...
Zeitschrift für Allgemeinmedizin
12/95
71. Jahrgang • Heft 12 • 20. Juni 1995
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Hausärztliche Leitlinien
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Blick über den Zaun:
Hausarzt-Weiterbildung in den Niederlanden
»Wir brauchen Quali
tätszirkel, um Leitlini
en zu entwickeln!«
Leitlinien für die Pra
xis entwickeln, ver
breiten und Umsetzen!
Ein 10-Stufen-Plan:
Geschäftsstelle »Haus
ärztliche Leitlinien«
Problematisch: Klinik- Studien als Grundlage
für Praxis-Leitlinien Welche Naturstoffe wir
ken bei rheumatoider Arthritis?
bTDEED
Postvertrtfibsstück Ausgabe A
■If.
Hippokfates Verlag GmbH • Postfach 300504 • 70445 Stuttgart ZFA ISSN 0341.9835
938 0 ^ __ ^ B
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5/10/20/40, 1 Retardkps. enth. 20/40/60/120 mg Isosorbiddinitrat. Hilfsst.: Lactose.Tal-kum (außer-20/-40). Nur Tbl.: Magnesium-stearat, Croscarmeilose-Natrium Typ A, Hochdisperses Siliciumdioxid, Mikrokristalli
ne Cellulose. Nur Retardkps.: Maisstärke, Saccharose, Schellack, Polyvidon, Macrogol 4000, Gelatine, Polymerisat aus Methacrylsäure und Methacrylsäuremethyl- ester, gereinigtes Wasser, Farbstoffe E 171, E 132, E 104 (nur -20), E 127 (nur -40/-120), E 123 (nur -60), Ind.: Prophylaxe und Langzeitbehandlung (außer -5) der Angina pectoris. (Weiteres s. Fachinfo).Kontraind.:
Nitroüberempfindlichkeit, Schock/Kollapsfor
men, RRsyst < 90 mmHg. Bes. sorgf. Über
wachung bei ak. Herzinfarkt mit niedrigen Füllungsdrücken - vorsichtige Anw.! Cave:
RRsyst < 90 mmHg -, hypertroph, obstruk.
Kardiomyopathie, konstriktiver Perikarditis, Perikardtamponade, Aorten- /Mitralstenose, Orthostaseneigung, erhöhtem intrakraniellen Druck. Bei Gravidität/Stillzeit nur auf ärztliche Anordnung. Nebenw.; Kopfschmerz, Hypo
tonie, Reflextachykardie, Benommenheit, Schwindel, Schwäche. Selten Übelkeit, Erbrechen, Flush, Hautallergie, paradoxe Angina pectoris bei starker Hypotonie, Kollaps mit Bradykardie und Synkopen, exfo
liative Dermatitis. Zur Vermeidung von Toleranz/Kreuztoleranz keine hohen kontinu- ierl. Dosen. Hypoxämie mit Ischämie bei KHK und hypoventilierten Alveolarregionen.
Reaktions-hinweis! Wechselw.: Vasodilata
toren, Antihypertensiva, Betablocker, Ca- Antagonisten, Neuroleptika, trizykl. Antide
pressiva, Alkohol verstärken RR-Senkung.
Verstärkung der Dihydroergotaminwirkung.
Dos7-Anw.: 5 - 40 mg bei Bedarf prophylak
tisch oder 40 - 120 mg /die als Langzeitthe
rapie oral (weiteres s. Fachinfo.). Handelsf.;
Tbl./DM -5: 60/9,38; 100/14,59; -10:
60/12,72; 100/ 19,79 -20; 60/17,20;
100/26,78 -40: 60/23,32 100/36,24.
Retardkps./DM-20: 60/15,31; 100/23,47 - 40: 60/24,32; 100/37,29 -60: 60/31,92;
100/48,88 -120: 30/28,42; 60/50,68;
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G. Pohl-Boskamp GmbH & Co., 25551 Hohenlockstedt. Stand: 02.95. Inpress 3561.
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7 Jahrzehnte Nitro-Wirk.stoefe
(ilossc
Hausärztliche Leitlinien -
Profilierung und Autonomie eines Faches
Es wird - ähnlich wie im Vorbild gebenden Ausland - zukünftig Qualitäts
sicherung auf zwei Beinen stehen: »Qualitätszirkel« und »Hausärztliche Leit
linien«. Dieses Heft stellt die Möglichkeiten und Probleme hierzu dar. Unser Fach wird damit mehr an Profil und Eigenständigkeit gewinnen. Wir wer
den - was nie der Realität entsprach - nicht nur als »Sammelsurium« der anderen medizinischen Fächer zu begreifen sein, sondern wir werden of
fensichtlicher denn je die Spezifik unseres Faches darstellen können. Die Behandlung des Asthmas oder die Diagnostik bei Bauchschmerzen ist zwar im medizinischen Kern bei den Spezialisten und bei uns identisch aber eben nur in diesem Kern. Durch Multimorbidität, Mehrdimensionalität des Krankseins - seine zusätzlichen psychischen und soziokulturellen Aspekte - sowie durch die Beteiligung des Patienten am Behandlungsprozeß ist - zu
sammen mit der »erlebten Anamnese« - das Typische in unserem Fach durch das gekennzeichnet, was um den »Kern« herum geschieht. Hausärzt
liche Leitlinien werden dies auch für die anderen, die Spezialisten, evident machen.
Daher ist die Schaffung einer autorisierten Einrichtung, einer »Geschäfts
stelle Hausärztliche Leitlinien« - so wie sie von der DEGAM momentan ge
plant wird -, von großer Bedeutung. Wie aber könnenv^iiSiAllgemeinärzte uns eine solche »Geschäftsstelle« finanziell leisten? I^i^ß'lioäti^;_etwas: Wis
sen, Erfahrung müssen organisiert werden, es müss'^.KonRfee zu einer
seits Qualitätszirkeln und andererseits den Spezialisten äi^^hommen wer
den. Wenn nun die Allgemeinärzte darauf verweisen, daß sie die ärmsten Ärzte seien, sie keine Hochschulen mit Wissenschaftsressourcen zur Ver
fügung haben, sie es also nicht alleine leisten können, dann bleibt die Frage:
Wer kann hier finanziell unterstützen?
Die KBV? Setzen sich dort die Spezialisten durch, dann dürfte an Hilfe für uns kein Interesse bestehen. Die Bundesärztekammer? Das Gesundheits
ministerium? Grundsätzlich würde man dies von einem planendem und auch strukturierendem Ministerium in dieser Lage erwarten können; nur ist dies bei uns so? Die Krankenkassen? Sie haben ein Interesse an einer struk
turierten und qualitätsgesicherten Versorgung und sie könnten uns unter
stützen. Fast scheinen sie aufgrund ähnlicher Interessenlage die besten Ver
bündeten zu sein. Da kommt aber der Einwand: wessen Brot ich eß, dessen Lied ich sing!
Wenn ich solche Einwände höre - und dann noch gar von denen, die zur Unterstützung nicht bereit sind -, dann frage ich: Woher sollen wir dann die notwendige Unterstützung bekommen, sollen wir deswegen auf Qualitäts
sicherung und Profilierung unseres Faches verzichten?
Sieht denn derjenige, der solche Einwände vorbringt, nicht, daß unser ge
samtes ärztliches Tun im ambulanten Bereich von den Kassen bezahlt wird, also eine ganz ähnliche Situation vorliegt, wie sie hier als Bedrohung der Autonomie beschworen wird? Sind solche Einwände faktisch - möglicher
weise nicht von der Intention - Instrumente, die eine weitere Profilierung unseres Faches verhindern sollen?
/
Ihr
Dr. med. Heinz-Harald Abholz Arzt für Allgemcinmedizin Lehrbeauftragter EU Berlin Apostel-Paulus-Straße 39 10823 Berlin
B ei A sthma ; ATE j MUR
E ndlich :
wenig Corticoid
ganz gezielt für die Lunge
DAS INHALATIVE TOPICOID
F luticason
Wirkstoff: Fluticason-17-propionat. Verschreibungspflichtig. Wirkweise: Entzün- dungshemtnendes Atemwegslherapeutikum. Zusammensetzung: Dosier-Aerosol:
1 Sprühstoß atemur junior 25 bzw. 125 bzw. forte 250 enthält in 85 mg Suspension und Treibmittel 0,025 mg bzw. 0,125 mg bzw. 0,250 mg Fluticason-17-propionat.
Weitere Bestandteile: Trichlorfluormethan, Dichlordifluormethan, Lecithin. Rotadisk: 1 Einzeldosis atemur junior 50 bzw. 250 enthält in 25 mg Pulver 0,050 mg bzw. 0,250 mg Fluticason-17-propionat. Weitere Bestandteile: Lactose 1 H^. Anwendungs
gebiete: Bronchialasthma aller Schweregrade, nicht zur Akutbehandlung eines Asthmaanfalles. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen anderen Bestandteil. Keine ausreichenden Erfahrungen bei Kindern un
ter 6 Jahren. Bei Schwangeren und Stillenden Indikation besonders streng stellen, da bisher keine Erkohrengen vorliegen. Patienten mit aktiver oder inaktiver Lungentuberkulose gleichzeitig mit gegen die Tuberkulose wirksamen Arzneimitteln [COBCSnl behandeln. Nebenwiricungen: Bei manchen Patienten Heiseikeit oder Soorbefall (Candida) der Mund- und Rachenschleimhaut.
cascan GmbH & Co. kg 65009 Wiesbaden
Sehr selten paradoxer Bronchospasmus mit rasch einsetzender Atemnot. Dann so
fort bronchialerweitemdes Medikament mit schnellem Wirkungseintritt inhalieren. Die Nebennierenrinden (NNR)-Funktion bleibt im allgemeinen im Normbereich. Bei ein
zelnen Patienten kann es vor allem bei Behandlung über längere Zeit mit hohen Dosen zu einer Einschränkung der NNR-Funktion kommen. Nach Umstellung von anderen inhabtiven oder oralen Kortikoiden kann die NNR-Funktion noch für längere Zeit ein
geschränkt sein. Selten Überempfindlichkeitsreaktionen mit Hautbeteiligung. Unter Behandlung mit Fluticason sind erhöhte Blutzuckerspiegel und in Einzelfällen eine Zuckerausscheidung in den Urin beobachtet worden. Darreichungsformen: Dosier- Aerosol (mit mindestens 120 Sprühstäßen) atemur junior 25 DM 30,72; atemur 125 DM 95,16; atemur forte 250 DM 154,85; Klinikpackungen. Rotadisk (60 Einzeldosen zum Inhalieren mit dem Diskhaler) atemur junior 50 DM 28,83; atemur 250 DM 89,33; Klinikpackungen. Kombinationspackungen (60
Einzeldosen -i-1 Diskhaler) atemur junior 50 DM 42,67; atemur
250 DM 100,04; AVP incl. 15% MwSt. (Stand: März 1995) cascapirann Im Mitvertrieb: COSCapharm GmbH &Co. 65009 Wiesbaden
INHALT *** INHALT INHALT *** 941
Hippokrates Verlag GmbH Stuttgart 71. Jahrgang, Heft 12
Schwerpunkt
Qualitätssicherung in der allgemein
medizinischen Praxis V. Braun
Leitlinien für die hausärztliche Praxis F. M. Gerlach, 0. Bahrs, G. C. Fischer und M. Weiß-Plumeyer
Handlungsleitlinien für die Praxis entwerfen - aber wie?
J. Szecsenyi
Die Problematik der Evaluation hausärztlicher Tätigkeit
H.-H. Abholz
Die Weiterbildung zum Hausarzt in den Niederlanden
H. van den Bussche und S. Dunkelberg
947
950
958
971
974
Therapiestudie
Naturstoffe bei entzündlichen Gelenkerkrankungen
P. Wehling und J. Reinecke
Online Magazin Pharma News Leserbriefe Forum Qualität Buchbesprechungen Medizinische Raritäten Impressum
997
943 988 990 993 1007 949, 1004 1013 986
SPARTIOi:
verlangsamt die zu frequente Schlagfolge, dämpft eine erhöhte Erregbarkeit im Reizleitungs
system des Herzens.
Funktionelle Herz- und Kreislauf
beschwerden.
Zusammensetzung: 100 g enthalten: Extr.
fl. Sarothamnus scoparius, stand, auf 1 mg Spartein pro ml.
Dosierung: 3mal täglich 20-30Tropfen nach dem Essen in etwas Flüssigkeit.
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Spartiol-Tropfen: 20 ml (NI) 7,69 50 ml (N2) 15,43 100 ml (N3) 25,94
Dr. Gustav Klein, Arzneipflanzenforschung, 77736 Zell-Harmersbach/Schwarzwald
942
InhaltMedizinische Versorgung soll »nach allgemein aner
kannten Standards« oder »dem Stand der medizi
nischen Entwicklung entsprechend« erfolgen. In Leitlinien - so wird immer wieder gefordert - soll festgeschrieben werden, was hierbei gesichert ist.
Aber nur ein geringer Teil (etwa 4%!) aller medizi
nischen Tätigkeiten ist unter Experten wirklich un
umstritten.
Leitlinien für die hausärztliche Praxis
Seite 950
Leitlinien sind immer dann besonders wirksam, wenn sie nahe an der Praxis, nahe der eigenen Ar
beitssituation geschaffen werden. Hier wird ein Modell vorgestellt, wie Handlungsleitlinien bei uns zukünftig entwickelt werden könnten.
Handlungsleitlinien für die Praxis entwerfen - aber wie?
Seite 958
Einerseits klingt es ja sehr vernünftig, die Ergeb
nisse klinisch-epidemiologischer Studien zur Grundlage von Leitlinien zu machen. Andererseits ist der Patient in der Praxis eben ganz anders als der idealtypische Studien-Patient: In der Regel ist er multimorbide und greift außerdem selbständig
in die Behandlung ein...
Die Problematik der Evaluation hausärztlicher Tätigkeit
Seite 969
Abbildungsnachweisp;
Titel: H.-J. Klemann
S. 942 oben und Mitte; H.-J. Klemann, unten: U. Lärz
/>
online online online online *** online
Naturheilverfahren in den neuen Bundesländern
Obwohl teilweise wissenschaftliche Wir
kungsnachweise fehlen, werden alterna
tive Behandlungsmethoden in nach wie vor zunehmendem Maß von Patienten gewünscht und auch von ärztlicher Seite angeboten. Eine 1993 durchgeführte Be
fragung der 381 niedergelassenen All
gemeinmediziner des KV-Bereichs Halle zeigt, daß alternative Behandlungs
methoden sich auch in den neuen Bun
desländern ausgebreitet haben. Von den 174 Ärzten, die den Fragebogen ausfüll
ten (46%), wenden 161 (93%) alternati
ve Methoden an. Dabei handelt es sich vor allem um Phytotherapie, Neural
therapie und Ernährungstherapie, die von 40-50% der antwortenden Ärzte an
geboten werden. Diese Verfahren wer
den von rund 60% als erprobt und in die Schulmedizin integrierbar eingeschätzt.
Rund ein Viertel wendet Homöopathie und Akupunktur an, Methoden, die mehrheitlich als Außenseitermedizin an
gesehen werden. 39 Ärzte wenden ein Verfahren, 55 zwei und 31 drei Verfah
ren an. 67% der Ärzte schätzen sich selbst als »Schulmediziner mit alternati
ver Tendenz« ein, 30% als »Schulmedi
ziner« und nur 3% als »alternative Me
diziner«. 64% der Ärzte verwenden Me
dikamente, von deren Wirkung sie über
zeugt sind, bei denen aber ein eindeuti
ger Wirkungsnachweis aussteht.
Während Neuraltherapie und Ernäh
rungstherapie bereits in der DDR recht häufig angewandt wurden, führten die übrigen genannten Methoden aufgrund fehlender wissenschaftlicher oder politi
scher Anerkennung ein Schattendasein.
Ein Vergleich mit Freiburg, wo derselbe Fragebogen 1992 verteilt worden war (Rücklauf 38%), zeigt deutliche Unter
schiede bezüglich der Einschätzung von Homöopathie und anthroposophischer Medizin: Diese Methoden werden in Frei
burg von knapp 60% der Befragten an
gewandt. (ChR)
Müller K et al: Die Anwendung und Ver
breitung alternativer Behandlungs
methoden bei niedergelassenen All
gemeinmedizinern. Phys Rehab Kurmed 1995; 5: 34-35.
Nikotin ungeeignet als Dauer
therapie bei Colitis ulcerosa
Colitis ulcerosa kommt bei Nicbtrau- cbern häufiger vor als bei Rauchern. Und bei unregelmäßigen Rauchern bessern sieb die Symptome der Colitis in der Regel, wenn sie gerade wieder mit dem
Raueben angefangen haben, ln einigen Studien konnte denn auch gezeigt wer
den, daß ein transdermales Nikotinpfla
ster in Kombination mit Mesalazin (5- Aminosalizylsäure) einen günstigen Ef
fekt auf den akuten Sebub der Colitis hat.
Ob das Nikotinpflaster alleine, also ohne zusätzliches Mesalazin, ebenfalls geeig
net ist, die Remission der Entzündung auf Dauer zu beeinflussen, sollte in einer randomisierten Doppelblindstudie gegen Plazebo untersucht werden.
Unter den 80 Patienten erhielt die Hälf
te über einen Zeitraum von sechs Mona
ten jeweils morgens ein Nikotinpflaster, das bis zum Abend auf der Haut verblei
ben sollte. Die Nikotindosis erhöhte sich dabei zu Beginn der Studie graduiert bis zur Erbaltungsdosis von 15mg/Tag. Die andere Hälfte der Colitis-Patienten ap
plizierte täglich ein optisch identisches
ve colitis. N Engl J Med 1995: 332:
988-992.
Sind Herzinfarkt und Schlag
anfall temperaturabhängig?
Mit dem Wechsel der Jahreszeiten in den gemäßigten und höheren Breiten ändert sich auch die Mortalitätsrate kardiovas
kulärer Erkrankungen - ein erhöhtes Ri
siko besteht besonders im Winter. Blut
druck, Serumlipide und Fibrinogen sind jahreszeitlichen Schwankungen unter
worfen, was einen Einfluß auf die KHK haben könnte. Über die Zusammenhän
ge zwischen extremen Temperaturen in subtropischen Ländern und dem Risiko, an einer kardiovaskulären Komplikation
Perenterol
Plazebopflaster. Alle Patienten wurden am ersten Studientag durch Sigmoido
skopie untersucht, um den Zustand der klinischen Remission festzustellen. Zu Beginn der Studie und nach 13 und 26 Wochen wurden bei allen Patienten die Serum-Nikotin- und Kotinintiter be
stimmt.
Nach einem halben Jahr zeigte sich kein signifikanter Unterschied zwischen bei
den Gruppen hinsichtlich der Zahl und dem zeitlichen Auftreten der Rückfälle.
Ebenfalls verschlechterte sich in beiden Gruppen der sigmoidoskopische und hi
stologische Befund in ähnlicher Weise.
Im Gegensatz zum aktiven Schub erwies sich das Nikotinpflaster demnach als in
effektiv zur dauerhaften Unterdrückung der Colitis ulcerosa. Allerdings war in der vorliegenden Studie keine Komedikation mit Mesalazin erfolgt, was den Behand
lungserfolg eventuell verbessert hätte.
Möglicherweise ist das Nikotin wirkungs
voller bei der Reduktion der akuten neu- romotorischen Symptome der aktiven Schübe als bei der Unterdrückung des Entzündungsprozesses. (uf) Thomas GAO et al: Transdermal nicoti
ne as maintenance therapy for ulcerati-
zu sterben, gab es aber bislang noch keine Studien. Nach den Ergebnissen einer retrospektiven Untersuchung aus Taiwan scheint es jedoch auch in den wärmeren Ländern ein temperatur
abhängiges Mortalitätsrisiko zu geben, ln die Untersuchungen gingen die Daten von über 91.000 Todesfällen im Zeitraum zwischen 1981 und 1991 ein, die auf KHK, Schlaganfall oder intrakranielle Hämatome zurückzuführen waren. Eine gleichzeitige Auswertung der Klima
daten an den jeweiligen Todestagen lie
ferte folgendes Ergebnis: Vor allem Per
sonen über 64 Jahre zeigten eine aus
geprägte Temperatur-Mortalität-Korre- lation mit einem u-förmigen Kurvenver
lauf für die Diagnose Herzinfarkt und Apoplexie. Beispielsweise war in dieser Altersgruppe das Schlaganfallrisiko bei 32°C um 66% höher als bei 27-29”C; mit jedem Grad Abkühlung unter 27-29°C stieg die Mortalität um 3% an. Die Ver
teilung für die Todesursache Herzinfarkt sah ähnlich aus, während die Mortalität bei intrakraniellen Hämatomen mit stei
genden Temperaturen kontinuierlich um 3,3% je 1“C abnahm.
Eine mögliche Erklärung scheint im Un
terschied zwischen der thromboemboli-
944
online *** online online online *** online online
tischen und der hämorrhagischen Natur der Todesursachen begründet zu sein.
Zunehmende Kälte erhöht den Blut
druck, die Blutviskosität und den Puls, libenso sind bei kühleren Temperaturen die Konzentrationen für Fibrinogen, Ge
rinnungsfaktor VIlc und Lipide erhöht.
Bei hohen Temperaturen steigt ebenfalls die Viskosität und der Serum-Choleste- rintiter an, so daß sich auch hier das Ri
siko für eine Thromboembolie erhöht.
Der geringere Blutdruck bei Hitze könn
te andererseits die Gefahr einer Hirnblu
tung senken, wie das auch in den Ergeb
nissen der Studie zum Ausdruck kommt.
Warum die Temperaturschwankungen aber gerade bei den älteren Menschen die Mortaliät steigern, erklären die Au
toren der Studie mit der schlechteren Thermoregulation im Alter. Dies führt schneller zu einer 1 lyper- oder 1 lypother- mie und könnte bestehende kardiovas
kuläre Risikofaktoren verstärken, (ufl Pan W-U et al: Temperature extremes and mortality from coronary heart disea
se and cerebral infarction in elderly Chi
nese. The Lancet 1995: 345:353-355.
Akuter Myokardinfarkt:
Verzögerungen ausschalten!
Bei Patienten mit beginnendem Herz
infarkt sollte so schnell wie möglich eine thrombolytischo Therapie eingeleitet werden. So können Infarktausdehnung begrenzt und Überlebonsraten verbes
sert werden.
In der Regel beginnt die Thrombolyse in der Klinik; es gilt also, Verzögerungsfak
toren, die die Zeit bis zum Einsetzen der Therapie verlängern, zu ermitteln und möglichst auszuschalten. Eine Verzöge
rung ist möglich 1, beim Patienten, 2.
beim einweisenden Arzt, 3. beim Trans
port und 4. im Krankenhaus.
Eine Untersuchung in den Niederlanden mit 300 Herzinfarkt-Patienten ergab, daß etwa die Hälfte der Patienten inner
halb der ersten 30 Minuten nach Einset
zen der Symptome medizinische 1 lilfe an
forderten, Der behandelnde Allgemein
arzt, der in 257 Fällen gerufen wurde, traf bei der Hälfte der Patienten inner
halb von 11 Minuten ein. Die Zeit für die Entscheidung, den Patienten ins Kran
kenhaus einzuweison, betrug in 50% der F'älle mehr als 82 Minuten. Bei 90% der Herzinfarkt-Patienten traf der Kranken
wagen innerhalb von 15 Minuten ein, die 'fransportzeit in die Klinik betrug im Durchschnitt 15 Minuten.
Im Gegensatz zu früheren Untersuchun
gen forderten in diesem Patientenkollek
tiv die Betroffenen früher medizinische Hilfe an. Die Flntscheidungszeit für eine Krankenhauseinweisung läßt sich mög
licherweise durch rascheres Stellen einer Verdachtsdiagnose verkürzen. (ebs) BleekerJK et al: Patient and doctor delay in acute myocardial infarction: a study in Rotterdam, the Netherlands. British Journal of General Practice 1995; 45:
181-184.
Schmerztherapie bei vielen Krebspatienten unzureichend
Weltweit leiden Millionen von Menschen an teilweise starken Schmerzen infolge einer Krehserkrankung. Die Prävalenz und das Ausmaß der Schmerzen hängt ab von der Art des Tumors, dem Stadi
um der Erkrankung und dem Vorliegen von Metastasen. Gemäß den Richtlinien der WHO sollten alle diese Patienten eine adäquate Schmerztherapie erhalten.
Verschiedene Studien haben jedoch ge
zeigt, daß krebsbedingte Schmerzen häufig nur unzureichend behandelt wer
den.
Nun wurde in Frankreich eine Unter
suchung durchgeführt, die die Effektivi
tät der Schmerztherapie bei Krebs
erkrankungen aus der Sicht des Patien
ten und des Arztes klären sollte.
Insgesamt 605 Karzinompatienten wur
den anhand eines Fragebogens zu dem Schweregrad ihrer Schmerzen und der Beeinträchtigung im täglichen Leben be
fragt. Unabhängig davon sollten die be
handelnden Ärzte die Schmerzen der Pa
tienten und deren Zufriedenheit mit der Schmerztherapie einschätzen.
57% der Karzinompatienten berichteten von Schmerzen infolge ihrer Erkran
kung; in dieser Gruppe beschrieben fast 70% der Patienten die Schmerzen als zeitweise so stark, daß sie deutlich in ihrer Aktivität, ihrer Arbeitsfähigkeit, ihrem Schlaf und ihrer Stimmung beein
trächtigt seien. Bei 270 Personen ließen sich Informationen über die Schmerzthe
rapie ermitteln, insgesamt die Hälfte be
richtete von einer unzureichenden Wir
kung der Behandlung. Dagegen schätz
ten die behandelnden Ärzte das Ausmaß der Schmerzen insgesamt zu gering ein.
Diese Diskrepanz war besonders groß bei jüngeren Patienten, bei Fehlen von Metastasen und bei Patienten, die einen relativ guten Allgemeinzustand aufwie
sen. Dieses deutliche Ergebnis dieser Studie weist auf die Notwendigkeit hin, der Schmerztherapie bei Karzinompa
tienten einen größeren Stellenwert zu
zuordnen. (ebs)
Lame F et al: Multicentre study of can
cer pain and its treatment in France. BMJ 1995; 310: 103-1037.
iibetgehend): Gesichts- (Flush) bzw. Houlrohtng mit Wütmegefühl (Ery
them). Gelegentlich: Kopfschmerzen, Tachykardie Palpitationen, Unter- schenkelödeme (outgrund Erweherung der Blutgeföfc), Schwindel, Müdig- r oder Mogen-DgrmslSrun-
Für die Dauer-Therapie
Bayotensin'/-mite Wirkstoff: Nitrendipin
Zgsammensetzuiio: Arzrreilich wirkso me Bestandteile: f Tablette Bayo
tensin enthölt 20 mg Nitrendipin; I Tablette Bayotensin mite entböh 10 mg Nitrendipin. Sonshge Besterndteile: Mnisstörke mikrokristolline Cellulose, Poly(l-vinyF2-pyrrolidon) 2S, Notriumdodecylsulfnt, Moanesiumsteorot;
Bayotensin mite zusötzlich: loctose - THzO, Eiserarxid rot (E172).
Anwendungsgebiete: Bluthochdruck.
Gegennnzergen: bekannte Nitrendipin-Überempfindlichkeit, Schwanger- schött u. Stillzeit.
Nebenwirkungen: Häufig (insbes. zu Beginn der Behandl. u. meist vor- ... .... 'chtsTFIish... .
h: Kopfschi Jgrund Erwi keit, Parösthesien, hypotone Kceislnid
gen (Übelkeit, Völlegetühl, Durchtoll). Selten: Nervositöt Houtüberempfind- Ichkertsreaktionen (Pruntus, Drlikotin, Exontheme), Mentausscheidung der täglichen Utinmenge (in den ersten Behondlungswochen), Myalgie, Tremor, geringfügige vorübergehende Änderungen der optischen Wahrnehmung
»paradoxe Zunahme von pektonginösen Beschwerden (in diesem fall soll
te dos Medikament abgesetzt werden, sofern ein knusolet Zusammenhang zu vermuten ist). In Ernzelfällen: Gingiva-Hypetplosie (unter längerer Be
handlung; vollständige Rückbildung noch Absetzen des Medikamentes zu erwarten), Gynäkomash'e (vor allem bei älteren Patienten unter einer lono- zeittheropie; vollständige Rückbildung nach Absetzen des Medikomentes), Eeberenzymethöhungen (alkolische Hiosphatnse und/oder SGOT, SGPT;
nach Absetzen reversibel).
Wechselwirkungen: Bavotensin/-mite/bluldtucli;senkende Arzneimit- tel: Verstärkung des blutdrucksenkenden Effektes. yBeto-kezeatotenblrik- ki: verstärkte blutdrucksenkende Wirkung; regelmäliige Überwachung der Kenten angezeigt. -/Cimetidin. Ranitidin (in geringerem Ausmafi); Ver
stärkung der Nitrendipin-Wirkung. -/Digoxin: Anstieg der Digoxin-Plosmn- spiegel mögl.; vorsorgl. auf Symptome einer Digoxin-tiberdosierung achten, ggf. Digoxin-Plasmospiegel bestimmen u. - falls notwendig - ReiJuzietung der GlwositTDosis vornehmen. -/R'rfamoicin: könnte die wirksomkeit von Nitrendipin abschwüchen; Dosisonpassung von Nitrendipin, ggf. auch eine Therapieergänzung könnte notwendig werden. -/Grapetruit-Satt: verstärkte Blutdruebenkung.
Dosierung: Individuell nach dem Schweregrad der Erkrankung. Erw.: bei Bluthochdruck 1 x tägl. (morgens) 1 Tnbl. Bayotensin oder 2 x tägl. (mor
gens u. abends) 1 Tool. Bayotensin mite, falls höhere Dos. notwendig sind, ist stufenweise Erhöhung der Togesdosis auf 2 x 1 Tobl. Bayotensin (insge
samt 40 mg Nitrendipin) mögl. Bei Patienten mit chron. lebererkrnnk. insbes.
bei ölteren Potienten (übet 65 lohte), konn der Abbou des Medikomentes vetzögert sein, wodurch es zu un-erwünschter Hypotension kommen kann.
Die Dos. bei Pahenten mit eingeschtönkter Lebetfunkhon sollte dohet zu
nächst mit Bayotensin mite (10 mg Nitrendipin) unter häufiger Blutdruck- kontrolle erfolgen. Sollte dennoch der Blutdruck zu stark obsinlcen, ist ggfs, ein Pröpnratewechsel etfotdedich.
Hondelsformen uttd Preise: 20 Tbl. (NI) DM 41,06, 50 Tbl. (N2) DM 90,75, 100 Tbl. (N3) OM 165,35, 20 Tbl. mite (NI) DM 28,00, 50 Tbl. mite (N2) DM 61,87,100 Tbl. mite (N3) DM 112,73.
Stund: Dezembet 1994. Vetscbteibungspflitbbg.
Für die Akut-Therapie
Bayotensin^ akut Wirkstoff; Nitrendipin
Zusammensetzung Arzneilich wirksorrie Bestqndteile: 1 ml Lösung (t Phi
ole) enthält 5 mg Nitrendipin. Sonstige Bestandteile: Ethanol 96%, entspr.
29,7 Vol.-% Ethanol, Polysortwt 20, Propylenglykol, Pfefferminzöl, a-Toco- pherol, Polmitoylascorbinsäure, gereinigtes Wasser.
Anwendungsgebiete: hypertensive Krise.
Gegenanzeigen: dekompensierte Herzinsuffizienz, instabile Angina pec
toris, höhergrodige Aortenstenose o. bekannte Überempfindlichkett gegen
über Nitrendipin, Schwangerschaft und Stillzeit.
Nebenwirkungen: Gelegentlich: Gesichts:. (Flush) bzw. Hautrötung mit Wörmegefühl (frythem), Kopfschmerzen, Übelkeit, Tochykordie. Selten:
Palpitotionen, Schwindel, Porösthesien; weiterhin ist Blutdrucksenkung unter die Norm (hypotone Kreisloufreoktion) - besonders noch wiederholter (jobe - möglich. Die Behandlung mit Bayotensin akut kann eine Steigerung der Harnousscheidung bewiiken. Wie auch bei anderen geföflaktiven Substan
zen können unter Boyotensin akut ca. 15-30 Minuten nach der Einnahme Schmerzen im Bereich der Brust (unter Umstanden Angino-pectoris-artige Be
schwerden) auftreten. In diesem Fall sollte keine weitere Verobreichuna er
folgen sofern ein kousaler Zusammenhong zu vermuten ist. In Einzelfänen:
HoutüMrempfindlichkeitsreaktionen wie Juckreiz und Hautausschlag (Exan- them), Nervosität, Müdigkeit. Nachfolgend werden Nebenwirkungen oufge- führt, die von Nitrendipin-Tabletten bekennt, ober unter Boyotensin akut bisher nicht aufgetreten sind; Beinödeme (bedinat durch Erweiterung der Blutgeiöße), Mogen-Onrm-Beschwerden (Völlegefühl, öiarrboe), in Einzel- föllen Leberenzymerhöhungen (alkolische Phospotase un^oder SGOT, SGPT). Noch längerdauernder Behandlung mit Dihydropyridin-Öalciumontago- nisten (z. B. Nitrendipin-Tobletten) sind in Einzelfällen /ohnfleischverönderun- gen (Gingivo-Hyperplosie) bzw. eine Gynökomostie beobachtet worden, die sich nach Ersetzen zurückbildeten.
Warnhinweis: Bayotensin akut enthält 29,7 Vol.-% Ethanol.
Wechselwirkungen: Bayotensin okut/Beto-RezeDtorenblocker u /o on- dere blutdrucksenkende Arzneimittel bzw. Cimetidin: Verstärkung des blut
drucksenkenden Etiektes. -/Digoxin: Anstieg der Diaoxin-Plosmospiegel nröglich; vorsorglich auf Symptome einer Digoxin-Überdosierunq achten; gd Digoxin-Plasmospiegel bestimmen u., foils notwendig, eine Reduzierung der Glykosid-Dosis vornehmen.
Dosierung: Erw.; bei hypertensiver Krise 1 ml Lösung Bayotensin okut.
Sollte die Blutdrucksenkung unzureichend sein, kann nach 30-60 Minuten der Inhalt einer weiteren Phiole (1 ml Lösung) verabreicht werden. Bei kür
zerem Abstand oder höherer Dosierung sind gefährdende Hypotonien nicht Quszuschließen.
Art der Anwendung: Der Inhalt der Phiole Boyoterrsin okut wird in den Mund hinein ousgedrückt und sofort hinuntergeschluckt.
Handelsformen und Preise: 4 Phiolen ö 1 ml (Ni) DM 9,80. An- stoltspockungen.
Stand: 0ezemberl994. Verschreibungspflichtig.
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946
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Zusammeftsetzung: 1 Retardtablette TRAMAL long 100 enthält 100 mg Tr^nadolhydrochlorid; Hilfsstot*
fe; Cellulose mikrokristallin, Lactose. Magnesium- stearat, Methylhydrotcypropylcellulose, Polyethy
lenglykol. Proppylenglykol, Siliciumdioxid hochdisperses. Talkum. Titan (IV)-oxid (E 171). 1 Ampulle TRAMAL 50-lnjektionslösung enthält 50 mg Tramadolhydrochlorid. 1 Ampulle TRAMAL 100- - Injektionslösung bzw. 1 TRAMAL 100-Fertigspritze errthalten 100 mg Tramadol- hydrochlorid; Hilf^of- fe; Wasser für Injekhonszwecke. 1 Kapsel TRAMAL enthän 50 mg Tramadolhydrochlorid; Hitfsstotfe: Cel
lulose mikndaistallin, Eisenoxide und -h^roxyde (E 172), Gelatine, Indigotin (E132), Magnesiumstearat, Natriumcarboxymethylan^opektin, Natriumdodecyl- sulfat, Siliciumdioxid hochdisperses. Titan (IV)^)}^
(E171). 20Tropfen (0,5 ml) TRAMAL-Lösung enttial- ten 50 mg Tramadolhydrochlorid; Hilfsskiffe; Der Gehalt an Zucker (Saccharose) beträgt 0.2 g/ml Lösung, Kali
umsorbat 1.5 mg/ml, Aromastoffe, Glycerol, Natri- umcydamat. Propylenglykol, polyoxyettiytenhydrier- tes Rizinusöl. Saccharin-Natrium, Wasser gereinigt, 1 Suppositorium TRAMAL enthält 100 mg Tramadol- hydrochlorid; Hilfsstoff: Hartfett. Anwendungsgebie
te: Mäßig starke bis starke Schmerzen. Gegenanzei
gen: TRAMAL soll nicht bei akuter Alkohol-, Schlafmittel-, Analgetika* oder Psychopharmaka-Into
xikation eingesetzt werden. TRAMAL darf zur Dro- gensubstitution nicht angewendet werden. Hinweis:
TRAMAL sollte nur unter besonderer Vorsicht ange
wendet werden bei Abhängigkeit von Opioiden, Bewußt
seinsstörungen unklarer Genese, Störungen des Atem
zentrums und der Atemfunktion, Zuständen mit erhöhtem Mimdruck. Entsprechend den heute allgemein gegebenen Empfehlungen sollte das Präparat während der Schwangerschaft nur unter strenger Indikations- steHur^ angmendet werden. Bei Anw^ung während der Stillzeit ist zu berücksichtigen, daß etwa 0.1% der Dosis in die Muttermilch übergehen. Bei Patienten, die auf Opiate empfindlich reagieren, sollte das Medikament nur mit Vorsicht angewendet virerden. Patienten mit bekannten cerebralen Krampfleiden sollten während einer Behandlung mit TRAMAL sorgfältig überwacht werden. Nebenwirkungen: Wie bei allen zentral wirk
samen Analgetika können auch nach der Anwendung von TRAMAL mitunter Schwitzen, Schwindel, Übel
keit, Erbrechen, Mundtrockenheit und Müdigkeit auf- treten. Qne Beeinflussung der Krerslaufregulat^ (H^
klopfen. Kollapsneigung bis Kreislaufkollaps) ist in seltenen Fällen möglich. Diese Möglichkeit b^ht ins
besondere bei aufrechter Körperhaltung und wenn TRAMAL intravenös gespritzt wird. In Einzelfällen wur
den in zeitlichem Zusammenhang mit der Anwendung von TRAMAL cerebrale Krampfanfälle beobachtet.
Unerwünschte Wirkungen treten insbesondere dann auf, wenn der Patient körperlich belastet wird. Beson
derer Hinweis; Bei erheblicher Überschreitung der empfohlenen parenteralen Dosierung, wie sie im Rah
men von Anwendungen bei der Narkose gelegentlich erfolgte, ist mit einer dämpfenden Wirkung auf die Atmung (Atemdepression) zu rechnen. Eine atem
dämpfende Wirkung wurde bei der Anwendung von TRAMAL-Kapseln, TRAMAL-Tropfen, TRAMAL-Sup^
positorien t^er nicht beobachtet. Sie ist jedoch bei erheblicher Überschreitung der empfohlenen Dosierung und bei gleichzeitiger Anwendung von anderen zen
traldämpfenden Medikamenten nicht sicher auszu
schließen. Hinweis: Verkehrstüchtigkeit; Dieses Arz
neimittel kann auch bei bestlmmungsgemäßem Gebrauch das Reaktionsvermögen soweit verändern, daß die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Straßen
verkehr oder zum Bedienen von Maschinen beein
trächtigt wird. Dies gilt in verstärictem Maße im Zusam
menwirken mit Alkohol. Wechselwirkungen: Bei gleichzeitiger Anwendung von TRAMAL und Sub
stanzen. die ebenfalls auf das zentrale Nervensystem wirken, ist mit einer gegenseitigen Verstärkung der zentralen Effekte zu rechnen. TRAMAL sollte nicht mit MAO-Hemmstoffen kombiniert werden. Bei Begleit
medikation mit Neuroleptika sind vereinzelt Kram^an- fälle beobachtet worden.
Handelsformen und Preise: TRAMAL long 100:
Packung mit 10 Retardtabletten (NI) DM 21,82;
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TRAMAL-Kapseln; Packung mit 10 Kapseln (N1) DM 10,49; Packung mit 20 Kapseln (N 2 DM 19,70, Packung mit 50 Kapseln (N 3) DM 43,26. TRAMAL- Tropfen: Flasche zu 10 ml (N1) DM 20,98; 3 Fla
schen zu 10 ml (N 2) DM 54.17; 10 Flaschen zu 10 rri (N 3) DM 160,31. TRAMAL-Suppositorien: Packung mit 10 ^ppositorien (N1) DM 17.93: Packung mit 20 Suppositorien (N 2) DM 32,12. TMMAL 50-lnjekti- onsJösimg: Packung mit 5 Ampullen zu 1 ml (N1) DM 16,56. TRAMAL 100'lnjektionslosung: Packung mit 5 Ampullen zu 2 ml (NI) DM 19,80: Packung mit 10 Ampullen zu 2 ml (N 2) DM 34,99; Packung mit 50 Ampullen (5x10) zu 2 ml DM 150,24. Anstalt
spackungen von allen Darreichungsformen. TRAMAL lOO-Feitiosprftze: Packung mit einer Fertigspritze zu 2 ml (NI) DM 7,08.
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Fortbildung ZEA. 947
Vrttoria Braun
Qualitätssicherung in der all- gemeinmedizinischen Praxis
/Xllgemeinmedi- ziner arbeiten allein: Sie brau
chen Qualitäts
sicherung!
Kritik und Selbstkritik sind für den Menschen im allgemeinen und den Arzt im besonderen schwer tolerierbar. Im stationären Bereich sind langjährig anerkannte und allseitig sanktionier
te Kontrollmechanismen wie Oberarzt- und Chefarztvisiten eingebaut, die eine kontinuier
liche Beurteilung ärztlicher Arbeit erlauben und eine gezielte Einflußnahme möglich ma
chen.
Für den Allgemeinmediziner als überwiegend allein Tätigen hängen kontinuierliche Fortbil
dung und selbstkritische Einschät
zung der eigenen Möglichkeiten nach dem Facharztkolloquium al
lein von seinem Engagement und Verantwortungsbewußtsein ab. Für ihn existiert zur Zeit als einzig wich
tiger Wertmaßstab das Patienten
urteil. Die Bürger lieben und ver
ehren den einen Arzt - und meiden den ande
ren: Ein Bekenntnis zur Qualität, das man nicht unterschätzen sollte. Es ist besonders in länd
lichen Bereichen und kleineren Orten von gro
ßer Wirksamkeit, aber auch in Großstädten be
achtenswert. Die Güte eines Arztes ist nicht sel
ten vielfacher Gesprächsstoff.
Die Tätigkeit des Facharztes für Allgemeinme
dizin beinhaltet umfangreiche Aufgaben der Prophylaxe, Diagnostik, Therapie und Rehabi
litation. Er besitzt Einfluß auf die Ausschaltung pathogenetischer Faktoren im Vorfeld der Ent
stehung von Erkrankungen, bemüht sich um die Früherkennung und -behandlung häufig vorkommender Krankheiten und ist für die wirksame medizinische und soziale Betreuung seiner Patienten verantwortlich, zu denen er stabile, vertrauensvolle Beziehungen aufbaut, die über viele Jahre hinweg bestehen.
Mit diesem Tätigkeitsprofil des Facharztes für Allgemeinmedizin wird einem Grundbedürfnis der Menschen unseres Landes entsprochen, was zunehmend auch von politischer Seite er
kannt wird - nicht zuletzt wegen der deutlich
kostengünstigeren Arbeitsweise des All
gemeinarztes im Vergleich zu den Fachkolle- 1
Warum brauchen wir Qualitätssicherung?
• Die allgemeinärztliche Versorgung ist eine der am häufigsten vorkommenden Begegnungen von Arzt und Patient und bedarf daher der um
fassenden Qualitätssicherung.
• Die Bedürfnisentwicklung der Patienten erfor
dert eine hohe Qualität der medizinischen Grundbetreuung.
• Die selbständige Arbeitsweise des Facharztes für Allgemeinmedizin ohne die Kontrollmecha
nismen des stationären Bereiches führt zu in
terkollegialen Qualitätsunterschieden.
gen der Spezialgebiete. Die wachsende Aner
kennung impliziert auch, daß allgemeinmedi
zinische Tätigkeit transparent werden muß.
Ausgehend von diesen Überlegungen ist fest
zustellen, daß es der Auswahl einer Anzahl von Schwerpunktaufgaben des Allgemeinarz
tes bedarf, da die Qualität allgemeinmedizi
nischen Handelns in toto nicht darstellbar ist.
Ansatzpunkte für die Beschreibung der Quali
tät ärztlicher Arbeit bestehen in verschiede
nen Phasen der Versorgung der Patienten von der Geburt bis zum Tode (Abb. 1). Beispielswei
se bei der Realisierung von prophylaktischen Maßnahmen (Impfungen, Gesundheitsunter
suchungen und Krebsvorsorge) gilt die Gesetz
mäßigkeit des Umschlagens von Quantität in Qualität: Bestimmte Mengen prophylaktischer
Qualitätsbeschreibung
I ♦ ♦
der gesunde Mensch
der akut erkrankte Patient
der chronisch Kranke
Lebens
ende
Abbildung 1: Ansalzpunktc der Darstellung der Qualität ärztlichen Handelns
Z. Allg, Med. 1995; 71; 947-949. © Hippokrates Verlag GmbH, Stuttgart 1995
948 ZEA
Fortbildung: QualitätssicherungArbeit können somit als Qualitätsmerkmal ge
wertet werden.
Wie nun ist der wesentlich schwierigere Pro
zeß des Tätigseins am Kranken transparent zu machen? Wichtigste Erkenntnis ist in diesem Zusammenhang, daß ärztliches Verhalten bei häufigen Krankheitsbildern reproduzierbar ist und somit auch untersucht werden kann. An diesem Punkt beginnt der Prozeß der Quali
tätssicherung.
Die Arbeit in Qualitätszirkeln
Es gibt inzwischen verschiedene wissenschaft
liche Ansätze, das Vorgehen der Ärzte bei oft vorkommenden Erkrankungen zu analysieren.
Eine meines Erachtens besonders günstige und der individuellen Inte
grität des Facharztes für Allgemein
medizin angemessene Form ist seine Mitarbeit in Qualitätszirkeln.
Gemeinsam mit den Kollegen wird eine Istzustandsanalyse des jeweili
gen diagnostischen oder therapeu
tischen Handelns bei verschiedenen häufigen Krankheitsbildern erörtert.
Qualitiätszirkcl und allgemein- ärztliche Leit
linien sind Stüt
zen der Quali
tätssicherung
Diagnostische Leitiinien zum Vorgehen bei fie
berhaftem grippalem Infekt
• Eigen- und Familienanamnese Wie lange besteht die Erkrankung?
Welche Symptome werden geklagt?
Wie hoch ist die Temperatur?
Besteht eine Infektneigung?
Liegen weitere Erkrankungen vor?
Raucht der Patient?
Sind weitere Familienangehörige erkrankt?
• Inspektion von Rachen und Ohren
• Überprüfung der Druckschmerzhaftigkeit von NAP I-III
• Auskultation von Pulmo und Cor
• Palpation des Abdomens
• Überprüfung auf Meningismus
• Blutdruckmessung
der Vielzahl der Fachärzte für Allgemeinmedi
zin bekannt gemacht werden.
Mit dem Beispiel (siehe Kasten 2) soll darauf hingewiesen werden, wie wichtig es gerade für den Facharzt für Allgemeinmedizin ist, bei der Menge der täglich zu ihm kommenden Patien
ten einen Algorithmus für entsprechendes Vor
gehen bei bestimmten Erkrankungen im Kopf zu haben.
Auf der Grundlage dieses Istzustandes werden unter Berücksichtigung der neusten Erkennt
nisse der Wissenschaft und mit Abstimmung der Empfehlungen der Vertreter der speziali
sierten Versorgung sogenannte Leitlinien ent
wickelt, die die wichtigsten Schritte allgemein
ärztlicher Tätigkeit bei verschiedenen wichti
gen Erkrankungen beschreiben.
In Weiter- und Fortbildungsveranstaltungen sollten dann ebenso wie in entsprechenden wis
senschaftlichen Zeitschriften diese Leitlinien
Beispiel: 18 Jahre, erkältet, Fieber
Ein ISjähriges Mädchen kommt mit der Angabe, erkältet zu sein und Fieber zu haben, in die Sprech
stunde; sie berichtet nicht über Leibschmerzen, Diarrhoe oder Erbrechen. Da jedoch die diagno
stischen Leitlinien, sozusagen das Procedere beim fieberhaften Infekt (Kasten 3), auch die Palpation des Abdomens beinhalten, untersucht der Kolle
ge den Leib des jungen Mädchens, findet einen deutlichen Druckschmerz am Mc Burney und ver
anlaßt deren Einweisung. Die Patientin wird noch am gleichen Tag wegen einer akuten Appendizi
tis operiert.
Mit diesem Handlungsmaßstab, den Leitlinien, wird er in die Lage versetzt,
• schwerwiegende abwendbare Krankheits
verläufe auszuschließen.
Erfahrungen aus der Praxis '
Istzustandsanalyse
Entwicklung von Leitlinien in Qua
litätszirkeln
neueste Erkenntnis
se der Wissenschaft
Abstimmung mit Fachkollegen der spezialisierten Be
treuung
Aus-, Weiter- u. Fortbildung: Vermittlung der zu er
reichenden Qualität allen Kollegen der Fachgruppe
Wiederholung der Istzustandsanalysen auf der Grundlage der Anwendung der Leitlinien
Abbildung 2: Möglicbkeiten der Qualitätssicberung
Fortbildung: Qualitätssicherung
ZFA 949
• dem neusten Erkenntnisstand der Wissen
schaft und den Erfahrungen der Praxis zu entsprechen,
• den wirtschaftlichen Aspekt zu berücksich
tigen, also nicht alles Mögliche, sondern das Erforderliche zu tun und damit
• Vertrauen und Zufriedenheit der Patienten zu erlangen und langjährig zu erhalten.
Wir haben es selbst in der Hand, in Qualitäts
zirkeln gemeinsam diagnostische und thera
peutische Leitlinien zu entwickeln. Erst ihre nachvollziehbare Anwendung in neuerlichen Istzustands-Analysen bedeutet Qualitätssiche
rung (Abb. 2), ohne die wir als Fachärzte für Allgemeinmedizin dauerhaft nicht bestehen können.
.Vutorin: Priv.-Doz. Dr. med. Vittoria Braun, Fachärztin für Allgemeinniedizin, Salvador-Allende-Str. 2/8, 12559 Berlin.
Persönliche Daten: Geboren am 16.
1948, verheiratet, 2 Kinder.
12.
Zur Person
.Ausbildung: Studium in Leipzig. Jena und Berlin, Approbation 1973.
Beruflicher Werdegang: Promotion 1975, seit 1978 Fachärztin für Allgemein
medizin, seit 1991 Lehrbeauftragte an der Charite. 1992 Niederlassung und Instal
lierung einer Aus- und Weiterbildungspraxis in Ber
lin-Köpenick.
Interessensschwerpunkte: Verbesserung der all
gemeinmedizinischen Aus- und Weiterbildung und damit der Optimierung der Patientenbetreuung.
Buchbesprechung
Volker Fintelmann
Intuitive Medizin
Einführung in eine anthro
posophisch ergänzte Medizin Hippokrates Verlag,
Stuttgart, 3„ neubearbeitete und erweiterte Auflage 1995, 310 Seiten, 98,— DM.
Inhalt
• Medizingeschichte und -theorie
• Die Krise der Medizin
• Erkenntnistheorie
• Physiologie, Pathologie
• Krankheitstypologie
• Sklerose-, Geschwulst-, Entzündungskrankheiten
• Depression, Allergie
• Die Karzinomkrankheit
• Heilmittel
• Arzneien, Heileurhythmie, künstlerische Therapien, Diät
• Ausblick
• Zukunftsaspekte
• Anregungen zu einer Schulung des Arztes
Kommentar
»Intuition ist die Fähigkeit, mit anschauender Urteils
kraft zu forschen; sie ist wei
terhin die Befähigung zu ei
ner physiognomonischen Er
kenntnis (das Wahrnehmen der individuellen Person, G. B.): sie ist aber auch die
Befähigung zur Produktion von handlungsstiftenden und handlungsleitenden Ideen.«
Der Titel ist Programm. Es genügt in der Medizin nicht, die Störungen des Körpers zu behandeln; der kranke Mensch muß als Persönlich
keit in seiner biographischen Entwicklung gesehen wer
den. Das tut die Anthroposo
phie in beispielhafter Weise.
Der theoretische Exkurs führt den Leser von Virchow zurück zum Konzil von Kon
stantinopel im Jahr 869 und zur heutigen Medizinkritik von Hans Schäfer und Ivan mich, um schließlich das er
weiterte Menschenbild der Anthroposophie behutsam, aber umfassend zu vermit
teln.
Gesundheit als nie zu errei
chendes Ideal und Krankheit als Disharmonie, die ihre Ur
sache und Überwindung im Ich findet - das ist schon et
was differenzierter als so manche grassierende Vor
stellung. Die Typologie der Krankheiten (Sklerose, Ge
schwulst, Allergie, Entzün
dung) gibt dazu den großen Rahmen.
Leider wird die Darstellung der Therapie nie so konkret, wie es versprochen wird. Ge
rade das Kapitel Krebskrank
heit bleibt theoretisch-nebu
lös. Die Angaben zur Thera
pie sind rezeptbuchartig, ob
wohl sie es ausdrücklich nicht sein wollen. Das anschlie
ßende Kapitel über das We
sen der Heilmittel macht die Vorschläge auch nicht besser nachvollziehbar. (Die ho
möopathische Zubereitungs
form wird nicht erklärt, häu
fig fehlen auch quantitative Angaben zur Zusammenset
zung.) Die theoretischen Texte zu Wissenschaft und Philosophie sind großartig und von selten zu findender Klarheit. Die Aussichten über den Tellerrand der alltägli
chen Medizin und die Ein
sichten in den medizinischen Kosmos werden dem Leser erfreulich leicht gemacht.
Gerhard Bleul, praktischer Arzt
950 XJFA Fortbildung
F. M. Gerlach, 0. Bahrs, G. C. Fischer und M. Weiß-Plumeyer
Leitlinien für die hausärztliche Praxis
Entwicklung, Verbreitung, Umsetzung
Begriffe wie »Qualitätssicherung«, »Standardi
sierung« und »Leitlinien« sind en vogue (6, 9).
ln vielen Stellungnahmen von Verbänden und Institutionen sowie in wissenschaftlichen Veröffentlichungen scheint man auf diese Vo
kabeln nicht mehr verzichten zu können. Wäh
rend die grundsätzliche Notwendigkeit quali
tätssichernder Maßnahmen in der Medizin zu
meist akzeptiert wird, gehen die Meinungen zu konkreten Interventionen auseinander. Ins
besondere Möglichkeiten und Grenzen von Leit
linien für die Praxis sind umstritten. Während dem einen Vereinheitlichung der Versorgung bei unterstelltem »Wildwuchs« dringend gebo
ten erscheint und er dabei an einklagbare
»Standards« zur Leistungsbemessung denkt, sieht der nächste in Leitlinien eine eher unver
bindliche Hilfestellung für die Praxis sowie eine
Zum Inhalt
Auf der Basis eigener Befragungen von haus
ärztlich tätigen Ärztinnen und Ärzten sowie von Erfahrungen in Qualitätszir
keln und unter Zuhilfenahme von Erkenntnissen ausländischer Ar
beitsgruppen werden Grundsatzfragen zur Akzeptanz, Funktion, Entwicklung, Verbrei
tung und Umsetzung von Leitlinien für die hausärztliche Praxis aus der Sicht der Auto
ren erörtert. Dabei wird u. a. deutlich, daß trotz oftmals geringer wissenschaftlicher Evi
denz zur Begründung von Leitlinien deren Akzeptanz im Prinzip relativ gut ist. Grund
sätzlich ist eine dezentrale Entwicklung bzw.
Modifikation von Leitlinien, z. B. in einem Qualitätszirkel, vorzuziehen. Eine Umset
zung in praktisches Handeln gelingt am ehe
sten durch konkrete problembezogene Inte
gration in den Praxisalltag und kontaktspe
zifische Erinnerung. Zur Abschätzung von Folgen und Wirkungen ist eine Begleit
forschung und Evaluation unverzichtbar.
Begriff »Leit
linie«: Bedeu
tung und Funk
tion sind oft unklar lange vermißte Chance zur orientierenden Re
flexion und Verbesserung eigener Tätigkeit.
Manche Ärztinnen und Ärzte sehen darin eine generelle Bedrohung für den eigenen
Berufsstand und die Gefahr einer gänzlich unnötigen Reglementie
rung ärztlicher Tätigkeit. Es bleibt dabei weitgehend unklar, inwieweit sich insbesondere die vielgestaltige
hausärztliche Tätigkeit überhaupt durch Leit
linien beschreiben und beeinflussen läßt und welche Rolle Qualitätszirkel dabei spielen könn
ten.
Akzeptanz von Leitlinien
Um zu erfahren, wie praktisch tätige Ärztinnen und Ärzte selbst über Leitlinien für die Praxis und deren Erstellung denken, wurden 1993 im Rahmen eigener Untersuchungen bundesdeut
sche Hausärztinnen und Hausärzte, die sich für eine Mitarbeit in Qualitätszirkeln inter- essierten^ nach ihrer Meinung gefragt (11). Die Antworten von insgesamt 138 Ärztinnen und Ärzten zu diesem Themenbereich (Zielgruppe
= 179 Personen, Responserate = 77,1 %) lassen erkennen, daß Leitlinien von einer deutlichen Mehrheit der Befragten akzeptiert wurden. Die Erstellung von (Handlungs-)Leitlinien im Rah
men von Qualitätssicherungsprogrammen hiel
ten insgesamt 77,5% für mehr oder weniger sinnvoll, nur 8,6 % der Befragten standen einem solchen Vorhaben skeptisch bis ablehnend ge
genüber 6466. 1).
Grundsätzlich bleibt jedoch fraglich, inwieweit ein unterschiedliches Verständnis des Begriffs
»Leitlinien« das Antwortverhalten der Befrag-
' Da auf seiten der Befragten ein Minitnalwissen über Themen wie »Qualitätssicherung« und »Qualitätszirkel« erforderlich war, wurden zunächst Interessenten (40,6%) und Teilnehmer (59,4%) von sechs verschiedenen Qualitätszirkeln befragt.
Z. Allg. Med. 1995; 71: 950-956. © Hippokrates Verlag GmbH, Stuttgart 1995
Fortbildung: Leitlinien
ZSA. 951
100
so
60 40 20 H
0
44^
33,3
•har |a tallaMto «iiw Mki rMln Elnstollung
■ % HawiRM (n-ISS)
Abbildung 1: Die Hrstcliung von Handlungsleitlinien im Kähmen von Qualitätssieherungsprogrammen ist sinnvoll (aus Gerlach und Babrs 1994; 99).
)a «har ia Mla/Mla atiar nain naln Elnstsllung
■ % HavaiRla (n-13S)
Abbildung 2: Die Ergebnisse von Qualitätsxirkeln sollten in Form von llandlungsleitlinien festgehalten werden(ebd.; 100).
ten beeinflußt hat. Auch die Beziehung von angegebener Grundeinstellung und konkreter Akzeptanz im Einzelfall muß offen bleiben.
77,6 % der Befragten waren der Meinung, daß die Ergebnisse von Qualitätszirkeln (3,12, 13) in Form von (Handlungs-)Leitlinien festgehal
ten werden sollten. Nur 6,5 % lehnten die Ent
wicklung von Leitlinien durch Qualitätszirkel mehr oder weniger stark ab (Abb. 2).
der daran gedacht, den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung mit der Formulie
rung und Überprüfung von »Standards« zu be
trauen, die auch einer Leistungsbemessung dienen sollen (17,22). Wenngleich die ärztliche Berufsordnung (8) und eine Vielzahl von Richt
linien (z. B. 16) eine diesbezügliche Beteiligung an Maßnahmen zur Qualitätssicherung vor
schreiben bzw. nahelegen, wird von seiten der Ärzteschaft zumeist Maßnahmen der internen Qualitätssicherung (Selbstkontrolle) der Vorzug gegeben und eine Reglementierung ärztlichen Handelns durch »Standardisierung« der Ver
sorgung weitgehend abgelehnt (z. B. 7,9). Die Diskussion über Sinn und Unsinn wird zumeist eher im Rahmen berufspolitischer Erwägun
gen geführt. Grundsätzliche Überlegungen und wissenschaftliche Untersuchungen zur tatsäch
lichen Leistungsfähigkeit von Stan
dards und Leitlinien werden dabei nur selten berücksichtigt (vgl. z. B.
20).
Die übliche Auffassung von »Quali
tätsstandards« der medizinischen Versorgung zielt denn auch in erster
Linie auf die medizinisch-technischen Aspek
te ärztlichen Handelns. Personale Aspekte ärzt
lichen Handelns, d. h. der Umgang mit dem kranken Menschen (nicht mit der »Krankheit«), treten dabei in den Hintergrund. Auch berufs
gruppenbezogene bzw. institutionelle Rahmen
bedingungen und gesellschaftliche Aspekte von Gesundheit und Krankheit bleiben weitgehend unberücksichtigt. Da diese Rationalitätsebenen (Tab. jedoch alle handlungsrelevant sind und das Ergebnis medizinischer Versorgung mehr oder weniger stark beeinflussen, bleiben viele Leitlinien rudimentär. Erst die Zusammen
schau aller Rationalitätsebenen würde im Ide
alfall eine umfassende Beurteilung der Versor
gungsqualität ermöglichen und sollte bei einer etwaigen Formulierung von Leitlinien bedacht werden.
Leitlinien in komplexen Arbeitsberei
chen geben nur Rahnien- beschreibungen
Rationalitätsebenen von Leitlinien für die Praxis
Wenn von Leitlinien^ oder Standards^ die Rede ist, bleibt häufig unklar, welche Funktion diese haben »sollen« bzw. überhaupt haben »kön
nen« und welchen Handlungsrationalen diese folgen. Auch über den Verbindlichkeitsgrad gibt es sehr unterschiedliche Vorstellungen. Von sei
ten der Krankenkassen wird z. B. immer wie-
^ Unter einer »Leitlinie« verstehen wir einen ausführlichen schriftlichen, manchmal auch graphischen Lösungsweg (z.B, einen Entscheidungsbaum), der beschreibt, wie man eine »gute«
medizinische Versorgung bei einem bestimmten Behandlungs
problem erreichen kann. Sie sollte hinreichend konkret sein, um als Orientierung dienen zu können, dabei aber auch hinrei
chend offen, um ein fallspezifisches Herangehen nicht zu erset
zen (vgl. Bahrs, Gerlach und Szecsenyi 1994a)
^ Unter einem »Standard« versteht man die Festlegung einer Bezugsgröße (Patienten oder Situationen), in denen ein »Krite
rium« (meßbare Größe zur Beschreibung der Versorgungsqua
lität) erfüllt sein muß, um eine akzeptable Qualität der Versor
gung zu erreichen (ebd.)
