ZEITSCHRIFT FÜR ALLGEMEINMEDIZIN

ZEITSCHRIFT FÜR ALLGEMEINMEDIZIN

PSYCHOSOMATIK

I »Ärztliches Basisverhaiten« trainieren I Hausarzt und Psychotherapeut

I Depression im Alter

■ Kinder und Jugendliche

fljFehier macht jeder

PRAXIS-MAGAZIN

Zusatzbezeichnung Umweltmedizin O

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HippokralK \^slag GinbH ■ Posttada 300&#4 • /04^ Stirttpail ISSN 1ffl3-6251

Motto des Intensivseminars

Einführung in die wissenschaftliche Akupunktur

(Klassische chinesische Akupunktur - Ohrakupunktur - Schädelakupunktur) Einladung zu identischen Anfängerkursen an folgenden Terminen und Orten

• 25./26. April 98 Hamburg • 2./3. Mai 98 Düsseldorf • 9./10. Mai 98 Berlin • 16./17. Mai 98 München Akupunktur - zwar keine Kassenleistung - aber trotzdem wissenschaftlich gut begründet

Budgetprobleme? Verschreibungslimit? Praktisch jede zehnte Leistung zum Nulltarif? Nicht für den Aku­

punkturarzt! Eine fundierte Akupunkturausbildung ist dje Therapie gegen all diesen Ärger. Eine individuelle Malusregelung wird einen Akupunkturarzt nicht treffen, da dieser bekanntlich wesentlich weniger Medikamente ver­

ordnet. Die Akupunktur wird immer mehr für den Kassenarzt zu einer notwendigen Alternative. Üblicherweise wird die Akupunktur privat liquidiert, häufig zahlen die gesetzlichen Krankenkassen (sogar) einen Großteil der Aku­

punkturkosten direkt an den Patienten. In die GOÄ wurde die Akupunktur mit eigenständigen Ziffern (269 bzw. 269a, diese mit einem Einfachsatz von 350 Punkten) aufgenommen. Die Zusatzbezeichnung „Akupunktur“ haben wir bei der Bundesärztekammer beantragt. Der dafür zuständige Vizepräsident der Bundesärztekammer, Prof. Dr.med.

J.-D. Hoppe, hat die Einführung der Zusatzbezeichnung „Akupunktur“ in die Planung neuzuschaffender Zusatzbe­

zeichnungen aufgenommen.

Der Wunsch unserer Patienten nach Akupunktur wird immer stärker

Die Nachfrage nach nebenwirkungsfreien Heilmethoden - insbesondere der Akupunktur - nimmt laufend zu. Derzeit beantwortet unser Akademiesekretariat jeden Tag bis zu 100 Patientenanfragen und vermittelt die Praxis eines diplo­

mierten Akupunkturarztes in Patientennähe. In unserem Intensivseminar wird der Anfänger an die praktische The­

rapie einfacher Krankheitsbilder herangeführt.

Das Interesse der Ärzteschaft an der Akupunktur nimmt ebenfalls ständig zu

Heute sind wissenschaftliche Erkenntnisse aus Neuroanatomie, Neurophysiologie, Neurochemie und Kybernetik an die Stelle der früheren chinesischen Philosophie getreten, daher wird zu Recht eine wissenschaftlich-seriöse Ausbildung in Akupunktur immer mehr gewünscht. Nur Ärzte sind zu unseren Seminaren zugelassen.

Aufgrund der oben erwähnten starken Nachfrage nach Akupunkturleistungen empfehlen wir Ihnen: Nehmen Sie an unserer Ausbildung teil und auch an der Akupunkturarzt-Diplom-Prüfung, damit wir auch Ihre Praxis anfragenden Patienten empfehien können. Als Service für unsere Mitglieder führen wir Empfehlungs­

listen von Ärzten mit Akupunkturdiplom sowohl herkömmlich auf Papier als auch elektronisch im Internet.

Bereits heute verlangen immer mehr gesetzliche Krankenkassen für die derzeit geübte Praxis der Akupunkturkostenübernahme auf Kulanz (mit Erstattung an den Patienten) das A-Diplom als Befähigungs­

nachweis des Akupunkturarztes.

Die außergewöhnliche Kompetenz der größten ärztlichen Akupunkturgesellschaft der Welt

Unser wissenschaftlicher Beirat besteht aus über 200 Professoren, Chefärzten und Oberärzten. Dieses Know-how und eigene Forschungen - die sogar Eingang in chinesische Akupunkturlehrbücher gefunden haben (!) - führten zu einem optimalen Ausbildungsstandard, der unsere Stärke dokumentiert und den wir Ihnen praxisnah in allen unse­

ren Kursen vermitteln.

Das Akupunkturarzt-Diplom

Aus drei Gründen empfehlen wir Ihnen unsere Ausbildung mit Befähigungsnachweis:

1. Die Akademie hat bei der Bundesärztekammer die Einführung der Zusatzbezeichnung „Akupunktur“ beantragt, unsere Ausbildung mit Diplom nimmt die zu entartenden Richtlinien für die von uns geforderte Zusatzbezeichnung vorweg. Übrigens: Für Tierärzte ist diese Zusatzbezeichnung bereits eingeführt.

2. Immer mehr Krankenkassen verlangen für das Erstattungsmodell (siehe oben) einen Befähigungsnachweis.

3. Aus forensischen Gründen und auch, um sich von den Heilpraktikern abzusetzen, ist das Diplom als Bestätigung der Ausbildung ratsam, außerdem kann dann Ihre Praxis anfragenden Patienten empfohlen werden.

Unser o.e. außergewöhnliche Kompetenz ist für Sie von großem Vorteil, da wir Ihnen nach Absolvierung des Akupunkturarzt-Diploms, falls Sie sich dafür interessieren, später auch Kurse für weit Fortgeschrittene und Experten anbieten können - übrigens als einzige Akupunkturgesellschaft.

Information: Deutsche Akademie für Akupunktur und Aurikulomedizin e.V., Feinhalsstr. 8, 81247 München,

Tel. 089-8915310, Fax 089-8915311, Internet: http://www.akupunktur-arzt.de, e-mail: akademie@akupunktur-arzt.de

Univ. Prof. Dr. med.

Heinz-Harald Abholz Arzt für Allgemeinmedizin Lehrbeauftragter FU Berlin Apostel-Paulus-Straße 39 10823 Berlin

Arzt-Patient- Beziehung im Zeitalter des IGEL

Insbesondere wir Hausärzte wissen, welche immense Bedeutung unsere Arzt-Patienten-Beziehung, die zumeist über Jahre gewachsen ist, sowohl für unsere diagnostische als auch thera­

peutische und betreuende Arbeit hat.

Unser ganzes ärztliches Tun basiert hierauf. Dabei erfüllen wir immer - unausgesprochen - den Patientenauf­

trag »Tue das Beste für mich!« und be­

kommen dafür Zuneigung und Ver­

trauen der Patienten. Er gibt sich - dies ist nicht pathetisch - in unsere Hän­

de. Erstaunt erleben wir dies immer wieder auch bei Menschen, bei denen wir dies auf den ersten Blick gar nicht erwarten würden: bei sehr intellektu­

ell ausgerichteten oder bei Jungen Menschen. Aber im Kranksein nimmt der Mensch denn doch eine ganz an­

dere Rolle an, offenbart uns seine Äng­

ste und Probleme. Derartige Bezie­

hungen sind sehr leicht verletzbar, zerstörbar.

Was passiert nun, wenn wir vom Pa­

tienten verlangen, er soll uns gegen­

über - faktisch in der gleichen Ange­

legenheit, nämlich seinem Kranksein - auch in ein Verkäufer-Konsumenten- Verhältnis treten? Wir betreten damit eine Beziehung, die zwar auch voller Vertrauen sein kann. Sie ist aber viel mehr gekennzeichnet durch Angst vor Übervorteilung, Angst davor, et­

was aufgeschwatzt zu bekommen: »an mir soll etwas verdient werden«. Der­

artige Beziehungen, die auf seiten des Konsumenten auch immer eine Hab­

acht-Stellung induzieren müssen, sind nur schwer kompatibel mit der oben skizzierten Arzt-Patienten-Beziehung.

Der Patient kann sich uns nun nicht mehr unbeschwert in die Hand geben.

Wenn der Patient Konsument, also

Käufer unserer Leistungen wird, ha­

ben wir damit zu rechnen, daß ärzt­

liches Tun nur noch in einem ganz er­

heblich gewandelten emotionalen Raum stattfinden kann. Das können wir nicht wollen!

Mit dem von einigen Herren in der KBV propagierten IGEL-Katalog wird uns genau das unterzuschieben ver­

sucht. Mit einer zusätzlichen Einnah­

mequelle neben KV oder Privatkassen sollen wir wieder zu mehr Geld kom­

men. Dies kann locken, erscheint mir aber bei obigen Überlegungen qin recht kurzfristiges Ziel auf dem Hin­

tergrund einer mittel- oder langfristi­

gen Arrodierung unserer emotionalen Behandlungsgrundlage, dem Arzt-Pa- tienten-Verhältnis. Zudem handelt es sich bei den IGE-Leistungen um sol­

che, die medizinisch höchst proble­

matisch sind: viele der Leistungen hat der Bundesausschuß von Ärzten und Krankenkassen nach etlichen Bera­

tungen wegen fehlendem Nutzen oder gar möglichem Schaden nicht in den Leistungskatalog aufgenommen. An­

dere Leistungen (z.B. alle möglichen Psycho-Verfahren, Haarausfall-Be­

handlungen) sind eher beim Barbier oder beim Anbieter in Scene-Zeit­

schriften untergebracht. Ein Teil un­

serer Kollegen wird - völlig berechtigt - diese Leistungen auch dem Patien­

ten gegenüber als das bezeichnen, was sie sind: Geschäftemacherei. Damit haben wir die Demontierung unseres Arztbildes völlig in unsere Hände ge­

nommen.

Typ 2-Diabetes

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Diabetes mellitus Typ 2, wenn Diät allein nicht ausreicht. Kombination mit Sulfonylharnstoffen möglich. Gegenanzeigen: Einschränkungen der Nieren- bzw. Leberfunktion; azidotische Stoffwech dekompensation, Präkoma, diabetisches Koma; schwere Einschränkungen der Herz-Kreislauffunktion; respiratorische Insuffizienz; schwere Infekte; katabole Zustände; Operationen mit Allgemeinan*

thesie; Röntgenuntersuchungen mit i.v. Kontrastmittelgabe; Reduktionsdiät {< 1.000 kcal oder 4.200 KJ/d); bekannte Überempfindlichkeit gegen Metformin; Alkoholismus; Schwangerschaft, ^ ^ Nebenwirkungen: Vorübergehend gastrointestinale Störungen, selten Störungen des Vitamin B 12-Stoffwechsels, in Einzelfällen Laktatazidosen. Überempfindlichkeitsreaktionen der Haut. Dosiew und Anwendungsweise: Individuell dosieren. Nach den Hauptmahlzeiten einnehmen. Glucophage S: Therapiebeginn mit 1 Filmtbl. nach dem Frühstück. In 2-Wochen-lntervallen unter Stoffwec kontrolle Steigerung um 1 Filmtbl. bis auf meix. 3 Filmtbl. (Therapieschema 1/0/1 bzw. 1/1/1). Glucophage mite: Zur flexibleren Dosisanpassung bzw. beim Auftreten von gastrointestinalen Besch«

den bis auf max. 6 Filmtbl. Verschreibungspflichtig. Handelsformen und Preise (inkl. MwSt.): Glucophage S: OP mit 30 Filmtbl. NI DM 14,33; OP mit 120 Filmtbl. N2 DM 45,44. Glucophag^^^^

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74. Jahrgang • Heft 7/98

INHALT

302 Wie gefährlich sind EHEC-Infektionen?

302 Personalia 303 Termine

304 Östrogene gegen postnatale Depression 304 Computertomogra­

phie zur Diagnose der Appendizitis

305 Chronische Hepatitis C 306 Keine Wohnung -

kein Hausarzt 306 Kind krank:

wann zum Arzt?

307 Leserbriefe

309

312

AKTUELL

SCHWERPUNKT PSYCHOSOMATISCHE CRUNDVERSORCUNC Essentielle Psychosomatische Crundversorgung

Hagen Sandholzer Das Trainingsprogramm

»Ärztliches Basisverhalten«

B. Schmidt, M. Geyer

Fehler sind menschlich, Fehler macht jeder, Fehler im medi­

zinischen Sektor haben oft sehr unangenehme Folgen, Wie gehen Sie mit Fehlern

um? Seite 341

318 Die Kooperation von Hausarzt und Psychotherapeut

Kurt Fritzsche, Ines Campagnolo, Karin Seidenglanz, Michael Wirsching 321 Diagnose und Therapie der

Depression beim alten Menschen Hagen Sandholzer, Gabriela Stoppe, Ulrich Rendenbach

329 Psychosomatische Crundversorgung:

Kinder und Jugendliche

Autorengruppe Qualitätssicherung in der Psychosomatischen Grundver­

sorgung

334 Studentische Balint-Arbeit Beate Rossa

■■ FORUM QUALITÄT 341 Fehleranalyse

]. Bauch

1

Depressionen sind bei alten Men­

schen genauso häufig wie bei jünge­

ren. Es wird bloß nicht so oft daran ge­

dacht... Seite 182

345

DECAM

Pflicht-Weiterbildung in Psychosomatischer Crundversorgung Stefan Wilm, Matthias Erbe, Katharina Seng

Kommen in Ihre Praxis eigentlich auch Kinder? Und fragen Sie sich manch­

mal, ob nicht doch psychosomatische Probleme vorliegen? Da hilft Ihnen unsere Basisdokumentation!

Seite 329 PRAXIS MAGAZIN

PHARMANEWS

361 Aktuelle Nachrichten aus der Pharmaindustrie

KONCRESSBERICHTE

362 »100 Jahre Aspirin«, Schlafstörungen.

Alzheimer-Demenz, Retardiertes Oxy- codon

351 Der »Euro« - Chancen und Risiken (Teil 2) 355 Kommentar: Wen der IGEL wohl sticht?

356 Zusatzbezeichnung Umweltmedizin 358 Einsicht in die Krankenunterlagen - auch bei psychiatrischer Behandlung

Titelbild: Klemann/Reibold

HB KONGRESS AKTUELL 365 Frühstück um Mitternacht -

Verhaltensstörungen bei Demenz Ludger Riem

366 Pflanzliche Sekretolytika: effektiv, sicher, wirtschaftlich

Ulrike Fuchs 358 Impressum

ZEA 301

I Guillain-Barre-Syn- drom nach oraler Poliovakzination?

Noch sind Studien und Diskussio­

nen darüber in vollem Gange. Zwar wird das Guillain-Barre-Syndrom (GBS) als Erkrankung des Immunsy­

stems angesehen: da aber bestimm­

te Infektionserreger als Trigger wir­

ken können, erscheint ein Zusam­

menhang denkbar.

Besonders nach Berichten der 80er Jahre aus Finnland über den Anstieg von GBS-Fällen bei Polio- Epidemien folgerte ein Komitee des US Institute of Medicine, daß Er­

wachsene nach oraler Poliovakzina­

tion (OPV) ein Risiko von 3,5 haben, an GBS zu erkranken. Nach wie vor jedoch bleiben die Schlußfolgerun­

gen von retrospektiven Untersu­

chungen der Berichte aus Finnland sov^öe weiteren Veröffentlichungen aus Nord- und Südamerika unein­

heitlich und uneindeutig.

Umfangreiche Dokumentationen in Nord- und Südamerika haben bei keiner Impfkampagne mit OPV an­

steigende GBS-Zahlen registrieren können - möglicherweise ist die Ur­

sache ein grundlegender Unter­

schied: ln Amerika wird routi­

nemäßig ausschließlich die OPV durchgefuhrt, und damit haben Geimpfte eine intestinale Immu­

nität gegen das Polio-Virus, ln Finn­

land hingegen wird routinemäßig mit inaktivierter Polio-Vakzine (IPV) geimpft. Die Lebendvakzine trifft dann auf Individuen, die nicht die­

selbe intestinale Immunität wie nach Schluckimpfung haben.

Es ist also doch noch offen, ob oder ob nicht OPV oder IPV oder ein kombiniertes Impfschema GBS- Erkrankungen hervorrufen kön­

nen. (Feh)

Salisbury D:

Association between oral poliovac- cine and Guillain-Barre syndrome?

Lancet 1998; 351: 79.

I Wie gefährlich sind EHEC-Infektionen?

Infektionen durch enterohämor- rhagische Escherichia coli (EHEG) treten vor allem in Ländern mit hochentwickelter Landwirtschaft sporadisch oder epidemisch auf.

EHEC-Bakterien sind zur Bildung so­

genannter Verotoxine fähige gram­

negative Stäbchen, die sich an spezi­

elle Zellwandrezeptoren vor allem im kapillaren Endothel binden. Die ausgelöste Hemmung der Protein­

synthese mit Zelltod und Endothel­

schädigung in Folge ist die Primär­

wirkung der Toxine.

Die meisten Infektionen verlaufen leicht und unerkannt. Besonders bei Säuglingen, Kleinkindern oder in ih­

rer Abwehr geschwächten Menschen kann sich eine akute Gastroenteritis mit zunehmend wäßriger werden­

den Durchfällen, Übelkeit, Erbre­

chen und Abdominalschmerzen ent­

wickeln.

Je nach Hauptlokahsation der To­

xinschädigungen können auch nach unauffällig gebhebener Infektion le­

bensbedrohliche postinfektiöse Syn­

drome entstehen:

I das hämolytisch-urämische Syn­

drom (hämolytische Anämie, Nie­

renversagen, thrombotische Mi­

kroangiopathie) und

I die thrombotisch-thrombozytope­

nische Purpura (Thrombozytope­

nie, Hautblutungen, hämolytische

Personalia

■ Bei Säuglingen können EHEC-Bakterien eine akute Gastroenteritis auslösen.

Anämie, neurologische Verände­

rungen).

Die Letahtät ist besonders bei Kin­

dern hoch (5-10%). Die Keimausschei­

dung kann bis zu einem Monat an- halten. Als Bakterienreservoire gel­

ten vor allem Rinder, aber auch Zie­

gen und Schafe. Infektionsquellen sind vor allem rohe oder unzurei­

chend erhitzte Fleischprodukte und nicht pasteurisierte Milchprodukte.

Es gelten die bekannten Empfehlun­

gen des Bundesseuchengesetzes be­

züglich der Verhütung der Übertra­

gung in Gemeinschaftseinrichtun­

gen und Lebensmittelbetrieben.

Die Diagnostik muß sich frühzei­

tig auf das Leitmerkmal Verotoxin- bildung orientieren. Eine antibakte­

rielle Chemotherapie der EHEC-ln- fektion ist im allgemeinen nicht an­

gezeigt. EHEC-bedingte Infektionen sind als Enteritis infectiosa zu verste­

hen (Meldepflicht!). (ChR) Arzneimitteltherapie 1998; 16:19-21.

Jetzt ist es offiziell: Dr. med. Heinz-Harald Ab­

holz, Schriftleiter der ZFA - Zeitschrift für All­

gemeinmedizin, hat zum 1. April 1998 den Ruf auf die C-4-Professur für Allgemeinmedi­

zin in Düsseldorf angenommen. Bisher war er als Facharzt und Lehrbeauftragter für Allge­

meinmedizin in Berlin niedergelassen.

Dr. Abholz übernimmt damit gleichzeitig die

Leitung der Abteilung für Allgemeinmedizin an der Medizinischen Fakultät der Heinrich-Heine-Universität in Düsseldorf

302 ZFA

TERMINE

I Suchttherapietage 1998 2. bis 5. Juni 1998 in Hamburg

Themenschwerpunkt: Zukünftige Suchttherapien und ihre Settings

Info und Anmeldung:

Birgit Hansen und Astrid Kühne

Klinik für Psychiatrie/Psychotherapie Universität Hamburg Martinistraße 52

20246 Hamburg Tel.: 04014607-0374 Fax: 04014717-5121

11. Deutscher Zukunftstag für Arzthelferinnen 15. Mai 1998 in Frankfurt

Fachvorträge und workshops zu Themen rund um den Arbeitsplatz der Arzthelferin: u.a, Qualifikation zur Ernährungsberaterin, zur Cesundheitspädagogin oder Diabetes-Schulungskraft, Kommunikation im Praxisall­

tag, Notfalltraining.

Info und Anmeldung:

Der Arzt & sein Team Saalburgstraße 155 61350 Bad Homburg Tel.: 06172/9661-0 Fax: 06172/966111

13. DVOST-Kongreß »Sport und Gelenk«

19. bis 21. Juni 1998 in München

Themen: Anatomie, Pathophysiologie, Biomechenik, Trau­

matologie, sportartspezifische Belastungen, Diagnostik und Therapie (operativ und konservativ). Außerdem works­

hops, z.B. Infiltrationstherapie Wirbelsäule (Leitung: Prof.

Dr. H. Tilscher, Wien)

Organisation: Prof. Dr. W. Pförringer, München Anmeldung:

Intercongress GmbH Carola Schröder Krautgartenstraße 30 65205 Wiesbaden Tel.: 0611/9771620 Fax: 0611/9771616

e-mail: intercongress.gmbh@t-online.de

! 3. Internationaler Kongreß »Humor in der Therapie«

10. und 11. Oktober in Basel

Themenschwerpunkt: Humor als soziale Kompetenz in Pädagogik, Management und Therapie. In diesem Jahr soll verstärkt die Praxis (z.B. Clown-Therapeuten) vorge­

stellt werden.

Auskunft und Programm:

Kongresszentrum Messe Basel Humor in der Therapie 98 Postfach

CH-4021 Basel Tel: (0041)61/6862828 Fax: (0041)61/6862185 e-Mail: congress@messebasel.ch

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system des Herzens.

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TEA, 303

I Östrogen gegen postnatale Depressionen

Postnatale Depressionen können einen schweren Verlauf nehmen und sich als resistent gegen Psycho­

therapie oder Antidepressiva erwei­

sen. Eine therapeutische Alternati­

ve auch zur transdermalen Applika­

tion könnte die sublinguale Einnah­

me von Östrogenen darstellen, wie erste Erfahrungen bei zwei Patien­

tinnen zeigen.

i

Mütterliche Depressionen nach der Geburt sind oft schwer und therapieresistent

I Die Computertomographie zur Diagnose der Appendizitis...

... ist eine überlegene und kosten­

sparende Technik und bewährt sich als Routineuntersuchung, folgern US-amerikanische Radiologen und Chirurgen aus ihrer Studie mit 100 Patienten. Die genauesten Bilder lie­

fert das helikale Kontrastmittel-CT.

Die vor dem CT aufgestellten The­

rapiepläne wurden mit denen nach der CT-Untersuchung verglichen.

>/ .5-'^

Danach wurden bei 59 Patienten die Vorgehensweisen geändert: 13 Appendektomien und 50 Einwei­

sungen zu stationärer Beobachtung wurden vermieden.

Die Statistik der üblichen Unter­

suchungsmethoden zeigt, daß bei mindestens 20% der Patienten mit Verdacht auf Appendizitis eine falsche Diagnose gestellt und in

Bei beiden anamnestisch unauf­

fälligen und in stabilen Verhältnis­

sen lebenden Frauen entwickelten sich post partum schwere Depres­

sionen, die durch Oxazepam nicht gelindert werden konnten. Die Öst- radiol-Serumkonzentrationen be­

trugen 140 bzw. 23 pmol/1, alle übrigen Laborparameter waren un­

auffällig. Beiden Patientinnen wur­

de versuchsweise 17- Östradiol sub­

lingual verabreicht (1. Woche 4x 1 mg/d, 2. Woche 3x Img/d). Nach der dritten bzw. zweiten Woche waren die Patientinnen symptomfrei. Ge­

genüber der transdermalen Gabe habe die sublinguale Einnahme von Östradiol den Vorteil kurzer Wirk­

dauer, was der natürlichen pulsie­

renden Ovarialfunktion ähnele.

(ChR) Ahokas A et al:

Sublingual oestrogen treatment of postnatal depression.

Lancet 1998; 351; 109.

I Ergebnisse der CT

Computertomographie: bald auch bei Verdacht auf Appendizitis eine Routineunter­

suchung?

Sensitivität und Spezifität 98%

Bestätigung oder Ausschluß der Diagnose nach Literaturangaben zu 93-98% korrekt

Mit 15 min schnelle, wenig bela­

stende und risikoarme Durch­

führung

Strahlenexposition nur ein Drittel eines Standard-Becken- bzw. Ab- domen-CT

Differentialdiagnose zu anderen Abdominalerkrankungen (Lymph­

adenitis mesenterica, Beckener­

krankungen, gastrointestinale und gynäkologische Erkrankungen) gleichzeitig entscheidbar Einsparungen nach kritischer Ko- sten-Nutzen-Analyse bei $ 447 pro Patient

15-40% ein normaler Wurmfortsatz

operiert wird. (Feh)

Rao P et al:

Effect of computed tomography of the appendix on treatment of pa­

tients and use of hospital resour­

ces.

NEJM 1998; 338:141-146.

304 Z£A

I Chronische Hepatitis C:

Kombinationstherapie

Eine schwedische Studie bestätigt die Ergebnisse anderer Untersuchun­

gen, nach denen Patienten mit chroni­

scher Hepatitis C durch die Kombina­

tionstherapie von Interferon alfa-2b und dem Virustatikum Ribavirin eine länger anhaltende Remission aufwei­

sen als Patienten unter Monotherapie.

ln der randomisierten, doppelblin­

den, plazebokontrollierten Studie mit 100 Patienten erhielt die Verum-Giup- pe für 24 Wochen INF a-2b 3 Mio I.E.

3mal pro Woche in Kombination mit Ribavirin 1000 oder 1200 mg/die; die 50 Patienten der Plazebogruppe er­

hielten nur INF a-2b.

Auch auf die Kombinationstherapie sprachen viele Patienten nicht an. So­

mit müssen andere Behandlungsregi-

Die Ergebnisse der Kombinationsbehandlung

■ Das Zielkriterium (nach 24 und 48 Wochen keine HCV-RNA mehr nach­

weisbar) wurde von 36% der Patien­

ten nach Kombinationstherapie er­

reicht, aber nur von 18% der Plaze­

bogruppe.

■ Nach einem Jahr war das Ergebnis für das Zielkriterium 42% vs. 20%.

■ Den Ausgangswerten der HCV-RNA- Konzentrationen vor Therapie kommt prognostische Bedeutung zu: Patienten mit einem »Grenz­

wert« größer 3x10® Genom-Äquiva­

lenten (Eq) /ml zeigten häufiger eine anhaltende Remission nach Kombi­

nationstherapie.

■ Als prognostische Faktoren erwei­

sen sich auch die HCV-Genotypen.

Genotyp 1 b zeigte eine geringe Re­

missionsdauer in beiden Behand­

lungsgruppen;

Genotyp 3a hatte die günstigsten Langzeitergebnisse, besonders un­

ter Kombinationstherapie.

me z.B. für Dauer und Dosis und auch neue Substanzen wie die Protease-In­

hibitoren geprüft werden. (Feh) Weiland 0 et al:

Randomised, double-blind, placebo- controlled trial of interferon (-2b with and without ribavirin for chronic he­

patitis C.

Lancet 1998; 351:83-87.

Pflanzliches Sedativum

Zur Therapie von Angst und Unruhe, insbesondere bei Schlafstörungen.

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ZEA 305

I Wer keine Wohnung hat, hat auch keinen Hausarzt!

Die rund 200.000 alleinstehenden Wohnungslosen in Deutschland werden vom bestehenden Versor­

gungssystem kaum erreicht, ln München wurde deshalb vor zehn Jahren in einem städtischen Unter­

kunftsheim eine Arztpraxis zur Ver­

sorgung Wohnungsloser eingerich­

tet. Hier werden jährlich etwa 350 I Wohnsitzlose: das Krankheits­

spektrum

■ Psychiatrische Krankheiten (36%;

ohne Suchtkrankheiten),

■ Infektiöse und parasitäre Krankhei­

ten (31%).

■ Hauterkrankungen (30%),

■ Verletzungen (29%),

■ Krankheiten an Skelett. Muskeln und Bindegewebe (27%).

■ Krankheiten der Atmungsorgane (27%).

■ Krankheiten des Kreislaufsystems (24%)

■ Krankheiten der Verdauungsorga­

ne (16%).

■ Suchterkrankungen: Nikotin (93%), Alkohol (81%).

Wohnungslose behandelt, vor al­

lem Männer.

75% der Patienten wurden Arznei­

mittel verordnet, am häufigsten Analgetika (12%), Antibiotika (10%), Antihypertensiva, Magen-Darm-Mit­

tel und Antitussiva/Expektorantia u.ä. (je 9%). 37% erhielten eine Wundbehandlung in der Praxis.

Fast ein Zehntel der Patienten nahm an Kuren teil, meist zum Al­

koholentzug. Für 58 Krankenhaus­

einweisungen waren zu ca. einem Drittel alkoholinduzierte Erkran­

kungen und Sturzverletzungen ver­

antwortlich. Dem erhöhten Zeit- und Personalaufwand in der Praxis wurde durch »Abrechnungsbeson­

derheiten« seitens der Kassenärztli­

chen Vereinigung Rechnung getra­

gen. (ChR)

Egen V:

Krankheitsspektrum und Arznei­

mitteltherapie von Wohnungslo­

sen in München

Gesundheitswes 1998; 60:47-51.

I Kind krank: wann zum Arzt?

Weniger als 20% aller kindlichen Erkrankungen führen zu einem Arztbesuch. In den Niederlanden führten die Eltern von 1.805 Kin­

dern im Alter bis zu 14 Jahren drei Wochen lang Tagebuch über den Gesundheitszustand ihres Kindes, zu je einem Viertel in einer ande­

ren Jahreszeit. Die Kinder wurden in drei Altersgruppen geteilt (0-4, 5-9, 10-14 Jahre). Am häufigsten wurden Erkältungen (15,7%) und Atemwegserkrankungen (11,4%), vor allem bei Säuglingen und Klein­

kindern, registriert.

Mädchen erkrankten häufiger an Durchfallerkrankungen als Jungen (9,9%). Besonders bei älteren Jungen gab es oft Probleme an der Skelett­

muskulatur (7.5%). Auch Kopf­

schmerzen waren recht häufig (6,8%) und traten mit zunehmen­

dem Alter öfter auf 60% der Kinder erkrankten während der jeweiligen 3-Wochen-Periode mindestens ein­

mal. Am häufigsten waren Kinder im Alter bis zu 4 Jahren krank, am seltensten 5-9jährige. Jungen und Mädchen erkrankten gleich häufig.

Nur eines von sechs Kindern kam

0

Wegen kindlicher Kopfschmerzen wird selten ein Arzt aufgesucht

(Foto: Fischer) bei Erkrankung zu seinem Arzt (11% aller Kinder; 15% der 0-4jähri- gen und 7% der 10-14jährigen). Da­

bei differierten die Konsultationsra­

ten für die verschiedenen Sympto­

me deutlich: Am häufigsten wur­

den Ärzte wegen Ohrenschmerzen und Hautproblemen aufgesucht.

Auch Fieber und Atemwegserkran­

kungen waren relativ häufig Grün­

de für Arztbesuche. Auffällig selten führten Kopfschmerzen zum Arzt­

besuch (2%).

Eltern, vor allem Mütter, betreu­

en also mehr als 80% aller Erkran­

kungen ihrer Kinder ohne profes­

sionellen Beistand. Das zeigt, wie wichtig eine Aufklärung bezüglich des Umgangs mit kindlichen Er­

krankungen ist. (ChR)

Bruijnzeels M et al:

Everyday symptoms in childhood.

Br J Gen Pract 1998; 48: 880-84.

306

LESERBRIEFE

I Akupunktur-Zertifikate:

nur teuer erworbenes Papier!

Leserbrief zum Kommentar Stux G:

Akupunktur ohne Grenzen? Z Allg Med 1998; 74:215.

Es ist wohl sehr naheliegend, warum diverse Akupunkturgesell­

schaften daran interssiert sind, daß alle Ärzte gezwungen (wie Herr Stux schreibt) werden sollen, ein Zertifi­

kat zum Nachweis ihrer Akupunk­

turqualifikation zu erwerben!!

So ein Zertifikat ist nur ein teuer erworbenes Stück Papier, das ledig­

lich eine geringe Aussagekraft hat bezüglich einer Beschwerdelinde­

rungsprognose, die durch einen an- wendenen Arzt erzielt werden kann. Das beste Qualifikationskri­

terium ist nach wie vor der erzielte therapeutische Effekt am Patien­

ten, welcher seine Zufnedenheit beim Kostenträger ja bestätigen kann.

Dr. med. Walter Vohburger Prakt. Arzt - Kurarzt Thermalbadstraße 8

»Haus Thermenhof«

94072 Bad Füssing

Anmerkung der Redaktion: Den Standpunkt von Dr. Vohburger würden wir gerne zur Diskussion stellen. Ist ein Akupunktur-Diplom tatsächlich nur ein teuer erworbenes Papier? Oder ist es sinnvoll, auch in diesem Bereich Ausbil­

dungsstandards zu entwickelen?

Wir würden uns über weitere Wort­

meldungen zu diesem Thema freuen!

I Ärztliche Weiterbildung:

Jodeldiplome um jeden Preis?!

Leserbrief zur Diskussion um unsere Serie »Zusatzbezeichnung«. Z Allg Med

1998: 74: 149.

Kollege Austel formuliert treffen­

de und humorvbolle Kritik an ge­

winnorientierten Weiterbildungsof­

ferten einschließlich Pressepublika­

tionen, welche Weiterbildung »um

jeden Preis« als einzige Rettung für wirtschaftlich bedrängte Praxen verkünden. Preise lassen einige Weiterbildungsofferten fragwürdig erscheinen. Durch Großveranstal­

tungen werden wenigen auserwähl­

ten Weiterbildern zusätzliche Ein­

künfte ermöglicht, ohne daß die

Ärztinnen und Ärzte, die Arbeit und Aus­

kommen suchen, da­

durch ir­

gendeine Perspektive gewinnen.

Wer sich zur kollegialen Fortbildung be­

rufen fühlt, soll­

te auch Inhalte des hippokrati­

schen Eides in sei­

ne komerziellen An­

gebote einfließen lassen.

Ich lese Ihre Serie gerne. Redak­

tionelle Kritik fließt angemessen ein, Leserbriefe ergänzen die redak­

tionelle Kritik. Ihre Einbeziehung knüpft an die Gepflogenheiten in­

ternationaler Fachzeitschriften an.

Dr. med. Martin Wedig Facharzt für Allgemeinmedizin - Chirotherapie - Sportmedizin Roonstraße 86

44628 Herne

Anmerkung der Redaktion: Über soviel Lob freuen wir uns natürlich! In dieser Ausgabe der ZFA - Zeitschrifi för Allge­

meinmedizin finden Sie unsere Serie Zu­

satzbezeichnungen übrigens auf Seite 274, Thema ist diesmal die Zusatzbe­

zeichnung Umweltmedizin.

Sedacur* forte Beruhigungs­

dragees:

Zusammensetzung: 1 Dragee ent­

hält: Arzneilich wirksame Be­

standteile: 75 mg Baldrianwurzel- Trockenextrakt (6:1); 23 mg Hop- fenzapfen-Trcxkenextrakt (5,5:1);

45 mg Mellssenblätter-Trocken- extrakt (5:1). Sonstige Bestand­

teile: Maltodextrin, hochdisperses Siliciumdioxid, mikrokristalline Cel­

lulose, Stearinpalrpitinsäure, Tal­

kum, Polyvidon, Dibutylphthalat, Saccharose, Maisstärke, Glucose- sirup, Wächsmischung, Carboxy- methykellulose-Natrium, Polysorbat 80, Farbstoffe E 132, E 171, Kalium­

sorbat. Indikationen: Unruhezu­

stände, nervös bedingte Einschlaf- störungen Darreichungsform und Packungsgrößen: 50 St Dragees (NI); 100 St. Dragees (N2). Schaper

& Brümmer GmbH & Co. KG, 38251 Salzgitter, Stand: 12/97

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digkeit, Schwindel, Kopfschmerzen, Schlafstörungen, verstärkte Troumoktivitöt, depressive Verstimmung, selten Hallu­

zinationen. Selten: Sehstörungen, verminderter TrönenfluB, Konjunktivitis. Gelegentlich: Verstärkter Blutdruckabfall ouch beim Übergang vom Liegen zum Stehen (orthostat. Hypotonie), Bradykardie, AV-Überleitungsstörungen. Verstär­

kung einer Herzinsuffizienz mit peripheren Ödemen, Kribbeln und Kältegefühl in den Gliedmaßen (Parösthesien).

Verstärkung der Beschwerden bei Claudicatio intermittens oder M. Raynaud bei Therapiebeginn möglich. Selten:

Dyspnoe bei Neigung zu Bronchospasmen. Gelegentlich: Obstipation, Diarrhoe, Übelkeit, Bouchschmerzen, Muskel­

schwäche und Muskelkrämpfe, Mono- und Polyarthritis, Pruritus. Selten: Flush, Diaphorese, Potenzstörungen, Erhöhung der Leberenzyme (GOT, GPT) im Blut, Hepatitis. Bei Diabetes mellitus kann sich die Glukosetoleronz ver­

schlechtern, und Zeichen einer Hypoglykämie (Tachykardie) können verschleiert werden. In Einzelfällen: Erhöhung der Triglyzeride, Haarausfall, Hörstörungen, Ohrensausen, Gewichtszunahme, Gefühlsschwankungen, kurzdouernder Gedächtnisverlust, Rhinitis ollergico, Induratio penis plastica (Peyronie's disease). Das Reaktionsvermögen kann, besonders bei Therapiebeginn und zusammen mit Alkohol, beeinträchtigt sein. Hinweis: In Einzelföllen wurde die Aus­

lösung einer Psoriasis, die Verschlechterung ihrer Symptome oder die Entstehung psoriosiformer Exantheme beobach­

tet. Überempfindlichkeitsreaktionen können eine schwere Verlaufsform zeigen. Darreichungsformen und PackungsgröBen: Concor S: 30 Filmtbl. 24,16 DM NI; SO RImtbl. 36,06 DM N2; 100 Filmtbl. 62,04 DM N3. Concor 10: 30 RImtbl. 37,19 DM NI; SO Filmtbl. SS,47 DM N2; 100 FilmtU. 9S,44 DM N3. Klinikpackungen. Verschrei­

bungspflichtig. Nähere Angaben siehe Gebrouchs- bzw. Fachinformation. Stand: April 1996 Merck KGaA 64271 Darmstadt.

Merck KGaA, 64271 Dormstodt

Internet (WWW): htlp://www.medizinpor1ner.de E-rnoil: medizinpartner@merck.de

HERZ­

KREISLAUF MERCK

PSYCHOSOMATISCHE CRUNDVERSORCUNC

Essentielle Psychosomatische Grundversorgung

Hagen Sandholzer

Sieben Jahre dauerte es im Durchschnitt, bis psychosomatisch Kranke in eine - meist stationäre - Fachbehandlung kamen. Sie konsultierten signifikant mehr Ärzte, nahmen mehr Medikamente und Psychopharmaka, waren häufiger krankgeschrieben und auch bei den Klinik- und Kuraufenthalten überreprä­

sentiert (8, 17, 18). Im Rahmen der Psychosomatischen Crundversorgung (PSCV) hat nun der Allgemeinarzt die Chance, dieser Fehlentwicklung entge­

genzutreten: durch eigene Behandlungsstrategien, Koordination von Bera­

tungsangeboten (Selbsthilfegruppen!) und die Einleitung einer psychothera­

peutischen Fachbehandlung.

Wie hoch ist die Prävalenz psychi­

scher Störungen in der Praxis?

Die Zahlen varieren je nach Studie und Methode der »Fallidentifikation«.

■ Bremer: psychische Auffälligkeiten bei einem Viertel der versorgten 1000 Einwohner.

■ Shepherd und Mitarbeiter (1966):

eine Übersicht aus 21 Studien ergibt Zahlen zwischen 4,1% und 53,3%

(26).

■ Neuere Literatur: Zahlen zwischen 26-35% aller Konsultationen beim Allgemeinarzt (6, 29,24).

■ Spitzer et al. (27) sowie WHO-Studie (19) bestätigen die hohe Prävalenz psychischer Störungen in der Primärversorgung.

Die erste große praxisepidemiolo­

gische Studie ist der deutschen In­

vasion von Norwegen zu »verdan­

ken«, durch die der Arzt Johann Bre­

mer für fünf Jahre in eine abge­

schnittene ländliche Region ver­

schlagen wurde (3): »Ich war (...) der einzige Allgemeinarzt. Deswegen wurde jede Befindlichkeitsstörung und Krank­

heit mir zu Kenntnis gebracht. Praktisch wußte ich von jeder ambulant durchge- ßhrten Untersuchung, jeder Kranken­

hauseinweisung.» Im Zeitalter der Chipkarte fehlt uns diese Übersicht - zum Schaden der somatisierenden Patienten.

Das sogenannte Eisberg-Phäno­

men der Primärversorgung beschäf­

tigt die psychiatrische Epidemiologie seit Beginn der siebziger Jahre. Man weiß, daß Hausärzte einen erhebli­

chen Anteil von psychischen Proble­

men nicht erkennen (11). Hinter der vordergründigen »versteckten« Mor­

bidität verbirgt sich allerdings auch I die Schwierigkeit, kontinuierliche I Phänomene in Form dichotomer Ent­

scheidungen zu fassen und Wahr- J scheinlichkeitsdiagnosen zu stellen.

Nach den Untersuchungen von Spit­

zer et al. (27) heben sich nicht nur die

»Fälle«, sondern auch alle anderen Gruppen einer Minderheit (19%) ein­

deutiger »Nicht-Fälle« ab. Zudem fand sich eine Dosis-Wirkungs-Be- ziehung zwischen dem Ausmaß der Problematik und dem Behinde­

rungsgrad, z.B. bezüglich der Ar­

beitsfähigkeit.

Wie sollen nun diese Störungen klassifiziert werden, die nicht im Be­

reich des psychotherapeutischen oder leistungsrechtlichen Krank- heitsbegrifiFs liegen, obwohl die Pati­

enten signifikant beeinträchtigt sind? Welche anderen versorgungs­

relevanten Konsequenzen sind dar­

aus zu ziehen, als diese Patienten hausärztlicherseits psychosozial zu betreuen? Was würde passieren.

Das Eisberg-Phänomen in der PSGV

psychische Vorfelddiagnose im unausgelesenen Patientengut mit psychiatrischer

Diagnose klassifizierbar

zunehmende Einschränkung

der Lebens­

subklinische Störungen psychiatrisch klassifizierbar

psychologischer auffällig psychisch einwandfrei

unbeeinträchtigt

wenn »das verborgene psych­

iatrische Versorgungsnetz« (21) diese gewaltige Arbeitslast nicht mehr mit Hilfe einfacher Interventionen be­

wältigen würde?

Wirksamkeit nachgewiesen Evidence-based medicine setzt ins­

besondere den Wirksamkeitsbeleg aus randomisierten kontrollierten Versuchen vor. Dieser Wirksam­

keitsbeleg liegt vor für die Psycho­

therapie, die Verhaltenstherapie, die Psychopharmakotherapie und für

I »Psychosomatische Grundversor­

gung ist für jede Praxis wichtig!

Meiner persönlichen Meinung nach geht es in der Allgemeinmedizin nicht ohne die umfassende Beachtung psy­

chosozialer und somatischer Resour- cen und Probleme. Gerade für große Landpraxen ist die Psychosomatische Grundversorgung ein »Muß«, da hier die größten Schwellenängste zur spe- zialistischen Versorgung liegen. Es stehtaufeinem anderen Blatt, daß vie­

le Hausärzte diese Leistungen erbrin­

gen ohne sie abzurechnen 03).

Z. Allg. Med. 1998; 74: 309 - 310. © Hippokrates Verlag GmbH, Stuttgart 1998 ZSA 309

entspannende Verfahren wie z.B. die progressive Muskelrelaxation. Wie steht es mit der Behandlung in der Allgemeinpraxis? Der behandelnde Arzt kann durch kurze, problembe­

zogene Beratungsgespräche Span­

nungszustände und Angststörungen auch nicht-medikamentös elfektiv behandeln (4). ln dieser Studie er­

hielten »gewöhnliche« Allgemein­

ärzte eine kurze Einführung und schriftliche Informationen über ge­

sprächspsychotherapeutische Tech­

niken.

Verschiedene Somatisierungsstö­

rungen im Rahmen von Streß und Überlastung können durch entspre­

chende Beratung und Information der Patienten gebessert werden (14).

Wenn der Hausarzt die Chance zu einer Beratung bei Angststörungen nutzt, bestehen nach sieben Mona­

ten Nachbeobachtung keine nach­

weisbaren Unterschiede zur Facht­

herapie durch Psychologen, bezogen auf Behandlungserfolg, Inan­

spruchnahme stationärer/ambulan­

ter somatomedizinischer Angebote und Psychopharmakaverschreibun­

gen (7). Auch bei Depressionen oder chronifizierten Neurosen kann eine vermehrte Zuwendung unter Nut­

zung einer guten und offenen Pati- ent-Therapeut-Beziehung im Ver­

gleich zur Spezialversorgung gleich­

wertige, jedoch etwas später eintre­

tende Besserungen erzielen (20, 28).

Zusammenfassend lassen sich auch in der Grundversorgung effek­

tive Interventionen durchführen.

Nicht Konkurrenz, sondern Koope­

ration und wechselseitige Konsulta­

tion schlägt zum Nutzen der Patien­

ten die Brücke zwischen Grundver­

sorgung und Fachpsychotherapie (9).

Die Häufigkeit psychosozialer Pro­

bleme, der mögliche Schaden durch eine unspezifische Therapie und die Verfügbarkeit effizienter Interven­

tionen sprechen für die Integration der Psychomatischen Grundversor­

gung in jede allgemeinmedizinische Praxis.

I Literatur

! 1. Autorengruppe Psychosomatische Grund-

i

Kindern. Z Allg. Med. 1998; 74: TTTT?

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pressive disorder in primary care. Br J Psych 1984; 144; 400-406.

29. Zintl-Wiegand A, Cooper B, Krumm B:

Psychisch Kranke in der Allgemeinpraxis. Ei­

ne Untersuchung in der Stadt Mannheim.

Beltz Verlag Weinheim 1980.

Dr. med. Hagen Sandholzer Facharzt für Allgemeinmedizin Am Ratskeller 7

37130 Sattenhausen

Von 1994 bis 1997 Projektkoordinator des vom Bundesministerium für Gesundheit geförderten Projekts »Qualitätssicherung in der Psychosomatischen Grundversor­

gung».

Wissenschaftliche Arbeitsschwerpunkte:

Evaluation der ärztlichen Aus-, Weiter­

und Fortbildung, hausärztliche Geriatrie.

310 XFA

Gegen Vaxar ist auch Haemophilus

nur ein kleiner Fisch.

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Wirkstoff: Grepafloxacinhydrochloridsesquihydrat. Zusammensetzung: i Filmtablette Vaxar 400 mg/600 mg enthält 472,8 mg/709,2 mg Grepafloxacinhydrochloridsesquihydrat entsprechend 400 mg/600 mg Grepafloxacin. Sonstige Bestandteile: Mikrokristalline Cellulose; Hydroxypropylcellulose, niedrig substituiert; Hydroxypropylcellulose; Magnesiumstearat; Methylhydroxypropylcellulose;

itandioxid (E171); Talkum. Anwendungsgebiete: Behandlung von Infektionen, verursacht durch gegen Grepafloxacin empfindliche Bakterien bei folgenden Erkrankungen: Vaxar 400 mg/600 mg; Akute äKterielle Exacerbationen chronischer Bronchitis. Vaxar 600 mg: Ambulant erworbene Pneumonie einschließlich Pneumonien durch Pneumokokken, andere Pneumonie-Erreger sowie atypische Erreger.

3xar4oo mg: Unkomplizierte Gonorrhoe (Urethritis, Cervizitis); Urethritis und Cervizitis verursacht durch Chlamydien. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen Grepafloxacin, einen der anderen estandteile oder gegen andere Chinolone; mittlere oder starke Leberfunktionseinschränkung; Schwangerschaft und Stillzeit; Kinder und Jugendliche im Wachstum; angeborene oder dokumentierte erworbene QT-Intervallverlängerungen; Störungen des Elektrolythaushalts, insbesondere Hypokaliämie; klinisch relevante Bradykardie; klinisch relevante Herzinsuffizienz mit reduzierter linksventrikulä- fer Auswurffraktion; symptomatische Herzrhythmusstörungen in der Vorgeschichte; gleichzeitige Anwendung von anderen Arzneistoffen, die das OT-Intervall verlängern, wie Klasse lA- und Klasse III- ntiarrhythmika. Nebenwirkungen: Übelkeit, unangenehmer Geschmack; Kopfschmerzen, Schwindelgefühl, Schlaflosigkeit, Nervosität, Müdigkeit, Bauchschmerzen, Verstopfung, Durchfall, Dyspepsie, fockener Mund, Erbrechen, Schwächegefühl (Asthenie), Appetitlosigkeit, Juckreiz, Hautausschlag, Photosensibilitätsreaktionen; allergische Reaktionen unterschiedlicher Schweregrade bis zum

3n3phylaktischen Schock, Sehnenentzündung; Fieber, Arthralgie, Myalgie, Vaginitis; exfoliative Dermatitis, Depressionen, Halluzinationen, Konfusion, Störungen der Sehfähigkeit, des Hörens, des Schmacks- und des Geruchssinnes. Vorübergehende Erhöhung von Kreatinin und Leberenzymwerten sowie Blutharnstoff-Stickstoff (BUN), Uricämie, Hyperlipidämie,Thrombozytopenie, Hyperglykämie.

Genwirkungen von Fluorchinolonen,die bisher mit Vaxar40o mg/600 mg nicht beobachtet wurden, aber möglich sein können: Einzelfälle von cholestatischerGelbsucht, durch Arzneimittel verursachte

" Gpatitis", vorübergehender Sehverlust, Gleichgewichtsstörungen mit den klinischen Symptomen Vertigo und Ataxie; Störungen des Geschmacksempfindens, die mehrere Monate anhielten; Hypogly- '^’j^ypernatriämie, Hypercaicämie; hämatologische Veränderungen können in Zusammenhang mit einer Chinolontherapie Leukozytose, Leukopenie, Neutropenie, erhöhte Blutsenkungsrate, Anämie l1 J^ämolyse umfassen. Dosierung: Patienten mit akuten bakteriellen Exacerbationen einer chronischen Bronchitis erhalten 1 Eilmtablette Vaxar 400 mg einmal täglich. Patienten mit schwereren eirf ^'?'^.®'^’^''^^Ghließlich ambulant erworbenen Pneumonien,erhaltem Eilmtablette Vaxar 600 mg einmal täglich. Eür durch Chlamydien hervorgerufene Urethritis/Cervizitis:i Filmtablette Vaxar 400 mg

^^§l'Gh über 7 Tage. Unkomplizierte Gonorrhoe: Einmalgabe von i Filmtablette Vaxar 400 mg. Darreichungsformen und Packungsgrößen: Vaxar 400 mg: Packungen zu 5 Filmtabletten (Ni) Ein Filmtabletten (Ni) 104,24 DM,Vaxar 600 mg: Packungen zu 5 Filmtabletten (Ni) 82,18 DM,10 Filmtabletten (Ni) 155,12 DM, Apotheken-Verkaufspreise inkLi5 % Mehrwertsteuer. Weitere

^^xelheiten: siehe Fachinformation und Gebrauchsinformation. Verschreibungspflichtig. Stand: Juli 1997, Glaxo Wellcome GmbH & Co., 23834 Bad Oldesloe, Cascan GmbH & Co.KG, 23834 Bad Oldesloe

Das Trainingsprogramm

Ȁrztliches Basisverhaltenu'

Eine Maßnahme zur Qualitätssicherung in der Psychosomatischen Grundversorgung

B. Schmidt M. Geyer

Es wird ein Trainingsprogramm zur Verbesserung der Arzt-Patient-Beziehung vorgestellt, das wesentliche Aspekte ärztlicher Kommunikation beinhaltet und diese meßbar verändert. Es werden folgende Fähigkeiten und Verhaltenswei­

sen trainiert, die den Kontakt zum Patienten bestimmen: Verständnis und Ak­

zeptieren des Patienten, Vermeidung iatrogener Beeinträchtigungen und die psychologisch angemessene Handhabung medizinischer Maßnahmen. Das Programm ist Teil des Kurrikulums Psychosomatische Crundversorgung und wurde bisher mit über 200 Ärzten erprobt.

Im Medizinstudium und in den Weiterbildungsordnungen gibt es klar umrissene Lernziele für ärztli­

che Fähigkeiten. Diese fehlen in be­

zug auf den sozial-emotionalen Aspekt ärztlichen Handelns. Däbci sind gerade die ethischen Grundan­

forderungen an das Verhalten des Arztes von erheblicher Bedeutung für die Qualität und Wirksamkeit ei­

ner medizinischen Behandlung und bedürfen einer gezielten Ausbildung.

ln Untersuchungen der vom Mini­

sterium für Gesundheit geförderten Multizenterstudie »Qualitätssiche­

rung in der Psychosomatischen Grundversorgung« beurteilten 20%

der befragten Ärzte und Patienten das gegenseitige verbale Verständnis im Praxisalltag als »eher schlecht«.

Im Gespräch zwischen Arzt und Patient

Mißverständnisse jedoch besonders an Tragweite und korrelieren nega­

tiv mit Behandlungszufriedenheit und Compliance. Aus dieser Überle­

gung heraus entwickelten wir ein Trainingsprogramm »Ärztliches Ba­

sisverhalten«, in dem anhand von Praxisbeispielen wesentliche Inhalte der ärztlichen Gesprächsführung und ihre Einbindung in die Behand­

lungsstrategie vermittelt werden.

I Aufgabenstellung

Unserer Erfahrung nach wird für die Qualitätssicherung in der Psy­

chosomatischen Grundversorgung vor allem die Verbesserung der Kom­

munikation zwischen Arzt und Pati­

ent gewünscht. Besonders geht es um die Kompetenz der Vermittlung psy­

chodynamischer Inhalte und die Ent­

wicklung eines psychosomatischen Krankheitsverständnisses. Im vorlie­

genden Trainingsprogramm haben wir versucht, in der Literatur be­

kannte Merkmale therapeutischen

Abb. 1: Auch Kommunikation kann man lernen!

’ Verbundprojekt, gefördert vom Bundesmi­

nisterium für Gesundheit. Mitglieder der Projektgruppe (Koordinationsrat): M. Cier- pka (Göttingen), H.-C. Deter (Berlin); M. Gey­

er (Leipzig); M. Härter (Freiburg), C. Höger (Göttingen, Teilprojekt Kinderärzte); R. Rich­

ter (Hamburg, Teilprojekt Kinderärzte); H.

Sandholzer (Göttingen); M. Wirsching (Frei­

burg); W. Schüffel (Marburg)

I Der Arzt soll also lernen,

■ sein Cesamtverhalten in bezug zum Arzt-Patient-Verhältnis zu sehen;

■ die unterschiedliche Bedeutsamkeit einer medizinischen Maßnahme (z.B. Verordnungen, AU-Schreibun- gen, Schonplatzverordnungen, Ar­

beitsplatzwechsel, Kuren) auf dem sozial-emotionalen einerseits und dem Aufgaben-Sach-Niveau ande­

rerseits wahrzunehmen:

■ bewußter die eventuell notwendi­

gen medizinischen Maßnahmen für die Gestaltung des Arzt-Patient-Ver­

hältnisses einzusetzen und die da­

mit verbundene Gefahr einer iatro- genen Schädigung zu reflektieren;

■ die Probleme der Gestaltung der so­

zial-emotionalen Beziehungen zum Patienten zunehmend mit den Mit­

teln des therapeutischen Gesprächs zu klären und weniger mit Maßnah­

men, Verordnungen und sonstigen Handlungen:

■ insgesamt ein therapeutisches Basis­

verhalten zu realisieren, das hohe Spezifität im Handlungsbereich, eine angemessene Beanspruchung des Arztes und Patienten, ein hohes Maß an Verständnis der Patientenäuße­

rungen und eine den gesamtgesell­

schaftlich vertretenen ethischen Normen interpersoneller Beziehun­

gen entsprechende Wertschätzung des Patienten ausdrückt. (3)

Basisverhaltens (nach Rogers und Tausch) einzubeziehen, deren positi­

ver Einfluß auf das Arzt-Patient-Ver- hältnis bewiesen ist: vor allem ein­

fühlsames Verstehen verbaler Äuße­

rungen des Patienten und das Ak­

zeptieren seiner Persönlichkeit (2,4).

Für den Arzt ebenso bedeutsam ist jedoch die ständige Reflexion seines ärztlichen Tuns im Kontext der Be­

ziehung zum Patienten. Dabei er-

312 XFA Z. Allg. Med. 1998; 74: 312 - 317. © Hippokrates Verlag GmbH, Stuttgart 1998