Zeitschrift für Allgemeinmedizin

Zeitschrift für Allgemeinmedizin

71. Jahrgang • Heft 8 • 20. April 1995 8/ 9 5

Kardiologie

Forum Qualität: Ratio­

nelle Arzneimittelver­

ordnung - wie machen es die Kollegen in Hol­

land

ACE-Hemmer - was ist gesichert für die

Therapie?

Kardiale Ischämien mit Streß-Echokardio­

graphie aufdecken Die transösophageale

Echokardiographie, ein neues Schall­

fenster zum Herzen

Rasierapparat, elektri­

sche Zahnbürste, Mo­

bilfunk - was Herz­

schrittmacher aus dem Takt bringt

HIPPOKRATES VERLAG GMBH • STUTTGART

578

Nitrosorbon® retard 120

Isosorbiddinitrat 120 mg 1 x tgl

Belastungsschutz auf höchstem Niveau

"'f.j- '<1^ a if' ■ V-'t-S- y-.A. ' ' . v.-

'-f'i

Nitrosorbon” -5-/10-/20-/-40 /-retard 20/- 40/--60/-120 Wirkstoff: Isosorbiddinitrat.

Verschreibungspflichtig. Zus.: 1 Tbl. enth.

5/10/20/40, 1 Retardkps. enth. 20/40/60/120 mg Isosorbiddinitrat. Hilfsst.: Lactose.Tal-kum (außer -20/-40). Nur Tbl.: Magnesium-stearat, Croscarmellose-Natrium Typ A, Hochdisperses Siliciumdioxid, Mikrokristalli­

ne Cellulose. Nur Retardkps.: Maisstärke, Saccharose, Schellack, Polyvidon, Macrogol 4000, Gelatine, Polymerisat aus Methacrylsäure und Methacrylsäuremethyl- ester, gereinigtes Wasser, Farbstoffe E 171, E 132, E 104 (nur -20), E 127 (nur -40/-120), E 123 (nur -60). Ind.: Prophylaxe und Langzeitbehandlung (außer -5) der Angina pectoris. (Weiteres s. Fachinfo).Kontraind.:

Nitroüberempfindlichkeit, Schock/Kollapsfor­

men, RRsyst < 90 mmHg. Bes. sorgf. Über­

wachung bei ak. Herzinfarkt mit niedrigen Füllungsdrücken - vorsichtige Anw.! Cave:

RRsyst < 90 mmHg -, hypertroph, obstruk.

Kardiomyopathie, konstriktiver Perikarditis, Perikardtamponade, Aorten- /Mitralstenose, Orthostaseneigung, erhöhtem intrakraniellen Druck. Bei Gravidität/Stillzeit nur auf ärztliche Anordnung. Nebenw.: Kopfschmerz, Hypo­

tonie. Reflextachykardie, Benommenheit, Schwindel, Schwäche. Selten Übelkeit, Erbrechen, Flush, Hautallergie, paradoxe Angina pectoris bei starker Hypotonie, Kollaps mit Bradykardie und Synkopen, exfo­

liative Dermatitis. Zur Vermeidung von Toleranz/Kreuztoleranz keine hohen kontinu- ierl. Dosen. Hypoxämie mit Ischämie bei KHK und hypoventilierten Alveolarregionen.

I

toren, Antihypertensiva, Betablocker, Ca- Antagonisten, Neuroleptika, trizykl. Antide­

pressiva, Alkohol verstärken RR-Senkung.

Verstärkung der Dihydroergotaminwirkung.

Dos./-Anw.: 5 - 40 mg bei Bedarf prophylak­

tisch oder 40 - 120 mg /die als Langzeitthe­

rapie oral (weiteres s. Fachinfo.). Handelsf.:

Tbl./DM -5: 60/9,38; 100/14,59; -10:

i 60/12,72; 100/ 19,79 -20: 60/17,20;

100/26,78 -40: 60/23,32 100/36,24.

Retardkps./DM-20: 60/15,31; 100/23,47 - 40: 60/24,32; 100/37,29 -60: 60/31,92;

100/48,88 -120: 30/28,42; 60/50,68;

100/77,66.

G. Pohl-Boskamp GmbH & Co., 25551 Hohenlockstedt. Stand: 02.95. Inpress 3561.

FestbetraOf

PohlBoskamp

7 Jahrzehnte Nitro-Wirk.stoffe

Glosse

Arzt sein in

schwierigen Zeiten

»nstrtut für Hva =i

und UmvveiJ^f HainstraSe 26 I 17487 GreifswaM

Erinnern wir uns: »Das erste von mir verwendete Instrument bestand aus einer zylindrischen Papierrolle mit ein Durchmesser von 32 Millimetern und einer Länge von 30 Zentimetern. Sie bestand aus drei sehr fest gerollten Lagen Papier... Materialien von mittlerem Dichtegrad wie Papier, Holz und Peddigrohr erscheinen mir als die für diesen Zweck vorzüglichsten ...« so schreibt Rene Theophile Hyacinthe Laennec, nachdem er 1816 eine junge Frau untersuchte, die nach den Symptomen an einer Herzkrankheit litt, bei der aber die herkömmliche Untersuchung mit dem Anlegen des Ohres an die Brust oder den Rücken und die »hippokratische Succusion« mit dem Be­

schlagen des Brustkorbes mit der Hand und einem kräftigen Schütteln nicht mehr ausreichte. »Das Alter und Geschlecht erlaubten mir nicht, die oben beschriebene Untersuchung durchzuführen. Doch fiel mir in dieser Situati­

on ein bekanntes akustisches Phänomen ein: daß man nämlich, wenn man das Ohr an das Ende eines Holzbalkens legt, noch das leise Kratzen einer Nadel am anderen Ende hören kann.« Der Hobbyflötist Laennec hatte uns damit das Stethoskop geschenkt, eine segensreiche Entdeckung bis in un­

sere ü’age, die aber nun zunehmend durch Untersuchungstechniken mit Ul­

traschall verdrängt wird. Immer differenziertere Strukturen und Funktio­

nen werden erkennbar und lassen sich messen.

Die Entwicklung schreitet fort. Denken wir beispielsweise für die Kardiolo­

gie an die Ergebnisse der transösophagealen oder der Streß-Echokardiogra­

phie. Diese Entwicklungsspanne, aber noch etwas weiteres machen die Ar­

beiten dieses ZFA-Heftes deutlich: Der in der Ärzteschaft spürbaren resigna- tiven Grundhaltung stehen auch im Therapiebereich unverändert Fortschrit­

te gegenüber, ein sehr deutliches »Trotzdem«. Betrachten wir, um beim Schwerpunkt dieses Heftes zu bleiben, die weitere Verbesserung der Herz­

schrittmacherbehandlung trotz eventueller äußerer Störeinfiüsse, oder im Bereich der Arzneimittel das gesicherte Wirkspektrum Hypertonie, Herz­

insuffizienz, Myokardinfarkt und Diabetische Nephropathie für den Einsatz der ACE-Hemmer, wobei uns hier die aktuelle Neugestaltung der Preise zu­

sätzlich den Behandlungsstart erleichtert.

Natürlich ist bei der allgemeinen Grundstimmung die Frage von S. L. Wein­

berg, Dayton (Ohio) bei der letztjährigen Eröffnung der Jahrestagung der Amerikanischen Gesellschaft für Kardiologie berechtigt: »Hat die Medizin ihre Seele verkauft?« Wenn man die Tagespresse liest, die öffentliche Mei­

nung hört, die Gedanken der Patienten erspürt oder sieht, wie ein Großteil der Ärzte nur noch nach den Richtlinien der öffentlichen Verordnungen ar­

beitet - alles wird verwaltet bis hin zur Arzt-Patienten-Beziehung - oder man erlebt, daß dort, wo die Bevormundung nicht reicht, die Ärzte untereinander und umso gründlicher reglementieren - es könnte es tatsächlich geschehen, daß »die Medizin«, unser Tun, ihre Seele verliert. Umso wichtiger ist es, und nur dies macht Sinn, im Bewußtsein des erreichten Entwicklungsstandes mit einem »Malgre Tout« unseren eigentlichen Auftrag weiter wahrzuneh­

men. Dafür gilt es, sich einzusetzen.

Ihr

Dr. med. W. Mahringer Schelztorstr. 42 73728 Esslingen

B ei A sthma : ATEJMUR

E ndlich :

# wenig Corticoid

• ganz gezielt für die Lunge

DAS INHALATIVE TOPICOID

F luticason

Wirkstoff: Fluticason-1 Z-prcjpionat. Verschreibungspflichtig. Wirkweise: Entzün­

dungshemmendes Atemwegstherapeutikum. Zusammensetzung: Dosier-Aerosol:

1 Sprühstoß atemur junior 25 bzw. 125 bzw. forte 250 enthält in 85 mg Suspension und Treibmittel 0,025 mg bzw. 0,125 mg bzw. 0,250 mg Fluticason-17-propionat.

Weitere Bestandteile: Trichlorfluormethon, Dichlordifluormethon, Lecithin. Rotadisk: 1 Einzeldosis atemur junior 50 bzw. 250 enthält in 25 mg Pulver 0,050 mg bzw. 0,250 mg Fluticason-17-propionat. Weitere Bestandteile: Lactose 1 HoO. Anwendungs­

gebiete: Bronchialasthma oller Schweregrade, nicht zur Akutbehandlung eines Asthmaanfalles. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen anderen Bestandteil. Keine ausreichenden Erfahrungen bei Kindern un­

ter 6 Jahren. Bei Schwangeren und Stillenden Indikation besonders streng stellen, da bisher keine Erfahrungen vorliegen. Patienten mit aktiver oder inaktiver Lungentuberkulose gleichzeitig mit gegen die Tuberkulose wirksamen Arzneimitteln IC59SC8I11 behandeln, Nebenwirkungen: Bei manchen Patienten Heiserkeit oder Soorbefall (Candida) der Mund- und Rachenschleimhaut.

Sehr selten paradoxer Bronchospasmus mit rasch einsetzender Atemnot. Dann sa fort bronchialerweiterndes Medikament mit schnellem Wirkungseintritt inhalieren. Di(

Nebennierenrinden (NNR)-Funktion bleibt im allgemeinen im Normbereich. Bei ein zelnen Patienten kann es vor allem bei Behandlung über längere Zeit mit hohen Dosa zu einer Einschränkung der NNR-Funktion kommen. Nach Umstellung von andera inhalativen oder oralen Kortikoiden kann die NNR-Funktion noch für längere Zeiteirl geschränkt sein. Selten Überempfindlichkeitsreaktionen mit Hautbeteiligung. Unte Behandlung mit Fluticason sind erhöhte Blutzuckerspiegel und in Einzelfällen eim Zuckerausscheidung in den Urin beobachtet worden. Darrekhungsformen: Dosia Aerosol (mit mindestens 120 Sprühstäßen) atemur junior 25 DM 30,72; atemu 125 DM 95,16; atemur forte 250 DM 154,85; Klinikpackungen. Rotadisk (6(

Einzeldosen zum Inhalieren mit dem Diskhaler) atemur junior 50 DM 28,83; atemu 250 DM 89,33; Klinikpackungen. Kombinationspackungen (60

Einzeldosen + 1 Diskhaler) atemur junior 50 DM 42,67; atemur

250 DM 100,04; AVP incl. 15% MwSt. (Stand: März 1995) Cascapiam

cascan GmbH &Co. KG 65009 Wiesbaden Im Mitvertrieb: CaSCaphartD GmbH & Co. 65009 Wiesbadej

INHALT INHALT INHALT ***

Hippokrates Verlag GmbH Stuttgart 71. Jahrgang, Heft 8

Schwerpunkt

stand und Probleme der ACE-Heinmer-

Behandlung 587

P. Dominiak

Ischämieerkrankung durch Streß-

Echokardiographie 598

N. Cattelaens, G. Selbach, U. Gerckens und E. Grube Transösophagaie Echokardiographie 608 N. Cattelaens, M. Staberok, U. Gerckens und E. Grube Auswirkungen elektromagnetischer Felder auf

Herzschrittmacher 622

W. Irnich

Service Box 596

Therapiestudie

Diltiazem bei KHK-Patienten 645 M. Sturm, P. J. Cnota und B. Geßner

Liposomales Sprühgel 655

C. W. Artmann, P. Krölling, J. Begenold, J. Böding und D. Rußmann

Online 583

Magazin 634

Leserbriefe 595

Pharma News 638

Kongreß Extra 661

Kongreßberichte 639

Forum Qualität 665

Buchbesprechungen 658

Medizinische Raritäten 669

Impressum 634

581

SOLIDAGOREN^ N

normalisiert die Kapillarpermea­

bilität, erhöht die Kapillar­

resistenz, fördert Diurese und Ödemausschwemmung, hemmt Entzündungen und Spasmen der Harnwege.

Zusammensetzung: 100 g Solidagoren N enthal­

ten: Extr.fl.aus Herb. Solidag. 50 g (stand.auf 1 mg Quercitrin pro ml), Herb. Potentill. anserin. 17 g, Herb. Equiset. arv. 12 g. Enth. 45 Vol.-% Alkohol.

Anwendungsgebiete: Glomeruläre Nephropa­

thien, renale Hypertonie und Ödeme, Schwanger­

schaftsnephropathien, Entzündungen und Spas­

men der Harnwege, ungenügende Diurese, Pro­

teinurie.

Dosierung: 3 x täglich 20-30Tropfen in etwas Flüssigkeit einnehmen.

Handelsformen und Preise incl. MwSt.:

Solidagoren N-Tropfen: 20 ml (NI) DM 7,92 50 ml (N2) DM15,89 100 ml (N3) DM 26,94

Dr. Gustav Klein, Arzneipflanzenforschung, 77732 Zell-Harmersbach/Schwarzwald

4

582

Zur Zeit erleben wir bei den ACE-Hemmern gerade­

zu eine Flut an neuen Handelsformen - alles Prä­

parate auf der Basis des Captopril. Für einige Prä­

parate wurde auch das Indikationsspektrum aus­

geweitet. Wirken nicht alle ACE-Hemmer gleich?

Was wissen wir heute über Wirkweise und Wirkung dieser Substanzen?

Stand und Probleme der ACE-Hemmer-Behandlung.

Was ist gesichert in der Therapie?

Seite 587

W »» M

% i ^♦

Müssen alle Herzschrittmacher-Patienten einen weiten Bogen um Mobiltelefone ma­

chen? Gefährdet schon die elektrische Zahn­

bürste die Gesundheit?

Auswirkungen elektromagnetischer Felder auf Herzschrittmacher

Seite 622

Topisch angewendetes Heparin überwindet die Hautbarriere nur in geringem Ausmaß! Ob dies noch so aufrecht erhalten werden kann, wurde mit einem neuen liposomalen Sprühgel untersucht. Die erzielte Mehrdurchblutung im Vergleich zu einem konventionelle Heparingel

war eindrucksvoll.

Liposomales Sprühgel.

Eine neue Galenik zur topischen Anwendung mit verbesserter Wirksamkeit am Beispiel des

Heparin

Abbildungsnachweise:

Titel: Prolaps des posterioren Mitralsegels. Aufnahme: Med.

Klinik Siegburg (Kardiologie).

S. 581 oben: W. Gorski, Mitte:M.-J. Klemann, unten: Cassella- Kiedel.

'Äi--

online online online online online online sm

Beratung über das Stillen meist unzureichend!

Muttermilch gilt nach wie vor als beste Form der Säuglingsernährung. Darin sind die medizinischen Gesellschaften für Pädiatrie, Gynäkologie und All­

gemeinmedizin einer Meinung. Denn ge­

stillte Kinder haben weniger Atemwegs­

und Ohrinfektionen, Durchfallerkran­

kungen und Hautallergien als Kinder, die mit der Flasche ernährt wurden. Doch wie steht es eigentlich mit der Qualität der ärztlichen Beratung, wenn es darum geht, einer Mutter in der Praxis Ratschlä­

ge zum Thema Stillen zu geben? Nach einer US-amerikanischen Umfrage unter mehr als 3200 Pädiatern, Gynäkologen und Allgemeinärzten ist auf diesem Ge­

biet noch einiges nachzuholen. Gaben doch 70% der Niedergelassenen an, während ihrer Ausbildung keine oder sehr ungenügende Kenntnisse über das Stillen erworben zu haben. Weniger als 20% hatten einer jungen Mutter schon einmal Stilltechniken beigebracht und nur 5% hatten ihren Patientinnen den Gebrauch einer Milchpumpe erklärt.

Es mangelte den Ärzten jedoch nicht nur an derartigem »technischen« Wissen, sondern auch an medizinischer Hinter­

grundinformation. So glaubte ein Viertel der Befragten nicht, daß Muttermilch al­

lein ausreicht, um den Nährstoffbedarf der Säuglinge optimal zu decken. Und auch bei Ratschlägen bezüglich des Stil­

lens bei Mastitis, Brustabszessen oder gelbsüchtigen Säuglingen waren zum großen Teil Wissenslücken bei den Ärz­

ten vorhanden.

Das Fazit der Umfrage läßt sich aus den genannten Ergebnissen direkt ablesen:

Gerade Ärzte, die aufgrund ihrer Spezia­

lisierung gehäuft mit Müttern und Säug­

lingen zu tun haben, sollten in ihrer Aus­

bildung besser auf die ermunternde Be­

ratung zum Thema Stillen vorbereitet

werden. (uß

Freed. G. L., et ai: National assessment of physicians' breast-feeding knowled­

ge. attitudes, training, and experience.

JAMA 1995; 273: 472-476.

Tiermast sorgt für glyko- peptidresistente Enterokok- ken!

Infektionen mit Enterokokken, die gegen Glykopeptid-Antibiotika resistent sind, nehmen zu. Für diese Entwicklung scheint der Einsatz von Glykopeptiden als Futterzusatz zur beschleunigten Ge­

wichtszunahme in der Viehzucht verant­

wortlich zu sein. Enterokokken, norma­

ler Bestandteil der Darmflora, können insbesondere bei Patienten mit ge­

schwächter Immunabwehr oder anderen schweren Grundleiden Krankenhaus­

infektionen verursachen. Speziell E. fae- cium wird zunehmend resistent gegen Ampicillin, ln solchen Fällen oder bei Pe­

nicillinallergie sind Glykopeptid-Antibio­

tika Mittel der Wahl. Bestehen gegen diese Mittel ebenfalls Resistenzen, so ist die antibiotische Behandlung der Ente- rokokken-Sepsis ernsthaft gefährdet, da auch gegen Äntibiotika der 2. Wahl, vor allem Aminoglykoside, oft sehr rasch Re­

sistenzen entwickelt werden.

Aus den USA und Kanada wurden bereits Todesfälle aufgrund von Infektionen mit glykopeptidresistenten Enterokokken bekannt. Untersuchungen des Robert- Koch-lnstituts ergaben bei etwa 10 % der

betroffen, doch breitet sich die Krank­

heit zur Zeit auch im Kaukasus und in Mitttelasien aus. Auf einem im Auftrag der WHO vom Robert-Koch-Institut or­

ganisierten Treffen mit Vertretern aus mehreren Nachfolgestaaten der Sowjet­

union und internationalen Experten wurde Ende Januar über die Bekämp­

fung der Diphtherie in Osteuropa bera­

ten. Die rasche Ausbreitung des Diph­

therie-Erregers wird vor allem durch die unzureichende Immunisierung von Kin­

dern und Jugendlichen sowie Immuni­

tätslücken bei Erwachsenen ermöglicht.

Große Bevölkerungsbewegungen nach Auflösung der Sowjetunion tragen zur Verbreitung der Krankheit bei. Die Si­

tuation wird verschärft durch einen aku­

ten Mangel an Impfstoffen, Heilseren und Antibiotika. Im Mittelpunkt künftiger Maßnahmen zur Bekämpfung der Diph-

Perenterof forte

THIEMANN

Probanden außerhalb der Krankenhäu­

ser glykopeptidresistente Enterokokken in der Darmflora. Häufig wurden diese Enterokokken in Hühner- und Schwei­

nemastbetrieben gefunden. Enterokok­

ken von nicht mit Glykopeptiden behan­

delten Legehennen und von Wildschwei­

nen aus dem Harz waren dagegen sämt­

lich empfindlich gegen Glykopeptide. ln fünf von 13 Hackfleischproben von 13 Herstellern sowie im Auftauwasser von Hähnchen und Puten wurden die resi­

stenten Enterokokken ebenfalls nach­

gewiesen. Offensichtlich schafft die gän­

gige Tierzucht ein wesentliches Reservoir für die Glykosid-Resistenz. (ChR) RKl-Pressedienst 4/95.

50.000 Diphtherie-Fälle in den GUS-Staaten!

Die Zahl der Diphtherie-Erkrankungen in den Nachfolgestaaten der Sowjetuni­

on ist seit 1990 von fast 4000 auf über 50000 im letzten Jahr gestiegen. Am stärksten sind Rußland und die Ukraine

therie stehen die möglichst frühzeitige Diagnose und Therapie von Erkrankun­

gen, die unverzügliche Ermittlung von Kontaktpersonen und deren medizi­

nische Versorgung sowie gezielte Impf­

kampagnen zum Schließen von Immuni­

tätslücken bis hin zur Impfung aller Kin­

der und Erwachsenen. In Deutschland wurden bisher sechs Fälle aus Osteuro­

pa eingeschleppter Diphtherie bekannt.

Da große Teile der Erwachsenenbevöl­

kerung auch bei uns unzureichend ge­

schützt sind, wird dringend zur Wieder­

impfung aller Erwachsenen geraten.

(ChR) RKI-Pressedienst 2/95

Gesundheitsrisiko durch che­

mische Reinigungen?

Seit rund 60 Jahren werden halogenier­

te Kohlenwasserstoffe zur chemischen Reinigung verwendet, doch wurde ihr Gebrauch wegen umweltschädigender und humantoxischer Eigenschaften weit­

gehend eingeschränkt. Heute ist nur

584 online *** online *** online online online *** online

noch das zunächst als gesundheitlich eher günstig eingestufte Perchlorethylen (PER) zugelassen. Mitte der 80er Jahre erwies es sich in Tierversuchen als kan­

zerogen. Als in Lebensmitteln und in der Raumluft von Gebäuden nahe che­

mischer Reinigungen hohe PER-Gehalte gemessen worden waren, wurde in der 2. Bundesimmissionsschutz-Verordnung von 1990 festgelegt, daß in Lebensmit­

telbetrieben, Büro- und Wohnräumen, die an chemische Reinigungen grenzen, nicht mehr als 0,1 mg PER/m^ nachweis­

bar sein dürfen. Exemplarische Messun­

gen in Erankfurt/M. zeigen zwar eine deutliche Verbesserung für die Anwoh­

ner von chemischen Reinigungen:

1987/88 wurden in Wohnungen neben chemischen Reinigungen im Mittel 4,95 mg PER/m^ gemessen, maximal 96,9 mg/m^. Bis 1990/91 hatte der Mit­

telwert auf ein Drittel (1,60 mg/m'*), bis

©

nenfalls untersuchen lassen. Allgemein gilt es als empfehlenswert, möglichst nur waschbare Kleidung zu kaufen. (ChR) lleudorf U.: Chemische Reinigungen - Immissionen, gesundheitliche Bewer­

tung, Handlungsempfehlungen. Tägl.

Praxis 1995; 36: 227-23.

Cholestatischer Ikterus unter Lovastatin?

Wichtigste bislang bekannt gewordene unerwünschte Wirkungen des Hemm­

stoffs der endogenen Cholesterinsynthe­

se sind Myopathie und asymptomatische Erhöhung der Serumtransaminasen.

Jetzt wird von zwei Patienten berichtet, bei denen unter Lovastatin-Behandlung ein cholestatischer Ikterus auftrat.

u

100 Fiimtatxetten N3

50 Fiimtabletten N 2

1993 auf 0,42 mg/m^ abgenommen.

Doch wurde der neue Grenzwert von 0,1 mg/m^ 1993 nur von 59% der über­

prüften Reinigungen eingehalten. Ver­

einzelt wurden bis zu lOmg/m^ gemes­

sen. ln Berlin und Bremen wurde der Im­

missionsgrenzwert nur in etwa einem Drittel der angrenzenden Wohnungen eingehalten. Wegen der verschärften Be­

stimmungen stellen zahlreiche Betreiber ihre Reinigungen auf andere Kohlenwas­

serstoffe um, die toxikologisch noch völ­

lig unzureichend geprüft sind und der­

zeit nicht bewertet werden können.

Anwohner chemischer Reinigungen kön­

nen sich in Gesundheitsämtern oder Äm­

tern für Immissions- und Strahlenschutz beraten und ihre Wohnungen gegebe-

Ein 58jähriger Mann erhielt seit drei Jah­

ren 20 mg Lovastatin/d, als sich im Lauf von zwei Wochen »grippale« Symptomen wie Abgeschlagenheit, Schwäche, Unlust und Appetitlosigkeit zeigten. Es entwik- kelte sich ein Ikterus mit Bilirubinwer­

ten von 7,7-15,0 mg/dl. Serumtransami­

nasen und Cholestaseparameter waren erhöht. Nach Absetzen von Lovastatin normalisierten sich die Cholestase­

parameter nur langsam. Die Aktivität der y-GT betrug nach 11/4 Jahren immer noch 81 U/1. Bei einer 54jährigen Frau traten 6-7 Wochen nach Beginn der Lo- vastatin-Therapie (20mg/d) Allgemein­

symptome wie Abgeschlagenheit, Müdig­

keit, rechtsseitige Oberbauchbeschwer­

den, Appetitmangel und Gelenk­

beschwerden, eine Woche später ein Ik­

terus mit Bilirubinwerten von maximal 9,2 mg/dl auf. y-GT, GOT, GPT und GLDH waren deutlich erhöht; sie normalisier­

ten sich nur langsam, ln beiden Fällen wurde eine akute cholestatische Hepati­

tis diagnostiziert. Leberbiopsien 6 Mona­

te bzw. 4 Wochen nach Beginn des Ikte­

rus sprachen für eine medikamentös-to­

xische Leberschädigung. Andere Ursa­

chen der Leberschädigung konnten nicht gefunden werden. Ob die Leberschädi­

gung auf einen direkten zytotoxischen Ef­

fekt, auf Hypersenisitivitätsreaktionen oder immunologische Vorgänge zurück­

zuführen ist, ist unklar. (ChR) Huchzermeyer, //., et ai: Lovastatin-in­

duzierte akute cholestatische Hepatitis.

DMW 1995: 120: 252-56.

Kreuzschmerzen: Ausruhen, Gymnastik machen oder den Schmerz ignorieren?

Bettruhe und gymnastische Übungen werden Patienten mit akuten Schmerzen im Lendenwirbel- oder Kreuzbein­

bereich häutig verschrieben - wie sinn­

voll ist das eigentlich? 186 Beschäftigte der Stadt Helsinki, die an akuten Kreuz­

schmerzen litten, aber keine neurologi­

schen Ausfälle oder positives Lasegue- Zeichen aufwiesen, wurden zufällig in drei statistisch vergleichbare Behand­

lungsgruppen geteilt: Sie sollten 2 Tage lang völlige Bettruhe einhalten (n = 67), sobald wie möglich nach Anleitung alle zwei Stunden Rückenübungen durchfüh­

ren (n = 52) oder möglichst rasch ihren gewohnten Tätigkeiten nachgehen, so­

weit es die Schmerzen zuließen (Kontroll- gruppe, n = 67). Befragungen und Unter­

suchungen nach 3 und 12 Wochen zeig­

ten, daß die Patienten der Kontrollgrup- pe am schnellsten genasen: Nach einer Woche noch arbeitsunfähig waren 41,36 bzw. 20% der Patienten, nach zwei Wo­

chen 19,11 bzw. 2 % und nach 3 Wochen 5, 6 bzw. 2%. Die durchschnittliche Zeit der Arbeitsunfähigkeit betrug 6, 5 bzw.

4 Tage. Gemessen an den Krankheits­

tagen, der Schmerzintensität, der Ar­

beitsfähigkeit und der Rückenbeweglich­

keit erholten sich die Patienten, denen Bettruhe verordnet worden war, am langsamsten, die Kontrollpatienten am schnellsten. Ein Fortsetzen der üblichen Tätigkeiten, soweit es die Schmerzen zu­

lassen, scheint die sinnvollste Therapie bei akuten Kreuzschmerzen zu sein.

(ChR) Malmivaara, A., et ai: The treatment of acute low back pain - bed rest, exerci­

ses,or ordinary activity? N. Engl. J. Med.

1995: 332: 351-55.

585

29. Kongreß der

Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin (DEGAM) 22. bis 24. September 1995

Weimar

CALL FOR ABSTRACTS

Das Präsidium der DEGAM lädt auch dieses Jahr herzlich ein, wissenschaftliche Beiträge in Abstractform zum 29. Kongreß der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin (22. bis 24. September 1995 in Weimar) einzureichen. Die Arbeiten werden von einem Auswahlgremium beutachtet und sollen nach Annahme enweder als Vortrag gehalten oder als Poster demonstriert werden. Alle angenommenen Abstracts - gleichgültig ob Vortrag oder Poster - werden in der ZFA - Zeitschrift für Allgemeinmedizin publiziert.

Obwohl das Schwerpunktthema des Kongresses »Die soziale Integrationsfunktion des Facharztes für Allge­

meinmedizin« lautet, sind Arbeiten aus allen Bereichen der allgemeinmedizinischen Forschung und Lehre willkommen (Abstractformulare können bei der u.a. Adresse angefordert werden!).

Anleitung für Autoren zur Erstellung von Abstracts

1. Tippen Sie den Text mit Computer oder Schreibmaschine in den leeren Rahmen (Zeilenabstand: 1).

Schreiben Sie nicht außerhalb des Rahmens und quetschen Sie keine zusätzlichen Zeilen in den Text!

2. Schreiben Sie den Titel in Großbuchstaben und fett (keine Abkürzungen!). Lassen Sie jeweils eine Freizeile zwischen Titel und Autoren bzw. zwischen Autoren und Text.

4. Unterstreichen Sie (nur) den Namen des Frstautors. Familiennamen aller Autoren ausschreiben, Vornamen abkürzen. Titel werden nicht aufgeführt. Geben Sie Adresse, Telefon und Fax des Frstautors vollständig an.

5. Halten Sie sich an die vorgegebene Struktur:

Einleitung - Methoden - Ergebnisse - Schlußfolgerungen (Begriffe im Text fett).

6. Die maximale Wortzahl beträgt 250.

7. Bitte senden Sie drei Exemplare des Abstracts (1 Original, 2 Kopien) an:

Univ.-Prof. Dr. Michael M. Kochen, MPH, FRCGP

Abt. Allgemeinmedizin der Universität, Robert-Koch-Straße 72, 37075 Göttingen Letzter Abgabetermin: Deadline (Poststempel): 26. Mai 1995 Beispiel für einen Abstract

EIN GUTER ABSTRACT IST ANLASS ZU IMMERWÄHRENDER FREUDE

J. v. Ellersleben, P. Kurz, Lehrbeauftragte für Allgemeinmedizin, Universität Niederöttingen

Einleitung: Probleme im Zusammenhang mit der Abfassung eines guten Abstracts sind seit Tausenden von Jahren bekannt. Seit den alten Griechen hat die Menschheit versucht, Texte nach bestimmten Regeln zu formulieren.

Methoden: ln einer Literatursuche, welche die letzten 1000 Jahre umfaßte, haben wir alle publizierten Arbeiten über die Qualität von Abstracts kritisch überprüft. Form, Aufbau und Inhalt der Abstracts wurden mit den Kriterien der für die Kongreßorganisation verantwortlichen Fachgesellschaften verglichen.

Ergebnisse: Die Resultate der Studie waren nicht sehr ermutigend. Die durchschnittliche Qualität der untersuchten Abstracts (n = 960) wurde auf einer Skala von 1-10 gemessen. Zwischen der Genauigkeit der Anleitung für Autoren und der Abstract-Qualität bestand kein signifikanter Zusammenhang. Es erwies sich als schwierig, auch nur ein Beispiel für einen guten Abtract zu finden. Im harten Winter des Jahres 1639 reichte ein gewisser Dr. Johannes Hungertuch aus Saarbrücken einen Abstract ein, der 6 von 10 Kriterien erfüllte: Es war der beste, den die Autoren finden konnten. Es stellte sich heraus, daß Angst der einzig erfolgreiche Stimulus war.

Schlußfolgerungen: Aufgrund der hier dargestellten Ergebnisse hat die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin (DEGAM) beschlossen, Autoren von unvollständigen oder fehlerhaften Abstracts beim Festessen des Kongresses keine Getränke zu servieren.

586

HUSTEN

Zusammensetzung:

codeinhydrogentartrat.

12,1 mg Dihydrocodein- Bestandteile 10 mg Dihy- Dihydrocodein, gebunden Paracodin Lactose-Mono-

1 Tablette Paracodin enthält; arzneilich wirksame Bestandteile 10 mg Dihydro- 5 ml Sirup (= ca. 1 Teelöffel) Paracodin N enthalten: arzneilich wirksame Bestandteile hydrogentartrat. 1 g Lösung (= 20 Tropfen) Paracodin N-Tropfen enthält: arzneilich wirksame drocodeinthiocyanat. 1 Kapsel Paracodin retard enthält; arzneilich wirksame Bestandteile 20 mg an Kationenaustauscher stark sauer, und 5 mg Dihydrocodeinhydrogentartrat. Sonstige Bestandteile:

hydrat, Magnesiumstearat, mikrokristalline Cellulose, Natriumcarboxymethylstärke; Paracodin N: Aromastoffe, Benzoesäure, gereinigtes Wasser, Glycerol 85%, Saccharose: Paracodin N-Tropfen: Aromastoffe, Benzoesäure, gereinigtes Wasser, Glycerol 85%, Karamel (E 150), Natriumchlorid, Saccharin-Natrium 2 H2O: Paracodin retard: Calciumbehenat, Eisenoxidgelb (E 172), Erythrosin (E 127), Gelatine, Indigotin (E 132), mikrokristalline Cellulose, 80-100,1 mg Poly(styrol, divinylbenzol)sulfonsäure, Titandioxid (E 171). Indikationen: Husten und Husten­

reiz jeder Art, insbesondere bei entzündlichen Affektionen der Atemwege, wie z. B. Pharyngitis, Laryngitis, Tracheitis, Bronchitis, Pertussis sowie Husten bei Emphysem und Lungentuberkulose. Kontraindikationen: Krankheitszustände, bei denen eine Dämpfung des Atemzentrums vermieden werden muß; Langzeitverabreichung bei chronischer Obstipation. Nebenwirkungen: Paracodin kann zu Obstipation führen.

Dosierung und Anwendungsweise: Paracodin, Tabletten: Enwachsene durchschnittlich 1-3 Tabletten 3mal täglich, häufig genügen kleinere Gaben;

andererseits sind aber ohne Bedenken auch bis zu 5 Tabletten möglich. Kleinkinder (2-5 Jahre) 1/4-1/2 Tablette, ältere Kinder (6-12 Jahre) 1/2-1 Tablette, 1-3mal täglich. Paracodin N, Sirup; Säuglinge (4-12 Monate) 1/4 Teelöffel, Kleinkinder 1/4-1/2 Teelöffel, ältere Kinder 1/2-1 Teelöffel, Erwachsene 1-2 Teelöffel voll, bis zu 3mal täglich. Paracodin N-Tropfen. Lösung: Säuglinge (4-12 Monate) 3 Tropfen, Kleinkinder 3-6 Tropfen, 1-3mal täglich; ältere Kinder 6-12 Tropfen, Erwachsene 14-20 Tropfen, bei Bedarf auch mehr, mehrmals täglich. Paracodin retard, Kapseln;

Erwachsene und Kinder ab 12 Jahren 1 Kapsel jeweils morgens und abends. Zur besonderen Beachtung! Für Diabetiker sei en^/ähnt, daß 1 Teelöffel Paracodin N, Sirup, etwa 2,4 g Zucker (dies entspricht ca. 9 kcal bzw. 38 kJ) enthält. In den ersten 3 Monaten einer Schwangerschaft und während der Stillzeit ist die Verordnung von Paracodin - entsprechend den heutigen Auffassungen über den Arznei­

mittelgebrauch - kritisch abzuwägen. Handelsformen (verschreibungspflichtig): Paracodin®: 20 Tabletten (N2) DM 8,36; Paracodin* N; 50 g Sirup (NI) DM 6,61, 100 g Sirup (N2) DM 12,52; Paracodin® N-Tropfen:

15 g Lösung (NI) DM 7,99, 30 g Lösung (N2) DM 12,68; Paracodin* retard; 10 Kapseln (NI) DM 14,40,

20 Kapseln (N2) DM 25,55. Stand; Februar 1995 BASF Pharma

Knoll Deutschland GmbH 67006 Ludwigshafen

knoll

Fortbildung

Peter Dominiak

stand und Probleme der ACE-Hemmer-Behandlung

Mit der Substanz Captopril wurde im Jahre 1980 der erste ACE-Hemmstoffin Deutschland für die Therapie der essentiellen Hypertonie eingeführt. Mittlerweile stehen zehn ACE-Hem­

mer als Monosubstanzen unter 16 verschiede­

nen Handelsnamen zur Verfügung. Während zu Beginn der ACE-Hemmer-Ära in Deutsch­

land die einzige Indikation die essentielle Hy­

pertonie war, wurde im Laufe der Zeit die Herzinsuffizienz für einige ACE-Hemmstoffe (siehe Tab. 1) als weiteres Indikationsgebiet vom BGA zugelassen. Für Captopril wurde zu­

sätzlich die diabetische Nephropathie und der Postmyokardinfarkt vom BGA als Indikation zugelassen. Die folgende Übersicht beschäftigt sich mit relevanten Aspekten zur ACE-Hem- mer-Therapie.

Wirkungsmechanismus

Das Angiotensin-l-Konversionsenzym (ACE) ist eine sehr unspezifische Dipeptidylcarboxipep- tidase und spaltet üblicherweise zwei Amino­

säuren von verschiedenen Peptiden ab. Für die Biosynthese von Angiotensin 11 aus Angioten­

sin I ist es das wichtigste Enzym, ebenso wie für den Abbau von Bradykinin zu inaktiven Fragmenten. Die Hemmung des ACE verur­

sacht daher eine verminderte Bildung von An­

giotensin 11 und einen verminderten Abbau von Bradykinin (30). Beide Effekte tragen zur blut­

drucksenkenden Eigenschaft der ACE-Hemm­

stoffe bei und möglicherweise auch zu den üb­

rigen benefiziellen Effekten.

Angiotensin 11 führt über spezifische Rezepto­

ren zu einer Zunahme des glatten Muskelto­

nus führt. Ein erhöhter Muskeltonus an den Arteriolen steigert aber den peripheren Wider­

stand und damit den Blutdruck. Daneben be­

sitzt Angiotensin 11 proliferative Effekte an der glatten Muskulatur, der Herzmuskulatur und am Bindegewebe. Chronische Einwirkung von Angiotensin II induziert demnach die Hyper­

trophie der genannten Gewebe (4, 30). An der

Was ist gesichert für die Therapie?

Nebennierenrinde stimuliert Angiotensin II die Bildung und Freisetzung von Aldosteron, wel­

ches eine Natrium- und Wasserretention nach sich zieht. An der Niere konstringiert Angio­

tensin II das Vas afferens und Vas efferens des Glomerulus, wobei die Wirkung auf das Vas efferens stärker ausgeprägt ist. Dieser Mecha­

nismus dient der Aufrechterhaltung eines phy­

siologischen Filtrationsdruckes. Angiotensin II stimuliert am sympathischen Nervensystem die Freisetzung von Noradrenalin aus den Ner­

venendigungen und verstärkt die Wirkung von Noradrenalin an der glatten Gefäßmuskulatur.

Hemmung des ACE hat eine verminderte Biosynthese von Angiotensin II zur Folge. Als Konsequenz daraus ergibt sich eine vermin­

derte Wirkung von Angiotensin II auf die glatte Gefäßmuskulatur, die proliferativen Eigen­

schaften, die Bildung und Freisetzung von Al­

dosteron, eine verminderte Wirkung vor allem auf das Vas efferens des Glomerulus und eine abgeschwächte Wirkung von Noradrenalin an der glatten Gefäßmuskulatur (4, 30).

ACE-Hemmstoffe wurden ursprünglich für die Therapie der essentiellen Hypertonie ent­

wickelt. Ihr Wirkungsmechanismus ließ aber sehr schnell weitere Einsatzmöglichkeiten erahnen. Neben der Hypertonie sind als wei­

tere Indikationsgebiete die Herzinsuffizienz.

Postmyokardinfarkt und diabetische Nephro­

pathie zugelassen worden. Die erweiterte Zu­

lassung beschränkt sich allerdings auf wenige ACE-Inhibitoren (siehe Tab.l). Bis auf den trockenen Reizhusten treten unerwünschte Wirkungen selten auf und sind nach Absetzen reversibel. An Wechselwirkungen ist vor allem die Therapie mit nichtsteroidalen Antirheuma­

tika sowie die Therapie mit Diuretika und Va- sodilatantien relevant. Unter Beachtung der Kontraindikationen und Nebenwirkungen sind ACE-Hemmstoffe bei der essentiellen Hyperto­

nie breit einsetzbar.

Institut Tür Pharma­

kologie, Medizini­

sche Universität zu Lübeck

Es gibt inzwi­

schen zehn ACE-Hemmer unter 16 ver­

schiedenen Handelsnanien

Zum Inhalt

Z. Allg. Med. 1995; 71: 587-594. © Hippokrates Verlag GmbH, Stuttgart 1995

^Fortbildung ACE-Hemmer-Behandluiig

ACE-Hemmer können auch das »remodel­

ling« günstig beeinflussen

Kinine wie Bradykinin und Kallidin senken den Blutdruck, indem sie am Endothel die Bildung und Freisetzung des EDRFs Stickstoffmonoxyd (NO) induzieren. Daneben stimulieren sie eben­

falls am Endothel die Bildung und Freisetzung des vasodilatierenden Prostaglandins PGI2. Ki­

nine erhöhen die Gefaßpermeabilität und för­

dern auf zellulärer Ebene den Glukosetrans­

port (2). An der Niere steigern Kinine den rena­

len Blutfluß und beeinflussen geringfügig die glomeruläre Filtration. Natriurese und Diurese können konzentrationsabhängig gesteigert werden (2). Die genannten Effekte von Brady­

kinin und Kallidin sind nur ein kleiner Aus­

schnitt aus dem gesamten physiologischen Wirkspektrum. Es sind aber die für die Blut­

drucksenkung relevanten Wirkungen. Hem­

mung des ACE führt zu einem verminderten Abbau von Bradykinin und anderen Kininen und erhöht damit ihre Konzentration an den verschiedenen Wirkorten. Folglich werden die geschilderten Effekte von Bradykinin unter ACE-Hemmung verstärkt (2, 30).

Klinische Wirkungen

Die wichtigsten pharmakodynamischen und pharmakokinetischen Parameter sind in Ta­

belle 1 zusammengefaßt. Die hervorstechend­

ste Eigenschaft ist zweifelsohne die antihyper­

tensive Wirkung. Ihre antiproliferativen Effekte z.B. auf die Herzmuskulatur und ihre Wirkun­

gen bezüglich der Glukoseutilisation machen daneben weitere Indikationsgebiete möglich.

Außerdem haben viele experimentelle Studien nach Herzinfarkt ergeben, daß ACE-Hemm- stoffe günstig das »remodelling« beeinflussen können. Letztere Ergebnisse waren Grundlage für großangelegte Postmyokardinfarktstudien an Patienten (10, 16, 19, 22, 25, 26, 31).

Hypertonie

Unter Berücksichtigung der unerwünschten Wirkungen und Kontraindikationen ist prinzi­

piell jeder Patient mit essentieller Hypertonie für eine Therapie mit ACE-Hemmern geeignet.

Im allgemeinen strebt man mit der Pharmako­

therapie des hohen Blutdruckes eine Senkung unter 140/90 mm Hg an. Bei Beachtung dieses Kriteriums liegt die Ansprechbarkeitsrate für ACE-Hemmer zwischen 50 und 75% und ent­

spricht damit der Responderrate bei der Blut­

drucksenkung, die man auch von den übrigen Antihypertensiva her kennt. Die Blutdrucksen­

kung, die mit ACE-Hemmern erreicht werden kann, schwankt zwischen 15 und 25% und entspricht auch damit der Blutdrucksenkung, die von anderen Antihypertensiva berichtet wird.

Tabelle 1: Wichtige Daten zu ACE-Hemmstoffen

INN Indika­

tion

Biover­

fügbar­

keit (%) Wir- kungs- beginn (h)

Wirkungs- maximum (h)

Wirk­

dauer (h)

Plasma­

halb­

wertzeit (h)

mittlere Tages­

dosis (mg)

Dosis (mg) bei Nieren­

insuffi­

zienz*

Benazepril RR 28 1 5 24 10-11 1x10-20 **

Captopril RR. HI, PMI, DNP

60 0.5 1-2 8-12 1.7 2-3x12,5-50 2x12,5

Cilazapril RR 29 1-2 4-10 12-18 15-20 1-2x1,25-2,50 0,5

Enalapril RR, HI 40 1 4-6 12-24 11 l-2x5-10-(20) 2.5

Fosinopril RR 25 1 3-4 24 < 12 1x10-20 0

Lisinopril RR, HI 25 1-2 6-8 24 12.6 lx5-10-(20) 2,5

Perindopril RR, Hl 19 1.5 4-6 24 6 lx4-(8) 1.0

Quinapril RR. HI 38 0,5 2-4 12-(24) 2 1-2x10-20 5,0

Ramipril RR 44 0.5 6-8 24-48 13-17 lx2.5-5-(10) 1,25

Trandolapril RR 36 1-2 3-4 24 16-24 1x2 2***

Die Daten stammen aus verschiedenen Studien und sind daher nur bedingt miteinander vergleichbar. Sämtliche Werte sind hier für die aktiven Substanzen (Prilate, Captopril und Lisinopril) wiedergegeben.

* = Kreatinin-Clearance: 60-30 ml/min

** = Dosisreduktion notwendig bei KrCl < 30 ml/min auf 5 mg

*** = darf wegen nicht ausreichender Therapieerfahrung bei Niereninsuffizienz mit KrCl < 30 ml/min nicht angewendet werden

PMl = Postmyokardinfarkt DNP = Diabetische Nephropathie Hl = Herzinsuffizienz RR = Hypertonie

ACE-Hemmer-Behandking Fortbildung

ACE-Hemmer üben vor allem einen günstigen Effekt auf die Begleiterkrankungen Herzinsuf­

fizienz, linksventrikuläre Hypertrophie, Zu­

stand nach Herzinfarkt mit eingeschränkter linksventrikulärer Funktion, Angina pectoris infolge einer koronaren Herzkrankheit, Diabe­

tes mellitus Typ 1 und II, metabolisches Syn­

drom, diabetische und sonstige Nephropathien, periphere arterielle Verschlußkrankheit, Fett- stofTwechselstörungen, Gicht und chronische obstruktive Atemwegserkrankungen aus. Wäh­

rend die linksventrikuläre Hypertrophie durch fast alle auf dem Markt befindlichen Antihyper­

tensiva günstig beeinflußt werden kann, ist vor allem mit Hilfe der großen Interventionsstu­

dien eine Verbesserung der Herzinsuffizienz unter ACE-Hemmer-Therapie nachgewiesen worden. Ein deutlicher Vorteil der ACE-Hem- mer im Vergleich zu den anderen Antihyper­

tensiva wird bei den Begleiterkrankungen Dia­

betes mellitus (Typ I und II), beim metaboli­

schen Syndrom (Insulinresistenz) und bei der Nephropathie gesehen.

Herzinsuffizienz

Die Therapie der Herzinsuffizienz mit ACE- Hemmstoffen ist durch eine Reihe großer mul­

tizentrischer Studien, die als Endpunktstudien angelegt waren, gesichert: Die Captopril-Mul- ticenter-Research-Group-Studie, die Patien­

ten mit Herzinsuffizienz NYHA-Klasse III-IV einschloß, die Consensus-I-Studie, in der Pa­

tienten mit NYHA-Klasse IV und Kardiomegalie untersucht wurden; in dieser Studie wurde Enalapril gegen Plazebo bei einer vorbestehen­

den Therapie mit Digitalis und Diuretika ver­

glichen. Die Hydralazin-Captopril-Studie, in die Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffi­

zienz (NYHA-Klasse III-IV) eingeschlossen wurden, die für eine Herztransplantation in Frage kommen. Diese Untersuchung verglich Captopril mit Hydralazin. Die MHFT-Studie, in der Captopril gegen Plazebo an Patienten mit NYHA-Klasse II-III getestet wurde, die SOLVD- Studie, in die Patienten mit asymptomatischer linksventrikulärer Dysfunktion verschiedener Genese bei nichtspezifischer Therapie (Diure­

tika, Digitalis, Vasodilatoren) eingeschlossen wurden; hier wurde Enalapril bei bestehender Begleittherapie mit Diuretika, Digitalis, Nitra­

ten, Calciumantagonisten, Betablockern und Antiarrhythmika untersucht, und die V-Heft- Il-Studie, in der Enalapril gegen Hydralazin bei Patienten mit Herzinsuffizienz verglichen wurde, unter bestehender Begleittherapie mit Digoxin und Diuretika. Im Vergleich zu Plazebo

oder anderen Pharmaka waren die verwende­

ten ACE-Hemmer in der Lage, die Mortalität deutlich zu senken.

So betrug z.B. die kardiale Letalität im Capto- pril-Multicenter-Research-Trial in der Ver­

gleichsgruppe 21%, während sie in der Capto­

pril-Gruppe nur 4% ausmachte. In der Consen­

sus-I-Studie, die mit Enalapril durchgeführt wurde, mußte man die Untersuchung nach 12 Monaten abbrechen, da die Mortalität in der Verum-Gruppe mit 35% deutlich niedriger lag als in der Plazebo-Gruppe mit 52%. In der MHFT-Studie trat ein Pumpversagen des lin­

ken Ventrikels unter Captopril nach einem Jahr in 10% und nach 2,6 Jahren in 12% der Fälle auf, während in der Plazebo-Gruppe 25% bzw.

32% der Patienten ein Pumpversagen zu ver­

zeichnen hatten. Die deutliche Reduktion der Mortalität unter ACE-Hemmer-Therapie sollte dazu führen, die Herzinsuffizienz häufiger und konsequenter mit ACE-HemmstofTen zu behan­

deln. Um so erstaunlicher ist es, daß im nie­

dergelassenen Bereich weniger als 10% der Patienten mit Herzinsuffizienz dieser Therapie zugeführt werden. Vor allem der positive Ein­

fluß der ACE-HemmstofTe auf neurohumorale Parameter, auf die Regression einer linksven­

trikulären Myokard-Hypertrophie, auf die Re­

gression der Mediahypertrophie der Wider- standsgefäße und andere biochemische Fakto­

ren bieten das Rationale für die genannte The­

rapie.

Myokardinfarkt

Auch für die Therapie des Postmyokardinfark­

tes stehen einige große Studien, die deutliche Mortalitätsunterschiede zeigen konnten, für die

Beim ersten Mal ist ein gefährlicher Blutdruckahfall möglich!

Patienten, die zum ersten Mal auf einen ACE- HemmstofT eingestellt werden, können mit ei­

nem übermäßig starken Blutdruckabfall reagie­

ren. Diese Komplikation ist aber vorhersehbar und entsteht hauptsächlich bei dehydrierten, hyponatriämischen, schwer herzinsuffizienten Patienten oder bei solchen Patienten, die mit Diuretika vorbehandelt wurden. Letztere kön­

nen 1 bis 2 Tage vor der Therapie mit ACE- Hemmstoffen abgesetzt werden. Bei den übri­

gen Komplikationen kann einem gefährlichen Blutdruckabfall begegnet werden, indem man mit einer besonders niedrigen Dosis eines be­

stimmten ACE-Hemmstoffes die Therapie be­

ginnt.

Die Studien­

ergebnisse zei­

gen, daß ACE- Hemmer die Mortalität deutlich senken

Fortbildung ACE-Hemmer-Behandlung

In der Praxis bekommen Pa­

tienten mit Herz- insuflizienz zu selten ACE- Hemmer!

Diabetiker be­

reits im Früh­

stadium der Nephropathie behandeln!

Therapie mit ACE-Hemmern zur Verfügung.

Hier seien vor allem die AIRE-Studie, die mit Ramipril durchgeführt wurde, die Consensus- Il-Studie mit Enalapril, die GISSI-III-Studie mit Lisinopril und die SAVE-Studie mit Capto­

pril genannt. In der AIRE-Studie wurde Ra­

mipril zwischen dem 2. und 9. Tag nach Infarkt gegeben, wenn, auch nur vorübergehend, Zei­

chen einer Herzinsuffizienz vorhanden waren.

In der VERUM-Gruppe kam es zu einer Reduk­

tion der Gesamtmortalität von 27% gegenüber Plazebo. In der GISSI-Studie wurden Lisinopril gegen Nitrate und die Kombination aus Lisino­

pril und Nitraten innerhalb 24 Stunden nach Infarkt verglichen. Während Lisinopril und die Kombination aus Lisinopril und Nitraten nach öwöchiger Therapie die Gesamtmortalität si­

gnifikant reduzierten, war die Nitroglycerin- Therapie bezüglich der unabhängigen Effekte auf die Gesamtmortalität nicht erfolgreich. In der SAVE-Studie schließlich wurde Captopril an Patienten eingesetzt, die einen Herzinfarkt erlitten mit einer linksventrikulären Auswurf­

fraktion von 40%, aber ohne sonstige Zeichen einer Herzinsuffizienz. Captopril wurde hier zwischen dem 3. und 16. Tag nach Myokard­

infarkt eingesetzt. Im Vergleich zu Plazebo re­

duzierte Captopril die Gesamtmortalität um 19% und außerdem die Entwicklung einer ma­

nifesten Herzinsuffizienz um 37%.

Die Datenlage zeigt also auch für den Myokard­

infarkt, daß die Therapie mit ACE-Hemmstoffen die Mortalität deutlich beeinflußte. Am meisten haben hier Patienten profitiert, die ebenfalls Zei­

chen einer Linksherzinsuffiizienz hatten. Die günstigen Ergebnisse dieser Studien haben sich in der Zwischenzeit auf die Indikationserwei­

terung, zumindest bei Captopril (s. Tab. 1), be­

merkbar gemacht (1, 8, 9, 13, 22, 27).

Diabetische Nephropathie

Die günstige Wirkung einer antihypertensiven Therapie auf die Proteinurie und Nierenfunk­

tion wurde in den letzten zehn Jahren in meh­

reren Untersuchungen eindeutig nachgewie­

sen. Dabei schien die Senkung der Proteinurie nur von der Blutdrucksenkung abhängig zu sein. Neue Langzeitstudien konnten jedoch nachweisen, daß ACE-Hemmstoffe, unabhän­

gig von ihrer blutdrucksenkenden Eigenschaft, eine günstige Wirkung auf die Albuminurie und damit die fortschreitende Nephropathie aus­

üben. Auf der Grundlage der LEWIS-Studie sollten Patienten mit Diabetes mellitus bereits im Frühstadium der Nephropathie behandelt

Patienten mit Herzinsuffizienz, die besonders von einer ACE-Hemmer-Therapie profitieren:

• Patienten, welche die Herzinsuffizienz infolge einer essentiellen Hypertonie aquirierten,

• Patienten mit Myokard-Hypertrophie und einer diastolischen Funktionsstörung,

• Patienten, die eine begleitende Mitralinsuf­

fizienz bei dilatativer Kardiomyopathie ha­

ben,

• Patienten mit einer höhergradigen Aorten­

insuffizienz und

• Patienten mit begleitender Kohlenhydrat­

stoffwechselstörung (3, 5,11,15,17,19, 28, 29).

werden. Patienten mit einem systolischen Blut­

druck über 140 mm Hg und einem diastoli­

schen Blutdruck über 90 mm Hg, bei denen eine fixierte Mikroalbuminurie beobachtet wurde, sollten auf Captopril eingestellt werden.

Die diabetische Nephropathie ist ebenfalls als weitere Indikation für Captopril zugelassen worden (14, 16, 18, 23, 24).

Nebenwirkungen

Die unerwünschten Wirkungen können in schwerwiegende und weniger schwere diffe­

renziert werden. Die unerwünschten Wirkun­

gen sind zumeist spezifische Nebenwirkungen, das heißt, sie treten bei allen ACE-Hemmstof­

fen auf und stehen in unmittelbarem Zusam­

menhang mit der pharmakologischen Wirkung.

Die schwerwiegenden unerwünschten Wirkun­

gen und ihre Häufigkeiten sind in Tabelle 2 genannt (12).

Die Blutbildveränderungen, das angioneuro- tische Ödem und die Pankreatitis kommen sehr selten vor, sind aber besonders schwerwie­

gend, wenn sie auftreten. Während Hypoten­

sions- und Schockzustände meistens zu Beginn einer Therapie mit ACE-Hemmstoffen beob­

achtet werden können, weil die Patienten na­

triumverarmt oder mit Diuretika vorbehandelt waren, treten die Verschlechterung der Nie­

reninsuffizienz, die Blutbildveränderungen und die Pankreatitis mehr nach längerdauernder Therapie auf. Das angioneurotische Ödem kann sowohl nach kurzdauernder als nach langdau­

ernder ACE-Hemmer-Therapie beobachtet werden. Das angioneurotische Ödem ist ein lebensbedrohlicher Zustand, der sofort inten­

sivmedizinisch behandelt werden muß. Nach Absetzen der ACE-Hemmer-Therapie sind die

591

Zeitgemäß -

Qualitäts-Phytopharmaka von Spitzner

mBHHl angstlösend

Euvegal®-Dragees forte

schlaffördernd Neuroplant® forte antidepressiv

Patienten- und therapiegerecht -

bei leichten bis mittelschweren psychischen Störungen.

Spitzner Arzneimittel • Postfach 763 • 76261 Ettlingen

Laitan* 100 Wirkstoff: Kava-Kava-Extrakt. Zusammensetzung: 1 Kapsel enthält; Trockenextrakt aus Kava-Kava-Wurzelstock 100 mg, eingestellt auf 70 mg Kava-Lactone Anwendungsgebiete: Nervöse Angst-, Spannungs- und Unruhezustande Gegenanzeigen: Laitan* 100 soll nicht angewendet werden während der Schwangerschaft und in der Stillzeit sowie bei endogenen Depressionen. Ne^nwirkungen: Sehr selten wurden nach der Einnahme von Laitan* 100 leichte Magen-Darm-Beschwerden beobachtet. Hinweis; Bei länger dauernder Einnahme kann es zu einer vorübergehenden Gelbfärbung der Haut und Hautanhangsgebilde kommen. In diesem Fall ist von einer weiteren Einnahme von Laitan* 100 abzusehen. In seltenen Fällen können allergische Hautreaktionen auftreten. Weiterhin werden Akkommodationsstörungen, Pupillenenveiterungen sowie Störungen des okulomotorischen Gleichgewichts beschrieben Wechselwirkungen mit anderen Mitteln: Eine Wirkungsverstärkung von zentral wirksamen Substanzen wie Alkohol, Barbituraten und Psychopharmaka ist möglich. Darreichungsform und Packungsgrößen: Kapseln, 30 Stück (N 1), 60 Stück (N 2), 100 Stück (N 3) Neuroplant* forte Zusammensetzung: 1 Kapsel enthält: Trockenextrakt aus Johanniskraut 112-138 mg entsprechend 0,5 mg Gesamthypericin Anwendungsgebiete: Psychovegetative Störungen, depressive Verstimmungszustände, Angst und/oder nervöse Unruhe.

Nebenwirkungen: Eine erhöhte Sonnenempfindlichkeit (Photosensibilisierung) ist möglich, insbesondere bei hellhäutigen Personen Darreichungsform und PackungsgröBen: Kapseln, 50 Stück (N 2), 100 Stück (N 3) ^ Euvegal*-Dragees forte Zusammensetzung: 1 Dragee enthält: Extr. Valerianae sicc. 160 mg. Extr. Melissae sicc. 80 mg Anwendungsgebiete; Nenren-, Nervenberuhigungs-, Beruhigungs­

und Einschlafmittel Darreichungsform und Packungsgrößen: Dragees, 50 Stück (N 1), 100 Stück (N 2). Spitzner Arzneimittel, 76275 Ettlingen. Stand: Januar 1995 1/95/ZNS

5 Fortbildung ACE-Heinmer-Behandlung

Häufigste uner­

wünschte Wir­

kung ist der Reizhusten

unerwünschten Wirkungen meistens reversi­

bel.

Zu den weniger schweren unerwünschten Wir­

kungen gehören der Reizhusten, Hautverände­

rungen, Proteinurie, Hyperkaliämie, Ge­

schmacksstörungen und gastrointestinale Ne­

benwirkungen (Tab. 2). Bis auf den trockenen Reizhusten sind die beschriebenen uner­

wünschten Wirkungen selten, wenn man sie mit anderen Antihypertensiva vergleicht. Die Angaben über den trockenen Reizhusten schwanken beträchtlich, ln den großen Studien wird der Reizhusten meistens mit einer Inzi­

denz von 2,5% angegeben, während im nieder­

gelassenen Bereich eine Häufigkeit bis zu 15%

berichtet wurde. Auch die hier beschriebenen, weniger starken unerwünschten Wirkungen sind nach Absetzen der Therapie voll reversi­

bel. Die Geschmacksstörung, über die beson­

ders nach Captopril berichtet wird, ist bei Do­

sisreduzierung reversibel, unter Umständen muß man nach Umstellung auf einen anderen ACE-HemmstofTmit dieser Wirkung nicht rech­

nen (6, 7, 12, 14, 17, 18, 21, 26).

Tabelle 2: Nebenwirkungen

Unerwünschte Wirkungen (schwerwiegende) Verschlechterung einer

bestehenden Nieren­

insuffizienz 1%

Blutbildveränderungen

.Agranulozytose äußerst selten

■Anämie selten

Leukopenie 0,01%

Hypotension und

Schockzustände 2.5%

Angioneurotisches

ödem 0,01%-0,1%

Pankreatitis äußerst selten Unerwünschte Wirkungen (weniger schwere)

Reizhusten 2-15%

Hautausschlag 4-6%

Proteinurie 0,6%

Hyperkaliämie in der Regel nur im Zusam­

menhang mit K*-sparenden Diuretika oder bei einge­

schränkter Nierenfunktion Geschmacksstörungen 2-3%

Gastrointestinale

Beschwerden ca. 2%

Wechselwirkungen

Die gleichzeitige Einnahme von Captopril und Antazida vermindert die Bioverfügbarkeit von Captopril um ca. 50% und ebenso seinen an­

tihypertensiven Effekt. Captopril senkt außer­

dem die tubuläre Sekretion von Furosemid (Tab. 3). Da Captopril auch mit Digoxin um die tubuläre Sekretion konkurriert, steigt bei gleichzeitiger Gabe der Digoxin-Spiegel an.

Möglicherweise kann eine zeitlich versetzte Einnahme Abhilfe schaffen.

Derartige Blutdruckreaktionen wurden vor al­

lem bei Patienten beobachtet, die mit Diuretika (meistens Thiazide) vorbehandelt waren. Ähn­

liche Reaktionen können aber auch bei Hyper­

tonikern auftreten, die mit Oj-Adrenozeptoren- Antagonisten oder Calciumkanal-Blockern be­

handelt werden. Dazu existieren aber wenig objektive Erfahrungen. Andererseits sind die erwähnten Antihypertensiva eine günstige Kombinationsmöglichkeit bei bereits bestehen­

der Pharmakotherapie der essentiellen Hyper­

tonie mit ACE-lnhibitoren.

Indometacin kann die blut­

drucksenkende Wirkung von ACE-Hemmern aufheben

Im Gegensatz zu den pharmakokinetischen In­

teraktionen existieren zahlreiche Wechselbe­

ziehungen zwischen ACE-Hemmstoffen und anderen Pharmaka auf dem pharmakodynami- schen Sektor. Periphere Vasodilatatoren wie Dihydralazin, Oj -Adrenozeptoren-Antagoni­

sten, Calcium-Kanalblocker und Diuretika sind generell in der Lage, die Aktivität des Renin- Angiotensin-Systems reflektorisch zu steigern.

Patienten, die aufgrund einer solchen Therapie oder aus pathologischer Ursache ein aktivier­

tes Renin-Angiotensin-System haben, reagie­

ren häufig besonders stark auf ACE-Hemmer, was sich in einem drastischen Blutdruckabfall mit orthostatischem Kreislaufkollaps bemerk­

bar machen kann (Tab. 3).

Gut beschrieben sind die Interaktionen zwi­

schen ACE-lnhihitoren und Cyclooxygenase- HemmstofTen, wie z.B. Indometacin. Indome­

tacin, der potenteste Inhibitor der Prostaglan- din-Biosynthese, kann die blutdrucksenkende Eigenschaft der ACE-lnhibitoren teilweise oder vollständig aufheben. Die Verminderung oder Aufhebung der blutdrucksenkenden Wirkung der ACE-lnhibitoren ist dabei dosisabhängig.

Acetylsalicylsäure in antithrombotischen Do­

sen (100 mg/d) zum Beispiel verursacht mei­

stens keine Wechselwirkung, während analge­

tische Dosen ab 1 g/d unter Umständen bei Patienten mit Niereninsuffizienz bereits In­

teraktionen hervorrufen können. Antirheuma­

tische Dosen von ca. 5 g/d haben dagegen mit