Zeitschrift für Allgemeinmedizin 8/94

Zeitschrift für Allgemeinmedizin 8/94

70. Jahrgang • Heft 8 • 20. April 1994

Interview:

Das Risiko bei linksven­

trikulärer Dysfunktion senken!

Kinder mit Teil­

leistungsstörungen erleben ständig

Mißerfolge...

Schulphobie - mit Schuleschwänzen nicht

zu verwechseln!

Schreien, schlagen, stehlen: was ist los mit

aggressiven Kindern?

Frühzeitiger Therapie­

beginn bei kindlichen Zwangsphänomenen

Ultraschallphänomene:

Schienenstrang­

phänomen Forum Qualität:

teilnehmende Beobach­

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gungen das Arzneimittel insbesondere in den ersten drei Monaten der Schwangerschaft nur auf ausdrückliche Anweisung des Arztes eingenommen wer­

den. Nebenw.: In Einzelfällen können Unverträglichkeitserscheinungen im Magen-Darm-Bereich hervorgerufen und vorhandene Nieren- und Gallensteine in Bewegung gesetzt werden. Wechselw.: Keine bekannt. Dos./Anw.: Bei akuten entzündlichen Krankheitsbildern 3 bis 4 mal täglich 1 Kapsel 1/2 Stunde vor dem Essen mit einem kalten Getränk, die letzte Dosis vor dem Schlafengehen zur Erleichterung der Nachtruhe

einnehmen. Zur Weiter- beziehungsweise Dauerbehandlung nehme man 2 mal 1 Kapsel täglich ein. Kinder unter 10 _ .pj

Jahren nehmen die Hälfte der Erwachsenendosis. Handelst.: NI 20 Kapseln DM 8,75; N2 50 Kapseln DM 19,88; X OHL JjOSKAMP

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Glosse —

»Man lebt, man stirbt, welche Rolle spielt der Wille bei aiiedem?«

So fragt der Schriftsteller, Surrealist Antonin Artaud. Und gleichzeitig stellt er fest: »Das Leben ist keine Lösung, das Leben hat keinerlei Art von gewählter, zugestimmter, determinierter Existenz.«

Konfrontiert im Alltäglichen oder gar in der Sprechstunde mit den Proble­

men unserer Kinder und Jugendlichen, von denen einige in diesem ZFA- Heft besprochen werden, könnten wir uns dieser Meinung, diesem Gefühl anschließen.

Alles nur zufällig? Alles Ergebnisse der Umstände? Was steckt beispiels­

weise hinter einer Schulverweigerung? Dem Schuleschwänzen? Auch wenn wir es uns nicht so leicht machen, die Analysen des psychosozialen Umfel­

des mit neurologischen und psychiatrischen Überprüfungen werden sicher zu Hilfen und einem umfassenden Behandlungskonzept führen können.

Dennoch bleibt aber ein Rest Unsicherheit, Zweifel an unserem Wissen, denn vielleicht sind es gar nicht sosehr die äußeren Umstände.

Von woher können wir Lösungen erwarten? Für diesen Krankheitsbereich wohl am ehesten aus molekularbiologischen Forschungen, so daß sich am Ende die eine oder andere Verhaltensstörung als Folge molekularpatholo­

gischer Vorgänge wird erklären lassen.

Doch bis wir hier Ergebnisse sehen, die dann auch eine gezielte Behandlung ermöglichen werden, sind wir auf unsere Beobachtungen und Erfahrungen angewiesen, so wie sie praxisnah und von Experten in diesem Heft für uns dar gestellt sind.

Ihr

Dr. med. W. Mahringer Schelztorstr. 42

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Gastkommentar

Schul- und erziehungsschwierige Kinder

und Jugendliche in der Sprechstunde 271 G. Nissen

Schwerpunkt

Das schwachhegahte Kind W. V. Suchodoletz

273

Das überängstliche Kind G. Lehmkuhl und U. Doll

278

Das aggressive Kind A. Warnke

284

Das perfektionistische Kind G. Klosinski

291

Service Box 277

Therapiestudie

Die Analfissur

M.K. Koudaimi und F. Beersiek

305

Praxiskolleg

Optimierung der TheophyUintherapie (2) 307

Interview

Therapie der Herzinsuffizienz Ein Interview mit F. X. Kleher

308

Serie

Ultraschallphänomene (35):

Schienenstrangphänomen H. D. Bundschu

310

Online -7-

Magazin 296

Pharma News 300

Kongreß extra 311

Kongreßherichte 302

Forum Qualität 313

Medizinische Raritäten -55-

Impressum -37-

-

5

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fen vor dem Essen in etwas Flüssigkeit einnehmen.

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chend geringer dosieren. Häufig ist eine einschleichende Dosierung besonders wirksam.

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6

Vermutlich hat jedes Kind irgendwann einmal Angst vor der Schule oder weigert sich hinzuge­

hen. Bei manchen Kindern geht das allerdings weiter: Kennen Sie Unterscheidungsmerkmale zwischen Schulangst, Schulphobie und

Schuleschwänzen ? Das überängstliche Kind - Angstanfälle und Formen der Schulverweigerung

Seite 278

r

Weshalb verhalten sich manche Kinder besonders aggressiv gegenüber Mitmen­

schen, Tieren oder Sachen? Anscheinend sind u.a. frühkindliche Deprivation und soziale Isolierung mit dem Risiko aggres­

siver Verhaltensentwicklung verknüpft.

Aber auch andere Faktoren scheinen eine Rolle zu spielen, beispielsweise das Fern­

sehen ...

Das aggressive Kind Seite 284

»Eine eigene Studie hat gezeigt, daß wir bei Herzinsuf­

fizienz in den Prozeß der Kammervergrößerung tat­

sächlich sehr gut eingreifen können. Nach einem Jahr Behandlungszeit bei leichter Herzinsuffizienz hatten 23% der Patienten eine terminale Herzinsuffizienz entwickelt. Unter Zugabe eines ACE-Hemmers waren es nur 10%« - so Dr. med. Franz Kleber aus der Charite in einem aktuellen Interview.

Therapie der Herzinsuffizienz Seite 308

Abbildungen:

Titelbild: J. Buck

Seite -6- oben W. Gorski, Mitte A. Schwenkei, unten U. Lärz

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Stillen kontraindiziert bei Silikon-Brustimpiantaten?

Frauen mit Silikon-Brustimplantaten ha­

ben ein erhöhtes Risiko, an rheumati­

schen Störungen, insbesondere an Sklerodermie zu erkranken. Pathophy- siologischer Auslöser könnten dabei Im­

munreaktionen auf Substanzen, die dem Plantat entweichen, sein. In einer Fall- Kontroll-Studie wurde nun festgestellt, daß auch gestillte Kinder von Müttern mit Silikon-Brustimplantaten skleroder­

mieartige Veränderungen entwickeln können. 11 Kinder (Durchschnittsalter 6 Jahre, 8 gestillt) von 6 Müttern mit Im­

plantaten wurden mit 17 Kindern (Durch­

schnittsalter 11 Jahre) verglichen, deren Mütter keine Silikonimplantate hatten.

Alle Kinder befanden sich wegen ga­

strointestinaler Beschwerden wie Erbre­

chen, Dysphagie oder irritablem Kolon in Behandlung. Die Ösophagusmanometrie ergab, daß 6 der gestillten Kinder von Müttern mit Silikonimplantaten eine deutlich abnorme Ösophagusmotilität be­

saßen. In den distalen zwei Dritteln der Speiseröhre war praktisch keine Peristal­

tik vorhanden, außerdem war der Sphink­

terdruck erniedrigt. Eine Kontrollunter- suchung nach 10 Monaten erbrachte kei­

nerlei Veränderung dieser Befunde. Die nichtbrustgestillten und die Kontrollkin- der zeigten diese Veränderungen nicht.

Bezüglich der Bildung von Autoantikör­

pern konnten keine Unterschiede zwi­

schen den Gruppen festgestellt werden.

Auch andere Sklerodermiesymptome wurden nicht gefunden. (ChR) Levine. J., et ai: Sclerodermalike eso­

phageal disease in children breastfed by mothers with silicone breast implants.

JAMA 1994; 271: 213-216.

Endoskopisches Screening durch Krankenpflegepersonal

Das Kolonkarzinom ist unter den kar­

zinombedingten Todesursachen eine der häufigsten. Zur Erfassung von Dickdarm­

polypen und Tumoren in möglichst frü­

hem Stadium wird vielfach ein endosko­

pisches Screening aller über 50jährigen empfohlen. Ein breites Screening schei­

tert aber bislang u. a. am Mangel an spe­

ziell ausgebildeten Untersuchern und an den Kosten. Daß solch ein Screening statt durch Ärzte auch durch geschulte Kran­

kenschwestern durchgeführt werden kann, zeigt eine US-amerikanische Stu­

die. Vier examinierte Krankenschwe­

stern erlernten die Technik der Sigmoi­

doskopie einschließlich der Entnahme von Biopsien. In einem Kollektiv ambu­

lanter Patienten im Alter über 45 Jahren führten diese Schwestern 1881 Untersu­

chungen selbständig durch, während 730 Patienten durch zwei Gastroenterologen untersucht wurden. Es traten keinerlei Komplikationen auf. Die Enterologen führten das Sigmoidoskop im Schnitt et­

was weiter ein (48 statt 46 cm bei Män­

nern, 41 statt 38 cm bei Frauen), doch war der Unterschied nicht signifikant.

Adenome wurden von den Schwestern und den Enterologen gleich häufig gefun­

den. Ärztlich koloskopierte Patienten hat­

ten häufiger Darmkrämpfe als die von den Schwestern untersuchten Patienten.

Kontrolluntersuchungen nach minde­

stens 12 Monaten wurden von diesen Pa­

tienten häufiger wahrgenommen als von den ärztlich koloskopierten Patienten (45 bzw. 30%). Es gab keinen Hinweis dar­

auf, daß die erfahrenen Gastroenterolo­

gen effektiver koloskopierten als die Schwestern. Die Äutoren halten ein breit angelegtes Koloskopie-Screening durch geschulte Krankenschwestern für über-

legenswert. (ChR)

Maule, W. F.: Screening for colorectal cancer by nurse endoscopists. N. Engl. J.

Med. 1994; 330: 183-187.

Schwierige Diabetes-Therapie bei ausländischen Patienten

Die Betreuung ausländischer Patienten mit Diabetes kann sich mitunter schwie­

rig gestalten. Abgesehen von Kommuni­

kationsproblemen können kulturelle oder religiöse Gewohnheiten eine Therapie des Typ-II-Diabetes beeinträchtigen. Am Beispiel asiatischstämmiger Briten — Mo­

slems, Sikhs und Hindus — werden der­

artige Schwierigkeiten deutlich. Asiati­

sche Kost wird gemeinhin als fettarm an­

gesehen. Tatsächlich gilt es aber als Zei­

chen von Wohlstand, wenn Speisen mit einer Schicht von Ghee (Butterschmalz) gekrönt werden können. Auch Fettleibig­

keit wird positiv als Zeichen von Gesund­

heit und Reichtum angesehen. Das bes­

sere Einkommen ermöglicht den Indern in Großbritannien einen wesentlich hö­

heren Fettkonsum als in ihrer Heimat.

Ein Umstellen von Ghee auf mehrfach ungesättigte Fettsäuren ist oft nur schwer vermittelbar. Die Familienbeziehungen asiatischer Briten sind meist sehr eng, gegenseitige Besuche finden so oft wie möglich statt, nicht selten täglich. Dabei werden Gäste genötigt, etwas zu sich zu nehmen, meist Süßigkeiten. So verwun­

dert es nicht, daß auch der Zuckerkon­

sum dieser Bürger vielfach höher ist, als es Ärzte vermuten. Längere Äufenthalte bei Verwandten in der Heimat können die Blutzuckerkontrolle erheblich beein­

trächtigen. Zumal in der Heimat oft tra­

ditionelle Heiler aufgesucht werden, de­

ren Ratschläge einer Diabetes-Therapie zuwider laufen können. Während bei Hindus und Sikhs die Religion die Kon-

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trolle eines Diabetes in der Regel nicht beeinträchtigt, können bei Moslems Schwierigkeiten auftreten: Pilgerfahrten nach Mekka und die jährliche Fastenpe­

riode, der Ramadan, können eine Medi- kamenten-Compliance und das Befolgen diätetischer Ratschläge erheblich er­

schweren. Abgesehen von kulturellen Faktoren erschweren im allgemeinen hohe Arbeitslosigkeit, schlechte Wohn­

bedingungen und niedriger Bildungs­

stand therapeutische Bemühungen. Auch rassistische Vorurteile behandelnder Ärzte beeinträchtigen vielfach die Arzt- Patient-Beziehung. (ChR) Hawthorne, K., et al.: Cultural und reli­

gious influences in diabetes care in Great Britain. Diabetic Med. 1993; 10: 8-12.

Präoperative Chemotherapie bei Lungenkarzinom

Der Erfolge chirurgischer Behandlungen nicht-kleinzelliger Lungenkarzinome sind begrenzt. Der Nutzen präoperativer Chemotherapie ist dabei umstritten, er wurde allerdings in kontrollierten Stu­

dien bislang kaum untersucht, ln einer randomisierten Studie wurden je 30 Pa­

tienten mit nicht-kleinzelligem Lungen­

karzinom im Stadium lllA entweder so­

fort chirurgisch oder zunächst chemo­

therapeutisch behandelt, ln dreiwöchi­

gem Abstand erhielten letztere Patienten ambulant dreimal Infusionen mit Mitomycin+Ifosfamid+Cisplatin und wurden 4-5 Wochen danach operiert.

Die Patienten beider Gruppen wurden etwa ab der 4. postoperativen Woche mediastinal bestrahlt. 27 der vorbehan­

delten Patienten wurden operiert. Eine komplette Tumorresektion gelang bei 23 dieser Patienten und bei 27 der sofort operierten Patienten. 56% der vorbehan­

delten und 74% der sofort operierten Pa­

tienten bekamen ein Rezidiv. Die mittlere krankheitsfreie Überlebenszeit betrug bei den chemotherapeutisch vorhehan- delten Patienten 20 (12-30) Monate und bei den sofort operierten 5 (4-7) Monate (p< 0,001), die Gesamtüberlebenszeit 26 (16-34) bzw. 8 (7-10) Monate (p< 0,001). Dieser signifikante Unter­

schied bestand unabhängig vom Alter der Patienten, histologischem Typ, Sitz und Größe des Tumors. Eine präoperative Chemotherapie kann also die mittlere Üherlebenszeit bei Patienten mit nicht­

kleinzelligem Lungenkarzinom deutlich

verlängern. (ChR)

Rosell, R., et al.: A randomized trial com­

paring preoperative chemotherapy plus surgery with surgery alone in patients with non-small-cell lung cancer. N. Engl.

J. Med. 1994; 330: 153-158.

BGA ordnet Quarantäne­

lagerung von Blutzu­

bereitungen an

Für lagerfähige Blutzubereitungen, die keinem Verfahren zur Viruseliminierung oder -inaktivierung unterzogen werden, hat das BGA eine Quarantänelagerung jeder Einzelspende angeordnet. Nach Ablauf der Quarantänefrist darf die Blut­

zubereitung erst auf den Markt gebracht werden, wenn eine erneute Blut-/Plas- maprobe des Spenders sich als frei von bestimmten Infektionsmarkern — Anti­

körper gegen HIV-1 und HIV-2, gegen Hepatitis-B- und C-Viren, HBsAg - er­

wiesen hat. Betroffen von dieser Anord­

nung sind rund 80 pharmazeutische Un­

ternehmen. Sie sollen die angeordneten Sicherheitsvorkehrungen »schnellstmög­

lich« Umsetzen. Spätestens ab 1. Januar 1995 ist eine viermonatige und späte­

stens ab 1. Juli 1995 eine sechsmonatige Quarantänelagerung sicherzustellen.

Zu den betroffenen Blutprodukten rech­

net das BGA »vorerst« gefrorene bzw.

gefriergetrocknete Frischplasmen, die keinem Virusinaktivierungsverfahren unterzogen wurden, sowie tiefgekühlte zelluläre Blutbestandteile. »Eine Ausdeh­

nung auf andere, auch inaktivierte Pro­

dukte wird z. Zt. geprüft.«

Nach gegenwärtigem Erkenntnisstand erscheint eine sechsmonatige Quarantä­

nezeit als geeignet, rund 95% der zum Zeitpunkt der Spende noch nicht erkenn­

baren HIV- und Hepatitisinfektionen zu entdecken. Es muß gleichzeitig der Tat­

sache Rechnung getragen werden, daß die Blutzubereitungen teilweise nur eine Haltbarkeit von maximal 12 Monaten ha­

ben. Die Übergangsfrist bis Ende des Jahres soll es den pharmazeutischen Un­

ternehmen ermöglichen, ihre räumlichen und organisatorischen Probleme zu lö­

sen. Ab wann Präparate aus quarantäne­

gelagertem Bestand ausgeliefert werden, sollen die Pharmaunternehmen »recht­

zeitig« mitteilen. (ChR)

Die ZFA-Jahresverzeichnisse 1993 sind fertig! Wenn Sie möchten, daß wir Ihnen ein Inhaltsverzeichnis des Jahrgangs 1993 der ZFA zu­

schicken, dann rufen Sie uns einfach an (0711/89 31-442), schicken uns ein Fax (0711/8931-4 53) oder eine Postkarte: Redaktion der ZFA - Zeit­

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gen: Überempfindlichkeit gegen Cilazapril. Angioneurotisches Odem (auch in der Anamnese). Nierenarterienstenose (beidseitig oder bei Einzelniere). Zustand nach Nierentransplantation. Hämody- namisch relevante Aorten- oder Mitralklappenstenose bzw. hyper­

trophe Kardiomyopathie. Primärer Hyperaldosteronismus. Schwan­

gerschaft, Stillzeit. Mangels Therapieerfahrungen: renale Hyperto­

nie, schwere Nierenfunktionsstörungen (Kreatinin-Clearance <

40 ml/min), Dialyse, primäre Lebererkrankung oder Leberinsuffi­

zienz, unbehandelte, dekompensierte Herzinsuffizienz, obstruktive Atemwegserkrankungen, Kinder. Kritische Nutzen-Risiko-Abwä- gung bei Proteinurie (< 1 g/Tag), klinisch relevanten Elektrolytstö- mngen, gestörter Immunreaktion oder Kollagenkrankheiten und bei gleichzeitiger immunsuppressiver Therapie. Hinweis: Zu Therapie­

beginn intensive Übera/achung von Blutdruck und/oder repräsen­

tativen Laborparametern bei Patienten mit Salz- und/oder Flüssig­

keitsmangel, bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion (Do­

sisreduktion I), bei Patienten mit schwerer Hypertonie, bei Patienten mit gleichzeitig vorhandener Herzinsuffizienz, bei älteren Patienten (> 65 Jahre). Während Therapie keine Dialyse oder Hämofiltration mit Polyacrylnitril-methallylsulfonat-high-flux-Membranen. Ne­

benwirkungen: Herz, Kreislauf: Gelegentlich zu Therapiebeginn, sowie bei Salz- und/oder Flüssigkeitsmangel (z. B. Diuretika- Vorbe­

handlung), Herzinsuffizienz, schwerer Hypertonie und bei Erhöhung der Diuretika- und/oder Cilazapril-Dosierung, zu starker Blutdruck­

abfall (incl. orthostatische Hypotonie), mit Schwindel, Schwächege­

fühl, Sehstörungen, selten mit Synkope. Einzelfälle: Tachykardie, Palpitationen, Herzrhythmusstörungen, Angina pectoris, Myokardin­

farkt, TIA, cerebraler Insult. Niere: Gelegentlich Auftreten oder Ver­

stärkung von Nierenfunktionsstörungen, in Einzelfällen akutes Nie­

renversagen. Selten Proteinurie. Atemwege: Gelegentlich Husten, Bronchitis; selten Atemnot, Sinusitis, Rhinitis, vereinzelt Broncho­

spasmus, Glossitis, Mundtrockenheit. FürACE-Hemmerin Einzelfäl­

len beschrieben: angioneurotisches Ödem mit Beteiligung von Kehl­

kopf, Rachen und/oder Zunge. Gastrointestinaltrakt: Gelegentlich gastrointestinale Störungen; selten Erbrechen, Durchfall, Verstop­

fung, Appetitlosikeit, Für ACE-Hemmer in Einzelfällen beschrieben:

cholestatischer Iktems, Hepatitis, Pankreatitis, Ileus. Haut, Gefäße:

Gelegentlich allergische Hautreaktionen, selten Urtikaria, Pruritus oder angioneurotisches Ödem. In Einzelfällen schwere Hautreaktio­

nen (z. B. Erythema multiforme). Hautverändemngen mit Fieber, My­

algien, Arthralgien, \äskulitiden, Eosinophilie, Leukopenie und/oder erhöhten ANA-Titern. Für/tCE-Hemmer in Einzelfällen beschrieben:

psoriaiforme Hautveränderungen, Photosensibilität, Alopezie, Ony- cholyse, Verstärkung einer Raynaud-Symptomatik. Nervensystem:

Gelegentlich Kopfschmerzen, Müdigkeit, selten Benommenheit, De­

pressionen, Schlafstörungen, Impotenz, Parästhesien, Gleichge­

wichtsstörungen, Verwirrtheit, Ohrensausen, Geschmacksverände- rungenZ-verlust. Labor: Gelegentlich Abfall von Hämoglobin, Häma­

tokrit, Leukozyten- oder Thrombozytenzahl. Selten /tnämie, Throm­

bozytopenie, Neutropenie, Eosinophilie. Einzelfälle: Agranulozy- tose/Panzytopenie; Hämolyse/hämolytische Anämie (Zusammen­

hang mit ACE-Hemmer nicht gesichert). Selten /Anstieg von Harn­

stoff, Kreatinin oder Kalium (Diabetiker!), Abfall von Natrium. In Ein­

zelfällen Erhöhung von Bilirubin und Leberenzymen. Hinweise: Bei notfallmäßiger Dialyse/Hämodialyse mit Polyacrylnitril-methallyl- sulfonat-high-flux-Membranen während Therapie mit Cilazapril, Gefahr anaphylaktoider Reaktionen bis hin zum lebensbedrohlichen Schock. Durch individuell auftretende unterschiedliche Reaktionen kann die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Straßenverkehr oder zum Bedienen von Maschinen beeinträchtigt werden. Dies gilt im verstärkten Maße bei Behandlungsbeginn und Präparatewechsel sowie im Zusammenwirken mit Alkohol. Wechselwirkungen: /tnal- getika, Antiphlogistika (z. B. Acetylsalicylsäure, Indometacin), Koch­

salz (Blutdrucksenkung vermindert). Antihypertensiva (insb. Diure­

tika), Narkotika, Anästhetika (Blutdrucksenkung verstärkt). Kalium, kaliumsparende Diuretika (z. B. Spironolacton, Amilorid, Triamteren) sowie andere Arzneimittel (z. B. Heparin) (Kaliumspiegel erhöht). Al­

kohol (Wirkungsverstärkung von Alkohol). Lithium (Lithiumausschei­

dung verlängert. Regelmäßige Kontrolle der Lithium-Serumkonzen­

tration). Allopurinol, Zytostatika, Immunsuppressiva, systemische Corticoide, Procainamid (Leukopenie, Blutbildveränderungen ver­

stärkt). Handelsformen und Packungsgrößen: Dynorm 0,5: 30 Filmtabletten DM 37,51; 50 Filmtabletten DM 58,39; 100 Filmtablet­

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sammensetzung: 1 Retardkapsel Unilair 200 enthält: Theophyllin 200mg. 1 Retard­

kapsel Unilair 300 enthält: Theophyllin 300 mg. 1 Retardkapsel Unilair 450 enthält: Theophyllin 450 mg. Weitere Be­

standteile: Methylhydroxypropylcellulose, Poly (ethylacrylat, methylmethacrylat), Talkum. Anwendungsgebiete: Behandlung und Vorbeugung von Atemnotzuständen aufgrund von Einengung bei chronisch obstruktiven Atemwegserkrankungen (z.B.

Asthma bronchiale, chronischer Bronchi­

tis, Lungenemphysem). Gegenanzeigen:

Theophyllin darf nicht angewendet werden bei: frischem Herzinfarkt, akuten tachy- karden Arrhythmien, Überempfindlichkeit gegenüber einem der Bestandteile. Theo­

phyllin sollte nur bei strengster Indikation und mit Vorsicht angewendet werden bei:

instabiler Angina pectoris, Neigung zu tachykarden Arrhythmien, schwerem Blut­

hochdruck, hypertropher obstruktiver Kar­

diomyopathie, Hyperthyreose, epilepti­

schen Anfallsleiden, Magen- und Zwölf- fingerdarmgeschwür,Porphyrie (bestimm­

te Stoffwechselstörung). Unilair sollte mit Vorsicht angewendet werden bei: Leber­

und Nierenfunktionsstörungen, höherem Lebensalter (über 60 Jahre). Arzneimittel mitverzögerterTheophyllin-Freisetzung,wie Unilair, sind nicht zur Akutbehandlung des Status asthmaticus oder der akuten Bron- chospastik bestimmt. Anwendung in der Schwangerschaft und Stillzeit: Während der Schwangerschaft, besonders während der ersten drei Monate und während der Stillperiode, sollte Theophyllin nur bei zwingender Indikation verwendet werden.

Nebenwirkungen: Kopfschmerzen, Erre­

gungszustände, Gliederzittern, Unruhe, Schlaflosigkeit, beschleunigter bzw. unre­

gelmäßiger Herzschlag, Palpitationen, Blutdruckabfall, Magen-Darm-Beschwer- den, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, ver­

stärkte Diurese. Veränderungen der Se- rumelektrolyte,insbesondere Hypokali- ämie, Anstieg von Serum-Calcium und -Kreatinin, sowie Hyperglykämie und Hyper­

urikämie, gastroösophagealer Reflux auf­

grund einer Relaxation des unteren Ösophagus-Sphinkters und mögliche nächt­

liche Asthma-Provokation durch Aspiration.

Verschlimmerung einer fibrozystischen Mastopathie. Verstärkte Nebenwirkungen können infolge einer relativen Überdosie­

rung (bei individueller Überempfindlich­

keit) oder einer absoluten Überdosierung (Theophyllin-Konzentration im Plasma über 20 p^ml) auftreten. Vor allem bei erhöh­

ten Theophyllin-Plasmaspiegeln von mehr als 20 können toxische Nebenwir­

kungen wie Krampfanfälle, plötzlicher Blut­

druckabfall, ventrikuläre Arrhythmien und schwere Magen-Darm-Erscheinungen (u.a.

gastrointestinale Blutungen) auftreten.

Uberempfindlichkeitsreaktionen gegen­

über Theophyllin treten sehr selten auf.

Dosierung: Theophyllin ist individuell zu dosieren. Die Dosierung sollte idealer­

weise anhand des Theophyllinspiegels im Plasma ermittelt werden. Je nach Lebens­

alter sind folgende Erhaltungs-Dosierungen zu empfehlen: Unilair 200: Kinder von 6-8 Jahren (20-25 kg) 2-3 Kapseln täglich, Kinder von 8-12 Jahren (25-40 kg) 2-4 Kapseln täglich. Unilair 300: Kinder von 12-16 Jahren (40-60kg) 2-3 Kapseln täg­

lich, Envachsene (60-70 kg) 2-3 Kapseln täglich. Unilair 450: Kinder von 12-16 Jahren (40-60 kg) 1-2 Kapseln täglich, Enwachsene (60-70 kg) 1-2 Kapseln täg­

lich. Weitere Hinweise zur Dosierung ent­

nehmen Sie bitte der jeweiligen Packungs­

beilage. Art und Dauer der Anwendung:

Unilair soll nach den Mahlzeiten mit reich­

lich Flüssigkeit eingenommen werden. Die Dauer der Anwendung richtet sich nach Art, Schwere und Verlauf der Erkrankung und wird vom behandelnden Arzt bestimmt.

Darreichungsform, Packungsgrößen und Preise: Unilair 200: 20 Retardkapsein (NI) DM 8,60; 50 Retardkapsein (N2) DM 19,50; 100 Retardkapsein (N3) DM 34,90; Unilair 300: 20 Retardkapsein (NI) DM 10,60; 50 Retardkapsein (N2) DM 23,60; 100 Retardkapsein (N3) DM 40,80; Unilair 450: 20 Retardkapsein (NI) DM 13,90; 50 Retardkapsein (N2) DM 29,90; 100 Retardkapsein (N3) DM 54,80. Stand: April 1994.

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zyten) und einen Anstieg der Leberenzyme, die im allgemeinen nach Absetzen des Medikamentes rasch abktingen. Bei Auftreten einer cholestatischen Hepatitis oder allergischen Erscheinungen wie Juckreiz oder Hautreaktion istLipidit sofort abzusetzen. Unter Langzeitbehandlung kommt es zu einem leichten Anstieg des Serumkreatinins. Eine wichtige, jedoch seltene Nebenwirkung ist eine Schädigung der Muskulatur, die mit Muskelschmerzen und Muskelkrämpfen einhergeht/n diesem Fall ist eine Bestimmung der Kreatinphosphokinase vorzunehmen. LipidiÜ verändert die Zusam­

mensetzung der Gallennüssigkeit Ob unter einer Langzeitbehandlung mit Lipidif vermehrt Gallensteine auftreten ist umstritten. Wechselwirkungen:

Die Wirkung von Antikoagulantien vom Cumarin-Typ und von Antidiabetika kann verstärkt werden. Wegen der Gefahr einer Rhabdomylolyse soll LipidlF nicht mit HMG-CoA-Reduktasehemmem kombiniert werden. Dosierung: 1 Kap- sei täglich mit etwas Flüssigkeit zu einer der Mahlzeiten. Packungsgrößen und Preise: 30 Kapseln (N2) DM58,75; WO Kapseln (N3) DM 162,02; Anstalts- | pharma---g ° ” I packung. Stand 3/94. Fournier Pharma GmbH, 66280 Sulzbach

Gastkommentar

271

Gerhardt Nissen

Schul- und erziehungs­

schwierige Kinder und Jugend­

liche in der Sprechstunde

Eine Erziehung, die nur erwünschte Effekte zeitigt, gibt es nicht, weil es weder ideale Eltern noch ideale Kinder gibt. Nietzsche artikulierte provozierend die These »Erziehung kann nur erreichen, über Vererbung zu täuschen«. Aber auch der Psychoanalyiker H. Hartmann sprach von »autonomen Ich-lnstanzen«, die sich der Fremdbestimmung entziehen, und Piaget be­

stätigte, daß es nicht nur im kognitiven Bereich Gesetzmäßigkeiten im Ablauf der Entwick­

lungsstadien gebe, vielmehr sei auch die emo­

tionale Entwicklung in weiten Bereichen vor­

gezeichnet, wenn auch nicht festgelegt.

Erziehung ist darauf ausgerichtet, Kinder auf das Leben vorzubereiten. Konflikte zwischen dem »Leben und der großen Arbeit« (Rilke) sind dadurch vorprogrammiert. Denn Kindheit und Jugendzeit waren zu keiner Zeit »verlo­

rene Paradiese«, weil sie immer auch in der Realität angesiedelt waren. Deshalb benötigen Kinder nicht nur Eltern, die sie beschützen, sondern auch Eltern, die mit ihnen diskutieren und streiten und notfalls Grenzen setzen und Sanktionen verhängen. Erwünschte pädagogi­

sche Effekte sind aus der Sicht der Eltern sol­

che, die sie als Erwachsene für die Entwicklung ihres Kindes für vorteilhaft halten. Dazu gehört vor allem alles, was sozial anerkannt und er- folgs- und glücksorientiert ist. Unerwünschte Effekte sind, was sozial für den Erfolg nachtei­

lig ist und die Lebens- und Genußfähigkeit be­

einträchtigt.

Entwicklung ist ein Prozeß, der ein an das Lebensalter gebundenes, irreversibles Voran­

schreiten beinhaltet. Wodurch die Entwicklung initiiert wird, was sie stimuliert und weshalb sie zielgerichtet und kontinuierlich verläuft, wird sehr kontrovers diskutiert.

Die Biologie betrachtet Entwicklung als Ände­

rung des Phänotyps mit der Zeit. Die biologi­

schen Entwicklungstheorien gehen von gene­

tisch kodierten Sequenzen aus, die allein oder in Wechselwirkung von Umwelt und Anlage das Wachstum und die Reifung bestimmen.

Aus biologischer Sicht verfügt der Mensch über eine unvorstellbar große Anzahl molekularer Erbträger. Sie steuern nicht nur die körperli­

che, sondern partiell auch die seelische Ent­

wicklung. Unter den genetischen Kodierungen existieren dominante und weniger dominante Radikale, die sich entweder resistent gegen­

über Manipulationen erweisen oder sich ver­

ändern lassen. Zu den primären Radikalen ge­

hören aus psychoanalytischer Sicht (H. Hart­

mann) das Temperament, die Psychomotorik und die Intelligenz. Daneben gibt es jedoch eine große Anzahl von latenten Bereitschaften, die erst von der Umgebung geweckt und geför­

dert werden müssen. Die Ethologen (Lorenz, Leyhausen) sprechen von »penolabilen« Merk­

malen, die, um »periostabil« zu werden, einer milieureaktiven Verfestigung bedürfen. Das heißt, daß auch scheinbar »endogene« Persön- lichkeits- und Wesenszüge nicht definitiv vor­

gegeben sind, sondern selektiv fixiert werden müssen, um wirksam werden zu können. Ent­

wicklung wird aus dieser Sicht dennoch als ein vorwiegend spontaner und induktiver Prozeß gesehen, der allenfalls durch günstige oder un­

günstige Umweltvariablen nur bedingt verän­

dert werden kann.

Die Psychoanalyse (Freud) geht davon aus, daß jedes Kind mit einem bestimmten Quantum biologischer Energie, einer »Libido«, ausge­

stattet ist, die für intrapsychische Trieb- und Antriebsvorgänge zuständig ist und sein Ver­

halten zur Umwelt bestimmen. Für das Ver­

ständnis einer gestörten Entwicklung, für die Ausformung bestimmter Symptome, für ihre Genese und ihre Therapie haben sich zahlrei­

che psychoanalytische Behandlungsansätze bewährt. Durch Direktbeobachtungen von

Klinik für Kinder- und Jugendpsych­

iatrie, Würzburg

Es gibt keine Erziehung, die nur erwünschte Effekte zeitigt

Kinder brau­

chen auch Eltern, die dis­

kutieren und notfalls Gren­

zen setzen

Aus biologi­

scher Sicht verfügt der Mensch über unvorstellbar viele moleku­

lare Erbträger

Z. Allg. Med. 1994; 70: 271-272. © Hippokrates Verlag GmbH, Stuttgart 1994

Gasikommeniar ?

■, **... m ^

Es kann heute nicht mehr an allen psycho­

analytischen Positionen fest­

gehalten werden

Säuglingen und Kleinkindern, insbesondere aber durch prospektive Langzeituntersuchun­

gen über die Dauer von über 20 Jahren (Chess und Thomas) und schließlich durch neue etho- logische (Lorenz) und ethnologische (Benedict, Mead) Modelle und durch Untersuchungen über den epochalen Wandel der Familienstruk­

tur und der Gesellschaft, kann heute jedoch nicht mehr unverrückt an allen psychoana­

lytischen Positionen festgehalten werden. Dem Modell des Interaktionismus (Piaget) verdan­

ken wir eine Theorie der kognitiven und mo­

ralischen Entwicklung des Kindes. Ihr liegen Gedanken Rousseaus zugrunde, wonach Rei­

fung durch »innerorganismische« Kräfte be­

stimmt wird, die von außen eher ungünstig als günstig beeinflußt werden können. Das Kind verfügt nach Rousseau über »angeborene Funktionen«, die es ihm ermöglichen, vernünf-

Anschrift:

Prof. Dr. med. Gerhardt Nissen, Anne-Frank-Straße 9, 97082 Würzburg.

Persönliche Daten:

Geboren am 21. 9. 1923 in Tondern (Nordschleswig).

Ausbildung:

Studium in Wien und Kiel, 1950 Staatsexamen und Promotion.

Beruflicher Werdegang:

Weiterbildung in Pädiatrie, Innerer Medizin und Patho­

logie in Flensburg, Husum und Kiel, Weiterbildung zum Facharzt für Neurologie und Psychiatrie in Bremen, Zusatztitel Psychotherapie. Ärztlicher Direktor der Kli­

nik für Kinder- und Jugendpsychiatrie von 1963 bis 1978, 1976 bis 1978 Direktor des Humboldtkranken­

hauses Berlin, dort Habilitation, Ernennung zum apl.

Prof., Lehrauftrag an der Pädagogischen Hochschule.

Von 1978-1992 Ordinarius für Kinder- und Jugendp­

sychiatrie in Würzburg, Direktor der Klinik und Polikli­

nik für Kinder- und Jugendpsychiatrie der Julius-Maxi- milians-Universität Würzburg. 1989 Gründung »psy­

chotherapeutisches Kolleg« in Würzburg.

tig und zweckmäßig zu handeln. Aus den Handlungen ergeben sich »Strukturen«, die ge­

meinsam mit bestimmten »Regeln», die sich aus ihrer Wahrnehmung ergeben, eine Konti­

nuität der Entwicklung gewährleisten. Im Ge­

gensatz zum Entwicklungspostulat von Freud, daß vorwiegend das Milieu den Menschen formt, könnte man mit Piaget davon sprechen, daß das Kind sich trotz der Widerstände der Umwelt auf seine Identität hin entwickelt. Die moderne Lerntheorie, Grundlage der heutigen Verhaltenstherapie, bezieht nach ihrer »kogni­

tiven Wende« onto- und phylogenetische ebenso wie psychodynamische Gesichtspunkte in ihr Modell ein. Sie hat erkannt, daß ohne Hypothesen über anlage- und umweltbedingte Prozesse ein Verhalten wohl beschrieben, aber nicht interpretiert und ausreichend effizient behandelt werden kann. Die Bedeutung der Lerntheorie für die Psychiatrie liegt darin, daß mit der Verhaltenstherapie Verfahren ent­

wickelt wurden, deren Domäne die Behand­

lung spezieller, oft umschriebener psychischer Störungen ist.

Ärzte, die naturgemäß in erster Linie an einer ätiologischen und deskriptiven Diagnostik und einer optimalen Therapie und Prognose inter­

essiert sind, sollten sich nicht einer Entwick­

lungstherapie absolut verpflichtet fühlen. Nicht eine pathogenetische Theorie, auch nicht die diagnostische Klassifikation einer Störung al­

lein, sondern vor allem die Art und Schwere einer Störung, besonders aber das Kind und seine Familie, sollten das therapeutische Vor­

gehen bestimmen. Das schließt aber nicht aus, daß der Therapeut sich während der Behand­

lung an einem bestimmten psychotherapeuti­

schen Konzept orientieren muß, um seinen je­

weiligen Standort bestimmen zu können.

Bei Reizmagen und Reizkolon

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Pflanzliches Arzneimittel

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Zusammensetzung: 100 ml Tinktur enthalten: Alkohol.

Frischpflanzenauszug (6:10) aus Iberis amara (Bittere Schlei­

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Alkohol. Anwendungsgebiete: Funktionelle und motilitätsbe- dingte Magen-Darm-Störungen, Gastritis, Magen- und Darm­

spasmen, Ulcus ventriculi et duodeni. Gegenanzeigen, Nebenwirkungen und Wechselwirkungen mit anderen Mitteln: Keine bekannt. Dosierung und Art der Anwen­

dung: Soweit nicht anders verordnet, nehmen Erwachsene 3mal täglich 20 Tropfen, Kinder 3mal täglich 10 Tropfen vor oder zu den Mahlzeiten in etwas Flüssigkeit (empfehlenswert ist lauwarmes Wasser) ein. Darreichungsform, Packungs­

größen und Preise: OP mit 20 ml Tinktur zum Einnehmen DM 8,48; OP mit 50 ml Tinktur zum Einnehmen DM 15,05;

OP mit 100 ml Tinktur zum Einnehmen DM 27,39.

Steigerwald Arzneimittelwerk GmbH, D-6429S Darmstadt.

Stand: Februar 1994

Fortbildung

£]

Waldemar v. Suchodoletz

Das Schwachbegabte Kind

■ I ... #».■■ j Kindes-und Jugend-

Erkennung und Ursachen kognitiver Storungen und alters der Medizim-

■ ■ ■ • ■ Ba ■■ ■ ■ ■■ sclidi doclischiilG

therapeutische Möglichkeiten Erfurt

Unter kognitiven Störungen werden Störungen psychischer Funktionen, die auf Wissenser­

werb gerichtet sind, zusammengefaßt. Vorran­

gig handelt es sich um Schwächen der Intelli­

genz und ihrer Stützfunktionen. Betroffene Kinder befinden sich im Schulalltag in einer chronischen Überforderungssituation. Aus den immer wiederkehrenden Mißerfolgserlebnis­

sen ergibt sich die Gefahr sekundärer psychi­

scher Fehlentwicklungen (5). Kinder mit kogni­

tiven Störungen sind somit hinsichtlich ihrer Persönlichkeitsentwicklung erheblich gefähr­

det und bedürfen unserer besonderen Auf­

merksamkeit.

Einteilung kognitiver Störungen

»Intelligenz« ist kein genereller, unteilbarer Faktor für konstruktives Denken. Sie setzt sich aus vielen psychischen Einzelbausteinen, die isoliert störbar sind, zusammen. Somit sind Schwachbegabte Schüler nicht nur Kinder mit einer unterdurchschnittlichen Intelligenz, son­

dern auch Kinder, bei denen sich isolierte Minderleistungen einzelner psychischer Funk­

tionen, sogenannte Teilleistungsschwächen, nachweisen lassen (13).

Zwischen einer allgemeinen geistigen Lei­

stungsminderung und einer Teilleistungsstö­

rung sind allerdings fließende Übergänge zu beobachten. So zeigen viele Kinder mit einer unterdurchschnittlichen Intelligenz ein dishar­

monisches Leistungsprofil mit besonderen

Einteilung kognitiver Störungen Unterdurchschnittliche Intelligenz T eilleistungsstör ungen

• Sprachstörung

• Lese-Rechtschreib-Störung

• Rechenstörung

• Konzentrationsstörung

• zentrale Wahrnehmungsstörung

Schwächen in einzelnen Partialbereichen, die als Teilleistungsstörung imponieren können.

Auf der anderen Seite treten Teilleistungsstö­

rungen bei durchschnittlich intelligenten Kin­

dern häufig nicht isoliert auf. Oft sind Kombi­

nationen mehrerer Teilleistungsschwächen zu beobachten (11). So sind z. B. Sprachentwick­

lungsstörungen in der Regel mit zentralen Wahrnehmungsschwächen insbesondere im akustischen Bereich verbunden, und Kinder mit einer Lese-Rechtschreib-Schwäche haben oft auch Konzentrationsstörungen (12). Im kli­

nischen Alltag werden uns also eher Mischfor­

men kognitiver Leistungsschwächen als reine Störungsbilder begegnen.

Unterdurchschnittliche Intelligenz

Als durchschnittlich intelligent gilt ein Kind, wenn sein Intelligenzquotient, gemessen mit einem standardisierten Verfahren, zwischen 85 und 114 liegt. Dies entspricht dem Bereich der einfachen Streuung um den Mittelwert (IQ

= 100 +/- 15). Zwei Drittel aller Kinder errei­

chen derartige IQ-Werte. Liegt der IQ zwischen 70 und 84 (Spanne zwischen der einfachen und

Schwachbegabte Kinder sind Kinder mit einer unterdurchschnittlichen Intelligenz oder mit isolierten kognitiven Leistungsmängeln, soge­

nannten Teilleistungsstörungen. Gerade eine Diskrepanz zwischen Teilleistungsschwächen und guten Leistungen in anderen Bereichen führt zu Fehlinterpretationen und inadäqua­

ten Erziehungsmaßnahmen. Durch Überforde­

rungen, chronische Mißerfolgserlebnisse und ungerecht erlebte Sanktionen ist die Persön­

lichkeitsentwicklung dieser Kinder erheblich gefährdet. Nicht nur beim Schulversagen, son­

dern auch bei psychosomatischen Beschwer­

den oder Verhaltensauffälligkeiten sollte im­

mer an kognitive Schwächen gedacht werden.

Eine gezielte Diagnostik und langfristig ange­

legte Therapie müssen eingeleitet werden.

Kinder mit ko­

gnitiven Stö­

rungen sind in ihrer Persön­

lichkeitsent­

wicklung er­

heblich gefähr­

det

Teilleistungs- schwächen:

isolierte Min­

derleistungen einzelner psy­

chischer Funk­

tionen

Zum Inhalt

Z. Allg. Med. 1994; 70: 273-277. © Hippokrates Verlag GmbH, Stuttgart 1994

Fortbildung Das Schwachbegabte Kind

Aus der Höhe des Intelligenz­

quotienten allein läßt sich keine Empfeh­

lung für einen Schultyp ablei­

ten

Genetische und soziale Fakto­

ren spielen bei der Realisie­

rung kognitiver Störungen eine Rolle

doppelten Streuung), so sprechen wir von un­

terdurchschnittlicher Intelligenz, ln diesen Be­

reich, der noch zur normalen Variationsbreite gerechnet wird, fallen 14% aller Kinder (10).

Liegt der IQ unter 70, so handelt es sich um eine Intelligenzminderung (ICD 10 - F7). Von Kindern mit Intelligenzminderungen soll im Folgenden nicht die Rede sein. Sie bedürfen einer besonderen Betreuung.

Unterdurchschnittlich intelligente Kinder wer­

den nicht immer durch schlechte Schulleistun­

gen oder Schulversagen auffallen. Die Schulbe­

währung ist außer von der intellektuellen Aus­

stattung in gleichem Maße von der Konzentra­

tionsfähigkeit, Merkföhigkeit und Motivation abhängig. Deshalb sollten aus der Bestimmung des Intelligenzquotienten alleine Empfehlun­

gen für den richtigen Schultyp nur mit größter Zurückhaltung gegeben werden.

T eilleistungssch wächen

Teilleistungsschwächen sind nach Remschmidt (9) »umschriebene Ausfälle sehr unterschiedli­

cher Funktionen, die aus dem übrigen Lei­

stungsniveau bzw. Entwicklungsstand eines Kindes herausfallen«. Hierzu sind insbesondere die Lese-Rechtschreib-Störung, Sprachstörun­

gen, Konzentrationsstörungen und zentrale Wahrnehmungsstörungen (visuell, auditiv, in­

termodal) zu rechnen. In der internationalen Klassifikation der Erkrankungen (ICD 10) sind diese psychopathologischen Auffälligkeiten teil­

weise unter der Rubrik der umschriebenen Ent­

wicklungsstörungen (F 80 und F 81) erfaßt.

Gerade die Diskrepanz zwischen Teilleistungs­

schwäche und durchschnittlicher allgemeiner intellektueller Leistungsfähigkeit führt leicht zu einer chronischen Konfliktsituation. Wird die Teilleistungsschwäche nicht erkannt, so wird z. B. das Versagen eines legasthenen Kindes beim Erlernen der Schriftsprache auf mangeln­

des Üben und die schnelle Ablenkbarkeit eines konzentrationsgestörten Kindes auf eine unzu­

reichende Motivation zurückgeführt. Entspre­

chend inadäquate Erziehungsmaßnahmen werden die Folge sein.

Ätiologie kognitiver Störungen

Wie bei anderen kinderpsychiatrischen Syn­

dromen sind genetische, milieureaktive und hirnorganische Faktoren zu berücksichtigen.

Insbesondere bei leichten Schwächen der in­

tellektuellen Leistungsfähigkeit sind genetische Dispositionen von herausragender Bedeutung.

Auch bei Teilleistungsstörungen konnten Zwil­

lingsuntersuchungen den großen Einfluß fami­

liärer Belastungen belegen (3). Die genetische Ausstattung bildet allerdings lediglich den gro­

ben Rahmen für die Entwicklung kognitiver Fähigkeiten. Wie prospektive Längsschnittun­

tersuchungen zeigen konnten, sind soziale Faktoren für die Realisierung einer genetischen Disposition von entscheidender Bedeutung.

Eine mangelhafte Förderung hat kognitive Schwächen zur Folge, die später nicht mehr aufzuholen sind. Auf der anderen Seite ist ein günstiges soziales Milieu eine wichtige protek­

tive Komponente zur Kompensation kognitiver Störungen (7).

Die Relevanz hirnorganischer Faktoren, insbe­

sondere die Bedeutung frühkindlicher Hirn­

schädigungen, wurde in letzter Zeit stark in Frage gestellt (2). Prospektive Studien mit einer exakten Erfassung biologischer und sozialer Risiken von der Schwangerschaft an konnten belegen, daß die Korrelation zwischen hirnor­

ganischen Belastungsfaktoren und der kogniti­

ven Entwicklung mit zunehmendem Alter ge­

ringer wird, während die Bedeutung sozialer Faktoren wächst (4). Allerdings erscheint die Grenze zwischen hirnorganischer und sozialer Verursachung zunehmend unschärfer. In tier­

experimentellen Studien wurde belegt, daß eine mangelhafte Anregung durch die Umwelt eine verminderte Ausbildung synaptischer Ver­

bindungen zur Folge hat. Kognitive Leistungs­

mängel durch ungünstige soziale Bedingungen erhalten somit ein hirnorganisches Korrelat.

Dies erklärt die unzureichende Kompensier- barkeit eines chronischen Mangelmilieus in späteren Jahren.

Im Einzelfall sind genetische, soziale und hirnorganische Faktoren in der Ätiologie ko­

gnitiver Schwächen nicht sicher voneinander zu trennen. In der Regel werden wir eine ge­

netische Disposition nachweisen können, de­

ren Realisierung in starkem Maße durch so­

ziale und hirnorganische Komponenten ge­

prägt wird.

Diagnostik kognitiver Störungen

Kinder mit kognitiven Störungen werden in den seltensten Fällen wegen eines Schulversa­

gens ärztlich vorgestellt. Meist sind es Sekun-