Spektrum der Woche Aufsätze ·Notizen
Vertrag nach § 368 r RVO
ten, die nicht die erforderliche Ein- sichtsfähigkeit in die Notwendigkeit ei- ner Rehabilitation haben, der gesetzli- che Vertreter - !rotz ärztlicher Bera- tung über die Vorteile einer Rehabilita- tion, der Mitteilung an die Krankenkas- se ausdrücklich widerspricht.
(5) Die Mitteilung nach Abs. 1 und Abs. 3 kann unterbleiben, wenn für die erforderliche Behandlung Maßnahmen der kassenärztlichen Versorgung allein ausreichen.
§
5
Vordruck(1) Für die Mitteilung einer Behinde- rung an die zuständige Krankenkasse ist der gemäß Nr. 4.1 der Rehabilita- tions-Richtlinien vereinbarte Vordruck (Muster 22) in der jeweils geltenden Fassung zu verwenden. Dies gilt auch im Falle des§ 4 Abs. 3.
(2) Beruht die vom Arzt festgestellte Behinderung auf einer Unfallverletzung, über die auf Grund besonderer Vor- schriften eine Mitteilung an den zustän- digen Rehabilitationsträger zu machen ist, so unterbleibt eine gesonderte Mit- teilung über die Behinderung nach die- sem Verfahren, wenn und soweit die Mitteilung über die Unfallverletzung auch der Krankenkasse gegenüber er- folgt und die in dem Vordruck gefor- derten Angaben enthält.
§ 6 lnkrafttreten
Dieser Vertrag tritt am 1. Juli 1976 in Kraft. Er kann mit einer Frist von 6 Mo- naten zum Ende eines Kalenderjahres gekündigt werden.
Köln, Bonn, Essen, Köln, Kassel, den 29. Juni 1976
Kassenärztliche K.d.ö.R., Köln
Bundesvereinigung,
Bundesverband der Ortskrankenkassen, K.d.ö.R., Bonn-Bad Godesberg
Bundesverband der Betriebskranken- kassen, K.d.ö.R., Essen
Bundesverband der lnnungskrankenkas- sen, K.d.ö.R., Köln
Bundesverband der landwirtschaftlichen Krankenkassen, K.d.ö.R., Kassel
Kassenärztliche Bundesvereinigung
Körperschaft des öffentlichen Rechts
Anlage
Merkblatt Rehabilitation (1. Juli 1976)
Rehabilitation
(Mitteilung nach § 368 r RVO) Anregung von
Rehabilitationsmaßnahmen
I. § 368 r RVO sieht vor, daß die Kas- senärzte/Vertragsärzte den Krankenkas- sen Patienten mit eingetretenen oder drohenden Behinderungen namentlich mitteilen, damit diese selbst oder über andere Leistungsträger unverzüglich geeignete Maßnahmen zur Rehabilita- tion einleiten können. Die Krankenkas- sen sind folglich für alle Rehabilita- tionsfälle im kassenärztlichen/vertrags- ärztlichen Bereich als Anlaufstelle zu- ständig, gleichgültig welcher Träger letzten Endes Durchführung und Kosten der Maßnahmen übernimmt. Dabei kommen jedoch nur solche Gesund- heitsstörungen als "Rehabilitationsfäl-
le" in Frage, für die kassenärztliche!
vertragsärztliche Behandlung allein nicht ausreicht, sondern die darüber hinausgehende Rehabilitationsmaßnah- men erforderlich machen: dazu gehö- ren spezielle medizinische Maßnahmen insbesondere in klinischen, Kur- oder Spezialeinrichtungen, bewfsfördernde oder ergänzende Leistungen.
Maßgebend für den Erfolg von Rehabi- litationsmaßnahmen ist die Bereitschaft des Patienten und/oder seines Vertre- tungsberechtigten zur aktiven Mitarbeit.
Der Arzt soll ihn daher über die Mög- lichkeiten und Vorteile einer Rehabili- tation beraten sowie ihn auf die Mög- lichkeiten der Information durch die Auskunfts- und Beratungsstellen der Krankenkassen hinweisen.
Die Krankenkasse wird den zuständi- gen Rehabilitationsträger feststellen und diesen ggf. einschalten. Eine Mit- teilung an die Krankenkassen soll un- terbleiben, wenn der Behinderte - bei minderjährigen Behinderten, die nicht die erforderliche Einsichtsfähigkeit in die Notwendigkeit einer Rehabilitation haben, der gesetzliche Vertreter - trotz ärztlicher Beratung einer solchen ausdrücklich widerspricht.
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Heft 26 vom 24. Juni 1976DEUTSCHES ARZTEBLATT
Für die Mitteilung, die der Krankenkas- se und ggf. über diese anderen Rehabi- litationsträgern als Anregung für einzu- leitende Rehabilitationsmaßnahmen dienen soll, ist der vereinbarte Vor- druck "Mitteilung nach § 368 r RVO an die Krankenkasse" zu verwenden. Er ist daher vollständig auszufüllen und sollte zum frühestmöglichen Zeitpunkt der Krankenkasse zugesandt werden.
II. Auf welchen Personenkreis findet das Mitteilungsverfahren Anwendung?
Auf alle Versicherten oder Mitversicher- ten der sozialen Krankenversicherung, also auch auf Nichterwerbstätige, z. B.
Hausfrauen, Kinder sowie Rentner.
111. Bei der Beurteilung, ob bei einer
bestehenden Gesundheitsstörung eine Behinderung vorliegt oder droht und ob dementsprechend Maßnahmen der Rehabilitation anzuregen sind, sind die körperlichen, geistigen, seelischen und sozialen Gegebenheiten insgesamt zu berücksichtigen. Dabei orientieren sich mögliche Rehabilitationsmaßnahmen an folgenden 5 Punkten:
1. Unabhängigkeit von fremder Hilfe und Mobilität des Patienten 2. schulische/berufliche Eingliederung 3. soziale Eingliederung
4. wirtschaftliche Sicherung (Erwerbs- fähigkeit, Rente)
5. Prognose des weiteren Verlaufs in medizinischer und sozialer Hinsicht sowie Kooperationsbereitschaft des Patienten und seiner Umgebung.
IV. Rehabilitationsmaßnahmen kommen dementsprechend insbesondere bei fol- genden Gesundheitsstörungen (Behin- derungen, drohende Behinderungen) in Frage. Dabei sind im Einzelfall nicht die Diagnose allein, sondern auch die übrigen Gegebenheiten (siehe 111. oben) zu berücksichtigen:
.... Eine nicht nur vorübergehende er- hebliche Beeinträchtigung der Bewe- gungsfähigkeit oder der Haltungsmoto- rik, die auf dem Fehlen oder auf Funk- tionsstörungen von Gliedmaßen oder auf anderen Ursachen (z. B. Wirbelsäu- lenleiden) beruht.
..,.. Mißbildungen, Entstellungen und chronische Schmerzzustände, wenn die Behinderung erheblich ist.
..,.. Eine nicht nur vorübergehende er- hebliche Beeinträchtigung der Seh-, Hör- und Sprachfähigkeit
..,. Eine nicht nur vorübergehende er- hebliche Beeinträchtigung der körperli- chen Kräfte auf Grund von schweren chronischen Erkrankungen der inneren Organe bzw. des Zentralnervensystems oder des Stoffwechsels oder aus ande- ren Ursachen.
..,. Eine nicht nur vorübergehende er- hebliche Beeinträchtigung der geistigen und seelischen Kräfte sowie der Lern- fähigkeit, insbesondere durch Störun- gen des Antriebs, der Stimmungslage und des formalen Denkans oder des Gedächtnisses; auch Störungen des Sozialverhaltens und Abhängigkeit von Drogen und Alkohol.
V. Welche speziellen Maßnahmen zur Rehabilitation ko.mmen nach heutigem Stand (1976) bei bestehenden oder dro- henden Behinderungen in Frage?
1. medizinische Maßnahmen, insbeson- dere
..,. ärztliche Be- handlung,
..,. Versorgung mit Arznei- und Ver- bandmitteln, ..,. Versorgung mit Heilmitteln ein- schließlich Kran- kengymnastik, Be- wegungstherapie, Sprachtherapie und Beschäftigungsthe- rapie,
..,. Ausstattung mit Kö rpere rsatzstü k- ken, orthopädi- schen und anderen Hilfsmitteln (ein- schließlich der not- wendigen Ände- rung, Instandset- zung und Ersatzbe- schaffung) sowie der Ausbildung im Gebrauch,
..,. Belastungserpro- bung und Arbeits- therapie,
Mitteilung an die Krankenkasse nur dann, wenn diese Maßnah- men nicht im Rahmen der kas- senärztlichen/ver- tragsärztlichen Versorgung er- bracht werden können
auch in Krankenhäusern, Kur- und Spe- zialeinrichtungen einschließlich der er- forderlichen Unterkunft und Verpfle- gung.
..,. (Behindertensport in Gruppen unter ärztlicher Betreuung siehe Zifier 4) Die medizinischen Maßnahmen zur Rehabilitation sollen alle Hilfen umfas-
sen, die erforderlich sind, um einer drohenden Behinderung vorzubeugen, eine Behinderung zu beseitigen, zu bessern oder eine Verschlimmerung zu verhüten.
2. schulische Maßnahmen, vorschulische und/oder heilpädagogische Maßnah- men, Sonderschule
3. berufsfördernde Maßnahmen, insbe- sondere
..,. Hilfen zur Erhaltung oder Erlangung eines Arbeitsplatzes einschließlich Lei- stungen zur Förderung der Arbeitsauf- nahme sowie Eingliederungshilfen an Arbeitgeber,
..,. Berufstindung und Arbeitserprobung, Berufsvorbereitung, einschließlich einer wegen der Behinderung erforderlichen Grundausbildung,
..,. berufliche Anpassung, Fortbildung, Ausbildung und Umschulung, ein- schließlich eines zur Teilnahme an die- sen Maßnahmen erforderlichen schuli- schen Abschlusses,
..,. sonstige Hilfen der Arbeits- und Be- rufsförderung, um Behinderten eine an- gemessene und geeignete Erwerbs- oder Berufstätigkeit auf dem allgemei- nen Arbeitsmarkt oder in einer Werk- statt für Behinderte zu ermöglichen. Zu den berufsfördernden Maßnahmen gehört auch die Übernahme der erfor- derlichen Kosten für Unterkunft und Verpflegung, wenn die Teilnahme an der Maßnahme mit einer Unterbringung außerhalb des eigenen oder elterlichen Haushaltes verbunden ist.
Die berufsfördernden Maßnahmen zur Rehabilitation sollen alle Hilfen umfas- sen, die erforderlich sind, um die Er- werbsfähigkeit des Behinderten ent- sprechend seiner Leistungsfähigkeit zu erhalten, zu bessern, herzustellen oder wiederherzustellen und ihn hierdurch möglichst auf Dauer beruflich einzu- gliedern. Bei Auswahl der berufsfördern- den Maßnahmen sind Eignung, Neigung und bisherige Tätigkeit des Behinder- ten angemessen zu berücksichtigen . Dabei können Hilfen auch zum beruf- lichen Aufstieg erbracht werden.
Berufsfördernde Leistungen zur Rehabi- litation sollen für die Zeit erbracht wer- den, die vorgeschrieben oder allgemein üblich ist, um das angestrebte Berufs- ziel zu erreichen; Leistungen für die berufliche Umschulung und Fortbildung sollen in der Regel nur erbracht wer- den, wenn die Maßnahme bei ganztägi- gem Unterricht nicht länger als zwei
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Jahre dauert, es sei denn, daß der Be- hinderte nur über eine längerdauernde Maßnahme eingegliedert werden kann. 4. ergänzende Maßnahmen, dazu gehö- ren insbesondere:
.... finanzielle Hilfen:
[> Übergangsgeld oder Krankengeld,
[> Beiträge zur gesetzlichen Kranken-,
Unfall- und Rentenversicherung sowie zur Bundesanstalt für Arbeit,
[> Übernahme der erforderlichen Ko-
sten, die mit einer berufsfördernden Leistung in unmittelbarem Zusammen- hang stehen, insbesondere für Prü- fungsgebühren, Lernmittel, Arbeitsklei- dung und Arbeitsgerät sowie Ausbil- dungszuschüsse an Arbeitgeber, wenn die Maßnahme im Betrieb durchgeführt wird,
[> Übernahme der erforderlichen Rei-
sekosten, auch für Familienheimfahrten, ..,. Behindertensport in Gruppen unter ärztlicher Betreuung,
..,. Stellung oder Bezahlung einer Haus- haltshilfe, bei Landwirten auch zusätz- lich Betriebshilfe*).
VI. Insbesondere in Fällen, in denen mehrere Maßnahmen gleichzeitig oder hintereinander notwendig sind, kann die Aufstellung eines übergreifenden und langfristigen Behandlungsplanes (Gesamtplanes) zweckmäßig sein. Der Gesamtplan wird von den Rehabilita- tionsträgern erstellt. ln derartigen Fäl- len kann die Mitwirkung des behan- delnden Kassenarztes/Vertragsarztes von Nutzen oder sogar notwendig sein.
Auf dem Vordruck zur Anregung von Rehabilitationsmaßnahmen (Muster 22) sollte er daher sowohl zur Frage des Gesamtplanes als auch seiner Mitwir- kung daran durch Ankreuzen Stellung nehmen.
VII. Sofern bei Unfallv.erletzungen auf Grund besonderer Vorschriften direkte Mitteilungen an die Krankenkassen (Unfallheilverfahren) oder die Unfallver- sicherungsträger (D-Arzt-Verfahren, Verletzungsartenverfahren etc.) zu ma- chen sind, entfällt eine besondere Mit- teilung zur Anregung von Rehabilita- tionsmaßnahmen nach § 368 r RVO. Sie
ist nur in denjenigen Fällen zusätzlich zu machen, in denen die o. g. Unfall- meldungen nach Auffassung des Arztes
*) Für die in der landwirtschaftlichen Krankenversicherung versicherten Pa- tienten besteht hinsichtlich der Gewähr- rung von Betriebs- und Haushaltshilfe eine besondere Regelung.
DEUTSCHES ARZTEBLATT
Heft26 vom 24.Juni 1976 1777
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nicht alle notwendigen Angaben enthal- ten oder zu späterem Zeitpunkt gebo- ten erscheint.
VIII. Bei der Verordnung von ambulan- ten Badekuren nach den Badearztver- trägen (Verträge zwischen den Kran- kenkassenverbänden und der Kassen- ärztlichen Bundesvereinigung über ba- deärztliche Behandlung) als alleinige Maßnahme entfällt die Mitteilung nach
§ 368 r RVO an die Krankenkasse.
