (e25). Einige Kinder mit einer familiären hemiplegischen Migräne entwickeln bleibende neurologische Defizite, so dass ihr Risiko vermutlich höher ist als bei anderen Formen der Migräne. In Anbetracht der poten- ziellen Gefahr oraler Empfängnisverhütungsmittel wird Migräne-Patientinnen nach ischämischem Schlaganfall empfohlen, eine andere Form der Geburtenkontrolle zu wählen (9). Obwohl die Schlaganfallgefahr von Triptanen bei Kindern unbekannt ist, ist es angemessen, den Ge- brauch dieser Medikamente bei Kindern mit hemiplegi- scher Migräne, basilärer Migräne, bekannten Gefäßrisiko- faktoren oder vorheriger zerebraler oder kardialer Ischä-

mie zu vermeiden (e26). Optionen für die prophylaktische Therapie schließen Amitriptylin, Valproat, Cyproheptadin, Verapamil und anderen Calciumkanalantagonisten und Aspirin ein (e26–e28). Keine spezifische Behandlung gibt es zurzeit für Patienten mit CADASIL. Thrombozyten- hemmer können diskutiert werden (9).

Schlussfolgerungen

Ischämische Schlaganfälle bei Kindern sind im Vergleich zu Erwachsenen zwar seltener, kommen aber durchaus vor. Die Diagnostik erfolgt gerade bei kleinen Kindern häufig verzögert. Von den in den letzten Jahrzehnten zu verzeichnenden Fortschritten in Diagnostik und Therapie des akuten Schlaganfalles haben Kinder bisher nur bedingt profitiert, weil hier die Datenlage noch keine defini- tiven Empfehlungen zulässt. Für die chronisch progressive zerebrale Ischämie des Kindesalters, die Moyamoya- Erkrankung, ist die chirurgische Revaskularisationsme- thode als Therapie der Wahl akzeptiert, muss aber in Zu- kunft noch besser validiert werden.

GRAFIK Revaskularisationsoperation

bei Moyamoya im Kindesalter.

Es werden eine oder mehrere direkte Anastomosen zwischen Kopfhautarterien und Hirngefä- ßen angelegt. Durch Auflage des Temporalmuskels auf die Hirnoberfläche nach Bypassan- lage kann eventuell zusätzlich die Einsprossung von Arterien vom Muskel in das Gehirn er- möglicht werden.

KERNAUSSAGEN

●

Die Diagnose eines ischämischen Schlaganfalls im Kindesalter wird im Mittel erst nach 24 Stunden gestellt.

●

Bei Neugeborenen und Kleinkindern äußert sich eine zerebrale Ischämie am häufigsten durch epileptische Anfälle.

●

Bei abgelaufenen Hirninfarkten bleibt in 90 Prozent eine lebenslange Behinderung.

●

Bei 40 Prozent der Schlaganfälle bei Kindern ist eine Infektion beteiligt, die zu einer transienten oder permanenten Vaskulopathie führt.

●

Die chronisch progressive Moyamoya-Angiopathie ist in Europa für bis zu 10 Prozent der ischämischen Schlaganfälle bei Kindern verantwortlich. Die Thera- pie besteht in der Regel in einer chirurgischen Revaskularisation.

●

Bei transienten Angiopathien wird zunehmend eine befristete Antikoagulation beziehungsweise eine Thrombozytenhemmung empfohlen.

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Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten

eingereicht: 23. 7. 2009, revidierte Fassung angenommen: 22. 12. 2009

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Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. med. Hans-Jakob Steiger Neurochirurgische Klinik Universitätsklinikum Moorenstraße 5 40225 Düsseldorf

E-Mail: Steiger@uni-duesseldorf.de

SUMMARY

Cerebral Angiopathies as a Cause of Ischemic Stroke in Children:

Differential Diagnosis and Treatment Options

Background: Ischemic stroke in children can present with an epileptic seizure or be initially asymptomatic. The median time to diagnosis is 24 hours.

Methods: This review is based on a selective literature search, with ad- ditional consideration of published guidelines and the authors’ personal experience.

Results: In Europe and the USA, the combined incidence of ischemic and hemorrhagic stroke in childhood is 2.5 to 10 per 100 000 children per year. 40% of ischemic strokes in childhood occur after an infectious illness or in association with a congenital heart defect, sickle-cell ane- mia, or a coagulopathy. Arterial dissection and chronic, progressive cerebral arteriopathies, particularly moyamoya disease, each account for up to 10% of childhood strokes. Magnetic resonance imaging can be used to demonstrate infarcts and to display the perfusion of ischemic areas and the surrounding brain tissue; arterial and venous occlusions can be defined more precisely. Children with arterial dissection, vasculitis, and para-infectious cerebral ischemia should be treated empirically, with medications and supportive care, according to the treatment plans developed for adults. For patients with moyamoya disease, surgical revascularization with extra-intracranial bypass techniques is recommen- ded by some authors.

Discussion: The current data provide an inadequate evidence base for the treatment of stroke in children. Potential revascularization or throm- bolysis must be discussed individually in each case. For the treatment of temporary, para-infectious cerebral ischemia, hemodynamic optimi- zation is an available option. Better evidence is needed regarding the surgical treatment of moyamoya disease.

Zitierweise

Steiger H-S, Hänggi D, Assmann B, Turowski B: Cerebral angiopathies as a cause of ischemic stroke in children: differential diagnosis and treatment options.

Dtsch Arztebl Int 2010; 107(48): 851–6. DOI: 10.3238/arztebl.2010.00851

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Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:

www.aerzteblatt.de/lit4810

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ÜBERSICHTSARBEIT

Zerebrale Angiopathien als Ursache von

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Differenzialdiagnose und Therapiemöglichkeiten

Hans-Jakob Steiger, Daniel Hänggi, Birgit Assmann, Bernd Turowski

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