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(52) Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 7, 13. Februar 1998 Mit Recht heben Arolt, Driessen
und Dilling die hohe Prävalenz und Behandlungsbedürftigkeit psychischer Störungen bei Patienten in internisti- schen und chirurgischen Abteilungen eines Allgemeinkrankenhauses her- vor. Bei der Lektüre ihrer Arbeit fallen allerdings Unausgewogenheiten in der Darstellung auf, die hier kurz kom- mentiert werden sollen.
Zunächst fällt auf, daß die von den Autoren berichtete Prävalenz so- genannter hirnorganischer Psycho- syndrome mit zirka 17 Prozent unge- wöhnlich hoch ist. Es bleibt dem Le- ser überlassen, dies in Verbindung zu bringen mit dem sehr hohen Alters- median der Stichprobe von 66 Jahren (!); von den Autoren werden die Kon- sequenzen der einseitigen Altersver- teilung für die Interpretation ihrer Er- gebnisse überhaupt nicht erwähnt.
Gravierender scheint mir, daß in den Ergebnissen, aber auch in der Ein- führung und Diskussion der Arbeit das zentrale Problem der Somatisierung, das in seinen unterschiedlichen Facet- ten weit über den Aspekt der diagno- stischen Klassifikation psychischer Störungen hinausreicht, nicht ange- messen diskutiert wird. Patienten, die sich mit körperlichen Beschwerden (Schmerzen, Verdauungsstörungen, Schwindel und anderes) an den Arzt wenden, für die sich dann aber keine oder keine ausreichende organische Erklärung finden läßt, machen nicht nur in der ambulanten Versorgung mindestens 25 bis 40 Prozent aller Pati- enten aus (1); auch bei Untersuchun- gen stationärer Patienten, zum Bei- spiel in neurologischen Abteilungen, wurde Somatisierung („funktionel- le“, „psychosomatische“ Beschwerden,
„psychische Überlagerung“) in bis zu
40 Prozent der Fälle festgestellt (2). So- matisierung findet sich bei Patienten mit depressiven Störungen ebenso wie bei Patienten mit somatoformen Stö- rungen im weiteren Sinne (einschließ- lich Konversionsstörungen, Neurasthe- nie). Somatisierende Patienten neh- men nicht nur einen stark überpropor- tionalen Anteil medizinischer Res- sourcen auch im stationären Bereich in Anspruch, sie werden von Behandlern ebenso regelhaft als besonders schwie- rig erlebt. „Auffällige psychische Sym- ptome“ (so die Autoren) sind bei so- matisierenden Patienten häufig nicht feststellbar, so daß sie nicht leicht als solche erkannt werden. Die angemes- sene Erfassung somatisierender Pati-
enten setzt, unerwähnt von den Auto- ren, zwangsläufig eine kompetente Einschätzung der organischen Er- klärung ihrer Beschwerden voraus; die Prävalenz psychischer Störungen ist bei Patienten mit organmedizinisch oder gar nicht erklärten Beschwerden um den Faktor 2,5 bis 3 höher als bei Patienten mit organisch erklärten Be- schwerden (3). Der Umgang mit dieser großen Patientengruppe ist nicht nur für psychotherapeutisch erfahrene Spezialisten schwierig; gerade die Kol- legen in der ambulanten und sta- tionären Primärversorgung sind hier täglich gefordert. Wissenschaftliche und klinische Entwicklungen der letz- ten Jahre zeigen aber, daß sie zum Bei- spiel durch das Einüben und Befolgen einiger Grundregeln der Interaktion die Chronifizierung und Fixierung die-
ser schwierigen Patienten mildern, ihre eigene Frustration ihnen gegenüber in erträglichen Grenzen halten und die Erfolgschancen einer Überweisung an den „Psycho“-Spezialisten vergrößern können (4).
Daß sie dem großen Problem so- matisierender Patienten in ihrer Ar- beit keinen Raum geben, könnte auch damit zusammenhängen, daß Arolt et al. das Thema „Psychische Störun- gen bei Patienten im Allgemeinkran- kenhaus“ zwangsläufig aus ihrer spe- zifischen Sicht, der der deutschen Psychiatrie, beschrieben haben. Er- fahrungen, wie sie nach der histori- schen Selbstbeschränkung der Psych- iatrie in Deutschland die Psychoso- matik über Jahrzehnte hinweg mit diesen schwierigen Patienten sam- meln konnte und mußte, lassen sich wahrscheinlich eben nicht im Schnell- kurs nachholen. Dafür, daß sie – ge- wissermaßen im Umkehrschluß – die- sen Umstand und damit die Notwen- digkeit einer guten Zusammenarbeit internistischer und chirurgischer auch mit psychosomatischen Kollegen im Allgemeinkrankenhaus verdeutlicht haben, sei den Autoren gedankt.
Literatur
1. Kirmayer LJ, Robbins JM: Three forms of somatization in primary care: Prevalence, cooccurrence, and sociodemographic charac- teristics. J Nerv Ment Dis 1991; 179: 647–655.
2. Ewald H, Rogne T, Ewald K, Fink P: Soma- tization in patients newly admitted to a neu- rological department. Acta Psychiatr Scand 1994; 89: 174–179.
3. Van Hemert AM, Hengeveld MW, Bolk JH, Rooijmans HGM, Vandenbroucke JP:
Psychiatric disorders in relation to medical illness among patients of a general medical out-patient clinic. Psychol Med 1993; 23:
167–173.
4. Rudolf G, Henningsen P (Hrsg.): Somato- forme Störungen: Aktuelle Entwicklungen in der Psychotherapeutischen Medizin.
Stuttgart: Schattauer, 1997 (im Druck).
Dr. med. Peter Henningsen
Psychosomatische Universitätsklinik Thibautstraße 2
69115 Heidelberg
Auf die Stellungnahme von Herrn Kollegen Henningsen, in der zwei Gesichtspunkte („Unausgewo- genheiten“) unseres Artikels aufge- griffen werden, möchten wir im fol- genden eingehen.
Psychische Störungen bei Patienten im
Allgemeinkrankenhaus
Zu dem Beitrag von
Priv.-Doz. Dr. med. Volker Arolt, Dr. med. Martin Driessen, Prof. Dr. med. Horst Dilling in Heft 20/1997
Organisch unerklärte Körperbeschwerden: die häufigste „psychische“ Störung im Allgemeinkrankenhaus?
Schlußwort
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Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 7, 13. Februar 1998 (53)
« Die Punktprävalenz psycho- organischer Syndrome liegt in der Lü- becker Allgemeinkrankenhausstudie, in Abhängigkeit von der Erhebungs- methodik, bei etwa 17 Prozent (Konfi- denzintervall [p<0,05]: 13,7 Prozent bis 21,4 Prozent). Im Vergleich zur Li- teratur ist diese Häufigkeit keines- wegs „ungewöhnlich hoch“: andere Untersuchungen kommen zu ähn- lichen Ergebnissen (zum Beispiel Anthony et al. [1]: 22 Prozent; Roca et al. [6]: 15 Prozent). Die einzig ver- gleichbare deutsche Studie von der Arbeitsgruppe um Cooper aus Mann- heim ergab jedoch eine Prävalenzrate von lediglich neun Prozent bei 65- bis 80jährigen Patienten (Bickel et al.
[4]), die damit deutlich niedriger ist als die in Lübeck ermittelte. Aus un- serer Sicht liegt diese Differenz (auf die wir selbst im übrigen immer wie- der hingewiesen haben, so auch in un- serem Aufsatz) in recht komplizierten methodischen Details beider Studien begründet, die anderweitig diskutiert werden (Arolt et al. [2]; Arolt [3]).
In unserem Aufsatz im Deutschen Ärzteblatt, in dem es um einen Über- blick über die häufigsten psychischen Störungen bei Allgemeinkranken- hauspatienten ging, nahm die Lü- becker Studie sowieso schon einen recht breiten Raum ein. Aus diesem Grund, aber auch im Hinblick auf die Interessen der Leserschaft, haben wir eine detaillierte Diskussion methodi- scher Fragen nicht für angemessen ge- halten. An dieser Stelle seien jedoch die drei wichtigsten methodischen Unterschiede zwischen beiden Stu- dien genannt, die die höhere Prä- valenz psychoorganischer Störungen in der Lübecker Studie erklären kön- nen. Bei der Mannheimer Studie wur- den Patienten ausgeschlossen, die älter als 80 Jahre waren. Zweitens wurden Patienten nicht untersucht, die als körperlich zu schwer krank gal- ten. Beide Einschränkungen wurden in der Lübecker Studie nicht vor- genommen; schon deshalb ist mit ei- ner hohen Prävalenzrate zu rechnen.
Während im Rahmen der Mannhei- mer Studie konsekutiv Aufnahmen untersucht wurden, haben wir (im we- sentlichen aus Kostengründen) eine Querschnittsuntersuchung durchge- führt. Dieser methodische Ansatz kann zu einem Selektionsbias führen
in dem Sinne, daß Patienten mit höhe- rer Liegedauer überzufällig häufig in die Stichprobe eingeschlossen wer- den, und das ist vermutlich gerade bei Patienten mit psychoorganischen Syndromen der Fall. Hierin liegt aus unserer Sicht eine methodische Schwäche der Lübecker Studie, die je- doch kaum umgangen werden konnte.
Zum Kommentar von Henningsen sei jedoch angemerkt: ein Altersmedian von 66 Jahren erklärt die genannten Differenzen nicht und ist, gerade im Hinblick auf internistische Abteilun- gen, keineswegs „sehr hoch“. Was mit dem Begriff der „einseitigen Alters- verteilung“ in diesem Zusammen- hang gemeint sein soll, bleibt aus epi- demiologischer Sicht unklar.
¬ Für Henningsen gravierender ist jedoch das „Problem der Somati- sierung“, das weit über die „diagnosti- sche Klassifikation“ (?) psychischer Störungen hinausreiche und nicht an- gemessen diskutiert werde. Es wird dann anhand bekannter Studien (zwei aus dem ambulanten Bereich, eine aus neurologischen Stationen) darauf hin- gewiesen, daß bei bis zu 40 Prozent der Patienten in der Primärversor- gung eine Somatisierung vorliegen könnte. Um allen Mißverständnissen vorzubeugen, sei von vornherein an- gemerkt, daß wir das (auf einem me- tapsychologischen Verständnis beru- hende) Konzept der Somatisierung für sinnvoll und notwendig halten.
Wir erlauben uns jedoch darauf hinzu- weisen, daß Henningsen lediglich den dimensionalen Aspekt der Somatisie- rung beschreibt, der etwas anderes darstellt als der kategoriale Aspekt der Klassifikation psychischer Störun- gen (und daher natürlich definitions- gemäß über Klassifikationen „hinaus- geht“). Ebenso ließen sich die Dimen- sionen Depressivität oder Angst dis- kutieren, die natürlich etwas anderes darstellen als die kategorialen, nosologischen Einheiten der depressi- ven Störungen beziehungsweise der Angsterkrankungen. Auf diesen me- thodisch grundlegend wichtigen Un- terschied zwischen dimensionaler und kategorialer Syndrom- beziehungs- weise Krankheitsdefinition haben wir gleich am Anfang unseres Aufsatzes ausdrücklich hingewiesen. Generell liegen die Prävalenzraten für dimen- sional gefaßte Auffälligkeiten etwa
zwei- bis dreimal so hoch wie für kate- gorial klassifizierte Störungen, wie das Beispiel der Depressivität versus depressive Störung (das heißt Erkran- kung) eindrucksvoll belegt. Für die praktische Versorgung der betroffe- nen Patienten ist jedoch die Erfassung von Erkrankungskategorien sehr viel wichtiger als die Erfassung von Merk- malsdimensionen, die sich im übrigen in den Stichproben gegenseitig weit überlappen. Aus diesem Grund haben wir in der Lübecker Studie psychiatri- sche Diagnosen gestellt und die Häu- figkeiten psychischer Störungen erho- ben. Dieser Ansatz wird auch in unse- rem Aufsatz fokussiert und hat nun wirklich nichts mit „deutscher Psych- iatrie“ zu tun, sondern mit epidemio- logischer Methodik. Studien aus dem angloamerikanischen Sprachraum ge- hen im Hinblick auf die Erhebung von Somatisierung beziehungsweise eben somatoformer Störung genauso vor.
Wäre Henningsen der Unterschied zwischen Dimension und Kategorie bewußt, hätte er wohl auch kaum die widersinnige Überschrift „Organisch unerklärte Körperbeschwerden: die häufigste ,psychische Störung‘ im All- gemeinkrankenhaus“ gewählt. Aber noch ein Wort zur Problematik der So- matisierung: Auch wenn Henningsen Arbeiten zitiert, die die stationäre in- ternistische und chirurgische Behand- lung gar nicht betreffen, kommen so- matisch unerklärte Körpersymptome (Dimension!) auch in diesen Berei- chen häufig vor. Ganz unbestritten ist auch, daß neurosenpsychologische Ausbildung und eingehende Erfah- rung notwendig sind, um Somatisie- rung zu erkennen. Das eigentlich ver- sorgungsrelevante und auch wissen- schaftlich zunehmend beforschte Pro- blem (Fink [5]) stellen jedoch diejeni- gen Patienten da, bei denen die Kör- persymptome nicht nur vereinzelt, vorübergehend oder als Begleitphä- nomene anderer Erkrankungen (De- pressionen) auftreten, sondern die als
„persistent somatizers“ mehrfach we- gen ihrer Beschwerden in Kranken- hausabteilungen aufgenommen wer- den oder niedergelassene Ärzte fre- quentieren. Auf gerade diese Patien- tengruppe (die Henningsen mit kei- nem Wort erwähnt) ist die Krankheits- kategorie der somatoformen Störung (ICD-10, DSM-IV) bezogen. Die
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(54) Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 7, 13. Februar 1998 Häufigkeit dieser Störung liegt in der
Allgemeinbevölkerung etwa zwischen 0,05 Prozent und 0,5 Prozent, im All- gemeinkrankenhaus vermutlich zwi- schen 1,0 Prozent und 4,0 Prozent. Ob- wohl diese Störungen eine wichtige, spezielle Erkrankungsgruppe darstel- len, fallen sie jedoch im Allgemein- krankenhaus deutlich weniger ins Ge- wicht als die großen Gruppen der psy- choorganischen, substanzbedingten und depressiven Störungen und finden daher in unserem Übersichtsaufsatz auch keine explizite Berücksichtigung.
Gründlichere Lektüre unseres Aufsatzes hätte Herrn Henningsen am Ende seiner Ausführungen vielleicht von seinen einigermaßen anachroni- stisch wirkenden Anmutungen abge- halten. Auch gerade unserer Arbeits-
gruppe diese Sätze entgegenzuhalten, hätte noch erheiternd wirken können, ginge es nicht um wirklich ernstzuneh- mende Probleme in der Erkennung und Behandlung psychischer Störun- gen bei körperlich Kranken.
Literatur
1. Anthony JC, Leresche L, Niaz U, von Korff NR, Folstein MF: Limits of the „Mini-men- tal-State“ as a screening test for dementia and delirium among hospital patients. Psy- chol Med 1982; 12: 397–408.
2. Arolt V, Driessen M, Bangert-Verleger A, Neubauer H, Schürmann A, Seibert R:
Psychische Störungen bei internistischen und chirurgischen Krankenhauspatienten:
Prävalenz und Behandlungsbedarf. Nerven- arzt 1995; 66: 670–677.
3. Arolt V: Psychische Störungen bei Kranken- hauspatienten. Eine epidemiologische Un- tersuchung zu Diagnostik, Prävalenz und Behandlungsbedarf psychiatrischer Morbi-
dität bei internistischen und chirurgischen Patienten. Berlin, Heidelberg, New York:
Springer, 1997.
4. Bickel H, Cooper B, Wankata J: Psychische Erkrankungen von älteren Allgemeinkran- kenhauspatienten: Häufigkeit und Langzeit- prognose. Nervenarzt 1993; 64: 53–61.
5. Fink P: The use of hospitalisations by persisting somatizing patients. Psychol Med 1992; 22: 173–180.
6. Roca RP, Klein LE, Kirby SM, McArthur JC, Vogelsang GB, Folstein MF, Smith CR:
Recognition of dementia among medical patients. Arch Intern Med 1984; 144: 73–75.
Anschrift für die Verfasser
Priv.-Doz. Dr. med. Volker Arolt Priv.-Doz. Dr. med. Martin Driessen Prof. Dr. med. Horst Dilling
Klinik für Psychiatrie
Medizinische Unversität zu Lübeck Ratzeburger Allee 160
23538 Lübeck DISKUSSION/FÜR SIE REFERIERT
In einer amerikanischen plaze- bokontrollierten Doppelblindstudie wurde untersucht, ob eine Immun- therapie mit multiplen Allergenen bei Kindern mit schwerem allergi- schem Asthma bronchiale einen Ef- fekt hat. 121 Kinder zwischen 5 und 12 Jahren wurden in die Studie einge- schlossen und entweder subkutan mit löslichen Allergenen in steigender Dosierung oder mit Plazebo über mindestens 18 Monate behandelt. Die Asthmamedikation wurde alle zwei bis drei Wochen entsprechend dem peak-flow und der Symptome ange- paßt und als täglicher Medikationsin- dex erfaßt. Die bronchiale Sensitivität auf Metacholininhalation wurde zweimal jährlich bestimmt.
In der Immuntherapiegruppe nahm der Medikationsindex von 5,4 auf 4,9 signifikant ab, ebenso jedoch auch in der Plazebogruppe von 5,2 auf 5,0. Zwischen beiden Gruppen zeigte sich kein signifikanter Unterschied.
Eine Teil- oder Vollremission trat bei 31 Prozent der Patienten der Im- muntherapiegruppe und bei 28 Pro- zent der Plazebogruppe auf. Diese Unterschiede waren ebenfalls nicht signifikant. Auch ergaben sich keine Unterschiede für den Bedarf an syste- mischen Glukokortikoiden, die Häu- figkeit von Arztbesuchen oder die Sensitivität auf Metacholin im Beob-
achtungszeitraum. Die Autoren kom- men zu dem Schluß, daß eine zusätzli- che Immuntherapie bei Kindern mit Asthma bronchiale keine erkennba- ren Vorteile aufweist. acc Adkinson NF et al.: A controlled trial of immunotherapy for asthma in allergic children. N Engl J Med 1997; 336:
324–331.
Dr. N. F. Adkinson, 5501 Hopkins Bayview Cir., Baltimore, MD 21224- 6801, USA.
Fentanyl in der Schmerztherapie
Die Wirksamkeit einer Schmerz- therapie mit opioiden Analgetika ist bei neuropathischen Schmerzen, oh- ne Berücksichtigung des Tumor- schmerzes, unvorhersehbar und häu- fig enttäuschend. Ferner ist nicht ein- deutig bekannt, ob die Wirkung der Opioide durch Verminderung der Schmerzintensität, der schmerzbe- dingten Begleitsymptomatik oder über sedative Effekte erfolgt.
Eine niederländische Arbeits- gruppe untersuchte in einer ran- domisierten Doppelblindstudie die Schmerzlinderung durch Fentanyl im Vergleich zu Diazepam und Kochsalz- lösung. Insgesamt 53 Patienten mit neuropathischen Schmerzen wurden
randomisiert. 27 Patienten wurden ei- ner Fentanyl/Diazepam-Gruppe und 26 Patienten einer Fentanyl/Koch- salz-Gruppe zugeteilt und erhiel- ten die Medikamente als intravenöse Infusion. Es wurden regelmäßig Schmerzintensität, Sedation und Ne- benwirkungen ermittelt.
Die erhobenen Daten zeigten ei- ne bessere Schmerzlinderung und Verminderung der schmerzbedingten Begleitsymptomatik durch Fentanyl im Vergleich zu Diazepam und Koch- salzlösung. Allerdings wurden die meisten Nebenwirkungen durch Fen- tanyl ausgelöst. Die Autoren ver- muten, daß die Schmerzlinderung durch eine intrinsische analgetische Wirkung des Fentanyls erfolgt. Die günstige Wirkung von Fentanyl war unabhängig vom Typ des neuro- pathischen Schmerzes und dem Grad der Sedation. Fentanyl und Diaze- pam wiesen ähnliche sedative Effekte auf. Nach Ansicht der Autoren er- lauben klinische Charakteristika des neuropathischen Schmerzes keine Vorhersage einer Wirksamkeit von
Opioiden. mll
Dellemijn PLI, Vanneste JAL: Rando- mised double-blind active-placebo-con- trolled crossover trial of intravenous fentanyl in neuropathic pain. Lancet 1997; 349: 753–758.
Dr. Dellemijn, Departements of Neuro- logy and Clinical Neurophysiology, Sint Joseph Ziekenhuis, PO Box 7777, 5500 MB Veldhoven, Niederlande.
