den Ärzten gibt es laut SHAPE (Study group on Heart failure Awareness and Perception in Europe) Defizite: Ob- wohl nachgewiesen wurde, dass mo- derne Arzneimittel die Mortalität und die Progression der Erkrankung deut- lich reduzieren, werden diese Kennt- nisse im Praxisalltag nicht genügend umgesetzt.
Nur 57 Prozent der deutschen Allge- meinmediziner starten die Therapie mit einem ACE-Hemmer; Betablocker und Aldosteronantagonisten kommen noch seltener zum Einsatz (26 respektive fünf Prozent). „Nach dieser Umfrage erhalten Herzinsuffizienz-Patienten kei- ne optimale Behandlung“, kritisierte Prof. Willem Remme (Rotterdam): „Es besteht dringender Handlungsbedarf, zumal die Prävalenz der Herzinsuffizi- enz aufgrund des zunehmenden Be- völkerungsalters und der verbesserten Überlebensrate von Patienten mit Myo- kardinfarkt weiterhin steigt.“
Ob Angiotensin-II-Antagonisten bei chronischer Herzinsuffizienz aufgrund ihres neuen Wirkprinzips – als Alternati- ve zum ACE-Hemmer oder mit ihm kombiniert – zu einer weiteren Morta- litätsreduktion führen, war die Frage- stellung der CHARM-Studie (Cande- sartan in Heart Failure: Assessment of Reduction in Mortality). Die Untersu- chung, die 7 601 Patienten mit sympto- matischer Herzinsuffizienz einschloss, wurde an 618 Orten in 26 Ländern durchgeführt. Nach einer mittleren Be- obachtungszeit von 38 Monaten verrin-
gerte sich die Zahl der Krankenhaus- einweisungen unter Candesartan-The- rapie um 21 Prozent und die kardiovas- kuläre Mortalität um zwölf Prozent.
Einen unerwarteten Effekt hatte die Behandlung auf das Risiko, einen Dia- betes zu entwickeln: Es wurde in der Ve- rumgruppe um 22 Prozent verringert.
„Diese Ergebnisse waren unabhängig davon, ob die Patienten wegen einer Unverträglichkeit keinen ACE-Hem- mer erhielten (Studienarm CHARM- Alternative), ob sie konventionell mit ACE-Hemmern und Betablockern be- handelt wurden (CHARM-Added) oder ob sie eine linksventrikuläre Ejektions- fraktion unter 40 Prozent (CHARM- Preserved) oder darüber hatten“, erläu- terte Prof. Karl Swedberg (Göteburg) und verwies auf die Detail-Ergebnisse der einzelnen Studienarme:
In CHARM-Alternative betrug die Risikoreduktion in der Candesartan- Gruppe 23 Prozent in Bezug auf den primären Endpunkt; in CHARM-Added 15 Prozent. Auch Patienten mit erhalte- ner Ventrikelfunktion (CHARM-Pre- served), die bisher von Studien zur The- rapie der Herzinsuffizienz ausgeschlos- sen waren, profitierten von der Can- desartan-Therapie (Risikoreduktion elf Prozent; Hospitalisierungsrate minus 15 Prozent). Studienleiter Prof. Marc Pfeffer (Boston) kommentierte die Er- gebnisse: „Candesartan kann bei allen Herzinsuffizienz-Patienten eingesetzt werden, unabhängig von Ejektionsfrak- tion, Alter und Geschlecht – und unab-
hängig von der Art der Standardthera- pie.“ Der Nutzen des Sartans war sogar größer, wenn die Patienten mit Beta- blockern und ACE-Hemmern kombi- niert behandelt wurden, als mit einer ACE-Hemmer-Monotherapie. Daher wurde in Wien bereits spekuliert, dass die Leitlinien zur Therapie der stabilen Herzinsuffizienz aufgrund der Ergeb- nisse von CHARM wohl geändert wer- den müssen.
Perindopril wirkt auch bei KHK ohne Begleiterkrankungen
Zuletzt hat die HOPE-Studie (Heart Outcomes Prevention Evaluation) ge- zeigt, dass KHK-Patienten mit Begleit- erkrankung – wie Hypertonie, Diabe- tes oder Niereninsuffizienz – ihre Pro- gnose verbessern, wenn die medika- mentöse Behandlung einen ACE-Hem- mer einschließt. Dass dies auch für KHK-Patienten ohne Begleiterkran- kungen gilt, hat nun die EUROPA- Studie (EURopean trial On reduction of cardiovascular risk with Perindopril in stable coronary Artery disease) mit dem ACE-Hemmer Perindopril (8 mg/Tag) bewiesen. Mit 12 218 Teil- nehmern ist sie die größte Untersu- chung zur Prävention von Patienten mit stabiler KHK.
Obwohl die Probanden eine Stan- dardtherapie mit Substanzen erhielten, für die allein eine Verbesserung der Prognose als gesichert gilt, wirkte sich die „add-on“-Therapie mit Perindopril im Verlauf der Beobachtungszeit (Mit- tel: 4,2 Jahre) positiv auf den primä- ren, kombinierten Studienendpunkt aus (kardiovaskulär bedingter Tod, Myo- kardinfarkt, Herzstillstand). Bei den Teilnehmern der Verumgruppe betrug die Inzidenz acht Prozent, in der Place- bogruppe 9,9 Prozent (relative Risi- koreduktion 20 Prozent). „Um ein kar- diovaskuläres Ereignis zu verhindern, müssen demnach 50 KHK-Patienten vier Jahre lang mit Perindopril behan- delt werden“, resümierte Studienleiter Prof. Kim Fox (London).
Dr. med. Vera Zylka-Menhorn
Candesartan: Atacand®(Astra Zeneca) Blopress®(Takeda) Perindopril: Coversum Cor®(Servier) Tirofiban: Aggrastat® (MSD) P O L I T I K
Deutsches ÄrzteblattJg. 100Heft 3712. September 2003 AA2349
Tirofiban bei Herzinfarkt: je früher, je besser
Bei Infarktpatienten, die bereits im Notarztwagen eine Begleittherapie mit dem Thrombozytenaggregationshemmer Tirofiban erhalten, beobachtet man häufi- ger offene Infarktarterien als bei Patienten, die den Glykoprotein-IIb/IIIa-Re- zeptor-Antagonisten erst in der Klinik während der Koronarangioplastie erhal- ten. „Die frühzeitige Infusion von Tirofiban schafft bessere Voraussetzungen für die nachfolgende Reperfusionstherapie“, kommentiert Prof. Arnoud van’t Hof (Zwolle; Niederlande) die Ergebnisse der ON-TIME-Studie (ONgoing Tirofi- ban Infarction Evaluation), an der 507 Infarktpatienten teilnahmen. Die 251 Patienten, die Tirofiban bereits im Notarztwagen erhalten hatten, wiesen in den betroffenen Koronarien nicht nur bessere Durchflussraten, sondern auch weni- ger Thromben auf als die 256 Patienten, die den Wirkstoff erst im Katheterlabor verabreicht bekommen hatten. Tirofiban bindet kompetitiv an den Glykopro- tein-IIb/IIIa-Rezeptor der Thrombozyten und hemmt somit die Bindung von Fi- brinogen an die Blutplättchen-Thrombozyten und damit deren Quervernetzung
(Thrombozytenaggregation). zyl
