einweisung von Insultpatienten zu er- reichen, da deren Prognose unab- hängig von der Möglichkeit einer Ly- setherapie durch frühe sachgerechte Versorgung verbessert werden kann.
Es müssen in Kliniken Strukturen geschaffen werden, mit denen mit hoher Kompetenz das Krankheits- bild Schlaganfall behandelt werden kann. Das „Intensive Care Stroke Unit“-Konzept als Basisstruktur zur Behandlung von Schlaganfallpatien- ten ist jedoch zu hinterfragen. Es ist vielmehr sinnvoll, über Schlaganfall- stationsmodelle nachzudenken, die sich an den guten Erfahrungen skan- dinavischer Autoren orientieren, da mit diesen bei vertretbarem Kosten- aufwand (1) eine Verbesserung der Schlaganfallbehandlung auf dem Boden gesicherter Daten (evidence based medicine) erreichen lassen, die allen Patienten und nicht nur ei- ner selektionierten Subgruppe, zu- gute kommen kann.
Literatur
1. Asplund K, Indredavik B: Stroke units and stroke teams: evidence-based mana- gement of stroke. In: Castillo J, Dalavros A, Toni D (Hrsg.): Management of ische- mic stroke, Springer Verlag Iberica 1997:
3–15.
2. Bath P: Ateplase not yet proven for acute ischaemic stroke. Lancet 1998; 352:
1238–1239.
3. Kommission „Stroke Units“ der Deut- schen Gesellschaft für Neurologie: Emp- fehlung für die Einrichtung von Schlagan- fallpatientenstationen („Stroke Units“).
Akt Neurologie 1996; 23: 171–175.
4. Stroke Unit Trialists’ Collaboration.
Collaborative systemic review of the ran- domized trials of organized inpatient (stroke unit) care after stroke. Br Med J 1997; 314: 1151–1159.
Priv.-Doz. Dr. Wolfgang Habscheid Medizinische Klinik
Paracelsus-Krankenhaus Ruit Hedelfingerstr. 166
73760 Ostfildern
Gegen das Stroke-Unit-Konzept der Deutschen Gesellschaft für Neu- rologie (DGN; Kommission 1.06) wird zur Zeit oft ins Feld geführt, daß dieses Stroke-Unit-Konzept nicht flächendeckend sei und zu teuer. Die selben Argumente trafen natürlich seinerzeit genauso zu, als für Herzin-
farkt-Patienten in den 60er- und 70er-Jahren ähnliche Akutversor- gungseinrichtungen geschaffen wur- den. Diese konnten ebenfalls zunächst nicht flächendeckend sein.
Heute ist das Problem bundesweit zufriedenstellend gelöst. Was dem Herzinfarkt-Patienten zusteht, sollte dem Insult-Patienten nicht vorent- halten werden. Aufgrund einer Mehrdeutigkeit des im internationa- len Schrifttum gebräuchlichen Be- griffes „Stroke Unit“ wird von inter- nistischer Seite oft das angebliche
„Skandinavische Modell“ als Mu- sterbeispiel ins Feld geführt. Hierzu ist festzuhalten, daß es ein Skandina- visches Modell im eigentlichen Sinne nicht gibt. In den angelsächsischen Ländern wurde seit 15 Jahren in un- terschiedlichen Formen der Versuch unternommen, Schlaganfall-Patien- ten zentralisiert, das heißt kompeten- ter und damit besser zu versorgen.
Das Stroke-Unit-Konzept der Deut- schen Gesellschaft für Neurologie geht über die dort gestellten An- sprüche hinaus und stellt insofern ei- ne zeitgemäße Weiterentwicklung angelsächsischer Stroke-Unit-Kon- zepte dar, die in einem ausschließ- lich rehabilitativen Ansatz stecken- geblieben sind. Inzwischen wird das deutsche Stroke-Unit-Konzept von angelsächsischen Einrichtungen mit Interesse zur Kenntnis genommen, und es werden Überlegungen ange- stellt, die skandinavischen Einrich- tungen im Sinne des DGN-Modelles weiterzuentwickeln (European Ad Hoc Consensus Group 1997).
Die verschiedenen englischen und skandinavischen Stroke-Unit- Konzeptionen erfreuen sich bei deutschen Internisten aber vor allem deshalb so großer Beliebtheit, weil die leitenden Ärzte dort durchweg Internisten sind. Hierbei handelt es sich jedoch nicht um Chefärzte, die gleichzeitig auch das gesamte Spek- trum der Inneren Medizin zu versor- gen haben, sondern um Internisten und Neurologen, die sich ausschließ- lich auf die Versorgung von Schlag- anfallpatienten spezialisiert haben.
Der im Beitrag von Schmid kri- tisierte „medizintechnische Aktio- nismus in den ersten Krankheitsta- gen“ ist aus pathophysiologischen Gründen bei Insulten erforderlich.
Der Biologie des Hirninfarktes muß Rechnung getragen werden, wenn die Hirninfarkte durch unsere Be- handlung verkleinert werden sollen.
Insofern geht diese Kritik fehl. Ein Effektivitätsnachweis wird in den nächsten ein bis zwei Jahren erfol- gen, da inzwischen in den vernetzten Datenbanken der Stroke Units eine ausreichende Informationsbasis an- gesammelt werden konnte. Bevor somit die Effizienz der Stroke Units in Abrede gestellt wird, sollten die Ergebnisse abgewartet werden.
Auch die ersten kardiologischen Wachstationen waren „Exklusivsta- tionen“, wie der Kollege Schmid die bisher existierenden Stroke Units zu diffamieren versucht. Inzwischen sind diese kardiologischen Exklusiv- stationen der Gesamtbevölkerung flächendeckend zugute gekommen.
Einzelne, inzwischen durch Stroke Units nach DGN-Konzept bestens versorgte Areale, zum Beispiel der ostwestfälische Raum um Minden oder das gesamte Stadtgebiet von Essen, werden durch ein beziehungs- weise zwei Stroke Units flächen- deckend und höchst effizient ver- sorgt. Von den dortigen Kranken- kassen ist zu vernehmen, daß im Endeffekt eine Einsparung an Fallko- sten durch Verkürzung der Gesamt- liegezeit resultiert. Insofern trifft auch der Vorwurf des Kollegen Schmid eines „kostspieligen Experi- mentes“ nicht zu. Diese Einrichtun- gen können nur dadurch in dieser ex- zellenten Weise funktionieren, daß das Regionalprinzip aufgehoben wurde. Es hat sich inzwischen gene- rell die Auffassung durchgesetzt, daß diese Aufhebung des Regional- prinzips den Schlüssel zum Erfolg der Stroke Units darstellt. Von Neu- rologen wird auf keinen Fall in Ab- rede gestellt, daß Internisten bei der Behandlung des akuten Herzinfark- tes nicht brillant mit Fibrinolytika umgehen könnten. Die fibrinolyti- sche Behandlung eines akuten Ver- schlusses einer Hirnarterie ist jedoch eine andere Krankheit, die eigenen Gesetzmäßigkeiten unterliegt und daher ein besonderes Spezialwissen erfordert. Dieses Spezialwissen ist bisher zweifelsohne an Neurologi- schen Kliniken, die in der Regel über eine besondere Schlaganfallexperti-
A-2917
M E D I Z I N DISKUSSION
Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 45, 12. November 1999 (73)
Schlußwort
se verfügen, akkumuliert. Eine ver- läßlich gute Akutversorgung des Patienten mit kürzlich stattgefun- denem Schlaganfall innerhalb der biologisch vorgegebenen Zeitfenster von drei bis sechs Stunden durch nie- dergelassene Neurologen im Konsi- liardienst, wie Herr Kollege Schmid vorschlägt, halten wir für ausge- schlossen.
Zudem dürfte vielen internisti- schen Chefärzten und Kardiologen nicht bekannt sein, daß metaanaly- tisch betrachtet des Nutzen-Risiko- Verhältnis der Fibrinolyse-Therapie beim Schlaganfall schon jetzt, trotz der wenigen Studien, günstiger aus- fällt als beim Herzinfarkt (Fibrinoly- tic Therapy Trialists’ [FTT] Collabo- rative Group 1994).
Von neurologischer Seite wurde bisher jedenfalls noch nie ein Inter- nist daran gehindert, die Schlagan- fall-Patienten kompetent zu versor- gen. Das Stroke-Unit-Konzept der DGN sieht ausdrücklich vor, Interni- sten, insbesondere Kardiologen, in die Akutversorgung der Schlagan- fall-Patienten mit einzubeziehen und den Patienten, sofern internistische Grundkrankheiten im Vordergrund stehen, nach der Akuttherapie von internistischen Kollegen weiterbe- handeln zu lassen.
Die Aufgabe der niedergelasse- nen Ärzteschaft (Allgemeinmedizi- ner, Neurologen, Internisten) sehen wir vorrangig in der konsequenten und flächendeckenden Nachsorge im Sinne einer durchgreifenden Sekun- därprävention. Nach unserer Erfah- rung bestehen hier noch außeror- dentlich große Versorgungsmängel.
Eine Lieblingsidee einiger inter- nistischer Chefärzte ist auch die Ein- führung der Telemedizin in die Ver- sorgung des Schlaganfalles, wobei Neurologen am anderen Ende der Leitung wieder in die antiquierte Rolle des Konsiliarius zurückge- drängt werden, während die unmit- telbare Versorgung der Patienten das Primat der Internisten bleibt. Es wird zu prüfen sein, inwieweit diese Technologie in bestimmten Regio- nen für bestimmte Zwecke hilfreich sein kann. Eine Regelung, bei der solche Konsiltätigkeit lediglich eine Alibifunktion hat, ohne daß die sich daraus ergebenden Konsequenzen
auch definitiv realisiert werden, wür- de nur die bisher unbefriedigende Behandlung der akuten Insultpati- enten wieder perpetuieren. Hier sind in der Tat eindeutige Kriterienkata- loge zu erarbeiten.
Selbstverständlich ist die Stroke Unit als einzelne Einrichtung noch kein Patentrezept, um das End- ergebnis der Schlaganfall-Patienten zu verbessern. Erst ihre zentrale Rolle innerhalb eines Versorgungs- netzwerkes bedingt ihre Effizienz.
Dieses Netzwerk sieht eine kontinu- ierliche, phasengerechte und straffe Versorgung der Insult-Patienten vor, von der Akutaufnahme über die Stroke Unit, bei Bedarf unter Einbe- ziehung der Intensivstation oder der Neurochirurgie, über die Allgemein- stationen neurologischer oder inter- nistischer Provenienz bis hin zu sta- tionären oder neuerdings vermehrt genutzten, ambulanten Rehabilitati- ons- oder Pflegeeinrichtungen. Alle Argumente, die die Stroke Unit hier- von gedanklich loslösen, können da- her nicht überzeugen (siehe Beitrag des Kollegen Habscheid). Eine prä- stationäre Selektionierung der Pati- enten, wie von Herrn Kollegen Hab- scheid vorgeworfen wird, ist nicht vorgesehen.
Die Kommission 1.06 „Stroke Unit und akute Schlaganfallbehand- lung“ der Deutschen Gesellschaft für Neurologie, deren Vorsitzender der Erstautor des kritisierten Beitra- ges ist, ist zur Zeit dabei, eine Wei- terentwicklung des Stroke-Unit- Konzeptes zu entwerfen, um auch strukturell schwächere Regionen be- reits jetzt flächendeckend zu versor- gen. Die dort zu schaffenden „loka- len Stroke Units“, deren Anforde- rungen an die Struktur- und Prozeß- qualität noch zu definieren sind, wer- den mit den übergeordneten „regio- nalen Stroke Units“, von denen bis- her etwa 40 in der Bundesrepublik Deutschland realisiert wurden oder unmittelbar vor der Inbetriebnahme stehen, vertikal streng vernetzt sein.
Unter bestimmten Voraussetzungen können diese lokalen Stroke Units auch in Internistischen Abteilungen betrieben werden. Insgesamt ent- steht dadurch in der gesamten Bun- desrepublik Deutschland eine mo- derne Variante des „Managed Care“
der Schlaganfall-Patienten, bei der sogar die Quadratur des Kreises ge- lingen könnte, nämlich mehr Qua- lität trotz gesenkter Fallkosten.
Literatur
1. The European Ad Hoc Consensus Group:
Optimizing intensive care in stroke: a european perspective. Cerebrovasc Dis 1997; 7: 113–128.
2. Fibrinolytic Therapy Trialists’ (FTT) Collaborative Group: Indications for fibri- nolytic therapy in suspected acute myocar- dial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomized trials of more than 1 000 patients. Lancet 1994; 343: 311–322.
Prof. Dr. med. Erich B. Ringelstein Klinik und Poliklinik für Neurologie Westfälische Wilhelms-Universität Münster
Albert-Schweitzer-Straße 33 48129 Münster
Prof. Dr. med. Otto Busse Neurologische Klinik Klinikum Minden Friedrichstraße 17 32427 Minden/Westfalen
A-2918
M E D I Z I N DISKUSSION/FÜR SIE REFERIERT
(74) Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 45, 12. November 1999
Eine kontrollierte Multicenterstu- die untersuchte verschiedene Dosie- rungen des Thrombozytenaggregati- onshemmers Acetylsalicylsäure (ASS) nach Karotis-Thrombendarteriekto- mie. Bei 2 849 Patienten wurden orale ASS-Dosierungen verglichen; End- punkte der Studie waren Ereignisse wie Schlaganfall, Herzinfarkt und Tod.
Überraschenderweise schnitten die höheren Dosierungen (650 und 1 000 mg Tagesdosis) sowohl in der kurz- als auch mittelfristigen Nachbeobachtung signifikant schlechter ab als die niedri- geren Dosierungen (81 und 300 mg), so daß die geübte Praxis der niedrig- dosierten Thrombozytenaggregations- hemmung weiter zu empfehlen ist. acc Taylor DW et al.: Low-dose and high- dose acetylsalicylic acid for patients un- dergoing carotid endarterectomy: a ran- domized controlled trial. Lancet 1999;
353: 2179–2184.
Prof. Taylor, Department of Clinical Epi- demiology and Biostatistics, Mc Master University, Hamilton, Ontario L8N 3Z5, Kanada.
