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urch anhaltende Krafteinwirkun- gen und Belastun- gen im Laufe des Le- bens treten am Fuß Veränderungen auf, die zu ausgeprägten De- formitäten und Ermü- dungsfrakturen führen können. Bei Unfall- verletzten werden Lä- sionen im Bereich des Fußes oder Sprungge- lenkes zunächst häufig übersehen und somit erst verspätet diagno- stiziert. Gerade bei Po- lytraumatisierten wür- den in rund 20 Prozent der Fälle Fußverlet- zungen oft erst Jahre nach dem Ereignis dia-gnostiziert, berichtete Univ.-Doz. Dr.
med. Gerolf Peicha (Graz) in München.
Dass diese Statistik auch für Univer- sitätskliniken und Krankenhäuser in Deutschland gilt, bestätigte Dr. med.
Alexander Sikorski (Aachen) auf dem 13. Internationalen Symposium für Fußchirurgie in München. Deshalb soll- te beim geringsten Verdacht auf eine Verletzung der unteren Extremität ein Arzt mit Spezialkenntnissen den Fuß untersuchen.
Fußballschuhe schützen nicht vor grober Krafteinwirkung
Bildgebende Verfahren sind die Voraus- setzung für eine sichere Diagnose. Oft müssen Röntgenaufnahmen durch CT oder MRT ergänzt werden. So ist bei einer Navicula-Fraktur (Kahnbein, Os naviculare) das CT ein Muss, betonte Dr. med. Matthew Rockett (Houston).
Navicula-Fraktur ist die häufigste Mit-
telfußfraktur. In 47 Prozent der Fälle ist der dorsale Navicula-Bereich betrof- fen, in 24 Prozent handelt es sich um ei- ne Fraktur am plantarwärts gerichteten Höcker (Tuberositas ossis navicularis).
Weitere Mittelfußfrakturen betreffen das Sprungbein (Os talus) und den Fußwurzelknochen (Ossa tarsi). Da die Durchblutung im Mittelfußbereich nicht gut ist, erfolgt eine Heilung oft verzögert.
Mittelfußverletzungen jeder Art sind typisch für Gleitschirmflieger, aber auch bei Fußballern ist die Rate stark gestiegen. Die neuen Modelle der Fuß- ballschuhe imponieren eher als „leichte Turnschuhe mit Stollen, die zwar für eine artistische Spielweise ideal sein mögen, den Fuß aber nicht vor größe- ren Krafteinwirkungen schützen“, be- mängelte Priv.-Doz. Dr. med. Markus Walther (München).
Verletzt wird vor allem der Lisfranc- Ligament-Komplex. Es kommt zu einer Dislokation des 2. Metatarsale nach
dorsal und einer Zer- reißung der Bänder. Das klinische Bild unterschei- det sich zunächst nicht von einer Sprunggelenks- distorsion. Die Betroffe- nen klagen über Mit- telfußschmerzen. Wenn die Schwellung im Be- reich des Mittelfußes liegt, die Verletzten den Fuß nicht belasten kön- nen und die Symptome über den fünften Tag nach dem Ereignis beste- hen bleiben, sollte der Verdacht auf eine Verlet- zung des Lisfranc-Bandes sehr groß sein.
In der Diagnostik ste- hen Röntgenaufnahmen des unbelasteten Fußes am Anfang, um Frakturen auszuschlie- ßen. Sind die Ergebnisse nicht aussage- kräftig genug, sollten Röntgenbilder vom belasteten Fuß folgen (dorsal und lateral), im Vergleich mit dem gesunden Fuß. Besteht immer noch Unsicherheit, kann eine MRT Klärung bringen. Da- mit lässt sich der Bandkomplex sichtbar machen. Zu den im Röntgenbild er- kennbaren Dislokationen von Fußkno- chen – wie das Auseinanderweichen des ersten und zweiten Strahls und das Ab- sinken des medialen Strahls (in seitli- cher Aufnahme) – gesellt sich manch- mal ein Knochenfragment (Fleck sign), eine Erosion des Bandansatzes. Je nach Schweregrad der Verletzung wird konservativ durch Ruhigstellen, durch Boot-, Geh- beziehungsweise Liegegips behandelt oder operativ mithilfe von Kirschner-Drähten und einer stabilisie- renden Schraube.
Das Hauptproblem bei dieser Ver- letzung sind die zu spät erkannten Fäl- le; oft werden sie erst Monate nach der M E D I Z I N R E P O R T
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A756 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 103⏐⏐Heft 12⏐⏐24. März 2006
Traumata des Fußes und Sprunggelenkes
Häufig zu spät erkannt
Die Gesellschaft für Fußchirurgie widmet den Alltags- und Sportverletzungen ein internationales Symposium.
Marathon für die geplagten Füße: Jeder Mensch legt im Laufe seines Lebens im Mittel 120 000 km zurück. Dabei muss der Fußapparat pro Tag 1 000 Tonnen Be- lastung aushalten.
Foto:Leukotape®
Verletzung diagnostiziert, da die Pati- enten erst dann einen Arzt aufsuchen.
Eine diagnostische Lokalanästhesie kann den Verdacht erhärten. Bleibt die konservative Behandlung erfolglos, ist langfristig die Arthrodese des Tarso- metatarsalgelenkes indiziert. Eine schmerzfreie Ausheilung ist aber oft nicht mehr möglich. Dauerhafter Schmerz ist dann vorprogrammiert.
Oft entwickelt sich eine posttrauma- tische Arthrose.
Häufig Pseudoarthrosen nach metatarsalen Frakturen
Nach den Ausführungen von Dr. med.
Thorsten Randt (Osterode) müssen metatarsale Frakturen immer dann chirurgisch versorgt werden, wenn aus dem Heilverlauf oder dem Unfallbild geschlossen werden kann, dass sich eine Fehlstellung ergibt. Dazu zählen zum Beispiel die Elevationsstellung des er- sten Strahls und die massive Verkür- zung eines Mittelfußknochens.
Relativ häufig betroffen von einer Fraktur ist der fünfte Metatarsal- Strahl, entweder als Fraktur der Tuberositas oder als Schaftfraktur.
Diese von Jones 1902 erstmals be- schriebene „Jones-Fraktur“ kann Fol- ge eines Zehenspitzenganges bei In- version des Fußes sein. In der Regel sind Sportler betroffen. Typisch sind zentrale Schmerzen im Bereich des lateralen Fußrandes.
Die konservative Therapie erfordert eine lange Immobilisation und Entla- stung, die Rate der Pseudoarthrosen und der Refrakturen ist hoch. Daher wird eine operative Stabilisierung emp- fohlen. Bei der Operation in Rücken- oder Seitenlage wird die Fraktur verschraubt, berichtete Dr. Fabrice Alexander Külling (Münsterlingen/
Schweiz). Dabei muss vor allem der Nervus suralis geschont werden. Der Zugang erfolgt zwischen den beiden Sehnen des M. peranaeus brevis. In der Regel wird die Osteosynthese mit einer Malleolar-Schraube oder einer Gross- fragmentschraube durchgeführt. Zwei Tage später können die Patienten ent- lassen werden. Sie sollten noch etwa vier Wochen einen Hallux- oder Künzle- Schuh tragen. Nach rund acht Wochen ist die Fraktur radiologisch geheilt.
Dann sind die Patienten auch sportlich wieder voll belastbar.
Sehnenrupturen per MRT und Sonographie entdecken
Ein offenbar beim Fechtsport immer wieder vorkommendes, ansonsten aber seltenes Trauma ist die Sehnenruptur des M. tibialis anterior. Sie könne als Teil- oder Kom- plettruptur infolge von Ausfallbewegungen auftre- ten, berichtete Dr. med.
Konstantinos Anagnostakos (Homburg/Saar). Sonogra- phie und MRT sind geeig- nete bildgebende Diagnose- verfahren. Ist der Defekt kleiner als vier Zentimeter, kann eine Plastik versucht werden. Bei größeren De- fekten empfiehlt sich die Versorgung mit einem Se- mitendinosus-Interponat.
Starke mechanische Bela- stung in der Laufabstoßpha- se könne zu einem Riss der Achillessehne führen, mei- stens im Bereich des Calcaneus (Fer- senbein, Os calcis), erklärte Dr. med.
Xenophon Baraliakos (St. Anna Hos- pital, Herne).
Ein guter Hinweis auf dieses Trau- ma sei ein dorsales Hämatom. Nach konservativer Therapie erleiden bis zu
34 Prozent der Patienten eine Re- ruptur der Sehne, nach einer opera- tiven Versorgung sind es nur etwa 5,4 Prozent. Dafür wird nach der Literatur bei einer offenen Operation in mehr als neun Prozent der Fälle der Nervus suralis verletzt. Am sichersten ist die perkutane Achillessehnen-Nahttech- nik. Danach kommen nur rund drei Prozent Rerupturen vor. Nach der Per- kutannaht sind die Patienten nach et- wa sechs Wochen wieder arbeitsfähig.
Sport treiben sollten sie allerdings erst 20 Wochen nach dem Eingriff. Eine weitere Botschaft von Boraliakos: Die Zeit des Gipsverbandes sollte end- gültig vorbei sein.
Chronische Bandinstabilität am oberen Sprunggelenk
Knöchelbrüche gehören zu den häufig- sten Frakturen im Sport. Bei Ballsport- arten erleidet das obere Sprunggelenk (OSG) oft ein Supinations- oder ein Adduktionstrauma. Häufiger noch ist der „verstauchte Knöchel“ nach Vertre- ten auf unebenem Boden. Hinter diesen Traumata können sich Kapsel-Band- Läsionen, Frakturen und/oder Luxatio- nen verbergen. Die häufigste Trauma- folge am OSG ist die fibulare Kapsel- Band-Ruptur. Ein streifenförmiges Hä- matom am Fußrand etwa 24 Stunden nach dem Trauma spricht für eine kom- plette Bandruptur. Massive Schwellung, Unterblutung und ein bimalleolärer Kompressionsschmerz sind ein Hinweis auf eine distale Fibulafraktur bezie- hungsweise eine bi- oder trimalleoläre Luxationsfraktur des OSG.
Im Gegensatz zu einfachen und leichten Fällen, in denen eine konserva- tive Behandlung mit Kühlen, Kompres- sion und Entlastung angesagt ist, wird bei komplizierten Bandverletzungen, knöcherner Beteiligung oder schwerer Instabilität die operative Versorgung angewendet. Als Hauptindikation für eine OSG-Prothese bezeichnete Univ.- Doz. Dr. med. Ernst Orthner (Wels) die posttraumatische Arthrose und die chronische Bandinstabilität. Patienten mit einer Osteochondrosis dissecans sind dagegen eine Seltenheit. Je nach Art der Gelenkprozesse ist auch eine Arthrodese indiziert. Siegfried Hoc M E D I Z I N R E P O R T
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A758 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 103⏐⏐Heft 12⏐⏐24. März 2006
Zur umfassenden Funktionsdiagnose der unteren Extre- mität gehört es, Störungen der Fußmechanik, der Bela- stung oder Veränderungen an den Knochen und Weichtei- len frühzeitig zu erkennen.
Foto:Grünenthal
