Archiv "Chronisches Nierenversagen – Gilt für die Dialyse: Je früher, desto besser?" (08.10.2010)

A 1926 Deutsches Ärzteblatt

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STUDIEN IM FOKUS

Weltweit gibt es den Trend, Patien- ten mit fortgeschrittenen chroni- schen Nierenerkrankungen immer früher zu dialysieren. Verschiede- nen Beobachtungs- und Fallkon- trollstudien ergaben jedoch, dass ein früher Dialysebeginn eher nach- teilig war. Deshalb wurde in der IDEAL-Studie (Initiating Dialysis Early and Late) prospektiv unter- sucht, wie sich ein früher Dialyse-

beginn bei chronischen Nierener- krankungen (Stadium V) auf die Gesamtsterblichkeit auswirkt.

In die australisch-neuseeländi- sche Studie wurden zwischen Juli 2000 und November 2008 ins - gesamt 828 erwachsene Patienten (mittleres Alter: 60,4 Jahre, 542 Männer, 286 Frauen, 355 Pa- tienten mit Diabetes mellitus) mit einer glomerulären Filtrationsrate (GFR) zwischen 10,0 und 15,0 ml/

min/1,73 m² aufgenommen. Sie wurden in Gruppen mit früher (n = 404) oder später Dialyse (n = 424) randomisiert. In der frü- hen Gruppe begann die Dialyse bei einer GFR zwischen 10 und 14 ml/

min/1,73 m² im Median nach 1,8 Monaten, in der späten Gruppe bei einer GFR zwischen 5,0 und 7,0 ml/min1,73 m² oder bei Ur - ämiesymptomen im Median nach 7,4 Monaten. Die Nachbeobach- tungszeit betrug durchschnittlich 3,6 Jahre. Primärer Endpunkt war die Gesamtsterblichkeit, sekundäre Endpunkte umfassten kardiovasku- läre Ereignisse, Infektionen sowie Dialysekomplikationen.

Ein früher Beginn der Dialyse verbesserte das Gesamtüberleben

der Patienten nicht (Grafik): In der frühen Gruppe starben 152 Patien- ten (37,6 %), in der späten 155 Pa- tienten (36,6 %). Dies bedeutet eine Hazard Ratio bei frühem Dialyse- beginn von 1,04 (95%-Konfidenz- intervall 0,83–1,30, p = 0,75). Auch in den sekundären Endpunkten und in der Lebensqualität gab es keine signifikanten Unterschiede. Im be- gleitenden Editorial wird darauf hingewiesen, dass die Dialyse in der späten Gruppe häufig aufgrund von Urämiesymptomen begonnen wurde, im Mittel bei einer GFR von 9,8 ml/min/1,73 m². Bei sorgfälti- ger Überwachung sind vermutlich klinische Symptome wichtiger für die Entscheidung zur Dialyse als ein GFR-Wert.

Fazit: Die Ergebnisse dieser ran - domisierten Studie zeigen, dass bei sorgfältiger klinischer Betreuung mit dem Beginn einer Dialyse ohne Schaden für den Patienten so lange gewartet werden kann, bis Sym - ptome einer Urämie auftreten oder die GFR unter 7,0 ml/min/1,73 m² fällt. Dr. rer. nat. Susanne Heinzl

1. Cooper BA et al.: A randomized, controlled trial of early versus late initiation of dialysis.

NEJM 2010; 363: 609–19.

2. Lameire N et al.: The initiation of renal-re- placement therapy — just-in-time delivery.

NEJM 2010; 363: 678–9.

Kognitive Defizite bei Patienten mit Schizophrenie erschweren die funktionelle Erholung und sind mit strukturellen Defekten in fronto- temporalen, medial-temporalen und medial-frontalen Netzwerken asso- ziiert. Diese kognitiven Beeinträch- tigungen sprechen schlecht auf Pharmakotherapien an, aber Psych - iater an der University of Pittsburgh, USA, haben mit einem psychoso- zialen kognitiven Rehabilitations- programm (Cognitive Enhance-

ment Therapy, CET) starke und lang andauernde kognitive und funktionelle Verbesserungen er- zielt. So zeigten Patienten in einem frühen Stadium der Erkrankung nach zwei Jahren Behandlung mit CET (zusätzlich zur Gabe von Anti- psychotika) im Vergleich zur Kon- trolltherapie erhebliche Verbesse- rungen in der sozialen und nicht- sozialen Kognition, die sich signi - fikant günstig auf Beschäftigung, soziale Funktion, Rollenanpassung

und Alltagsaktivitäten auswirkten.

Jährliche Kernspintomogramme der Gehirne aller Patienten, die im Mit- tel 26 ± 7 Jahre alt waren, wurden morphometrisch ausgewertet. Da- bei zeigte sich für die mit CET behandelten Patienten im Vergleich zu den Patienten aus der Kontroll- gruppe eine signifikant bessere Volumenerhaltung der grauen Sub- stanz im linksseitigen Hippocam- pus, Gyrus parahippocampalis und Gyrus fusiformis sowie eine signi- fikant stärkere Volumenzunahme in der linken Amygdala (jeweils p < 0,04). Diese Parameter mit Aus- nahme der Hippocampus-Konser- SCHIZOPHRENIE

Kognitive Rehaprogramme zur Neuroprotektion

CHRONISCHES NIERENVERSAGEN

Gilt für die Dialyse: Je früher, desto besser?

GRAFIK

Patienten (in %)

Kaplan-Meier-Kurve für die Zeit vom Dialysebeginn bis zum Tod

Jahre Zahl der

Teilnehmer früher Beginn später Beginn

früher Beginn der Dialyse

später Beginn der Dialyse

Hazard Ratio, 1,04 (95%-KI, 0,83–1,30) p = 0,75

M E D I Z I N R E P O R T

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der Verbesserung der Kognition.

Fazit: Die Studie belege zum einen, erklärte Prof. Dr. med. Dieter Naber, Hamburg, dass die Ziele in der Be- handlung schizophrener Patienten anspruchsvoller geworden seien:

Nicht nur eine Symptomreduktion, sondern auch Verbesserungen der Lebensqualität und des „functional outcome“ könnten mit einer Kombi-

nation aus Antipsychotika und psy- chosozialer Therapie erreicht wer- den. Zum anderen, betonte Naber, zeige sich hier die vor kurzem noch kaum vorstellbare Plastizität des Gehirns selbst bei Menschen im Alter von deutlich über 20 Jahren.

Die für solche Resultate notwendi- ge optimale Therapie werde derzeit leider auch in Deutschland nur we- nigen Patienten angeboten, „ob- wohl informierte Psychiater schon

lange wissen, dass eine Kombinati- on von Antipsychotika und psycho- sozialer Therapie die besten Ergeb- nisse bringt. Antipsychotika allein sind nur begrenzt wirksam, noch weniger wirksam ist eine psycho- soziale Therapie ohne Antipsycho-

tika“. Josef Gulden

Eack SM et al.: Neuroprotective effects of cog nitive enhancement therapy against gray matter loss in early schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 2010; 67: 674–82.

Jeder 450. Jugendliche ist ein Krebsüberlebender. Die Malignom - inzidenz im Kindesalter beträgt cir- ca 1,5 pro 10 000, die Fünfjahres- überlebensrate etwa 81 %. In der wissenschaftlichen Literatur gibt es Hinweise darauf, dass eine Exposi- tion gegenüber ionisierender Strah- lung die Keimzellen schädigen kann.

Deshalb haben US-amerikanische Forscher das Risiko für Totgeburten und neonatalen Tod an Eltern unter- sucht, die eine vor dem 21. Lebens- jahr gestellte Krebsdiagnose min- destens fünf Jahre überlebten.

In der Childhood Cancer Survi- vor Study erfolgte die retrospektive Analyse der Auskünfte über 4 946 lebend oder tot geborene Kinder be- ziehungsweise Feten und kurz nach der Geburt verstorbene (Eltern: 1 148 Männer, 1 657 Frauen). Insgesamt gab es 93 Totgeburten und neonata- le Todesfälle (Reifung mehr als 20 Wochen), davon 60 bei jenen 1 774 Krebsüberlebenden, die bestrahlt worden waren. Die Absolutdosen für Testes, Ovarien, Uterus und Hy- pophyse wurden geschätzt.

Eine Radiatio männlicher Keim- drüsen (mittlere Dosis 0,53 Gy) und der Hypophyse (beide Geschlech- ter, mittlere Dosis 10,5 Gy) war nicht mit einem erhöhten Risiko für Totgeburten und neonatalen Tod as- soziiert, ebenso wenig die Chemo- therapie. Dagegen erhöhte die Be- strahlung von Ovarien und Gebär- mutter mit mehr als 10 Gy das Risi- ko signifikant um den Faktor 9,1.

Erfolgte die Bestrahlung vor der

Menarche, war schon eine Dosis von 1 bis 2,49 Gy mit einem 4,7-fachen Risiko assoziiert, höhere Dosen mit einem zwölffachen (Tabelle).

Fazit: Für Kinder von Männern, de- ren Keimdrüsen vor dem 21. Le- bensjahr bestrahlt worden sind, gibt es kein erhöhtes Risiko eines intra- uterinen oder neonatalen Todes, an- ders als beim Nachwuchs von Frau- en mit Beckenbestrahlung im Kin- des- oder Jugendalter. Da Keimzell- schädigungen sich vermutlich bei beiden Geschlechtern ausgewirkt und auch die Rate der Fehlgeburten vor der 20. Schwangerschaftswoche er- höht haben, wird es für wahrschein- lich gehalten, dass eine Bestrahlung den Uterus schädigen kann.

„Obwohl einige Details der Stu- die diskussionswürdig sind, zum Beispiel die Genauigkeit der Schät- zung von Organexpositionen, ist für die Praxis ein sehr wichtiges Ergeb- nis: Die Bestrahlung der Hoden mit

niedrigen Dosen bei Jungen unter 21 Jahren beeinflusst das Risiko für eine spätere Fehlgeburt ebenso we- nig wie die Bestrahlung der Hy - pophyse oder die Gabe von alky - lierenden Substanzen bei beiden Geschlechtern“, lautet der Kom- mentar von Prof. Dr. med. Nor- mann Willich, Studienleiter des

„Registers zur Erfassung von Spät- folgen nach Strahlentherapie im Kindes- und Jugendalter“, Münster.

„Da gegen erhöht eine Beckenbe- strahlung bei Mädchen in Abhän- gigkeit von Alter und Strahlendosis dieses Risiko deutlich.“ In Deutsch- land würden mehr als 90 Prozent der krebskranken Kinder in Studien der Gesellschaft für pädiatrische Onkologie und Hämatologie behan- delt – es sollten möglichst alle Pa- tienten sein. Daten wie die hier vorgelegten würden von den Kom- missionen eingehend gewürdigt und in den Protokollen berücksich- tigt. Dr. rer. nat. Nicola Siegmund-Schultze

Signorello LB et al.: Stillbirth and neonatal death in relation to radiation exposure before conception: a retrospective study. NEJM 2010 doi:10.1016/S0140-6736/10)60572-0.

RISIKEN DER STRAHLENTHERAPIE

Mehr Totgeburten nach Bestrahlung junger Mädchen

TABELLE

Risiko für Totgeburten oder neonatalen Tod beim Nachwuchs von weiblichen Krebsüberlebenden

Quelle: modifiziert nach NEJM 2010 Keine Bestrahlung

0,01–0,99 Gy 1,00–2,49 Gy

≥ 2,50 Gy

Behandlung vor der Menarche Risiko für

Totgeburt oder neonatalen Tod 5/494 (1 %) 11/636 (2 %) 3/69 (4 %) 11/82 (13 %)

Relatives adjustiertes Risiko (95%-KI) Referenz 1,3 (0,5–3,9) 4,7 (1,2–19,0) 12,3 (4,2–36,0)

Behandlung nach der Menarche Risiko für

Totgeburt oder neonatalen Tod 13/447 (3 %) 7/599 (1 %) 2/70 (3 %) 1/85 (1 %)

Relatives adjustiertes Risiko (95%-KI) Referenz 0,3 (0,1–1,0) 1,2 (0,2–6,4) 0,2 (0,0–1,4)

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