DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
sychische Störungen bei so- matischen Erkrankungen stellen auch bei Kindern und Jugendlichen eine sehr häufige, bei chronischen Leiden fast regelmäßige Begleiterscheinung dar. Jede körper- liche Erkrankung, nicht nur des Ge- hirns selbst, sondern prinzipiell aller Organe, wirkt sich auf die Psyche ei- nes Menschen aus. Vom ursäch- lichen Aspekt lassen sich psychische Störungen unterscheiden in solche, die zugleich oder infolge somatischer Erkrankungen auftreten, und in sol- che, die an der Entstehung somati- scher Erkrankungen beteiligt oder mitbeteiligt waren oder weiterhin sind. Es ist einleuchtend, daß sich psychische Störungen eines einjähri- gen von denen eines fünfjährigen Kindes oder die eines sechsjährigen Kindes von denen eines sechzehn- jährigen Jugendlichen stärker von- einander unterscheiden als die eines zwanzig- von denen eines sechzigjäh- rigen Erwachsenen.
Spektrum der Störungen
Primäre psychische Störungen im Entwicklungsalter, die oft mit ei- ner somatischen Symptomatik ein- hergehen, sind unter anderen Depri- vationssyndrome und Neurosen, ins- besondere Konversions- und Somati- sierungssyndrome, sowie psychoso- matische Erkrankungen. Dabei sind zu unterscheiden bewußtseinsnahe (ziel- und zweckgerichtete) und be- wußtseinsferne („unbewußte") psy- chische Störungen. Bewußtseinsnahe Störungen (Aggravation, Simula- tion) werden im Entwicklungsalter
selten beobachtet. Eher bewußt- seinsferne („unbewußte") entstehen durch Verdrängung ungelöster Kon- flikte in die Körpersphäre (Konver- sion). Als normale psychische Reak- tion auf eine akute oder chronische Krankheit wird eine sinnvoll moti- vierte gefühlsmäßige Antwort be- zeichnet. Eine abnorme, psychische Reaktion zeichnet sich durch eine ungewöhnliche Stärke, eine Inadä- quanz im Verhältnis zum Anlaß und durch eine abnorme Dauer aus. Sol- che Konfliktreaktionen sind regel- mäßig an bestimmte Persönlichkeits- strukturen gebunden. Sekundäre psychische Störungen (hirnorgani- sche Psychosyndrome) als Begleit- oder Folgeerscheinungen zerebraler oder nicht-zerebraler Schäden wer- den durch frühkindliche oder kind- liche Hirntraumen, Infektionen, Vergiftungen, Tumoren und anderes verursacht. Neben schweren Formen (Demenzen, Pschosen) finden sich auch leichte emotionale, kognitive und soziale Abweichungen.
Einleitend gab Prof. Dr. G. Nis- sen, Würzburg, einen Überblick über die Häufigkeit und die Ursachen psy- chischer Störungen und ihre alters- und entwicklungsspezifische Meta- morphose im Entwicklungsalter.
Nach der Häufigkeit wäre anzuneh- men, daß ihre Behandlung in der Klinik und in der Praxis einen ent- sprechend breiten Raum einnimmt.
Dies ist jedoch nicht immer der Fall.
Der naheliegende Schluß, daß viele Ärzte weniger an psychischen als an organischen Störungen interessiert sind oder sich dafür nicht ausrei- chend komptent fühlen, reicht als al- leinige Erklärung nicht aus; denn auch in der wissenschaftlichen For-
schung liegt hier ein erhebliches De- fizit vor. Für die Praxis wird eine en- gere Zusammenarbeit zwischen All- gemein- und den verschiedenen Ge- bietsärzten mit Kinder- und Ju- gendpsychiatern und Psychothera- peuten gefordert, um primär oder se- kundär psychisch gestörte Kinder und Jugendliche und ihre Eltern zu beraten oder psychotherapeutisch zu behandeln. Die vorgestellten Krank- heitsbilder aus der Dermatologie, der Pädiatrie, der Allgemeinmedizin und der Kinder-und Jugendpsychia- trie belegen beispielhaft, daß selbst in Fällen, wo zwischen einer psychi- schen Störung und ihrer Ursache scheinbar klare kausale Beziehungen bestehen, fast regelmäßig andere pathogenetische Faktoren verän- dernd und verstärkend hinzutreten können. Wie notwendig es ist, daß Psyche und Soma verantwortlich nur von einem Arzt behandelt werden dürfen, auch dann, wenn eine not- wendige Psychotherapie nicht von ihm selbst ausgeführt wird, dafür bo- ten die folgenden Beiträge beispiel- hafte Modelle.
Hauterkrankungen
Über psychische Störungen bei chronischen Hauterkrankungen re- ferierte Prof. Dr. Dr. K Bosse, Göt- tingen. Er wies darauf hin, daß die wichtigsten chronischen Hauterkran- kungen bei Kindern und Jugendli- chen (endogenes Ekzem, Psoriasis vulgaris, Akne vulgaris, Alopecia areata) für die Betroffenen über Jah- re oder Jahrzehnte hinweg eine zu- sätzliche, oft schwere psychische Be- lastung bedeuten. Außerdem seien sie relativ häufig in einer besonderen und typischen Weise mit psychischen Störungen verknüpft. Akne-, Neuro- dermitis- und Psoriasis-Patienten klagen häufig über eine mangelhafte ärztliche Zuwendung. Der Referent empfiehlt und praktiziert nach einer
„vorpsychotherapeutischen Phase"
eine kombinierte dermatologische Lokaltherapie als aktuelle Symptom- behandlung mit einer begleitenden, integrierenden psychosomatischen Therapie, die auch in der Dermato- logie durch Einsparung stationärer
Psychische Störungen bei somatischen Erkrankungen im Entwicklungsalter
14. Interdisziplinäres Forum der Bundesärztekammer
„Fortschritt und Fortbildung in der Medizin"
vom 17. bis 20. Januar 1990 in Köln, Thema 3
A-1118 (70) Dt. Ärztebl. 87, Heft 14, 5. April 1990
und ambulanter Maßnahmen, Medi- kamente und Kuren kostengünstig sei. Die verstärkte Aufnahme der psychosomatischen Thematik in der dermatologischen Forschung und Fortbildung wird dringend empfoh- len.
Epilepsie
Zu psychischen Störungen bei Epilepsie und ihrer Therapie sprach Prof. Dr. Dr. M H. Schmidt, Mann- heim. Die Rate psychischer Störun- gen bei Epilepsien im Kindesalter sei höher als bei allen anderen chroni- schen Erkrankungen. Es sei zwi- schen episodischen und kontinuier- lichen psychischen Störungen zu un- terscheiden. Neben den direkt durch das Anfallsleiden bedingten psychi- schen Phänomenen kämen durch die Grundkrankheit bedingte psychische Störungen bei den „exogenen" Epi- lepsien hinzu, wie Störungen, die durch die antikonvulsive Medikation
Asthma
Über psychische Störungen bei Asthma bronchiale und ihre Thera- pie referierte Frau Prof. Dr. W. Kra- se, Aachen. Sie hob hervor, daß Asthma bronchiale die häufigste chronische Erkrankung im Kindesal- ter sei. Es werde dennoch häufig ver- kannt und nicht entsprechend früh- zeitig behandelt. Es sei erstaunlich, daß die psychische Komponente in vielen Fällen völlig ausgeklammert werde und auch in der Literatur kei- ne ausreichende Beachtung finde.
Dabei könnten psychotherapeuti- sche Interventionen neben der Phar- makotherapie eine deutliche Entla- stung von Angsten und Konflikten bringen. Die Breite der therapeuti- schen Maßnahmen reiche von Spiel-, Verhaltens- und Familientherapie und analytischer Behandlung bis zum autogenen Training, das einen besonders hohen Stellenwert in der Behandlung des Asthma bronchiale bei Kindern einnehme. Kinder ler- nen durch das autogene Training
und solche, die durch das Verhalten der Umwelt bedingt seien. Episodi- sche Störungen werden vor und nach epileptischen Anfällen, aber auch im Intervall, häufig körperlich lokali- siert beobachtet. Kontinuierliche Störungen zeigen sich vorwiegend als Beeinträchtigungen der kognitiven Fähigkeiten. Dementielle Folgen werden am häufigsten bei den BNS- Krämpfen und bei den myoklonisch- astatischen Anfällen fokaler Genese gesehen. Im Hinblick auf medika- mentös bedingte psychische Störun- gen weisen Carbamazepin und Val- proat relativ selten unerwünschte Nebenwirkungen auf, Carbamazepin hat eine zusätzliche psychotrope Wirkung. Phenytoin zeigt häufiger ungünstige Wirkungen auf das Ver- halten, Methisuximit ist relativ häu- fig mit episodisch-psychotischen Stö- rungen assoziiert. Psychiatrische Stö- rungen treten oft erst einige Jahre nach dem ersten Anfall auf und sind teils als medikamentöse Nebenwir- kungen, teils als reaktive Störungen anzusehen.
nicht nur die „Angst vor der Angst"
zu verlieren, sondern ebenso, sich von zusätzlichen Störungen emotio- nal abzuschirmen. Das autogene Training werde von Kindern gern ak- zeptiert und praktiziert, besonders dann, wenn sie erkannt haben, daß der Leidensdruck durch diese Mög- lichkeit der Selbsthilfe gelindert und beseitigt werden könne. Das Kind müsse lernen, die ängstigenden Bronchialkonstriktionen, die auch durch emotionale Faktoren unter- halten werden, zu lösen. Das Ziel sollte sein, das Kind zur Selbständig- keit zu führen und ihm „eine Hilfe zu geben, nicht atmen zu müssen, son- dern Atmen zu erleben".
Karzinome
Mit psychischen Störungen bei onkologischen Krankheiten und Möglichkeiten ihrer Behandlung setzte sich Prof. Dr. J. Ritter, Mün- ster, auseinander, wobei er auf die durch die heutige Chemotherapie er- reichbare hohe Heilungsrate hin-
wies. Das Ausmaß der seelischen Be- lastungen für die betroffenen Kinder und ihre Familien habe jedoch nicht abgenommen. Psychische und psy- chosoziale Spätfolgen nach Krebser- krankungen im Kindesalter seien komplex und im Einzelfall nicht vor- hersagbar. Allerdings wurden bei 849 Kindern und Jugendlichen, die in der Universitäts-Kinderklinik Münster wegen Malingnomen be- handelt wurden, nur bei zwei Kin- dern schwerwiegende psychische oder psychiatrische Störungen fest- gestellt. In Münster werden bei der Betreuung krebskranker Kinder psy- chologische und psychosoziale Aspekte bereits vor Beginn der Be- handlung in großem Umfang berück- sichtigt. In einigen anderen pädia- trisch-onkologischen Zentren habe sich die Integration psychotherapeu- tischer Programme in die medizini- sche und pflegerische Betreuung be- währt; eine Modellmaßnahme, die ursprünglich vom Bundesarbeitsmi- nisterium gefördert wurde. Eine
„professionelle onkologische Tätig- keit ohne Mithilfe der psychosozia- len Mitarbeiter" erscheine heute nicht mehr vorstellbar. Es bestehe Grund zu der Annahme, daß durch dieses integrative Modell der psy- chotherapeutischen Betreuung die Häufigkeit von schwerwiegenden psychischen und psychosozialen Pro- blemen bei onkologischen Patienten gering gehalten werden könne.
Aus der Allgemeinpraxis
In einem erweiterten Diskus- sionsbeitrag berichtete Frau Dr. U.
Sehrt, Mülheim, über spezielle Er- fahrungen mit psychisch gestörten Kindern und Jugendlichen mit soma- tischen Erkrankungen in einer Praxis für Allgemeinmedizin. Sie berichtete über enge, ja direkte kausale Zusam- menhänge zwischen Exazerbationen, Besserungen und Heilungen organi- scher Erkrankungen, etwa einer Ak- ne conglobata, einer Anorexia nervo- sa oder einer arteriellen Hypertonie, die sie im Kontext mit individuellen und familiären Konflikten darstellte.
Sie bestätigte mit diesen engagiert und überzeugend vorgetragenen, be- A-1120 (72) Dt. Ärztebl. 87, Heft 14, 5. April 1990
wußt „anekdotisch" gehaltenen Fäl- len Einsichten, wie sie in der psycho- somatischen Literatur bereits von v.
Weizsäcker unter anderen abgehan- delt wurden.
Die Diskussion, zu der neben Frau Dr. Sehrt (Mülheim), Dr. Trott (Würzburg) und Dr. Bodenheimer (Deggendorf) eingeladen waren, war lebhaft und kritisch. Sie zeigte, daß die Bedeutung psychischer Störun- gen als Folge und als Ursache psychi-
scher Störungen erkannt und voll ak- zeptiert wurde. Aufgrund eigener Erfahrungen wurde nach Indikatio- nen für bestimmte psychotherapeuti- sche Maßnahmen gefragt und nach verbesserten Modellen einer inter- disziplinären Zusammenarbeit zwi- schen Arzten, Kinder- und Jugend- psychiatern und nicht-ärztlichen Psy- chotherapeuten. Dieses Symposium zeigte erneut, daß bei den Arzten al- ler Disziplinen ein großes Interesse
an psychopathologischen Störungen und Erkrankungen und insbesonde- re an ihrer psychotherapeutischen Behandlung besteht.
Professor Dr. med. Gerhardt Nissen Direktor der Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie der Universität
Füchsleinstraße 15 8700 Würzburg
Allergien und Intoleranzreaktionen gegen Latex-Handschuhe
im medizinischen Fachbereich
Zu dem Beitrag von Dr. med. Angelika Heese und Mitarbeitern in Heft 46/1989
PVC-Handschuhe
Ich selbst leide an einer Op- Handschuh-Unverträglichkeit. Ich habe es als nützlich empfunden, ste- rile PVC-Handschuhe unter- und Latex-Handschuhe darüber zu zie- hen. Vorteile: Kein Hautkontakt mit dem allergenen Handschuh, nicht- elastischer PVC-Handschuh wird durch den elastischen Latex-Hand- schuh der Hand angeschmiegt, griffi-
Schlußwort
Der Hinweis von Herrn Dr. A.
Th. Schäfer, klinische Manifestatio- nen einer Op-Handschuh-Unver- träglichkeit durch die Anwendung steriler Polyvinylchlorid (PVC)-Un- terziehhandschuhe zu vermeiden, stellt eine wertvolle Ergänzung des Spektrums therapeutischer Alterna- tiven dar.
Unsere klinischen Erfahrungen zeigen jedoch übereinstimmend mit dem internationalen Schrifttum, daß diese preisgünstige therapeutische Maßnahme zwar bei einigen Patien- ten mit zum Beispiel Handschuhpu-
ge Oberfläche des Latex bleibt erhal- ten. Die von Autoren empfohlenen hypoallergenen Handschuhe dürften dagegen nur für Chefärzte interes- sant sein, da nach meinen Erfahrun- gen die Krankenhausverwaltungen nicht dazu neigen, solche (teuren) Alternativen den Assistenten zur Verfügung zu stellen.
Dr. med. Achim Th. Schäfer Augustastraße 27
5100 Aachen
derinduzierten irritativ-ekzematösen Hautreaktionen erfolgreich ist, hin- gegen nur selten die Exazerbationen von Hauterscheinungen bei Typ-I- oder Typ-IV-Allergien gegen Hand- schuhinhaltsstoffe verhindern kann (1, 2, 3, 4). Möglicherweise sind hier- für Kontaktsensibilisierungen infolge oftmals unzureichender Dichtigkeit dünner PVC-Handschuhe verant- wortlich (5). Erhöhte Okklusionsef- fekte während mehrstündiger Ope- rationen können diesen Mechanis- mus verstärken.
Die Zunahme einer Hyperhidro- sis manuum unter kombinierter An- wendung von Latex- und PVC-
Handschuhen begünstigt außerdem sekundäre Hautmazerationen.
Typ-I-Allergien gegen Latex oder Maisstärkepuder mit anaphy- laktischen Reaktionen (Stadium III oder IV des Kontakturtikaria-Syn- droms nach von Krogh und Maibach [6]) stellen bei medizinischem Perso- nal und sensibilisierten Patienten ei- ne absolute Kontraindikation für den Einsatz gepuderter Latex-Hand- schuhe dar. Die Anwendung der deutlich kostspieligeren Kunstgum- mi- oder puderfreien Latex-Hand- schuhe zur Vermeidung lebensbe- drohlicher Notfälle muß daher als gerechtfertigt angesehen werden.
Abschließend sei darauf hinge- wiesen, daß bei Vorliegen einer La- tex-Handschuh-Intoleranz die Wahl des geeingeten hypoallergenen Handschuhs vor Berufsunfähigkeit schützen kann.
Literatur beim Verfasser Für die Autoren:
Dr. med. Angelika Heese Dermatologische Klinik mit Poliklinik der Universität Hartmannstraße 14 8520 Erlangen
Dt. Ärztebl. 87, Heft 14, 5. April 1990 (73) A-1121
