D
ie Versorgung psychisch kranker Kinder und Jugendlicher in Deutschland hat in den letzten Jahren erhebliche Fortschritte ge- macht, wobei fünf Entwicklungen maßgeblich waren:> die Psychiatrie-Enquete aus dem Jahr 1975,
> das Modellprogramm Psychiatrie der Bundesregierung, innerhalb des- sen in 14 Regionen (davon in einer kinder- und jugendpsychiatrischen) die Versorgung analysiert und im Ge- folge verbessert werden konnte (1980–1985),
> die Psychiatrie-Personal-Verord- nung (1991–1995), die eine angemes- sene Ausstattung psychiatrischer und kinder- und jugendpsychiatrischer Einrichtungen ermöglichte,
> die Einbeziehung der Psychothe- rapie in das Weiterbildungscurricu- lum zum Kinder- und Jugendpsychia- ter und in die Facharztbezeichnung (1992)
> und schließlich die Verabschie- dung des Psychotherapeutengesetzes (PsychThG) am 27. November 1997, das am 1. Januar 1999 in Kraft getreten ist. Durch dieses Gesetz wurden die staatlich anerkannten Berufe des Psy- chologischen Psychotherapeuten und des Kinder- und Jugendpsychothera- peuten geschaffen. In der Folge dieses Gesetzes hat in Deutschland die An- zahl der Vertragspsychotherapeuten deutlich zugenommen und die ambu- lanten Versorgungsmöglichkeiten für Kinder und Jugendliche konnten er- heblich verbessert werden.
Trotz dieser fortschrittlichen Ent- wicklungen ist die Versorgung von
psychisch kranken Kindern in Deutschland noch nicht hinreichend und es ist notwendig, dass die Behand- lungsangebote weiter ausgebaut wer- den; auf keinen Fall dürfen sie durch die derzeitigen finanziellen Restrik- tionen wieder eingeschränkt werden, denn die Behandlung psychisch kran- ker Kinder und Jugendlicher war über Jahrzehnte ein Stiefkind in der medizi- nischen Versorgung der Bevölkerung.
Den Versorgungsbedarf betreffend lassen sich folgende Aussagen ma- chen:
> Etwa fünf Prozent der Kinder und Jugendlichen bis zum Alter von 18 Jahren sind dringend behandlungsbe- dürftig.
> Bei weiteren zehn bis 13 Prozent sind aufgrund von auffälligen Verhal- tensweisen diagnostische Maßnahmen und Beratungsangebote angezeigt, die zum Teil durch umschriebene thera- peutische Interventionen ergänzt wer- den müssen.
> Prävalenzdaten und Inanspruch- daten zeigen regelmäßig Differenzen, wobei Erstere stets höher liegen als Letztere. So betrug zum Beispiel die mittlere Inanspruchnahmerate in ei- ner Studie in drei hessischen Land- kreisen nur 3,3 Prozent aller 0 bis 17- Jährigen, die Auffälligkeitsrate betrug jedoch 12,7 Prozent (10).
Wie in der zuletzt genannten Studie gezeigt werden konnte, hängt die Nut- zung der Versorgungseinrichtungen von folgenden Faktoren ab: vom Vor- handensein eines ausgebauten Versor- gungsnetzes, von familiären Merkma- len, von Merkmalen der Kinder und Jugendlichen selbst, von der Problem- wahrnehmung der Kinder, Jugendli- chen und ihrer Eltern und von ihrer Einstellung gegenüber diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen.
Therapieevaluation bei
psychischen Störungen von Kindern und Jugendlichen
Helmut Remschmidt und Fritz Mattejat
Zusammenfassung
Ausgangspunkt der Therapieevaluation bei psychischen Störungen von Kindern und Ju- gendlichen ist die Kombination der Therapie- methoden im Sinne eines Komponentenmo- dells störungsspezifischer Behandlungsformen.
Auf diese Weise können für jedes Störungsbild typische Behandlungsprofile ermittelt werden.
Bei der Analyse des Behandlungsergebnisses spielt der Begriff der Effektstärke eine zentrale Rolle. Hierzu werden empirische Befunde aus stationären Behandlungen in einer kinder- und jugendpsychiatrischen Klinik vorgestellt, in de- nen der Therapieerfolg von „Normalbeendern“
mit dem Ergebnis von „Nichtbeginnern“ und
„Abbrechern“ verglichen wird. Die Resultate zeigen, dass auch unter klinischen Alltagsbe- dingungen eine angemessene Therapieevalua- tion möglich ist und zu brauchbaren Ergebnis- sen führt, in denen die Effektivität und Nütz- lichkeit der durchgeführten Behandlungen deutlich wird.
Schlüsselwörter: Therapieevaluation, multimo- dale Diagnostik, Komponentenmodell, psychi- sche Störungen
Summary
Evaluation of Therapy in Psychological Disorders in Childhood and Adolescence The starting point of therapy evaluation in child and adolescent psychiatry and psychotherapy is the adequate combination of therapy methods according to a component model of disorder- specific treatment. For each disorder a typical treatment profile can be determined. In analyz- ing therapy outcome, the concept of effect size plays a central role. The empirical results from inpatient treatments in a child and adolescent psychiatric hospital are presented, in which the results of "normal completers" of treatment are compared with those of "non-beginners" and of "drop-outs". The results show that qualified therapy evaluation is possible also in the con- text of everyday service delivery and that effec- tiveness of the treatments can be demonstrated under realistic conditions.
Key words: therapy evaluation, multimodal diagnostics, component model, psychopatho- logical disorders
Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychothe- rapie (Direktor: Prof. Dr. med. Dr. phil. Helmut Rem- schmidt), Philipps-Universität, Marburg
Grafik 1 Grafik 2
Multidimensionale Diagnostik und Therapie bei psychischen Störun- gen von Kindern und Jugendlichen
Behandlungsprofile: Jugendliche mit der Diagnose Schizophrenie (am- bulante und stationäre Behandlung)
Grafik 3 Grafik 4
Behandlungsprofile: Kinder mit der Diagnose Anpassungs- oder Bela- stungsreaktion (ambulante und stationäre Behandlung)
Effektstärken: Gruppenunterschiede zwischen Normalbeendern, Ab- brechern und Nichtbeginnern bei ambulanten und stationären Be- handlungen
Grafik 5 Grafik 6
Zusammenhang zwischen Behandlungsdauer und Behandlungserfolg
Zusammenhang zwischen Behandlungsintensität (Psychotherapie mit dem Patienten) und dem Behandlungserfolg
Kinder- und jugendpsychiatrischen und psychotherapeutischen Einrich- tungen gegenüber bestehen immer noch Vorurteile, die dringend abgebaut werden müssen. Dies hat sich auch die Weltgesundheitsorganisation zum Ziel gesetzt, wenn sie eine Antistigmatisie- rungskampagne, die sich sowohl auf die Erwachsenenpsychiatrie als auch auf die Kinder- und Jugendpsychiatrie bezieht, inauguriert hat.
Versorgung allein genügt aber nicht. Entscheidend ist, was in den Einrichtungen mit welchem Erfolg ge- tan wird. Jeder Therapeut und jede Einrichtung sollten bestrebt sein, sich über eigenes Handeln Rechenschaft zu geben. Hierzu gehört auch die Überprüfung von Behandlungsmaß- nahmen auf ihre Wirksamkeit. Nie- mand kann sich von dieser Verpflich- tung frei sprechen, weder durch Hin- weis auf eine besonders lange Ausbil- dung noch auf besondere Erfahrun- gen. Die Notwendigkeit der Therapie- evaluation erstreckt sich sowohl auf die einzelnen Behandlungsmaßnah- men als auch umfassendere Behand- lungskonzepte und Therapiemodalitä- ten.
Mehrdimensionale
Diagnostik als Voraussetzung für die Therapie
In Grafik 1ist die mehrdimensionale Vorgehensweise in der Diagnostik psychischer Störungen und Erkran- kungen wiedergegeben, zudem wer- den einige Ausführungen zu den the- rapeutischen Konsequenzen gemacht.
Im Mittelpunkt steht dabei das kli- nisch psychiatrische Syndrom, das auf der ersten Achse des multiaxialen Klassifikationsschemas (MAS) (9) eingeordnet wird. Durch die Klassifi- kation auf den einzelnen Achsen des MAS können unterschiedliche Arten von Variablen berücksichtigt werden:
Psychologische und psychopathologi- sche Variablen beziehen sich auf das klinisch psychiatrische Syndrom (Achse eins des MAS), während die biologischen Variablen den Achsen zwei, drei und vier zuzuordnen sind;
die psychosozialen beziehungsweise soziokulturellen Aspekte werden auf
der fünften Achse kodiert. Grafik 1 zeigt zugleich, dass im Sinne der Mehr- ebenenbetrachtung den verschiede- nen Achsen des MAS unterschiedliche Maßnahmen für die Behandlung und Versorgung zuzuordnen sind.
In Textkasten 1sind die sechs Ach- sen des multiaxialen Klassifikations- schemas nach ICD-10 wiedergegeben, das in der Kinder- und Jugendpsychia- trie allgemeine Anerkennung gefun- den hat. Wie in Grafik 1gezeigt, lassen sich aus einer so durchgeführten Dia- gnostik auch konkrete Hinweise für die Therapie ableiten.
Gesichtspunkte zur Therapieevaluation
Wenn in diesem Beitrag von Therapie gesprochen wird, ist damit nicht eine einzelne Methode oder eine einzige umschriebene Intervention gemeint, sondern es sind gesamthaft alle thera- peutischen Einwirkungen angespro- chen, die in ein Therapieprogramm be- ziehungsweise in ein individualspezifi- sches Therapiekonzept eingeordnet werden. Das Mischungsverhältnis der einzelnen Therapiekomponenten ist dabei je nach Störung unterschiedlich anzusetzen.
Bei diesem Vorgehen, das mit dem Begriff „Komponentenmodell stö- rungsspezifischer Behandlungsformen“
umschrieben werden kann (8), spielt die Psychotherapie eine herausragende Rolle. Betrachtet man die Leitthemen der Psychotherapieforschung in den letzten 50 Jahren, lassen sich vereinfa- chend folgende Epochen unterschei- den: Auf das vorempirische Stadium (Wirksamkeit wurde unterstellt, anstatt sie systematisch zu überprüfen) folgte das Stadium, in dem es darum ging die allgemeine Wirksamkeit von Psycho- therapie überhaupt nachzuweisen, was mittlerweile als gesichert gelten kann.
Darauf folgte das Stadium, das man als Phase der „spezifischen Wirksamkeits- forschung“ bezeichnen kann, die sich mit der Frage beschäftigt, welche Art von Psychotherapie (oder verallgemei- nert: welche Therapie überhaupt) bei welcher Störung zu den bestmöglichen Resultaten führt. Dieser störungsspezi- fische Ansatz bezieht sich allerdings
nicht nur auf Psychotherapie, sondern auf alle Interventionen, die für eine be- stimmte Störung die relativ besten Be- handlungsergebnisse bewirken.
Die spezifische Wirksamkeitsfor- schung ist bis heute eine aktuelle Auf- gabenstellung, sie wird heute und in der Zukunft durch weitere wichtige Fragestellungen ergänzt; zu diesen zählt insbesondere die Untersuchung der Frage, ob und wie unter alltägli- chen klinischen und Praxisbedingun- gen effektive und nützliche Behand- lungsangebote realisiert werden kön- nen („effectiveness-Forschung“).
Ein wichtiges Maß für die Beurtei- lung der Wirksamkeit von therapeuti- schen Interventionen im Allgemeinen und psychotherapeutischen Interven- tionen im Besonderen ist die Effekt- stärke. Als Effektstärke bezeichnet man eine standardisierte Mittelwert- differenz, die entweder in einem Prä- post-Design oder in einem Kontroll- gruppen-Design den Therapieerfolg mithilfe bestimmter Therapiebeurtei- lungsinstrumente zu messen erlaubt.
Von einer guten oder großen Effekt- stärke spricht man, wenn sie etwa den Wert von 0,8 erreicht, von einer mittle- ren bei Werten um 0,5 und von einer geringen bei Werten um 0,2 oder da- runter. Im Allgemeinen erreichen ex- perimentelle Therapiestudien relativ hohe Effektstärken, die im Durch- schnitt etwa bei 0,80 bis 0,85 liegen.
Dagegen konnten Studien, die unter allgemeinen Klinik- oder Praxisbedin- gungen durchgeführt wurden, meist nur geringe Effektstärken nachwei- sen. Dies muss aber nicht so bleiben, sondern es muss gerade das Ziel sein, effektive Therapien und auch Thera- piestudien zu etablieren, die unter den Bedingungen alltäglicher klinischer Praxis durchgeführt werden, denn un- ter diesen Bedingungen wird die über- wiegende Mehrzahl der Patienten auch behandelt. In der Klinik für Kin- der- und Jugendpsychiatrie und -psy- chotherapie der Philipps-Universität Marburg wurden in den letzten 15 Jah- ren mehrere Projekte durchgeführt, in denen die Behandlungen unter alltäg- lichen Versorgungsbedingungen über- prüft wurden. Einige Ergebnisse aus diesen Arbeiten werden im Folgenden dargestellt.
Ergebnisse zur Therapieevaluation
Im Rahmen des Komponentenmo- dells der störungsspezifischen Be- handlung wurden die therapeutischen Interventionen fünf Komponenten be- ziehungsweise fünf Kategorien zuge- ordnet, die in Textkasten 2 wieder- gegeben sind. Diese Komponenten werden bei der Behandlung der ver- schiedenen psychischen Störungen in unterschiedlicher Weise miteinander kombiniert. So entsteht im Hinblick auf die einzelnen Störungen, auch un- ter jeweiliger Berücksichtigung von Alter und Entwicklungsstand des Pati- enten, ein unterschiedliches „Behand- lungsprofil“.
Betrachtet man alle behandelten Pa- tienten (vollständige Inanspruchnah- mepopulation der „9-Jahres-Studie“) (7, 8) der untersuchten Klinik, ergibt sich folgendes Bild: Die familienbe- zogenen Maßnahmen nehmen den höchsten Stellenwert ein; diese Maß- nahmen werden bei fast 80 Prozent al- ler Patienten durchgeführt. Es folgen die individuelle Psychotherapie des einzelnen Patienten (etwa bei 43 Pro- zent aller Patienten), andere umfeld- bezogene Maßnahmen und Übungsbe- handlungen sowie die Medikation, die in dieser Gesamtstichprobe nur bei 12 Prozent aller Behandlungsfälle durch- geführt wird.
Letzteres Ergebnis ist besonders wichtig im Hinblick auf manche Dar- stellungen in den Medien und in der Öffentlichkeit, die Kinder- und Ju- gendpsychiatern häufig vorwerfen, dass sie jede Störung mithilfe von Me- dikamenten behandeln würden. Eine solche Darstellung ist irreführend. Die Auswertung der Autoren zeigt viel- mehr, dass insgesamt gesehen (das heißt, wenn man alle kinder- und ju- gendpsychiatrische Patienten betrach- tet) die Medikation nur eine unterge- ordnete Rolle spielt; man kann davon ausgehen, dass sich dieses Ergebnis nicht nur in der untersuchten Klinik so darstellt, sondern in der Regel auch für ander kinder- und jugendpsychia- trische Kliniken gilt.
Allerdings ist gerade die Medikati- on von Störungsbild zu Störungsbild sehr unterschiedlich. Deshalb ist es Multiaxiales Klassifikationsschema für psychische Störungen bei Kindern und
Jugendlichen nach ICD-10 der WHO (9)
Abbildung der jeweiligen Störung auf sechs Achsen oder Dimensionen (ICD-10):
1. Achse: Klinisch psychiatrisches Syndrom 2. Achse: Umschriebene Entwicklungsstörungen
>Sprechen und Sprache >Schulische Fertigkeiten (Legasthenie, Rechenstörung)
>Motorische Funktionen 3. Achse: Intelligenzniveau
>Sehr hohe Intelligenz (IQ > 129) >Leichte Intelligenzminderung (IQ 50–69)
>Hohe Intelligenz (IQ 115–129) >Mittelgradige Intelligenzminderung (IQ 35–49)
>Durchschnittliche Intelligenz (IQ 85–114) >Schwere Intelligenzminderung (IQ 20–34)
>Niedrige Intelligenz (IQ 70–84) >Schwerste Intelligenzminderung (IQ < 20)
4. Achse: Körperliche Symptomatik 5. Achse: Abnorme psychosoziale Umstände
>Zum Beispiel abnorme intrafamiliäre Beziehungen, akute belastende Lebensereignisse, gesell- schaftliche Leistungsfaktoren
6. Achse: Globalbeurteilung der psychosozialen Anpassung in vier Bereichen
>Beziehungen zu Familienangehörigen, Gleichaltrigen und Erwachsenen außerhalb der Familie
>Bewältigung von sozialen Situationen (allgemeine Selbstständigkeit, lebenspraktische Fähigkeiten, persönliche Hygiene und Ordnung)
>Schulische beziehungsweise berufliche Anpassungen
>Interessen und Freizeitaktivitäten Textkasten 1
Hauptkategorien und Unterkategorien therapeutischer Maßnahmen Psychotherapie mit dem Patienten (Kinder/Jugendliche)
>Gesprächstherapie
>Kinderspieltherapie
>Tiefenpsychologische Behandlung
>Verhaltenstherapeutische Behandlung
Funktionelle Übungsbehandlung mit dem Patienten
>Ergotherapie (Arbeits- und Beschäftigungstherapie)
>Psychomotorische Übungsbehandlung
>Legasthenietherapie
>Logopädische Behandlung
>Krankengymnastische Behandlung
>Andere Übungsbehandlungen
Eltern- und familienbezogene Interventionen
>Elternberatung und Verhaltensmodifikation
>Elterntraining
>Familientherapeutische Sitzungen
>Elterntherapie
Andere umfeldbezogene Interventionen (Heime, Schulen, Ämter et cetera) Psychotrope medikamentöse Behandlung
>Neuroleptische Behandlung
>Thymoleptische Behandlung
>Behandlung mit Tranquilizern
>Stimulanzienbehandlung Textkasten 2
wichtig, die Frage der Medikation nicht nur in allgemeiner, sondern auch in störungsspezifischer Weise zu be- trachten.
Wie Grafik 2 zeigt, spielt zum Bei- spiel bei der Schizophrenie im sta- tionären Bereich die medikamentöse Behandlung eine dominierende Rolle.
Dies entspricht auch dem internatio- nalen Erkenntnisstand, wonach schi- zophrene Psychosen mit einem Anti- psychotikum (heute meist atypisches Antipsychotikum) behandelt werden.
Aber nahezu gleich wichtig ist die in- dividuelle Psychotherapie, die hier nicht eine aufdeckende sein kann, son- dern eine stützende, problemorien- tierte und aufbauende Psychotherapie mit individuellem Zuschnitt für jeden einzelnen Patienten. Es folgen dann etwa gleichbedeutend familienbezo- gene Maßnahmen (psychoedukativer Ansatz) und funktionelle Übungsbe- handlungen, die mit der stützenden Psychotherapie kombiniert werden und den Patienten in die Lage verset- zen sollen, Alltagsprobleme kompe- tent zu bewältigen. Die anderen um- feldbezogenen Maßnahmen spielen zwar keine herausragende Rolle, sie sind aber gerade im Hinblick auf die in vielen Fällen notwendigen komple- mentären Maßnahmen (zum Beispiel Rehabilitationsbehandlung) ebenfalls sehr wichtig. Ganz anders sieht das Be- handlungsprofil bei Anpassungsstö- rungen aus, die in Grafik 3dargestellt sind.
Untersucht man eine große Stich- probe ambulanter und stationärer Pa- tienten im Hinblick auf den Behand- lungserfolg und lässt man diesen durch die Therapeuten am Ende der Behandlung beurteilen, ergeben sich Effektstärken, wie sie in Grafik 4wie- dergegeben sind. Die dargestellten Ef- fektstärken wurden ermittelt, indem die Patienten, die die Therapie wie vereinbart beendet hatten („Normal- beender“) mit denjenigen verglichen wurden, die die Therapie abgebrochen hatten („Abbrecher“, definiert als Be- endigung der Therapie nach mehr als 14-tägigem Therapieverlauf). Darüber hinaus wurden die Normalbeender auch mit den Patienten verglichen, die die Therapie gar nicht begonnen hat- ten („Nichtbeginner“). Diese sind so
definiert, dass sie zwar die diagnosti- sche Phase durchlaufen, aber die vor- geschlagene Therapie gar nicht erst aufgenommen hatten.
Grafik 4 zeigt, dass die höchsten Ef- fektstärken im Vergleich zwischen Normalbeendern und Nichtbeginnern erzielt werden, wobei ambulante und stationäre Behandlungen zufälliger- weise genau denselben Wert errei- chen. Die Effektstärken sinken natur- gemäß ab, wenn man Normalbeender und Abbrecher vergleicht, wobei in Rechnung gestellt werden muss, dass die Abbrecher „antherapiert“ sind und insofern erwartungsgemäß ein günstigeres Ergebnis erreichen als die Nichtbeginner.
Sehr wichtig für den Behandlungs- erfolg sind auch Behandlungsdauer und Behandlungsintensität, die in Grafik 5und Grafik 6wiedergegeben sind. Grafik 5 zeigt den Zusammen-
hang zwischen Behandlungsdauer und Behandlungserfolg für stationäre Pati- enten (obere Kurve) und ambulante Patienten (untere Kurve). Dabei ist die Behandlungsdauer in einer loga- rithmischen Skala angegeben. Die wichtigste Aussage von Grafik 5 ist, dass sowohl im ambulanten als auch im stationären Bereich der Prozent- satz der erfolgreichen Behandlungen mit steigender Therapiedauer zu- nimmt. Im stationären Bereich sind Behandlungen, die weniger als drei Monate dauern, im Durchschnitt deut- lich weniger erfolgreich als Therapien mit einer längeren Dauer; bei einer Behandlungsdauer von mehr als drei Monaten sind die durchschnittlichen Erfolge erheblich besser. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die in Grafik 5 dargestellten Kurven Mittelwerte dar- stellen, die sich auf alle Diagnosen er- strecken.
´ Tabelle 1 ´
Zusammenhang zwischen Diagnose und Behandlungserfolg bei ambulanten Patienten
Achse (MAS) Normalbeender
Diagnose n Erfolg n Erfolg %
Keine Diagnose 495 222 44,85
Schizophrenie 0 0 0
Affektive Psychosen 1 1 100,0
Autismus 13 6 46,15
Neurosen 42 28 66,67
Persönlichkeitsstörungen 14 2 14,29
Anorexia nervosa 12 7 58,33
Tic-Störungen 11 6 54,55
Essstörungen 17 11 64,71
Enuresis 121 78 64,46
Enkopresis 11 6 54,55
Anpassungs- und Belastungsreaktionen 76 48 63,16
Dissoziale Syndrome 124 44 35,48
Spezifische Emotionalstörungen 269 125 46,47
Hyperkinetisches Syndrom 48 14 29,17
Andere Diagnosen 104 52 50,00
Gesamt 1 358 650 47,86
Statistische Tests*: Fisher’s Exakt Test, Monte-Carlo-approximaler p-Wert: 0,00000, Phi/Cramer’s V: 0,257, Kontingenz- koeffizient: 0,249
„Erfolg n“, Anzahl der Patienten mit deutlicher Verbesserung
„Erfolg %“, Prozentualer Anteil mit deutlicher Verbesserung
* Die Kategorien „keine Diagnose auf Achse“ und „andere Diagnosen“ wurden nicht in die statistischen Analysen mit ein- bezogen.
Betrachtet man den Zusammenhang zwischen Behandlungsdauer und Be- handlungserfolg für die einzelnen Dia- gnosen, ergeben sich unterschiedliche Werte für diesen Zusammenhang, je- doch bleibt der Sachverhalt erhalten, dass die Therapie eine gewisse Min- destdauer benötigt, um zu einem guten Erfolg zu führen.
Angesichts der jüngsten Bestrebun- gen, stationäre und auch ambulante Behandlungsdauer massiv zu verkür- zen, ist dies ein wichtiges Ergebnis, denn man kann die Behandlungsdauer nicht beliebig reduzieren, wenn man überhaupt noch Therapieerfolge er- zielen und nicht in eine „Drehtür-Kin- der- und Jugendpsychiatrie“ zurück- fallen will, die im stationären Setting permanent mit Rückfällen und ra- schen Wiederaufnahmen zu rechnen hat. Ein ähnlicher Zusammenhang er- gibt sich zwischen Therapieintensität (gemessen als Anzahl der therapeuti-
schen Sitzungen) und Therapieerfolg (Grafik 6).
Selbstverständlich muss man den Zusammenhang zwischen der Be- handlungsdauer beziehungsweise der Behandlungsintensität und dem Be- handlungserfolg für jede einzelne Dia- gnose betrachten. Dies kann aber im Rahmen dieses Beitrages nicht aus- führlicher dargestellt werden. Da sich die bisherigen Ausführungen jedoch auf alle Patienten bezogen und nicht diagnosenspezifisch aufgeschlüsselt waren, soll auf den Zusammenhang zwischen Diagnose und Behandlungs- erfolg bei ambulanten und stationä- ren Patienten noch eingegangen wer- den.
Tabelle 1 zeigt den von den Thera- peuten eingeschätzten Behandlungs- erfolg am Ende der Behandlung, auf- geschlüsselt nach den verschiedenen Diagnosen bei 1 358 ambulanten Pati- enten. Tabelle 2 zeigt den analogen
Zusammenhang bei 1 317 stationären Patienten. Aus beiden Tabellen wird deutlich, dass die Erfolgsraten diagno- sespezifisch sehr unterschiedlich sind:
Neurotische Syndrome und Anpas- sungs- und Belastungsreaktionen wei- sen relativ günstige Therapieerfolge auf, relativ erfolgreich schneiden aber auch schizophrene Erkrankungen und affektive Psychosen ab, wohingegen die Erfolgsraten bei dissozialen Syn- dromen, beim Autismus und beim hyperkinetischen Syndrom geringer sind.
Die dargestellten Ergebnisse zum Therapieerfolg beruhen auf einer Ein- schätzung des Therapeuten am Ende der Behandlung. Dagegen kann man einwenden, dass die Therapeuten im Hinblick auf ihre Patienten befangen sind und den Therapieerfolg günstiger einschätzen als er in Wirklichkeit ist.
Deshalb müssen auch die Urteile der Patienten und ihrer Eltern einbezogen werden. Hierfür haben die Autoren ein Instrument entwickelt: den Frage- bogen zur Beurteilung von Behand- lungen (FBB).
Der FBB ermöglicht die Erhebung der Urteile über die Therapie vom Pa- tienten, vom Therapeuten und von bei- den Elternteilen. Der FBB ist ein stan- dardisiertes Instrument, dessen Skalen aufgrund von Faktorenanalysen defi- niert wurden und das eine Erfassung der verschiedenen Aspekte der Thera- piezufriedenheit beziehungsweise des wahrgenommenen Therapieverlaufs und -erfolgs in reliabler und valider Weise ermöglicht (4). Die bisherigen Untersuchungen mit dem FBB an ver- schiedenen Stichproben haben Folgen- des ergeben:
> Bei allen Beurteilern (Eltern, Pa- tienten und Therapeuten) erhält die Prozessqualität günstigere Beurtei- lungen als die Ergebnisqualität. Unter Prozessqualität versteht man im We- sentlichen die Kooperation zwischen dem Therapeuten und dem Patienten beziehungsweise zwischen dem Thera- peuten und den Eltern. Unter Ergeb- nisqualität versteht man den Erfolg der Therapie für den Patienten (ge- messen am Rückgang der Symptoma- tik) und den Erfolg für die Familie (Verbesserung der familiären Situati- on).
´ Tabelle 2 ´
Zusammenhang zwischen Diagnose und Behandlungserfolg bei stationären Patienten
Achse (MAS) Normalbeender
Diagnose n Erfolg n Erfolg %
Keine Diagnose 25 12 48,00
Schizophrenie 141 101 71,63
Affektive Psychosen 18 14 77,78
Autismus 20 6 30,00
Neurosen 121 90 74,38
Persönlichkeitsstörungen 33 16 48,48
Anorexia nervosa 123 107 86,99
Tic-Störungen 9 5 55,56
Essstörungen 35 28 80,00
Enuresis 30 11 36,67
Enkopresis 13 11 84,62
Anpassungs- und Belastungsreaktionen 75 53 70,67
Dissoziale Syndrome 308 111 36,04
Spezifische Emotionalstörungen 214 117 54,67
Hyperkinetisches Syndrom 80 36 45,00
Andere Diagnosen 72 47 65,28
Gesamt 1 317 765 58,09
Statistische Tests*: Fisher’s Exakt Test, Monte-Carlo-approximaler p-Wert: 0,00000, Phi/Cramer’s V: 0,369, Kontingenz- koeffizient: 0,346
„Erfolg n“, Anzahl der Patienten mit deutlicher Verbesserung
„Erfolg %“, Prozentualer Anteil mit deutlicher Verbesserung
* Die Kategorien „keine Diagnose auf Achse“und „andere Diagnosen“ wurden nicht in die statistischen Analysen mit einbezogen.
> Die Einschätzungen der Thera- peuten sind in der Regel ungünstiger und kritischer als die der Patienten und ihrer Eltern. Dies zeigt zumindest, dass die Therapeuten im Hinblick auf die Beurteilung der von ihnen durch- geführten Behandlungen sich keines- wegs überschätzen, sondern eher selbstkritisch sind.
> Der Erfolg hinsichtlich der Sym- ptomatik des Patienten wird in der Regel günstiger eingeschätzt als der Erfolg hinsichtlich einer Verbesserung des elterlichen Verhaltens beziehungs- weise der Familienbeziehungen.
Schlussfolgerungen
Die Therapieevaluation bei psychi- schen Störungen von Kindern und Ju- gendlichen ist eine große Herausfor- derung für Forschung, Klinik und Pra- xis. Obwohl mittlerweile eine große Zahl von experimentellen Therapie- studien mit psychisch kranken Kin- dern und Jugendlichen vorliegt, be- steht noch ein erheblicher Mangel an Untersuchungen über die Wirksam- keit und Nützlichkeit von kinder- und jugendpsychiatrischen Behandlungen unter Alltagsbedingungen. Aus diesem Grund geht der Trend der Evaluati- onsforschung berechtigterweise heute in die Richtung der Therapieevaluati- on unter natürlichen Bedingungen in Klinik und Praxis. Soweit bisher über- haupt Evaluationsstudien unter klini- schen Alltagsbedingungen durchge- führt wurden, sind ihre Ergebnisse häufig erheblich schlechter als die Er- gebnisse der experimentellen „For- schungstherapien“ (die im Durch- schnitt relativ gute Ergebnisse er- bracht haben).
Mit den hier referierten Studiener- gebnissen wollten die Autoren zeigen, dass auch unter klinischen Bedingun- gen eine angemessene Therapieeva- luation möglich ist und zu brauchba- ren Ergebnissen führt, in denen die Ef- fektivität und Nützlichkeit der durch- geführten Behandlungen deutlich wird. Voraussetzung ist allerdings eine intensive Schulung und langfristig an- gelegte Weiterbildung der Mitarbei- ter, die Entwicklung und der Einsatz von Instrumenten, die reliabel, valide
und unter klinischen Bedingungen einsetzbar sind und die Motivation al- ler Beteiligten, diese zusätzliche Ar- beit auf sich zu nehmen.
Darüber hinaus ist es dringend not- wendig, dass die Kostenträger der Krankenversorgung empirische The- rapieevaluationen im Rahmen der Qualitätssicherung unterstützen, um längerfristig zu einer Verbesserung der Patientenversorgung zu gelangen.
Denn die Therapieevaluation soll letztlich dazu dienen, ineffektive In- terventionen zu reduzieren und er- folgreiche und nützliche Therapie- angebote auszubauen. Um dies zu er- reichen, ist es wünschenswert, dass Maßnahmen zur Qualitätssicherung und Therapieevaluation schon im Rahmen der Ausbildungsprogramme vermittelt und eingeübt werden. In ei- ner Arbeitsgemeinschaft von Ausbil- dungsinstituten für die Verhaltensthe- rapie im Kindes- und Jugendalter wird zurzeit ein Vorschlag für die Qualitäts- sicherung von Ausbildungstherapien erarbeitet.
Nach derzeitigem Kenntnisstand über Ätiologie, therapeutische Beein- flussbarkeit und Verlauf psychischer Störungen im Kindes- und Jugendalter sind bei den meisten Störungsbildern gute Erfolge zu erzielen, 100-prozen- tige Erfolgsquoten der Behandlung können allerdings nur im Ausnahme- fall erreicht werden, da viele Störun- gen zur Chronifizierung neigen. Ein wichtiger Gesichtspunkt, der sich auf diese längerfristige Perspektive be- zieht und der in diesem Beitrag nicht behandelt werden konnte, ist die syste- matische Nachsorge und die Nachun- tersuchung aller Patienten in regel- mäßigen Abständen.
Für den stationären Bereich haben die Autoren in den letzten Jahren ein Evaluationsprojekt entwickelt und realisiert, bei dem die katamnesti- schen Befragungen durch ein standar- disiertes Telefoninterview realisiert werden; erste Ergebnisse aus diesem Projekt wurden kürzlich veröffentlicht (3, 6).
Manuskript eingereicht: 21. 1. 2003 revidierte Fassung angenommen: 5. 3. 2003
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2003; 100: A 1066–1072 [Heft 16]
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Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Dr. phil. Helmut Remschmidt Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie
der Philipps-Universität Hans-Sachs-Straße 6 35039 Marburg
E-Mail: remschm@med.uni-marburg.de Weitere Informationen im Internet:
www.ivv-marburg.de
