Zeitschrift für Allgemeinmedizin 11/94

Zeitschrift für Allgemeinmedizin 11/94

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70. Jahrgang • Heft 11 • 5. Juni 1994

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Gastkommentar:

Was bringt uns die pau­

schalierte Vergütung?

Japan, Türkei, Deutschland - die Wechseljahre sind ganz unterschiedlich!

Argumente gegen eine generelle Hormonbe­

handlung in den Wechseyahren Knochendichtemes­

sung: wann ist diese Untersuchung indi­

ziert?

Mammakarzinom:

Früherkennungs- Glauhe und Wirldich-

keit

AIDS: wie sicher sind Blutprodukte?

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Der Erfolg einer

Schlaftherapie zeigt sich danach:

am nächsten Morgen beim Absetzen

bei den Arzneikosten

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stände organischer bzw. psychischer Genese wie z.B. cerebralsklerotische Unruhezustände. Gegen- anz.: Leber- und Nierenschäden, schwere Herz- Kreislaufschwäche, Gravidität, Antikoagulantienthe- rapie (Cumarin-Typ), Kinder unter 6 Jahren.

Nebenw.: Benommenheit, Schwindel, Verwirrtheit, Ängstlichkeit, Schlafstörung, Allergie (vor allem an der Haut), Müdigkeit am Morgen sind bei Chloralhy­

drat selten. Toleranz und Abhängigkeit sind nicht völ­

lig auszuschließen. Beeinträchtig, der aktiven Ver­

kehrsteilnahme oder Maschinenbedienung möglich, insbesondere zusammen mit Alkohol. Wechselw.:

Wirkverstärkung durch Sedativa und Alkohol. Wirkbe­

einflussung von Cumarin-Antikoagulantien.

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Glosse

»Overprotection« - ein Systemfehier der Medizin

»Overprotection« ist ein Begriff aus dem Bereich der Psychopathologie;

Durch eine überängstliche, überbesorgte und immer nur das Beste wollende Erziehung werden Kinder krank, nämlich »verrückt«. Dies, weil sie sich aus dieser »Fürsorge« nicht lösen können, sind sie doch emotional auch auf sie angewiesen.

Die Medizin der letzten 2 bis 3 Jahrzehnte hat zunehmend Konzepte ent­

wickelt, die einer »overprotection« der Patienten nahekommen. Im Bereich der Gynäkologie wird dies in diesem Heft an nur einigen Beispielen, die sich schnell vermehren ließen, illustriert. Da ist die Notwendigkeit einer hormo­

nellen Begleitung eines ganzen Lebensabschnittes, der Menopause. Dieser Lebensabschnitt birgt gesundheitliche Gefahren: Zunahme der arterio­

sklerotischen Erkrankungen, Osteoporose etc. Und dieser Lebensabschnitt ist auch - insbesondere in unserer Kultur (siehe Röring, Seite 417) - mit Unwohlseinszuständen verbunden. Da die Medizin nicht identifizieren kann, welche Frauen von den Gefahren und Störungen real bedroht sein werden, müssen alle behandelt werden. Dies nun entspricht dem Konzept medizi­

nischer Prävention auch in anderen Bereichen: Acetylsalicylsäure und Cho­

lesterin-Senker gegen Arteriosklerose, Jod für Struma etc.

Die Früherkennungs-Mammographie ist ein weiteres Beispiel. Beide Auto­

ren - Swart et al. (Seite 431) und Schmidt (Seite 437) - sehen die gleiche wenn auch unterschiedlich bewertete Problematik: Das Mamma-Karzinom ist das zahlenmäßig wichtigste Karzinom der Frau, die letzten Jahrzehnte belegen die Erfolglosigkeit des rein therapeutischen Ansatzes, nur Früher­

kennung kann hier eine Verbesserung erbringen. Dafür müssen möglichst alle Frauen in den Altersgruppen, bei denen ein Mammographie-Screening von Nutzen ist, regelmäßig zum Screening. Der Erfolg ist bevölkerungsbe­

zogen bei hoher Beteiligung und höchster Qualität der Durchführung gege­

ben. Für die einzelne Frau jedoch ist es die Situation eines Glücksspieles:

Entweder sie macht den »großen Gewinn«, gehört also zu den wenigen - bestenfalls 1 von 3000 - Mammographierten, die von der Untersuchung wirklich profitieren. Oder sie gehört zur Masse der Frauen, die regelmäßig hingehen, in Anspannung gesetzt sind, z. T. mit Angst weitere Abklärungs­

diagnostik über sich ergehen lassen müssen. Und dies alles geschieht bei parallel laufenden anderen Früherkennungsuntersuchungen mit der glei­

chen Problematik.

Unterstellt man einmal, daß diese Konzepte der Medizin im wesentlichen aus der Sorge um den Kranken geboren sind - eine sicherlich zu gutwillige Annahme -, dann gibt es sehr wohl Argumente für solche Programme. Aber macht diese Fürsorge der Medizin uns nicht auch auf einer anderen Ebene unglücklich? Das Leben erscheint überhaupt nur noch lebbar mit Begleitung einer Medizin, die zu schützen sucht: Erlebt wird eine Welt konstanter geheimer Bedrohungen, eine Welt, die nur unter Aufgabe eigener Autono­

mie — nämlich durch Abgabe von Kompetenz - meisterbar ist.

Non-Compliance bei Patienten und in der Ärzteschaft könnten hier eine Mit-Erklärung finden: Man will diese Konzepte nicht akzeptieren, obwohl sie so vernünftig, so fürsorglich sind - man will seine Freiheit behalten bzw.

sie dem Patienten nicht nehmen. Erwachsene können sich nämlich gegen

»overprotection« wehren.

Ihr

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Dr. med. Heinz-Harald Abholz Arzt für Allgemeinmedizin Lehrbeauftragter, FU Berlin Apostel-Paulus-Straße 39 10823 Berlin

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zyten) und einen Anstieg der Leberenzyme, die im allgemeinen nach Absetzen des Medikamentes rasch abklingen. Bei Auftreten einer cholestatischen Hepatitis oder allergischen Erscheinungen wie Juckreiz oder Hautreaktion ist Lipidit sofort abzusetzen. Unter Langzeitbehandlung kommt es zu einem leichten Anstieg des Serumkreatinins. Eine wichtige, jedoch seltene Nebenwirkung ist eine Schädigung der Muskulatur, die mit Musketschmerzen und Muskelkrämpfen einhergeht.In diesem Fall ist eine Bestimmung der Kreatinphosphokinase vorzunehmen. LipidiP verändert die Zusam­

mensetzung der Gallen flüssigkeit. Ob unter einer Langzeitbehandlung mit LipidiP vermehrt Gallensteine auftreten ist umstritten. Wechselwirkungen:

Die Wirkung von Antikoagulantien vom Cumarin-Typ und von Antidiabetika B STwlBM >3Ull Bl hann verstärkt werden. Wegen der Gefahr einerRhabdomylolyse soll LipidiP nicht mit HMG-CoA-Reduktasehemmem kombiniert werden. Dosierung: 1 Kap- sei täglich mit etwas Flüssigkeit zu einer der Mahlzeiten. Packungsgrößen und Preise: 30 Kapseln (N2) DM58,75; WO Kapseln (N3) DM 162,02; Anstalts- I—** ^ ^ * **—^---- c mb h | pQckung. Stand 3/94. Foumier Pharma GmbH, 66280 Sulzbach

INHALT INHALT

INHALT ***

Hippokrates Verlag GmbH Stuttgart 70. Jahrgang, Heft 11

Gastkommentar

Was bringt uns die pauschalierte Vergütung 415 N. Donner-Banzhaff

Schwerpunkt

Die Wechseljahre - ein Kulturphänomen R. Röring

Die Medikalisierung der Wechseljahre S. Groth

Der Nutzen der Knochendichtemessung bei der Osteoporose-Früherkennung

S. Lange, K. Richter und J. Köbberling

Mammographische Früherkennung des Brust­

krebses

E. Swart, M.-L. Dierks, H. Reinerth, B.-P. Robra, H.-J. Frischbier und W. Hoeffken

Mammakarzinom: Früherkennungs-Glaube und Wirklichkeit

J. G. Schmidt Service Box

AIDS durch Blutprodukte H. Daß und A. Kröniger .

417

421

425

431

437

436 443

Therapiestudie

Acarbose bei Typ-Il-Diabetes im Alter U. Sprandel und Ch. Bruns

458

Serie

Ultraschallphänomene (38):

FliegenpUz 466

H. D. Bundschu

Online -7-

Leserbrief -16-

Magazin 448

Pharma News 450

Kongreß extra 451

Kongreß extra 465

Kongreßberichte 455

Forum Qualität 467

Buchbesprechungen 430, 442, 463

Medizinische Raritäten -37-

Impressum -14-

-5-

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Die Vergütung nach Einzelleistungen gehörte seit Jahrzehnten geradezu zur Identität der niedergelassenen Ärzte dazu. Andererseits war die Kompliziertheit und der bürokratische Auf­

wand schon immer eine Last. . . Was bringt uns die pauschalierte Vergütung?

Seite 415

“6“

Die Wechseljahre verlaufen je nach Kulturkreis unterschiedlich. In Japan beispielsweise gab es lange gar keinen Begriff für »Wechseljahre«. In der Türkei dagegen werden die Wechseljahre allgemein mit Leiden und Beschwerden in Zusammenhang gebracht. Offensichtlich spielen die Lebensumstände von Frauen eine erhebli­

che Rolle!

Die Wechseljahre - ein Kulturphänomen Seite 417

Sollten beschwerdefreie Frauen regelmäßig zur Mammographie gehen, um eine Brustkrebserkran­

kung frühzeitig zu bemerken? Der Nutzen des Mam­

mographie-Screenings wird häufig völlig überschätzt, der Schaden durch das Screening übersehen.

Mammakarzinom: Früherkennungs-Glaube und Wirklichkeit

Seite 437

Abbildungen:

Titelbild: /. Haag, © ICl Pharma. Heidelberg

Seite -6- oben: H.-J. Klemann, Mitte: W. Gorski, unten: E. Cleff III.

-7-

online *** online *** online ***

Restless-Iegs-Syndrom:

wirksame Therapie

Obwohl das Restless-Iegs-Syndrom rela­

tiv häufig auftritt — die Prävalenz wird mit 1-5% angegeben ist das Krank­

heitsbild wenig bekannt.

Ein Schweizer Kollege beschreibt die Krankheit aus eigener Erfahrung: Sie trat bei dem heute 58jährigen Mann erstmals im Alter von etwa 25 Jahren auf, zu­

nächst nur sporadisch, später immer häufiger. Ab etwa dem 40. Lebensjahr traten die Störungen allabendlich auf Die Symptomatik beginnt am Abend mit Hy­

perästhesien vor allem der Beine, aber auch des Rumpfes, und geht nach etwa 30 min in quälende Dysästhesien von elektrisierendem Charakter über, die im­

perativ nach Bewegung verlangen. Wird versucht, den Bewegungsdrang zu unter­

drücken, so kommt es zu Zuckungen und die Mißempfindungen können bis in die Brustgegend aufsteigen. Nur körperliche Tätigkeit bringt Linderung. Das Ein- und Wiedereinschlafen ist stark gestört, im Schlaf treten periodische Bewegungen auf Die Symptome dauerten anfangs bis etwa Mitternacht, später 4 Uhr morgens, sogar bis zum Aufwachen. Chronische Tagesmüdigkeit ist die Folge. Eine wirk­

same Therapie ist erst seit wenigen Jah­

ren bekannt: L-Dopa/Benserazid. Dieses Mittel hat sich auch beim Autor bewährt.

Während der empfohlenen Einnahme­

pausen nimmt er Kodein-Retard ein. Un­

ter einer Schaukeltherapie im 2-Monats- Turnus sind die Beschwerden bis auf sel­

tene, stark abgeschwächte Restdysästhe- sien verschwunden. Eine Gewöhnung wurde während bislang ISmonatiger Be­

handlungsdauer nicht beobachtet. (ChR) Grandjean, Ph.: Restless-leg-Syndrom.

Schweiz. Rundsch. Med. 1993; 82:

1195-1197.

Erstversorgung nach Ertrinkungsunfällen

In einer retrospektiven Studie wurden Erstversorgung und Prognose von 115 Ertrinkungsunfallopfern untersucht. Wie zu erwarten, sind von einem Ertrin­

kungsunfall besonders Kinder und Ju­

gendliche bedroht. Am häufigsten sind unbeabsichtigte Stürze ins Wasser und Badeunfälle.

57 Patienten wurden mit intaktem Kreis­

lauf gerettet (Gruppe 1), 58 mußten notärztlich wiederbelebt werden (2). Die Studie zeigt, daß Patienten, die der Not­

arzt mit erhaltener Kreislauffunktion an- trifft, eine ausgezeichnete Prognose ha­

ben: Ein Patient der Gruppe 1 verstarb an akutem Lungenversagen, 55 überleb­

ten völlig wiederhergestellt und einer mit

Schädigung des N. medianus. Auch wenn die Unfallopfer bewußtlos und ohne At­

mung sind (12), können sie bei rechtzei­

tiger, aggressiver Therapie überleben.

Patienten, bei denen eine Aspiration ver­

mutet wird, müssen noch am Unfallort intubiert und kontrolliert beatmet wer­

den; ebenso Patienten, bei denen trotz Sauerstoffzufuhr Tachypnoe oder Zya­

nose persistieren. Jeder beinahe Ertrun­

kene sollte in eine Klinik eingewiesen werden, um insbesonders leichte Formen der Aspiration oder respiratorischen In­

suffizienz erkennen zu können.

In Gruppe 2 verlief bei rund der Hälfte der Patienten die Reanimation am Un­

fallort erfolgreich. Maßgeblich für den Reanimationserfolg waren Alter und Wasserliegezeit. Die neurologische Pro­

gnose wiederbelebter Ertrinkungsopfer ist jedoch insgesamt schlecht: Nur bei einem Viertel der Reanimierten gelingt eine Heilung ohne oder mit nur leichten neurologischen Schäden. Prognostisch bestimmend ist das Ausmaß der hypoxi- schen Organschädigung. Hier wäre adä­

quate Erste Hilfe durch Laienhelfer be­

sonders wertvoll; sie erfolgte nur bei 40%

der Ertrunkenen. Eine Hypothermie kann im Einzelfall die Prognose eines Er­

trunkenen erheblich verbessern, so daß der individuelle Verlauf grundsätzlich nicht sicher abgeschätzt werden kann.

(ChR) Fretschner, R., et al.: Erstversorgung und Prognose nach Ertrinkungsunfällen.

Anästhesiol. Intensivmed. Notfallmed.

1993; 28: 363-368.

Prostatakrebs bei Beschäftig­

ten der Atomenergiebehörde

Beschäftigte der britischen Atomenergie­

behörde, die hohen Strahlungsbelastun­

gen ausgesetzt waren, haben ein erhöh­

tes Risiko, an Prostatakrebs zu erkran­

ken. In einer Fall-Kontroll-Studie wurde untersucht, auf welche Faktoren dieses erhöhte Risiko zurückzuführen ist.

Von 1946-1986 erkrankten 136 Männer an Prostatakrebs, nach durchschnittlich 23 Jahren Beschäftigung bei der Atom­

energiebehörde. Sie wurden mit 404 nicht an Prostatakrebs erkrankten Be­

schäftigten verglichen. An den Arbeits­

plätzen wurde die Belastung durch 15 spezifische Radionuklide sowie andere potentiell pathogene Faktoren ermittelt.

Ein erhöhtes Prostatakrebsrisiko ist dem­

nach mit einer Gruppe von Radionukli­

den verbunden, die besonders in Schwer­

wasserreaktoren erhöht auftreten: Tri­

tium, Chrom-51, Eisen-59, Cobalt-60 und Zink-65. 21% der Erkrankten und 11%

der Kontrollpersonen arbeiteten an po­

tentiell mit diesen Nukliden belasteten Arbeitsplätzen. Für andere Radionuklide, insbesondere Plutonium- oder Uranium-

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isotope, sowie andere Arbeitsplatzbela­

stungen fand sieb kein signifikanter Zu­

sammenhang zu einer erhöhten Prosta­

takrebsmorbidität.

®^Cr, ^^Fe, ^®Co und ®^Zn entstehen bei der Bestrahlung bestimmter rostfreier Stahlummantelungen und gelangen als lungengängige Partikel in die Umgebung.

Tritium (^H) entsteht in der Moderator­

flüssigkeit der Reaktoren und entweicht vornehmlich über Wasserdampf; es wird von der Haut absorbiert oder eingeat­

met. (ChR)

Rooney, C., et al: Case-control study of prostatic cancer in employees of the U.K.

Atomic Energy Authority. BMJ 1993;

307: 1391-1397.

Studie zum Einfluß der Luft­

verschmutzung auf die Morta- litätsrate

Ein Zusammenhang zwischen Luftver­

schmutzung und Mortalität ist zwar schon wiederholt gezeigt worden, doch wurde an den entsprechenden Studien kritisiert, daß Zigarettenrauchen und ähnliche Gesundheitsrisiken nicht genü­

gend berücksichtigt worden seien, ln der prospektiven Harvard Six Cities Study wurden dagegen von vornherein individuelle Risikofaktoren in das Unter­

suchungskonzept miteinbezogen. ln sechs Städten, die als repräsentativ für die verschiedenen Grade von Luftver­

schmutzung in den USA angesehen wer­

den, wurden insgesamt 8111 weiße Er­

wachsene seit 1974 jährlich einmal zu ihrem Zustand und gesundheitlichen Be­

lastungen befragt. 1430 Personen star­

ben im Untersuchungszeitraum. In jeder Stadt wurde die Luftverschmutzung (Staub, Schwefeldioxid, Sulfate, Ozon, Aerosolazidität) an einem zentralen Ort gemessen. Am deutlichsten war die Mor­

talität mit Zigarettenrauchen assoziiert, daneben auch mit niedriger Schulbildung und erhöhtem Körpergewicht. Unter Be­

rücksichtigung dieser und weiterer Risi­

kofaktoren bestand ein signifikanter Zu­

sammenhang zwischen Luftbelastung und Mortalität, vornehmlich durch Lun­

genkrebs und kardiopulmonale Erkran­

kungen. Besonders der Luftgehalt an fei­

nen (Durchmesser <2,5 pm), inhalierba­

ren (< 15 pm) und sulfathaltigen Parti­

keln beeinflußte die Mortalität deutlich.

Die Luftverschmutzung hatte einen stär­

keren Effekt bei Personen, die auch be­

ruflich chemisch-physikalischen Noxen ausgesetzt waren, doch war ihr Einfluß auf die Mortalität bei jedem Grad beruf­

licher Exposition signifikant. Diese Stu­

die unterstreicht die Notwendigkeit, die städtische Luftverschmutzung zu redu­

zieren. (ChR)

Dockery, D., et al.: An association bet­

ween air pollution and mortality in six U.S. cities. N. Engl. J. Med. 1993; 329:

1753-1759.

Haltbarkeit von Notfall­

medikamenten

Notfallmedikamente sollten nie extremen Temperaturverhältnissen ausgesetzt werden. Bei Hitze und Kälte sollten sie möglichst nicht im Auto belassen und auch bei Einsätzen nicht der prallen Sonne ausgesetzt werden. Auch fahrbe­

dingte Erschütterungen können die Halt­

barkeit beeinträchtigen, weshalb grund­

sätzlich ein rascher Verbrauch wün­

schenswert ist. Die Verwendbarkeit der Medikamente muß regelmäßig über­

wacht werden.

Für 68 häufig benutzte Notfallmedika­

mente wurde versucht, die Haltbarkeit durch Anfrage beim Hersteller und Lite­

raturrecherchen zu ermitteln. Äußerst temperaturempfmdlich und nach Erwär­

mung über 40 °C nicht mehr zu verwen­

den sind vor allem Adrenalin (Supra- renin), Lasix, Gilurytmal und periphere Muskelrelaxantien. Sie sollten generell alle drei Monate, im Sommer auch öfter ausgetauscht werden. Eine rasche Ver­

kürzung der Haltbarkeit erfahren durch hohe Temperaturen u. a. Akrinor, Adalat Kapseln, Nitronal, Nitroglycerin Kapseln, Ebrantil, Lanitop, Dobutrex, Nubain, As- pisol, Diprivan, Chloralhydrat-Rectiolen, Valium, Sultanol, Dexamethason, Forte- cortin, Solu-Volon, Methergin und Pilo­

carpin Augentropfen. Sie sollten alle 4-6 Monate erneuert werden. Eine kurzfri­

stige Nichtbeachtung der Lagerhinweise erscheint bei den meisten Präparaten to­

lerierbar, wenn sie nach der Belastung rasch verbraucht werden. Tiefe Tempe­

raturen können bei parenteralen Lösun­

gen zu Ausfällungen oder Trübungen führen; sie dürfen dann keinesfalls mehr

verwandt werden. (ChR)

Speer, G.: Haltbarkeit, Verfall und Aus­

tausch von Notfallmedikamenten. Not­

arzt 1993; 9: 173-178.

Dynorm' 0,5/1,0/2,5/5,0. Wirkstoff: Cilazapril 1 H2O. Zusam­

mensetzung: 1 Filmtablette Dynorm 0,5 enthält 0,522 mg, 1 Film­

tablette Dynorm 1,0 enthält 1,044 mg, 1 Filmtablette Dynorm 2,5 ent­

hält 2,61 mg, 1 Filmtablette Dynorm 5,0 enthält 5,22 mg Cilazapril 1 M2O. Anwendungsgebiet: Essentielle Hypertonie. Gegenanzei­

gen: Überempfindlichkeit gegen Cilazapril. Angioneurotisches Odem (auch in der /tnamnese). Nierenarterienstenose (beidseitig oder bei Einzelniere). Zustand nach Nierentransplantation. Hämody- namisch relevante Aorten- oder Mitralklappenstenose bzw. hyper­

trophe Kardiomyopathie. Primärer Hyperaldosteronismus. Schwan­

gerschaft, Stillzeit. Mangels Therapieerfahrungen: renale Hyperto­

nie, schwere Nierenfunktionsstörungen (Kreatinin-Clearance <

40 ml/min), Dialyse, primäre Lebererkrankung oder Leberinsuffi­

zienz, unbehandelte, dekompensierte Herzinsuffizienz, obstruktive Atemwegserkrankungen, Kinder. Kritische Nutzen-Risiko-Abwä- gung bei Proteinurie (< 1 g/Tag), klinisch relevanten Elektrolytstö­

rungen, gestörter Immunreaktion oder Kollagenkrankheiten und bei gleichzeitiger imniunsuppressiver Therapie. Hinweis: Zu Therapie­

beginn intensive Überwachung von Blutdmck und/oder repräsen­

tativen Laborparametern bei Patienten mit Salz- und/oder Rüssig- keitsmangel, bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion (Do­

sisreduktion!), bei Patienten mit schwerer Hypertonie, bei Patienten mit gleichzeitig vorhandener Herzinsuffizienz, bei älteren Patienten (> 65 Jahre). Während Therapie keine Dialyse oder Hämofiltration mit Polyacrylnitril-methallylsulfonat-high-flux-Membranen. Ne­

benwirkungen: Herz, Kreislauf: Gelegentlich zu Therapiebeginn, sowie bei Salz- und/oder Flüssigkeitsmangel (z. B. Diuretika- Vorbe­

handlung), Herzinsuffizienz, schwerer Hypertonie und bei Erhöhung der Diuretika- und/oder Cilazapril-Dosierung, zu starker Blutdruck­

abfall (incl. orthostatische Hypotonie), mit Schwindel, Schwächege­

fühl, Sehstörungen, selten mit Synkope. Einzelfälle: Tachykardie, Palpitationen, Herzrhythmusstörungen, Angina pectoris, Myokardin­

farkt, TIA, cerebraler Insult. Niere: Gelegentlich Auftreten oder Ver­

stärkung von Nierenfunktionsstörungen, in Einzelfällen akutes Nie­

renversagen. Selten Proteinurie. Atemwege: Gelegentlich Husten, Bronchitis; selten Atemnot, Sinusitis, Rhinitis, vereinzelt Broncho­

spasmus, Glossitis, Mundtrockenheit. Für/\CE-Hemmer in Einzelfäl­

len beschrieben: angioneurotisches Ödem mit Beteiligung von Kehl­

kopf, Rachen und/oder Zunge. Gastrointestinaltrakt: Gelegentlich gastrointestinale Störungen; selten Erbrechen, Durchfall, Verstop­

fung, Appetitlosikeit, Für ACE-Hemmer in Einzelfällen beschrieben:

cholestatischer Ikterus, Hepatitis, Pankreatitis, Ileus. Haut, Gefäße:

Gelegentlich allergische Hautreaktionen, selten Urtikaria, Pruritus oder angioneurotisches Ödem. In Einzelfällen schwere Hautreaktio­

nen (z. B. Erythema multiforme). Hautveränderungen mit Fieber, My­

algien, Arthralgien, Vaskulitiden, Eosinophilie, Leukopenie und/oder erhöhten/VNA-Titem. Für ACE-Hemmer in Einzelfällen beschrieben:

psoriaiforme Hautveränderungen, Photosensibilität, Alopezie, öny- cholyse, Verstärkung einer Raynaud-Symptomatik. Nervensystem:

Gelegentlich Kopfschmerzen, Müdigkeit, selten Benommenheit, De­

pressionen, Schlafstörungen, Impotenz, Parästhesien, Gleichge­

wichtsstörungen, Verwirrtheit, Dhrensausen, Geschmacksverände- rungenZ-verlust. Labor: Gelegentlich /\bfall von Hämoglobin, Häma­

tokrit, Leukozyten- oder Thrombozytenzahl. Selten Anämie, Throm­

bozytopenie, Neutropenie, Eosinophilie. Einzelfälle: /\granulozy- tose/Panzytopenie; Hämolyse/hämolytische Anämie (Zusammen­

hang mit ACE-Hemmer nicht gesichert). Selten Anstieg von Harn­

stoff, Kreatinin oder Kalium (Diabetiker!), /tbfall von Natrium. In Ein­

zelfällen Erhöhung von Bilirubin und Leberenzymen. Hinweise: Bei notfallmäßiger Dialyse/Hämodialyse mit Polyacrylnitril-methallyl- sulfonat-high-flux-Membranen während Therapie mit Cilazapril, Gefahr anaphylaktoider Reaktionen bis hin zum lebensbedrohlichen Schock. Durch individuell auftretende unterschiedliche Reaktionen kann die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Straßenverkehr oder zum Bedienen von Maschinen beeinträchtigt werden. Dies gilt im verstärkten Maße bei Behandlungsbeginn und Präparatewechsel sowie im Zusammenwirken mit Alkohol. Wechselwirkungen: Anal­

getika, Antiphlogistika (z. B. Acetylsalicylsäure, Indometacin), Koch­

salz (Blutdrucksenkung vermindert). Antihypertensiva (insb. Diure­

tika), Narkotika, Anästhetika (Blutdrucksenkung verstärkt). Kalium, kaliumsparende Diuretika (z. B. Spironolacton, Amilorid, Triamteren) sowie andere Arzneimittel (z. B. Heparin) (Kaliumspiegel erhöht). Al­

kohol Prkungsverstärkung von Alkohol). Lithium (Lithiumausschei­

dung verlängert. Regelmäßige Kontrolle der Lithium-Serumkonzen­

tration). Allopurinol, Zytostatika, Immunsuppressiva, systemische Corticoide, Procainamid (Leukopenie, Blutbildveränderungen ver­

stärkt). Handelsformen und Packungsgrößen: Dynorm 0,5: 30 Filmtabletten DM 37,51; 50 Filmtabletten DM 58,39; 100 Filmtablet­

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letten DM 64,65; 100 Fllmtabletten DM 115,86. Dynorm 2,5: 30 Filmtabletten DM 48,54; 50 Filmtabletten DM 75,75; 100 Filmtablet­

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beilage aufmerksam lesen. Stand: 11/93.

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medikamentös bedingte extrapyramidalmotorische Störungen

Frühdyskinesie, Akathisie und Parkinsonoid sind gefürchtete Begleiterscheinungen der Therapie mit Neuroleptika und anderen antidopaminerg wirksamen Medikamenten. Sie

belasten den Patienten und gefährden den Therapieerfolg.

Wenn ein Absetzen der Medikation nicht möglich ist, hilft Akineton, das bewährte Anticholinergikum gegen medikamentös bedingte extrapyramidalmotorische Störungen.

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AkinetonVAkineton® retard. Zusammensetzung: Akineton: 1 Tablette enthält 2 mg Biperidenhydrochlorid, 1 ml Injektionslösung 5 mg Biperidenlactat. Akineton retard: 1 Dragee enthält 4 mg Biperidenhydrochlorid. Indikationen: Parkinson-Syndrom, besonders Rigor und Tremor; medikamentös bedingte extrapyramidale Symptome. Kontraindikationen:

Unbehandeltes Engwinkelglaukom; mechanische Stenosen im Bereich des Magen-Darm-Kanals; Megakolon. Vorsicht bei Prostataadenom und Erkrankungen, die zu bedrohlichen Tachykardien führen können. Bei erhöhter Krampfbereitschaft vorsichtig dosieren. Im 1. Trimenon der Gravidität und während der Stillzeit Verordnung kritisch abwägen. Nebenwir­

kungen: Müdigkeit, Schwindel, Benommenheit, vornehmlich bei höheren Dosen Unruhe, Angst, Verwirrtheit, Delir, gelegentlich Gedächtnisstörungen, selten Halluzinationen.

Mißbrauch wegen stimmungsaufhellender und euphorisierender Wirkung möglich. Mundtrockenheit, Akkommodationsstörungen, Schweißminderung, Obstipation, Magenbeschwer­

den, Zunahme oder selten Abnahme der Herzfrequenz, evtl. Blutdrucksenkung bei parenteraler Gabe. Gelegentlich Miktionsstörungen, selten Harnverhaltung (Antidot: Carbachol).

Vereinzelt allergische Hautausschläge, Dyskinesien, Ataxie, Muskelzuckungen, Sprechstörungen. Reaktionsvermögen!

Wechselwirkungen: Bei Kombination mit anderen anticholinerg wirksamen Medikamenten, z. B. Psychopharmaka, Antihistaminika, Antiparkinsonmitteln, Spasmolytika, Verstär­

kung der zentralen und peripheren Nebenwirkungen. Bei Kombination mit Chinidin Verstärkung der anticholinergen Wirkungen (AV-Überleitungl). Bei Kombination mit Levodopa Ver­

stärkung von Dyskinesien; Verstärkung neuroleptikabedingter Spätdyskinesien. Verstärkung der zentalnervösen Nebenwirkungen von Pethidin. Zunahme des Alkoholeffektes. Wir- kungsabschwächung von Metoclopramid. Dosierung und Anwendungsweise: Individuell und einschleichend; siehe Fachinformation. Packungsgrößen und Preise (einschl.

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Nordmark

Gastkommentar

. . 1

'

•

Norbert Donner-Banzhoff

Was bringt uns

die pauschaiierte Veig;ütung?

dizin, Philipps-Uni­

versität Marburg

Wir sind Zeugen und Betroffene einer Verän­

derung, die unseren Alltag in der Praxis gründ­

lich beeinflussen wird ich meine die Einfüh­

rung (teil-)pauschalierter Vergütungsformen im hausärztlichen Bereich (Grundvergütung und Leistungskomplexe). Auch wenn die Re­

form derzeit durch die zuständigen KV-Gre- mien verzögert wird, so sind die Vorgaben des GSG hier zwingend und werden notfalls durch staatliche Eingriffe durchgesetzt werden.

Ängste und Vorbehalte

Die Vergütung nach Einzelleistungen gehörte seit Jahrzehnten geradezu zu unserer Identität als niedergelassene Ärzte. Entsprechend groß sind jetzt auch die Vorbehalte, ja Ängste vieler Kollegen. Andererseits haben verfallende Punktwerte unterhalb des Honorar-»Deckels«

die Vertragsärzteschaft offen gemacht für Lö­

sungen, die vor einigen Jahren noch nicht ein­

mal diskutierbar gewesen wären. Und die Kompliziertheit und der bürokratische Auf­

wand in diesem System waren eigentlich schon immer eine Last.

Verlust an Qualität?

Viele Kollegen befürchten Qualitätseinbußen, wenn es an der finanziellen Motivation für eine intensive Patientenbetreuung fehlen würde.

Tatsächlich konnten Unterschiede in der »Er­

gebnisqualität« jedoch weder in einer Studie unseres Instituts zum Vergleich pauschalierter Vergütung in Großbritannien und Einzellei­

stungsvergütung in Deutschland noch in zahl­

reichen US-amerikanischen Vergleichsunter­

suchungen festgestellt werden (wir hatten die kardiovaskuläre Prävention als Indikator ge­

wählt). Trotzdem werden unter pauschalierter Vergütung regelmäßig geringere Gesamt-Akti­

vitäten der Ärzte festgestellt (»Prozeßqualität«)

—, wie ist dieser Widerspruch zu erklären?

Tatsächlich wird es eine Konzentration von Aktivitäten geben auf die schwerer bzw. ein­

deutiger Erkrankten, oder, andersherum ge­

sagt: Es gibt einen »Kernbereich« ärztlichen Handelns, der sich tatsächlich in klinische Ef­

fekte umsetzt, und diese »Kernaktivitäten« sind unter beiden Vergütungsformen praktisch gleich. Unterschiede finden sich vor allem in den »Grauzonen« ärztlichen Handelns, wo der Erkenntnisstand über das diagnostische und therapeutische Vorgehen unzureichend ist.

Hier ist die Variationsbreite unter Ärzten am größten, hier wirken sich ökonomische Bedin­

gungen am stärksten aus. In diesen Zweifels­

fällen motiviert die pauschalierte Vergütung zur Zurückhaltung, die Einzelleistungsvergü­

tung zur Intervention.

Auswirkungen des Arzneimittelbudgets

Solche Effekte können wir bereits als Auswir­

kung des Arzneimittel-Budgets beobachten. Die sehr deutlichen Einsparungen im Volumen der Verschreibung betreffen vor allem Substanzen mit zweifelhafter Wirkung. Genauere Evalua­

tionen stehen hier allerdings noch aus, sie müssen sich auch auf längere Zeiträume bezie­

hen.

Subtile Einflüsse des Vergütungs­

systems ...

Wohl niemand kann sich den subtilen Einflüs­

sen eines Vergütungssystems entziehen. Bis­

her wurden wir dadurch im Zweifel für eine technische Untersuchung oder therapeutische Prozedur motiviert, auch wenn diese gar nicht genügend evaluiert waren. Hier werden wir langfristig nach ganz anderen Regeln entschei­

den müssen; es werden weniger ökonomische Gesichtspunkte sein, sondern eher medizini­

sche und Versorgungs-Kriterien, die uns leiten.

Die »Kernakti­

vitäten« ärzt­

lichen Han­

delns sind un­

ter beiden Ver­

gütungsformen praktisch gleich

Die Vergütung nach Einzellei­

stungen - kom­

plizierter büro­

kratischer Auf­

wand

Es kann sich wohl niemand den subtilen Einflüssen ei­

nes Vergü­

tungssystems entziehen...

Z. Allg. Med. 1994; 70: 415-416. © Hippokrates Verlag GmbH, Stuttgart 1994

416

Die wichtigsten ärztlichen Arbeitsmittel:

Anamnese, Befund, thera­

peutisches Gespräch

Der Hamster im Rad - Wap­

pentier der deutschen Kas­

senärzteschaft

Dabei können und sollen auch unter einer Pau­

schalierung einzelne Versorgungslücken mit wirtschaftlichen Anreizen geschlossen werden (z. B. präventivmedizinische Untersuchungen).

Allerdings muß hier erwähnt werden, daß der Forschungsstand über die möglichen Effekte der Reform unzureichend ist. Der Modellver­

such, den der Sachverständigenrat bereits vor­

geschlagen hatte, um die Effekte anderer Ver­

gütungsformen zu erproben, ist nie durchge­

führt worden. Die zahlreichen US-amerikani­

schen Untersuchungen hierzu (teilweise als kontrollierte Versuche!) sind nur bedingt auf unsere Situation übertragbar.

Ein internationaler Vergleich

Doch abgesehen von den konkreten Auswir­

kungen auf die Versorgung sind noch viel tiefer gehende Veränderungen zu erwarten. Ich denke, es ist kein Zufall, daß gerade in den Ländern vorwiegend pauschaliert vergütet wird, die wir wegen ihrer hochentwickelten Allgemeinmedizin beneiden: die Niederlande, Großbritannien und Skandinavien. Das System der Einzelleistungsvergütung verschlingt so viel

Anschrift:

Norbert Donner-Banzhoff, Professur für Allgemeinme­

dizin, Klinikum der Philipps-Universität, Blitzweg 16, 35039 Marburg.

Persönliche Daten:

Geboren 13.12.1956 in Viersen/Rhld., verheiratet, eine zweijährige Tochter.

Ausbildung:

Medizinstudium in Aachen, Swansea, Cardiff (beide Wales-UK), London, z. T. mit Jahresstipendium des DAAD.

Beruflicher Werdegang:

1985-1991 Assistenzarztausbildung in kleineren und mittleren Krankenhäusern im Bergischen und Rhein­

land sowie hessischer Landpraxis. 1991 Arzt für Allge­

meinmedizin.

Jetzige Tätigkeit:

Wissenschaftlicher Mitarbeiter an der Professur für All­

gemeinmedizin in Marburg, Lehre in Klinik und Vorkli­

nik; niedergelassen in Marburger Gemeinschaftspraxis.

Arbeits-, Interessenschwerpunkte:

Systeme primärer Versorgung im internationalen Ver­

gleich, kardiovaskuläre Prävention, Arzt-Patient-Inter- aktion, Qualitätssicherung im Rettungswesen.

an professioneller Energie, daß diese an ande­

rer Stelle fehlt: in der Qualitätssicherung, der Entwicklung von praxisbezogenen Handlungs­

leitlinien und der allgemeinmedizinischen For­

schung.

Wir sollten uns nicht der Illusion hingeben, unser Versorgungssystem würde wegen seines hohen Technisierungsgrades hohe Qualität bie­

ten. Durch die flächendeckende Anwendung technischer Prozeduren und die finanziellen Anreize dazu kann nicht nur die »Durchfüh­

rungsqualität« leiden, sondern wird vor allem die »Indikationsqualität« beeinträchtigt. Zu­

dem ist Versorgung durch zu viele Spezialisten fragmentiert, und viele der erbrachten Leistun­

gen redundant. Unter diesen Bedingungen werden die wichtigsten ärztlichen Arbeitsmit­

tel, nämlich Anamnese, Befund und das thera­

peutische Gespräch, eher behindert als geför­

dert.

Der Hamster im Rad ...

Daß die Qualitätssicherung in den oben ge­

nannten Ländern viel weiter entwickelt ist als bei uns, liegt also nicht daran, daß dies dort eher nötig wäre, es ist dort nur eher möglich.

Der Hamster in seinem Rad, der zu Recht zum Wappentier der deutschen Kassenärzteschaft geworden ist, hat keine Zeit und Kraft für pro­

fessionelle Aktivitäten dieser Art...

Auch die vielen »Grauzonen«, in denen wir täglich Entscheidungen treffen, müssen ange­

gangen werden -, dies ist eine der Kernaufga­

ben allgemeinmedizinischer Forschung. Aber auch dies kann — wie die Qualitätssicherung — nur durch Kooperation angegangen werden, die durch das System der Versorgung gefördert werden sollte.

So sehr viele von uns den durch die Reform bedingten Veränderungen auch mit Sorge ent­

gegensehen, so ergeben sich doch positive Ef­

fekte, die nicht zu unterschätzen sind. Denen, die über die Zukunft klagen, sollten wir dies klarmachen: Die Reform wird uns auch neue Chancen zur professionellen Weiterentwick­

lung hausärztlicher Medizin eröffnen.

Fortbildung 2XA 417

Regina Röring

Die Wechseljahre - ein Kulturphänomen

Feministisches Frauen-Gesund- heitszentrum, Berlin

In den meisten alten Kulturen erhöht sich der gesellschaftliche Status mit dem Alter. Beson­

ders für Frauen, die in solchen Kulturen wäh­

rend ihrer reproduktiven Phase starken Ein­

schränkungen unterworfen sind, ist Altwerden mit dem Erreichen größerer Rechte und Frei­

heiten verbunden. Die Wechseljahre stellen da­

bei häufig die Eingangsstufe in diese Lebens­

phase dar. Kulturanthropologische Forschun­

gen zeigen, daß unter diesen Bedingungen Wechseljahresbeschwerden nahezu unbekannt sind (8). Wie stark der kulturelle Hintergrund das Erleben der Wechseljahre prägt, möchte ich an zwei Beispielen genauer ausführen.

Wechseljahre in Japan

Sicherlich symptomatisch für die japanische Sicht auf die Wechseljahre ist die Tatsache, daß lange Zeit kein Begriff dafür existierte. Die heute gebräuchliche japanische Bezeichnung konenki wurde erst um die Jahrhundertwende unter dem Einfluß der deutschen Medizin ent­

wickelt. Doch trotz des westlichen Einflusses ist der Bedeutungsgehalt dieses Begriffes ein völlig anderer als in unserer Kultur.

»Die meisten japanischen Frauen assoziieren konenki mit Altern und glauben, daß die Wech­

seljahre einen graduellen Übergang darstellen, der im Alter zwischen 40 und 45 beginnt und den Eintritt in den späteren Teil des Lebenszy­

klus markiert. Grauwerden der Haare, Verän­

derungen der Sehstärke, Verlust des Kurzzeit­

gedächtnisses, Kopfschmerzen, Steifheit der Schultern, Schwindel, unspezifische Schmer­

zen und Beschwerden und Abgespanntheit sind die Anzeichen, die am häufigsten mit diesem Übergang verknüpft werden. Das Ende der Menstruation stellt nur einen kleinen und re­

lativ unbedeutenden Teil dieses Prozesses dar (Hervorhebung R.R.). Japanische Ärzte stim­

men trotz ihrer umfassenden Vertrautheit mit den westlichen medizinischen Publikationen mit diesen Beschreibungen überein« (2).

Vergleichende Untersuchungen an kanadi­

schen und japanischen Frauen ergaben, daß das Phänomen der Hitzewallungen, das in westlichen Kulturen als unumstrittenes Merk­

mal der Wechseljahre gilt, in Japan eher ver­

einzelt auftritt. Danach haben nur 19,6% der Japanerinnen in und nach der Menopause je­

mals eine Hitzewallung erlebt; im Gegensatz zu 64,6% der kanadischen Frauen. (Im europäi­

schen Durchschnitt liegt diese Zahl sogar bei 75 bis 80%.)

Selbst wenn Japanerinnen von Hitzewallungen betroffen sind, für die die japanische Sprache im übrigen nur Umschreibungen kennt, brin­

gen sie diese offensichtlich weniger mit hormo­

nellen Veränderungen in Zusammenhang als vielmehr mit dem Alterungsprozeß.

Bemerkenswert ist auch, daß Japanerinnen, die mit 82 Jahren die höchste Lebenserwar­

tung in der Welt haben, nach Schätzungen nur halb so häufig von Osteoporose betroffen sind wie westliche Frauen. Es wird vermutet, daß Unterschiede in der Lebensweise, v. a. der Er­

nährung, für diese Ergebnisse verantwortlich sind (8).

Im Gegensatz zur heute gängigen Meinung, die Wechseljahre als biologischen Vorgang zu er­

klären und medizinisch zu therapieren, spie­

len die Lebensumstände von Frauen eine ent­

scheidende Rolle im Erleben der Wechseljahre.

Ein Vergleich zwischen verschiedenen Kultu­

ren zeigt dies. Während in Japan den Wech­

seljahren wenig Bedeutung beigemessen wird, stellt die Menopause für türkische Frauen ei­

nen großen Einschnitt dar. Dies schlägt sich auch in der körperlichen Symptomatik nieder.

Auch viele Wechseljahresbeschwerden in un­

serer Kultur lassen sich aus den widersprüch­

lichen Anforderungen an Frauen herleiten.

Hat die Frau eine angese­

hene Stellung in der Gesell­

schaft, dann gibt es keine Wechseljahres- heschwerden

ln Japan gibt es nur ganz selten Wechsel­

jahresbe­

schwerden

Zum Inhalt

Z. Allg. Med. 1994; 70; 417-420. © Hippokrates Verlag GmbH, Stuttgart 1994

418

In der Türkei bedeuten Wechseljahre:

Verlust der Reinigungs­

fähigkeit

Die Menopause kann aber in der Türkei für mehr Freiheit

»genutzt«

werden

Ein anderer Aspekt der Lebensweise mag ebenfalls eine Rolle spielen: In dem noch stark von Tradition bestimmten Leben Japans, das von Förmlichkeit und Selbstdisziplin geprägt ist und in dem Frauen noch stärker ihre tradi­

tionellen Rollen ausüben, scheinen Beschwer­

den wie Kopfschmerzen, Steifheit der Schul­

tern und Abgespanntheit als Synonyme für den langsamen Prozeß des Alterns adäquat. Dem­

gegenüber erscheint die westliche Kultur mit ihrer Hektik und den sich ständig wandelnden Anforderungen besonders geeignet, Symptome wie Hitzewallungen und Schweißausbrüche zu fördern. Versinnbildlichen lassen sich diese Unterschiede im Bild der japanischen Teezere­

monie im Vergleich zu der schnellen Tasse Kaffee, die von Frauen unserer Kultur als le­

bensnotwendiger Antrieb angesehen wird.

Eine weitere Erklärung für die spezifisch japa­

nische Sichtweise auf die Wechseljahre mag auch in den Körpervorstellungen der traditio­

nellen japanischen Medizin zu finden sein.

Krankheiten oder Beschwerden werden dem­

nach als Störungen im körperlichen Gleichge­

wicht gesehen, die weniger einzelnen Organen oder Substanzen als vielmehr der Behinderung von Energieflüssen zugeschrieben werden. Auf diesem Hintergrund erklärt sich, daß die durch das Alter bedingten nachlassenden Energien für Beschwerden verantwortlich gemacht wer­

den - und nicht die Veränderungen der Hor­

monwerte. Die Menopause wird als sinnvoller, das Leben verlängernder Vorgang gesehen, der den unnötigen Blutverlust beendet, den der äl­

ter werdende Körper nicht mehr verkraften könnte.

Wechseljahre in der Türkei

Einen ganz anderen Stellenwert haben die Wechseljahre für türkische Frauen, der sich nur aus der Bedeutung der Menstruation erklä­

ren läßt.

Die Menstruation, als Monatsbeginn oder Mo­

natszustand bezeichnet, wird vor allem als Rei­

nigungsprozeß gesehen.

»Offensichtlich haben die Frauen die Vorstel­

lung, daß in ihrem Körper eine erhöhte Span­

nung besteht: Im Körperinnern wird sozusa­

gen alles Überflüssige zusammengeführt, der Körper arbeitet, und daher entstehen beson­

ders vor dem Ausscheiden die Beschwerden.«

Obwohl die Blutung selbst mit »Kranksein« und

»Schmutzigsein« assoziiert wird, leiden die Frauen während der Regel subjektiv kaum, im Gegenteil, »eher scheinen sie stolz darauf zu sein, erst recht, wenn sie von starken Blutun­

gen sprachen« (6).

Da in der islamischen Kultur auch dem Sper­

mienfluß eine reinigende Wirkung zugeschrie­

ben wird (3), dient in der Vorstellung türki­

scher Frauen die Menstruation nicht nur der Reinigung von Körpereigenem, sondern auch von Körperfremdem, also dem Sperma, sofern die Frau in sexuellem Kontakt mit einem Mann steht.

Die Wechseljahre, die im Türkischen als »Ab­

geschnittensein vom Monatszustand« bezeich­

net werden, haben deshalb für türkische Frauen etwas mit dem Verlust der Reinigungs­

fähigkeit zu tun, was zunächst einmal als ne­

gativ angesehen wird. Frühe Wechseljahre gel­

ten deshalb als Unglück. Die Wechseljahre all­

gemein werden von Türkinnen mit Leiden und Beschwerden in Zusammenhang gebracht, mit Hitzewallungen, »Nervenkrisen« bis hin zu ernsten Erkrankungen.

Diese Entwicklung scheint aber keineswegs zwangsläufig und ausweglos zu sein. So wird dieser »Verlust« auf der körperlichen Ebene durch einen Gewinn an sozialem Status inner­

halb des Großfamilienverbandes wieder aufge­

wogen.

Außerdem entwickelt Mihciyazagan die These, daß türkische Frauen solange unter Wechsel­

jahresbeschwerden leiden, wie die Männer mit ihnen Geschlechtsverkehr haben. Grundsätz­

lich müssen islamische Frauen ihren Männern Zugangsrecht zu ihrem Körper gewähren. Im individuellen Fall aber hängt dies von der Macht der einzelnen Frau ab. Je höher ihr gesellschaftlicher Status, desto eher ist sie in der Lage, sich ihrem Mann zu verweigern. Aus dieser Sicht stellt die Bewältigung der Wech­

seljahre für türkische Frauen eine Art »Balan­

ceakt« dar, der darin besteht, einerseits ihre Menopause hinauszuzögern, notfalls auch mit Hormonen, und andererseits ihre gesellschaft­

liche Stellung zu erhöhen, um »die Freiheit ihres Körpers zu erreichen« (6). Damit sind ihnen Handlungsspielräume gegeben, die gleichzeitig auch positive Perspektiven für die späteren Lebensjahre eröffnen.

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pionat 0,25 mg (250 Mikrogramm). Weitere Bestandteile: Cryofluoran, Dichlordlfluormet- han, 2-Propanol, Sorbltantrioleat, Trichlorfluor- methan. Anwendungsgebiete: Zur Behandlung von Atemwegserkrankungen, wenn der chroni­

sche Krankheitsverlauf die Anwendung von Kortikoiden erforderlich macht, wie z.B. Bronchial­

asthma und chronische Entzündung der Bron- chialschleimhaut mit Verengung der Atemwege (chronisch-obstruktive Bronchitis). Hinweis:

AeroBec ist nicht zur Behandlung von plötzlich auftretenden Atemnotanfällen (akuter Asthma­

anfall oder Status asthmaticus) bestimmt.

Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegenüber Beclomethasondipropionat ist eine Gegenan­

zeige. AeroBec darf nicht angewendet werden bei Lungentuberkulose, falls eine gleichzeitige resistenzgerechte tuberkulostatische Behand­

lung nicht möglich ist, es sei denn, daß der Arzt es ausdrücklich gestattet hat. Mykosen bzw.

Infektionen im Bereich der Atemwege müssen angemessen behandelt werden, stellen dann aber keine Gegenanzeige für eine Behandlung mit AeroBec dar. Da bisher nicht genügend Erfahrungen über die Behandlung von Kindern vorliegen, sollten diese insbesondere wegen der Möglichkeit des Einflusses von AeroBec auf den Knochenstoffwechsel von der Behandlung mit AeroBec ausgeschlossen werden. Anwen­

dung In Schwangerschaft und Stillzeit: Beclo­

methason sollte während der Schwangerschaft, vor allem in den ersten drei Monaten, nicht ein­

gesetzt werden, da keine ausreichenden Erfah­

rungen mit der Anwendung bei Schwangeren vorliegen und Tierversuche Hinweise auf Fehl­

bildungen und andere embryotoxische Wirkun­

gen ergeben haben. Bei Langzeittherapie sind intrauterine Wachstumsstörungen nicht auszu­

schließen. Bei einer Behandlung zum Ende der Schwangerschaft besteht für den Feten die Ge­

fahr einer Atrophie der Nebennierenrinde, die eine ausschleichende Substitutionstherapie beim Neugeborenen erforderlich machen kann.

Glucokortikoide gehen in die Muttermilch über.

Bei Anwendung höherer Dosen oder bei einer Langzeitbehandlung sollte abgestillt werden.

Nebenwirkungen: Bei einigen Patienten treten Candidosen in Mund und Rachen auf. Dieser Zustand kann behandelt werden, ohne die Beclomethasondipropionat-Therapie zu unter­

brechen. Heiserkeit kann ebenfalls auftreten.

Bei Umstellung von Kortikoldtabletten oder -Injektionen auf die Inhaiationsbehandlung kön­

nen Allergien in Erscheinung treten, die bis dahin unterdrückt waren, z.B. allergischer Schnupfen, allergische Hauterscheinungen. Die­

se sollten zusätzlich mit Antihistaminika bzw.

Kortikoiden zur äußerlichen Anwendung behan­

delt werden. Treten ungewöhnliche Störungen oder Beschwerden auf, soll unverzüglich der Arzt zu Rate gezogen werden. Wegen der Gefahr einer Nebennierensuppression auch unterhalb einer Höchstdosis von 1500 Mikro-gramm soll­

ten Patienten, die mit AeroBec behandelt wer­

den, regelmäßigen Laborkontrollen unterzogen werden, da der Grad der Suppression nicht immer klinisch auffällig zu sein braucht. Das Risiko einer auftretenden Nebennierensuppres­

sion sollte gegenüber den therapeutischen Vor­

teilen abgewogen werden. Da es bisher nicht genügend Erfahrungen in der Behandlung mit AeroBec gibt, können unerwünschte glucokorti- koidübliche Wirkungen nicht ausgeschlossen werden. Dies sollte gegenüber den möglichen therapeutischen Vorteilen abgewogen werden.

Dosierung: Die Dosierung entnehmen Sie bitte der Fachinformation. Art und Dauer der Anwen­

dung: AeroBec Autohaler sollte regelmäßig in den empfohlenen Abständen Inhaliert werden.

Über die Dauer der Behandlung entscheidet der behandelnde Arzt. Es empfiehlt sich, unmittel­

bar vor den Mahlzeiten zu inhalieren oder den Mund nach der Inhalation mit Wasser auszu­

spülen. Darrelchungsformen, Packungsgrößen und Preise: AeroBec 50 Autohaler: Original­

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Fortbildung Wechseljahre: Kulturphänomen

Hohe Ansprü­

che und das Erleben, diesen so nicht mehr gerecht zu wer­

den, machen Beschwerden!

Wechseljahres­

beschwerden bei uns könn­

ten auch ein Zeichen der Überforderung sein

Die Wechseljahre in unserer Kultur

Obwohl die Wechseljahre in unserer Kultur eher negativ besetzt sind und lange Zeit als Tabu behandelt wurden, ist die individuelle Erfahrung vieler Frauen damit keineswegs ne­

gativ. In einer Studie fand McKinlay heraus, daß die meisten Frauen die Wechseljahre po­

sitiv sahen. Auch die Vorstellung, daß Frauen in und nach den Wechseljahren verstärkt zu Krankheiten neigten, bestätigte sich nicht (1).

Nach übereinstimmenden Ergebnissen haben zwei Drittel aller Frauen in den Wechseljahren keine oder nur leichte Probleme, während ein Drittel über stärkere Beschwerden klagt. Fak­

toren wie sozialer Status oder sexuelle Orien­

tierung spielen dabei eine Rolle: Besser ausge­

bildete, berufstätige Frauen leiden weniger als Unterschichtfrauen, lesbische Frauen weniger als ihre heterosexuellen Geschlechtsgenossin­

nen (2).

Für das Leiden von Frauen mittleren Alters in unserer Gesellschaft mag es vor allem zwei Gründe geben.

Zum einen sind die Anforderungen an Frauen enorm gestiegen. Die Tatsache, daß der Beruf in viel stärkerem Maße als früher zur Identität von Frauen gehört, hat nicht zu einer Entla­

stung von anderen traditionell weiblichen Rol­

lenzuweisungen geführt, im Gegenteil. Die An­

sprüche an Frauen als Mütter, Hausfrauen und Sexualpartnerinnen sind ebenfalls gestiegen.

Auch wenn kaum eine Frau alle Erwartungen erfüllen kann oder will, so ist doch deren Druck für die meisten mehr oder weniger ständig spürbar. So klagen viele Frauen in den Wech­

seljahren darüber, daß sie es leistungsmäßig nicht mehr schaffen, ihren Alltag zu bewälti­

gen. Bei näherem Nachfragen stellt sich mei­

stens heraus, daß nicht die hormonelle Umstel­

lung an sich das Problem ist, sondern die jah­

relange Überforderung, die die Kraftreserven erschöpft hat.

Dies ist ein wesentlicher Faktor, der nach wie vor das Selbstbewußtsein von Frauen untermi­

niert.

Während frühere Frauengenerationen mit dem Altern mehr oder weniger klaglos den Weg in die Unsichtbarkeit antraten und sich mit die­

nenden oder unterstützenden Positionen, etwa in der Aufzucht der Enkel, begnügten, geben sich heute'Frauen dieser Altersgruppe nicht mehr so leicht zufrieden. Dabei treffen sie auf eine Situation, in der die zweite Lebenshälfte für Frauen länger als je zuvor ist, es gleichzeitig aber nur sehr unklare Orientierungen gibt, wie sie zu gestalten sei. Normbilder von den ewig jungen Alten, die unternehmungslustig, sport­

lich und sexuell aktiv ihr Leben autonom ge­

stalten, kontrastieren mit einer Realität von Altersarmut und Pflegebedürftigkeit, die vor allem Frauen betrifft.

In dieses Vakuum zwischen übermäßigen An­

sprüchen einerseits und begründeten Ängsten andererseits stößt nun die Pharmaindustrie mit dem Versprechen, mit den physiologischen An­

zeichen des Alterungsprozesses auch gleichzei­

tig dessen Folgen abzumildern — dies durch den »normalisierenden« oder »ausgleichen­

den« Einfluß der Ersatzhormone.

Der Begriff der »Normalisierung« reproduziert dabei die gesellschaftliche Diskriminierung äl­

terer Frauen auf der medizinischen Ebene, in­

dem er die junge Frau in ihrer reproduktiven Phase zur Norm erklärt. Dies ungeachtet der Tatsache, daß diese Phase heute normaler­

weise kaum mehr als die Hälfte eines Frauen­

lebens ausmacht.

Die Wechseljahre mit ihren Veränderungen auf der körperlichen Ebene können auch eine Zeit des Umbruchs auf psychischer Ebene sein, vielleicht sogar eine Art Barometer, das den Stand der Zufriedenheit mit dem bisherigen Leben anzeigt bzw. auf Schwächen hinweist (4).

Ein anderes Hauptproblem für viele Frauen in den Wechseljahren ist die Angst, als ältere Frau nicht mehr attraktiv für Männer zu sein -, und dies in einer Gesellschaft, die stark an den Normen von Jugendlichkeit orientiert ist und den Wert von Frauen in erster Linie daran bemißt. »Was Männer interessanter macht, wie Falten und graue Haare, macht Frauen alt«, so ein Werbespruch. Gefragt ist glatte Schönheit.

Frauen merken z. B. an verstärkten Hitzewal­

lungen, wenn sie zuviel Kaffee getrunken ha­

ben oder zu großer Hektik ausgesetzt waren.

Andere erleben die Hitzewallungen als zusätz­

lichen Energieschub, der ihnen Antrieb gibt.

Auch starke Stimmungsschwankungen, die Frauen während der Wechseljahre an sich be­

obachten, sind nicht lediglich eine Folge von Hormonschwankungen, sondern oft auch ein

Wenn das Wetter wechselt und der Kreislauf streikt...

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1 ml Lösung enthält 20 mg Oxilofrinhydro- chlorid und als Konservierungsmittel Methyl- -4-hydroxybenzoat und Propyl-4-hydroxy- benzoat (Parabene) ;1 Dragee enthält 16 mg Oxilofrinhydrochlorid. Carnigen forte Mono: 1 ml Lösung enthält 40 mg Oxilofrinhydrochlorid und als Konservierungsmittel Methyl-4-hydroxy- benzoat und Propyl-4-hydroxybenzoat (Parabe­

ne); 1 Dragee enthält 32 mg Oxilofrinhydrochlorid.

Indikationen: Hypotonie und orthostatische Kreislaufregulationsstörungen, sowie die hierdurch verursachten Beschwerden wie z.B. Schwindel, Schwarzwerden vor den Augen, Neigung zu Ohn­

mächten, morgendliche Antriebsschwäche, rasche Ermüdbarkeit, Wetterfühligkeit (z.B. bei Föhn), Kopf­

schmerzen und Neigung zu Herzklopfen. Kreislauf­

schwäche oder -labilität auch bei Jugendlichen, während der Schwangerschaft, in den Wechseljahren sowie nach Operationen, Infektionen oder längerer Bettlägerigkeit.

Kontraindikationen: Schwere organische Herzerkrankun­

gen, Herzrhythmusstörungen, Thyreotoxikose, Phäochromc zytom, Engwinkelglaukom, Überempfindlichkeit gegenüber Oxilofrin. Zusätzlich für Lösungen (Tropfen); Überem­

pfindlichkeit gegenüber Methyl-4-hydroxybenzoat und Propyl- hydroxybenzoat (Parabene). Nebenwirkungen: In seltenen Fällen unter höheren Dosen Herzklopfen, bei vereinzelten gastrointestinalen Beschwerden Einnahme nach den Mahlzeiter bei Unruhe oder Schlaflosigkeit letzte Tagesdosis am frühen Nachmittag.

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P. mit 20 Dragees (NI) DM 14,20; P. mit 50 Dragees (N2) DM 29,97;

P. mit 100 Dragees (N3) DM 56,25; Carnigen forte Mono Tropfen:

P. mit 20 ml (NI) DM 15,15; P. mit 50 ml (N2) DM 33,66; P. mit 100 ml (N3) DM 62,31. (Stand: Januar 1994)

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