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BEKANNTMACHUNGENKassenärztliche Bundesvereinigung
Zwischen der Postbeamtenkran- kenkasse (PBeaKK), Körperschaft des öffentlichen Rechts, Stuttgart, und der Kassenärztlichen Bundes- vereinigung (KBV), Körperschaft des öffentlichen Rechts, Köln — im Einvernehmen mit der Bundesärz- tekammer, Köln —, wird folgender Vertrag geschlossen:
§ 1 Zweck
Gegenstand dieses Vertrages ist die ärzt- liche Versorgung der Mitglieder der Gruppe A der PBeaKK und ihrer mitversi- cherten Angehörigen.
§ 2
Mitgliederkreis
1. Die Gruppe A der Mitglieder der PBe- aKK umfaßt die Beamten und Ruhe- standsbeamten des einfachen Dienstes (Besoldungsgruppen A 2 bis A 5) und ih- re Hinterbliebenen sowie auf Antrag die Ruhestandsbeamten und Hinterbliebe- nen anderer Besoldungsgruppen, soweit dies die Satzung der PBeaKK in Ausnah- mefällen*) zuläßt. Die Einbeziehung an- derer Personengruppen in die Gruppe A wirkt sich nur dann auf diesen Vertrag aus, wenn darüber vorher das Einverneh- men zwischen den Vertragspartnern her- beigeführt ist.
2. Dieser Vertrag erstreckt sich nicht auf die ärztliche Behandlung der den übri- gen Gruppen der PBeaKK angehörenden Mitglieder sowie ihrer mitversicherten Angehörigen. Die PBeaKK stellt sicher, daß Krankenscheine usw. nur an Mitglie- der der Gruppe A ausgegeben werden.
Bei versehentlicher Ausgabe an Mitglie- der der anderen Gruppen haftet die PBe- aKK dem behandelnden Arzt gegenüber für einen daraus entstehenden Schaden.
§ 3
Am Vertrag beteiligte Ärzte (Vertrags- ärzte)
1. An diesem Vertrag kann ein Arzt betei- ligt werden,
a) der in ein Arztregister eingetragen ist und
*) Ausnahmefälle liegen dann vor, wenn die monatlichen Versorgungsbezüge ohne Zu- schläge, die mjt Rücksicht auf den Fami- lienstand gezahlt werden, die Dienstbezüge eines Beamten in der ersten Dienstalters- stufe der Besoldungsgruppe A5 unter- schreiten.
b) der in eigener Praxis niedergelassen ist, seine Tätigkeit ganz oder überwie- gend freiberuflich ausübt und nicht auf Grund eines Beschäftigungsverhältnis- ses seine Arbeitskraft überwiegend ei- nem oder mehreren Dritten (z. B. Kran- kenhäusern, Kliniken, Instituten, Betrie- ben, Behörden, Körperschaften und Ver- sicherungsträgern) zur Verfügung stel- len muß und
c) in dessen Person oder Verhalten kei- ne Mängel liegen, die ihn als Vertragsarzt ungeeignet erscheinen lassen.
2. Darüber hinaus kann auch ein in ein Arztregister eingetragener leitender Arzt eines Krankenhauses für die Dauer sei- ner Tätigkeit in diesem Krankenhaus be- teiligt werden.
3. Die Voraussetzung für die Beteiligung ist die Abgabe folgender schriftlicher Er- klärung durch den Arzt gegenüber der für seinen Praxissitz zuständigen Kas- senärztlichen Vereinigung (KV): „Ich bin bereit, zu den Bedingungen des zwi- schen der Postbeamtenkrankenkasse und der Kassenärztlichen Bundesvereini- gung vereinbarten Vertrages über die ärztliche Versorgung der Mitglieder der Gruppe A der Postbeamtenkrankenkasse und ihrer mitversicherten Angehörigen tätig zu werden, den Vertrag in seiner jeweils geltenden Fassung und die zu seiner Durchführung erlassenen Bestim- mungen als für mich verbindlich anzuer- kennen."
4. Die KV entscheidet über den Antrag auf Beteiligung.
5. Die KV übersendet der für ihren Be- zirk zuständigen Bezirksstelle der PBe- aKK auf deren Anforderung eine ausrei- chende Anzahl von Verzeichnissen der am Vertrag jeweils beteiligten Ärzte.
6. Im Rahmen der in § 5 festgelegten ärztlichen Behandlung wird die PBeaKK Nichtärzte, Nichtvertragsärzte, Kranken- häuser und Institute weder vertraglich noch auf andere Weise an der Versor- gung der A-Mitglieder und ihrer mitversi- cherten Angehörigen für untersuchende, beratende und behandelnde Tätigkeiten beteiligen.
Ausnahmen sind im Einvernehmen zwi- schen der PBeaKK und der für den Ort der Ausführung zuständigen KV möglich.
§ 4
Beendigung der Beteiligung
1. Die Beteiligung nach diesem Vertrag endet
a) durch den Tod des Vertragsarztes, b) bei Wegzug aus dem Ort, für den die Beteiligung ausgesprochen wurde, c) durch eine schriftliche Verzichtserklä- rung des Vertragsarztes gegenüber der KV.
2. Die Beteiligung nach diesem Vertrag ist von der KV zu widerrufen, wenn der Vertragsarzt die Voraussetzungen nicht mehr erfüllt, seine Tätigkeit nicht auf- nimmt oder nicht mehr ausübt oder seine Pflichten aus diesem Vertrag gröblich verletzt.
§ 5
Abgrenzung der vertragsärztlichen Be- handlung
1. Zur ärztlichen Behandlung nach die- sem Vertrag gehören die ambulante Be- handlung sowie die stationäre Behand- lung im Krankenhaus, soweit diese nach der Bundespflegesatzverordnung nicht durch den Pflegesatz abgegolten ist.
Zu den Leistungen nach diesem Vertrag gehören auch
a) die Maßnahmen zur Früherkennung von Krebserkrankungen (Anlage B des Vertrages),
b) die Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten bei Kindern bis zur Voll- endung des 4. Lebensjahres (Anlage C des Vertrages),
c) die Anwendung tiefenpsychologisch fundierter und analytischer Psychothera- pie (Anlage D des Vertrages),
d) die Maßnahmen über die ärztliche Be- treuung während der Schwangerschaft und nach der Entbindung gemäß den Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen (Mutter- schafts-Richtlinien) in der jeweils gelten- den Fassung und
e) die Maßnahmen zur Empfängnisrege- lung sowie zum nicht rechtswidrigen Schwangerschaftsabbruch und zur nicht rechtswidrigen Sterilisation gemäß den Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen (Sonstige-Hil- fen-Richtlinien) in der jeweils geltenden Fassung.
2. Nimmt ein A-Mitglied oder ein mitver- sicherter Angehöriger die persönliche ärztliche Behandlung durch die liquida- tionsberechtigten Ärzte eines Kranken- hauses als gesondert berechnungsfähi- ge Leistungen nach § 6 der Bundespfle- gesatzverordnung in Anspruch, so gelten die Bestimmungen des Vertrages nicht;
der Arzt ist dann nicht an die Gebühren- regelung dieses Vertrages gebunden.
3. Zur Ausführung von Röntgenleistun- gen und zur Anwendung von radioakti- ven Stoffen sind nur Vertragsärzte be- rechtigt, die eine genügende Weiterbil- dung und die Verwendung einer ausrei- chenden Apparatur nachweisen können.
Wenn Vertragsärzte die Erlaubnis haben, solche Verrichtungen bei Versicherten gesetzlicher Krankenkassen oder der Er- satzkassen vorzunehmen, gilt für sie der Nachweis als erbracht.
4. Pleoptische und orthoptische Be- handlungen sind nur unter folgenden Ausgabe A
DEUTSCHES ARZTEBLATT 80. Jahrgang Heft 39 vom 30. September 1983
69Voraussetzungen Leistungen nach die- sem Vertrag:
a) Beim Vorliegen einer exzentrischen Fixation sind die Voraussetzungen für die aktive monokulare Behandlung (Ple- optik) mit Spezialophthalmoskopen nur bis zum 9. Lebensjahr des Patienten als erfüllt anzusehen.
b) Beim Vorliegen einer gemischten Fi- xation ist in der Regel nach fünf probato- rischen Behandlungen zu prüfen, ob die Fortsetzung der Behandlung den ange- strebten Erfolg erwarten läßt.
c) Beim Vorliegen einer anomalen Kor- respondenz sind die Voraussetzungen für die binokulare Behandlung (Orthop- tik) mit Geräten nach dem Prinzip des Haploskops (z. B. Synoptophor, Am- blyoskop o. ä.) nur bis zum 9. Lebensjahr des Patienten als erfüllt anzusehen.
d) Außerdem muß sichergestellt sein, daß durch konservative oder operative Maßnahmen eine Koordinierung der Au- genbewegung im physiologischen Be- reich, die ein binokulares Sehen im freien Raum erlaubt, zu erzielen ist.
5. Nicht Gegenstand dieses Vertrages ist die Behandlung von Tuberkulose-Er- krankungen (einschl. der Kontrollunter- suchungen), von nach dem Bundesver- sorgungsgesetz anerkannten Schädi- gungsfolgen, von Schädigungsfolgen, deren Heilbehandlung nach gesetzlichen Bestimmungen (z. B. Soldatenversor- gungsgesetz, Zivildienstgesetz, Opfer- entschädigungsgesetz und Bundesseu- chengesetz) in entsprechender Anwen- dung des Bundesversorgungsgesetzes erfolgt, von Dienstunfällen und von Un- fällen, für die ein gesetzlicher Unfallver- sicherungsschutz nach der Reichsversi- cherungsordnung (RVO) besteht.
6. Bescheinigungen, die für Zwecke des Arbeitgebers benötigt werden (ausge- nommen Dienstunfähigkeitsbescheini- gungen), sind nicht Gegenstand dieses Vertrages.
§ 6 Arztwahl
1. Den Anspruchsberechtigten steht in jedem Krankheitsfall die Wahl unter den am Vertrag beteiligten Ärzten frei. Sie dürfen bei dieser Wahl in keiner Weise beeinflußt werden.
2. Der Vertragsarzt kann die Behand- lung in der Wohnung des Kranken ableh- nen, wenn diese außerhalb seines übli- chen Tätigkeitsbereiches liegt.
3. Der Kranke kann sich in seiner Woh- nung nur durch einen der nächsterreich- baren Vertragsärzte behandeln lassen.
Wird ein anderer Vertragsarzt in An- spruch genommen, so hat der An- spruchsberechtigte die Mehrkosten zu tragen.
4. Außer in Notfällen dürfen innerhalb des im § 5 festgelegten Rahmens andere als die am Vertrag beteiligten Ärzte von den A-Mitgliedern und ihren mitversi- cherten Angehörigen zu Lasten der PBe- aKK nicht in Anspruch genommen werden.
§ 7
Krankenschein/Formblätter
1. Um den Anspruch der Behandlung nach diesem Vertrag nachzuweisen, ist das A-Mitglied oder ein mitversicherter Angehöriger verpflichtet, dem Vertrags- arzt vor Beginn der Behandlung den Krankenschein der PBeaKK zu überge- ben. In Ausnahmefällen ist der Kranken- schein spätestens innerhalb von 10 Ta- gen nach Beginn der Behandlung nach- zureichen.
2. Die Anspruchsberechtigung nach die- sem Vertrag ruht, solange der Kranken- schein nicht ausgehändigt ist. Sie ent- fällt, wenn der Krankenschein nicht in- nerhalb von 10 Tagen nach Beginn der Behandlung nachgereicht wird.
3. Überweist ein Vertragsarzt den Kran- ken an einen anderen beteiligten Arzt (eine Überweisung an einen Arzt dessel- ben Gebietes ist grundsätzlich nicht statthaft), so geschieht dies auf einem Überweisungsschein, notfalls auf einem Verordnungsblatt.
4. Der Krankenschein gilt jeweils bis zum Ende des laufenden Kalenderviertel- jahres. Bei Übergang der Behandlung in ein neues Kalendervierteljahr ist ein neu- er Krankenschein vorzulegen.
5. Die Gestaltung des Krankenscheins und der übrigen mit diesem Vertrag zu- sammenhängenden Formblätter wird zwischen den Vertragspartnern abge- stimmt.
§ 8
Inanspruchnahme vertragsärztlicher Be- handlung
Die PBeaKK wird ihre A-Mitglieder darauf hinweisen, daß sie und ihre mitversicher- ten Angehörigen nur Anspruch auf dieje- nigen Leistungen haben, die zur Heilung oder Linderung einer Krankheit nach den Regeln der ärztlichen Kunst zweckmäßig und ausreichend sind und daß sie Lei- stungen, die zur Erzielung des Heilerfol- ges nicht notwendig oder unwirtschaft- lich sind, zu Lasten der PBeaKK nicht beanspruchen können.
§ 9
Stationäre Krankenhausbehandlung Stationäre Krankenhausbehandlung soll nur verordnet werden, wenn sie wegen Art und Schwere der Krankheit erforder- lich ist. Die Notwendigkeit der Kranken- hausaufnahme ist auf dem in der Kassen- arztpraxis üblichen Vordruck zu beschei- nigen.
§ 10
Behandlungs- und Verordnungsweise 1. Im Rahmen der ärztlichen Behand- lung nach diesem Vertrag hat der Kranke Anspruch auf die ärztlichen Leistungen, die zur Heilung oder Linderung einer Krankheit nach den Regeln der ärztli- chen Kunst zweckmäßig und ausrei- chend sind. Darüber hinausgehende Lei- stungen kann der Kranke nicht bean- spruchen; der Vertragsarzt soll sie nicht bewirken oder verordnen.
2. Der Vertragsarzt hat in seiner Behand- lungsweise die mit der Erzielung des an- gestrebten Heilerfolges zu vereinbaren- de Wirtschaftlichkeit, Notwendigkeit und Zweckmäßigkeit zu beachten. Er soll sich hierbei an den in der Kassenpraxis übli- chen Rahmen halten.
Das gleiche gilt für die vom Vertragsarzt ausgestellten Verordnungen (z. B. für Arzneimittel sowie Heil- und Hilfsmittel), Bescheinigungen usw. Auch hinsichtlich der Angaben in den Verordnungen soll er sich nach den für die Kassenpraxis gel- tenden Kriterien richten.
3. Bestehen zwischen einer Bezirksstel- le der PBeaKK und einem am Vertrag beteiligten Arzt Meinungsverschieden- heiten über Art und Umfang der Behand- lungs- und/oder Verordnungsweise, so gibt die für den Praxissitz des Vertrags- arztes zuständige KV auf Antrag der Be- zirksstelle der PBeaKK eine Stellungnah- me hierzu ab, aus der sich ggf. der Um- fang der Unwirtschaftlichkeit erkennen läßt. Die PBeaKK stellt die Höhe des Schadens fest und fordert sie vom Ver- tragsarzt zurück.
4. Bei fortgesetzten schweren Verstößen des Vertragsarztes gegen Absatz 2 kann die Beteiligung an diesem Vertrag entzo- gen werden (§ 4 Absatz 2).
§ 11
Vergütungsregelung
Für die Vergütung der nach diesem Ver- trag ausgeführten Leistungen der Ver- tragsärzte gelten die Bestimmungen der Honorarvereinbarung (Anlage A des Ver- trages). Diese ist Bestandteil des Ver- trages.
§ 12 Abrechnung
1. Die Vertragsärzte rechnen ihre ärztli- chen Leistungen über die für ihren Pra- xissitz zuständige KV ab. Die Abrech- nung erfolgt auf den bei der KV üblichen Vordrucken nach Einzelleistungen und ist nach A-Mitgliedern und mitversicher- ten Angehörigen getrennt aufzustellen.
2. Die Abrechnungen der Vertragsärzte sind nach Schluß eines jeden Kalender- vierteljahres bis zu dem von der KV be- stimmten Termin einzureichen. Danach
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eingehende Abrechnungen können von der KV bis zur Abrechnung für das näch- ste Vierteljahr zurückgestellt werden. Im übrigen werden auf verspätet eingehen- de Abrechnungen die bei der KV gelten- den Ordnungsvorschriften auf den Ver- tragsarzt angewendet.
3. Den Abrechnungen ist der Kranken- schein für jeden Kranken beizufügen.
4. Die KV stellt die Abrechnungen rech- nerisch und sachlich richtig.
5. Eine Zuzahlung über die vertraglich vereinbarten Vergütungssätze hinaus darf der Vertragsarzt von den A-Mitglie- dern oder ihren mitversicherten Angehö- rigen nicht verlangen.
§ 13
Honorarzahlung
1. Die KV erstellt für jedes Kalendervier- teljahr eine Abrechnung für die PBeaKK.
Die Krankenscheine und sonstigen Ab- rechnungsunterlagen sind beizufügen.
2. Die PBeaKK zahlt an die KV die von dieser anerkannten Honorare der Ver- tragsärzte mit befreiender Wirkung in- nerhalb von zwei Wochen nach Eingang der Abrechnung. Die KV leitet die Hono- rare an die Vertragsärzte im Rahmen der kassenärztlichen Honorarzahlungen wei- ter. Sie ist berechtigt, hiervon die bei ihr üblichen Verwaltungskosten abzusetzen.
3. Bis zum 15. eines jeden Monats über- weist die PBeaKK an die KV eine Ab- schlagszahlung in Höhe von einem Drit- tel der im entsprechenden Kalendervier- teljahr des Vorjahres abgerechneten Ho- norarsumme.
§ 14
Durchführung des Vertrages
Streitigkeiten und Beschwerden, die sich aus der Durchführung dieses Vertrages ergeben, sollen zwischen der KV und der zuständigen Bezirksstelle der PBeaKK geklärt werden. Ist dies nicht möglich, so sind die Vertragschließenden anzurufen.
§ 15
Vertragsdauer und Kündigung
1. Dieser Vertrag tritt mit Wirkung vom 1.
Oktober 1983 in Kraft. Er kann mit einer Frist von sechs Monaten jeweils zum 30.
Juni oder 31. Dezember gekündigt wer- den, frühestens jedoch zum 30. Septem- ber 1984.
2. Der Vertrag vom 28. Oktober 1965 läuft mit dem 30. September 1983 aus.
§ 16
Übergangsbestimmungen
Vertragsärzte, die an dem bisherigen Vertrag beteiligt waren, werden Vertrags- ärzte im Sinne dieses Vertrages.
Anlage A zum Vertrag Honorarvereinbarung
I. Allgemeines
Für die Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen sind die Vorschriften der Ge- bührenordnung für Ärzte (GOÄ) vom 12. 11. 1982 maßgebend, soweit in die- sem Vertrag nichts anderes bestimmt ist.
II. Vergütung der ambulanten vertrags- ärztlichen Behandlung
Die nach dem Gebührenverzeichnis der GOÄ ambulant erbrachten vertragsärztli- chen Leistungen werden als Einzellei- stungen mit einem Punktwert von 13,7 Pf. vergütet.
III. Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen bei stationärer Behandlung, soweit diese nach der Bundespflege- satzverordnung nicht durch den Pflege- satz abgegolten sind
1. Die nach dem Gebührenverzeichnis der GOÄ stationär erbrachten vertrags- ärztlichen Leistungen werden als .Einzel- leistungen mit einem Punktwert von 12,11 Pf. vergütet.
2. Der von einem Belegarzt zur Assistenz oder Narkose/Anästhesie zugezogene Arzt kann die von ihm stationär erbrach- ten Leistungen nicht abrechnen, wenn diese vom Krankenhaus durch einen Chefarzt, durch seinen Vertreter oder durch einen anderen geeigneten Kran- kenhausarzt sichergestellt werden.
3. Der von einem Belegarzt zur Narkose/
Anästhesie zugezogene Arzt für Anästhe- sie kann die von ihm stationär erbrach- ten Leistungen nicht abrechnen, wenn diese vom Krankenhaus durch einen Chefarzt für Anästhesie, durch seinen Vertreter oder durch einen anderen ge- eigneten Krankenhausarzt sichergestellt werden.
Anlage B zum Vertrag
Früherkennung von Krebserkran- kungen
§ 1
Die ärztlichen Maßnahmen a) bei Frauen
zur Früherkennung von Krebserkrankun- gen des Genitales vom Beginn des 20.
Lebensjahres an sowie zusätzlich der Brust und der Haut vom Beginn des 30.
Lebensjahres an sowie zusätzlich des Rektums und des übrigen Dickdarms vom Beginn des 45. Lebensjahres an und
b) bei Männern
zur Früherkennung von Krebserkrankun- gen des Dickdarms, der Prostata, des äußeren Genitales und der Haut vom Be- ginn des 45. Lebensjahres an
sind Gegenstand der vertragsärztlichen Behandlung nach § 5 des Vertrages. Die Durchführung dieser Maßnahmen erfolgt auf der Grundlage der Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Kran- kenkassen über die Früherkennung von Krebserkrankungen (Krebsfrü herken- nungs-Richtlinien) in der jeweils gelten- den Fassung.
§ 2
1. Als Berichtsvordrucke finden die für den Bereich der gesetzlichen Kranken- versicherung geltenden Vordrucke Ver- wendung. Sie werden den die Früherken- nungsmaßnahmen durchführenden Ver- tragsärzten über die KVen zur Verfügung gestellt.
2. Das Ausfüllen der Berichtsvordrucke durch die die Früherkennungsmaßnah- men durchführenden Vertragsärzte ist mit dem Honorar nach § 3 dieser Anlage abgegolten.
3. Die KVen sammeln die Aufzeichnun- gen der Vertragsärzte usw. Die KBV oder eine von ihr beauftragte Stelle wird die Zusammenstellung dieser Aufzeichnun- gen durchführen.
§ 3
Die ärztlichen Leistungen werden nach Anlage A Abschnitt II des Vertrages ver- gütet.
§ 4
1. Fallen bei einer Früherkennungsun- tersuchung weitere ärztliche Leistungen an, so sind diese über den Kranken- schein abzurechnen. Es ist aber nicht statthaft, bei derselben Inanspruchnah- me eine eingehende Untersuchung oder eine andere im Früherkennungspro- gramm genannte Sonderleistung neben den Leistungen für die Früherkennungs- untersuchung abzurechnen. Eine Bera- tung kann nur dann daneben berechnet werden, wenn die Beratungsursache nicht im Zusammenhang mit den unter- suchten Organen steht.
2. Stellt der Vertragsarzt im Rahmen ei- ner laufenden Behandlung bei einer Frau oder einem Mann eine Krebserkrankung im Sinne des § 1 dieser Anlage fest, so ist die hierfür durchgeführte Untersuchung ebenfalls über den Krankenschein bzw.
den Überweisungsschein abzurechnen.
§ 5
Die KV erstellt vierteljährlich je eine ge- sonderte Abrechnung
a) für die Maßnahmen zur Früherken- nung bei Frauen (Abschnitt B der Krebs- früherkennungs-Richtlinien) und Ausgabe A DEUTSCHES ÄRZTEBLATT 80. Jahrgang Heft 39 vom 30. September 1983 73
b) für die Maßnahmen zur Früherken- nung bei Männern (Abschnitt C der Krebsfrüherkennungs-Richtlinien).
Die Abrechnungen werden nach A-Mit- gliedern (M) und mitversicherten Ange- hörigen (F) unterteilt. Die Berechtigungs- scheine sowie die Überweisungsscheine für zytologische Untersuchungen sind beizufügen.
§ 6
1. Zur Durchführung von Krebsfrüher- kennungsuntersuchungen nach dieser Anlage sind die nach § 3 des Vertrages beteiligten Vertragsärzte berechtigt, die von der für ihren Praxissitz zuständigen KV die Genehmigung erhalten haben, bei Versicherten der gesetzlichen Kranken- kassen oder Ersatzkassen entsprechen- de Untersuchungen durchzuführen.
2. Die KVen können über den Kreis der in Abs. 1 genannten Vertragsärzte hinaus weitere Ärzte (z. B. in Krankenhäusern und Gesundheitsämtern), welche die vor- gesehenen Untersuchungen auf Grund ihrer Kenntnisse und Erfahrungen er- bringen können, nach der ärztlichen Be- rufsordnung dazu berechtigt sind und über die erforderlichen Einrichtungen verfügen, zur Erbringung von Leistungen nach dieser Anlage ermächtigen, sofern diese Ärzte gegenüber der für den Ort ihrer Tätigkeit zuständigen KV die Erklä- rung abgeben, für Anspruchsberechtigte nach diesem Vertrag zu den Bedingun- gen dieser Anlage Leistungen zu er- bringen.
Anlage C zum Vertrag
Früherkennung von Krankheiten bei Kindern bis zur Vollendung des 4. Lebensjahres
§1
Die ärztlichen Maßnahmen zur Früher- kennung von Krankheiten bei Kindern bis zur Vollendung des 4. Lebensjahres sind Gegenstand der vertragsärztlichen Behandlung nach § 5 des Vertrages. Die Durchführung dieser Maßnahmen erfolgt auf der Grundlage der Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Kran- kenkassen über die Früherkennung von Krankheiten bei Kindern bis zur Vollen- dung des 4. Lebensjahres (Kinder-Richt- linien) in der jeweils geltenden Fassung.
§ 2
1. Für die Dokumentation finden die für den Bereich der gesetzlichen Kranken- versicherung geltenden „Untersu- chungshefte für Kinder" Verwendung.
Die PBeaKK stellt diese Untersuchungs- hefte im Zusammenwirken mit den Ver- bänden der Krankenkassen zur Verfü- gung.
2. Das Ausfüllen der Untersuchungshef- te für Kinder durch die die Früherken- nungsmaßnahmen durchführenden Ver- tragsärzte usw. ist mit den Gebühren nach § 3 dieser Anlage abgegolten.
3. Die Aufzeichnungen der Vertragsärzte usw. sammeln die KVen. Aufzeichnun- gen von Hebammen, Wöchnerinnenhei- men usw. übersendet die PBeaKK an die KVen. Die KBV oder eine von ihr beauf- tragte Stelle wird die Zusammenstellung dieser Aufzeichnungen durchführen.
§ 3
Die ärztlichen Leistungen werden nach Anlage A Abschnitt II bzw. Abschnitt III des Vertrages vergütet.
§ 4
Fallen bei einer Früherkennungsuntersu- chung weitere ärztliche Untersuchungen an, so sind diese über den Kranken- schein abzurechnen. Es ist aber nicht statthaft, bei derselben Inanspruchnah- me eine eingehende Untersuchung oder eine andere im Früherkennungspro- gramm genannte Sonderleistung neben den Leistungen für die Früherkennungs- untersuchung abzurechnen. Eine Bera- tung kann nur dann daneben berechnet werden, wenn die Beratungsursache nicht im Zusammenhang mit den Früher- kennungsmaßnahmen steht.
§ 5
Die KV erstellt vierteljährlich je eine ge- sonderte Abrechnung für die Untersu- chungen gemäß Abschnitt B der Kinder- Richtlinien. Die Berechtigungsscheine sind der Abrechnung beizufügen.
§ 6
1. Zur Durchführung von Früherken- nungsuntersuchungen nach dieser Anla- ge sind die nach § 3 des Vertrages betei- ligten Vertragsärzte berechtigt, die von der für ihren Praxissitz zuständigen KV die Genehmigung erhalten haben, bei Versicherten der gesetzlichen Kranken- kassen oder der Ersatzkassen entspre- chende Untersuchungen durchzuführen.
2. Die KVen können über den Kreis der in Abs. 1 genannten Vertragsärzte hinaus weitere Ärzte (z. B. in Krankenhäusern und Gesundheitsämtern), welche die vor- gesehenen Untersuchungen auf Grund ihrer Kenntnisse und Erfahrungen durch- führen können, nach der ärztlichen Be- rufsordnung dazu berechtigt sind und über die erforderlichen Einrichtungen verfügen, zur Erbringung von Leistungen nach dieser Anlage ermächtigen, sofern diese Ärzte gegenüber der für den Ort ihrer Tätigkeit zuständigen KV die Erklä rung abgeben, für Anspruchsberechtigte nach diesem Vertrag zu den Bedingun- gen dieser Anlage Leistungen zu er- bringen.
Anlage D zum Vertrag
Anwendung tiefenpsychologisch fundierter und
analytischer Psychotherapie
Teil A Allgemeines
§ 1
1, Die tiefenpsychologisch fundierte und die analytische Psychotherapie sind dann eine Leistung der PBeaKK und ge- hören zur vertragsärztlichen Versor- gung, wenn mit dieser ärztlichen Be- handlung allein oder neben anderer ärzt- licher Behandlung Krankheit im Sinne der RVO geheilt oder gebessert werden kann. Zur Krankheit im Sinne der RVO gehört auch eine körperliche, geistige oder seelische Behinderung, die medizi- nische Rehabilitationsmaßnahmen not- wendig macht.
Hinsichtlich des Behandlungsumfanges soll sich der Vertragsarzt an den in der Kassenpraxis üblichen Rahmen halten.
2. Die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie umfaßt Therapieformen, die aktuell wirksame neurotische Kon- flikte behandeln, dabei aber durch Be- grenzung des Behandlungszieles, durch konfliktzentriertes Vorgehen und durch Einschränkung regressiver Tendenzen eine Konzentration des therapeutischen Prozesses anstreben.
3. Die analytische Psychotherapie um- faßt jene Therapieformen, die zusammen mit der neurotischen Symptomatik den neurotischen Konfliktstoff und die zu- grunde liegende neurotische Struktur des Patienten behandeln und dabei das therapeutische Geschehen mit Hilfe der Übertragungs- und Widerstandsanalyse unter Nutzung regressiver Prozesse in Gang setzen und fördern.
4. Die tiefenpsychologisch fundierte und die analytische Psychotherapie im Sinne dieser Anlage sind Formen ätiologisch orientierter Psychotherapie, welche die unbewußte Psychodynamik neurotischer Störungen mit psychischer und/oder so- matischer Symptomatik zum Gegen- stand der Behandlung machen. Psycho- therapieverfahren, die dem in den Abs. 2 und 3 festgelegten Leistungsinhalt der tiefenpsychologisch fundierten und ana- lytischen Psychotherapie nicht entspre- chen, sind nicht Gegenstand der ver- tragsärztlichen Versorgung.
5. Die tiefenpsychologisch fundierte und die analytische Psychotherapie sind kei- ne Leistungen der PBeaKK und gehören nicht zur vertragsärztlichen Versorgung, wenn sie nicht der Heilung oder Besse- rung einer Krankheit bzw. der medizini- schen Rehabilitation dienen. Das gilt ins- besondere für Maßnahmen, die aus- schließlich zur beruflichen oder sozialen Anpassung oder zur Berufsförderung be- stimmt sind, sowie für Erziehungsbera- tung und ähnliche Maßnahmen.
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Anwendungsbereich der tiefenpsycho- logisch fundierten und analytischen Psychotherapie in der vertragsärztli- chen Versorgung
§ 2
1. Indikationen zur Anwendung tiefen- psychologisch fundierter und analyti- scher Psychotherapie bei Behandlung von Krankheiten nach § 1 Abs. 1 dieser Anlage können sein:
a) Psychoreaktive seelische Störungen (z. B. Angstneurosen, Phobien, neuroti- sche Depressionen),
b) Konversionsneurosen, Organneu- rosen,
c) vegetativ-funktionelle Störungen mit gesicherter psychischer Ätiologie, d) seelische Behinderungen auf Grund frühkindlicher emotionaler Mangelzu- stände, in Ausnahmefällen seelische Be- hinderungen, die im Zusammenhang mit frühkindlichen körperlichen Schädigun- gen und/oder Mißbildungen stehen, e) seelische Behinderungen als Folge- zustände schwerer chronischer Krank- heitsverläufe, sofern sie noch einen An- satzpunkt für die Anwendung von tie- fenpsychologisch fundierter und analyti- scher Psychotherapie bieten (z. B. Zu- stand bei chronisch verlaufenden rheu- matischen Erkrankungen, spezielle For- men der Psychosen),
f) seelische Behinderungen auf Grund extremer Situationen, die eine schwere Beeinträchtigung der Persönlichkeit zur Folge hatten (z. B. langjährige Haft, schicksalhafte psychische Traumen).
2. Die tiefenpsychologisch fundierte oder die analytische Psychotherapie ist im Rahmen der vertragsärztlichen Ver- sorgung ausgeschlossen bei solchen psychogenen Erkrankungen, die einen Behandlungserfolg nicht erwarten las- sen, weil dafür beim Patienten die Vor- aussetzungen hinsichtlich seiner Motiva- tionslage oder seiner Umstellungsfähig- keit nicht gegeben sind oder weil die Eigenarten der neurotischen Persönlich- keitsstruktur des Patienten (ggf. seine Lebensumstände) dem Behandlungser- folg entgegenstehen.
Die tiefenpsychologisch fundierte oder die analytische Psychotherapie kann, wenn sie ausschließlich als Maßnahme der medizinischen Rehabilitation indi- ziert ist, nur angewandt werden, wenn psychodynamische Faktoren wesentli- chen Anteil an der seelischen Behinde- rung oder an deren Auswirkungen haben und mit Hilfe tiefenpsychologisch fun- dierter oder analytischer Psychotherapie möglichst auf Dauer eine Eingliederung in Arbeit, Beruf und/oder Gesellschaft er- reicht werden kann. Bei tiefenpsycholo- gisch fundierter oder analytischer Psy- chotherapie von Kindern ist die Einbezie- hung des sozialen Umfeldes notwendig.
Voraussetzung für die Anwendung der tiefenpsychologisch fundierten und analytischen Psychotherapie
§ 3
1. Voraussetzung für die Anwendung tiefenpsychologisch fundierter und ana- lytischer psychotherapeutischer Maß- nahmen ist das Erheben des körperli- chen und seelischen Befundes mit dem Ergebnis, daß psychische Faktoren an der Entstehung oder dem Fortbestehen der Krankheit verursachend mitwirken.
Zur Feststellung der Indikation dient in begründeten Fällen die Erhebung der biographischen Anamnese unter neuro- senpsychologischen Gesichtspunkten mit schriftlicher Aufzeichnung (Nummer 860 der GOA).
In Ausnahmefällen, in denen durch psy- chodiagnostische Maßnahmen eine Indi- kation zur tiefenpsychologisch fundier- ten und analytischen Psychotherapie zu Beginn der Behandlung nicht mit ausrei- chender Sicherheit gestellt werden kann, hat der Therapeut die Möglichkeit, eine Probetherapie von maximal 25 Stunden zu beantragen.
2. Während der Durchführung der tie- fenpsychologisch fundierten und analyti- schen Psychotherapie ist zu prüfen, ob die hier geforderten Voraussetzungen weiter bestehen. Dies ist auch Aufgabe des Gutachterverfahrens (siehe Teil D dieser Anlage).
3. Die tiefenpsychologisch fundierte oder analytische Psychotherapie in der vertragsärztlichen Versorgung ist zu be- enden, wenn es sich während der Be- handlung erweist, daß ein nennenswer- ter Behandlungserfolg nicht mehr erwar- tet werden kann. Gegebenenfalls können andere Therapieformen in Erwägung ge- zogen werden.
4. Im Verlaufe einer tiefenpsychologisch fundierten oder analytischen Psychothe- rapie können andere ärztliche Behand- lungsmaßnahmen angezeigt sein; ande- re psychotherapeutische Maßnahmen sind während dieser Zeit ausge- schlossen.
Begrenzung des Leistungsumfanges
§ 4
1. Für die Durchführung von tiefenpsy- chologisch fundierter und analytischer Psychotherapie nach den Nummern 860 bis 864 der GOÄ und für psychologische Testverfahren nach den Nummern 855 bis 857 der GOÄ gilt das Gebot von Wirt- schaftlichkeit, Notwendigkeit und Zweckmäßigkeit. Deswegen ist im Rah- men der vertragsärztlichen Versorgung eine Begrenzung des Leistungsumfan- ges erforderlich. Für die Begrenzung gel- ten auf Grund bisheriger Erfahrungen — unbeschadet der im Gutachterverfahren (Teil D dieser Anlage) zu treffenden Fest- stellung über die im Einzelfall erforderli- che Zahl von Sitzungen — folgende Maß- stäbe:
a) Bei tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie ist eine ausreichende Behandlung des neurotischen Konfliktes in der Regel mit 40 bis 50 Stunden, bei Gruppenbehandlung mit 40 bis 50 Dop- pelstunden, zu erwarten.
b) Bei analytischer Psychotherapie ist eine ausreichende Behandlung in der Regel mit 160 Stunden, in besonderen Fällen bis 240 Stunden, bei Gruppenbe- handlung mit 80 Doppelstunden, in be- sonderen Fällen bis 120 Doppelstunden, zu erwarten.
c) Bei Psychotherapie von Kindern ist eine ausreichende Behandlung des Pa- tienten in der Regel mit 90 Stunden, bei Gruppenbehandlung mit 60 Doppelstun- den, zu erwarten.
d) Bei Psychotherapie von Jugendlichen ist eine ausreichende Behandlung des Patienten in der Regel mit 120 Stunden, bei Gruppenbehandlung mit 60 Doppel- stunden, zu erwarten.
2. Eine ausnahmsweise Fortsetzung der tiefenpsychologisch fundierten oder analytischen Psychotherapie durch Überschreitung des jeweils in Abs. 1 ge- nannten Leistungsumfanges bedarf der eingehenden Begründung gegenüber dem Gutachter durch den Therapeuten in einem gesonderten Antrag.
Antragsverfahren
§ 5
1. Die Durchführung tiefenpsycholo- gisch fundierter und analytischer Psy- chotherapie nach Erhebung der biogra- phischen Anamnese und nach gegebe- nenfalls höchstens fünf probatorischen Sitzungen bedarf eines Antrages des Versicherten an die PBeaKK. In diesem Antrag ist die Indikation zur gewählten Behandlungsmethode durch den Ver- tragsarzt zu begründen.
2. Bei Anträgen auf Fortführung der Be- handlung von Krankheiten hat der Ver- tragsarzt unter Berücksichtigung der bis- herigen Lebensbewältigung des Patien- ten nachzuweisen, daß der Patient über die für eine Umstrukturierung der Per- sönlichkeit notwendigen Möglichkeiten verfügt und voraussichtlich in der Lage sein wird, seinen Lebensaufbau zu ver- ändern oder daß weitere Fortschritte der medizinischen Rehabilitation nur mit Hil- fe der tiefenpsychologisch fundierten oder analytischen Psychotherapie zu er- warten sind.
3. Bei Anträgen auf Fortführung der Be- handlung von Krankheiten bei Kindern und Jugendlichen hat der Vertragsarzt nachzuweisen, daß der therapeutische Prozeß einen Fortschritt erkennen läßt und gegebenenfalls die begleitende psy- chotherapeutische Beeinflussung des sozialen Umfeldes sich als wirksam er- wiesen hat.
Ausgabe A DEUTSCHES ÄRZTEBLATT 80. Jahrgang Heft 39 vom 30. September 1983 77
Teil B
Zur Ausübung Berechtigte
§ 6
1. Zur Erhebung der biographischen Anamnese nach Nummer 860 und zur Durchführung von tiefenpsychologisch fundierter und analytischer Psychothera- pie nach den Nummern 861 bis 864 der GOÄ sind die nach § 3 des Vertrages beteiligten Vertragsärzte berechtigt, die von der für ihren Praxissitz zuständigen KV die Genehmigung erhalten haben, bei Versicherten der gesetzlichen Kranken- kassen oder der Ersatzkassen entspre- chende Leistungen zu erbringen.
2. Die KVen teilen den für ihren Bereich zuständigen Bezirksstellen der PBeaKK mit, welche Vertragsärzte hiernach be- rechtigt sind, tiefenpsychologisch fun- dierte oder analytische Psychotherapie auszuführen. Dabei sind die Vertragsärz- te, die auf Grund ihrer besonderen Kenntnisse und Erfahrungen geeignet sind, tiefenpsychologisch fundierte oder analytische Psychotherapie auch bei Kin- dern und Jugendlichen bis zur Vollen- dung des 18. Lebensjahres (Kinderpsy- chotherapie) durchzuführen, besonders kenntlich zu machen.
3. Die KVen kennzeichnen auf den Li- sten nach Abs. 2 die Vertragsärzte, die berechtigt sind, für die Durchführung von tiefenpsychologisch fundierter und analytischer Psychotherapie einen nicht- ärztlichen Psychotherapeuten bzw.
Psychagogen hinzuzuziehen, und die Vertragsärzte, die berechtigt sind, als Ausbildungsleiter einen Ausbildungs- kandidaten im letzten Jahr der Ausbil- dung an einem anerkannten Ausbil- dungsinstitut mit der Durchführung von tiefenpsychologisch fundierter und ana- lytischer Psychotherapie zu beauftragen.
Teil C
Hinzuziehung von nichtärztlichen Psy- chotherapeuten/Psychagogen und be- gleitende Psychotherapie
§ 7
1. Ein zur Ausübung tiefenpsycholo- gisch fundierter und analytischer Psy- chotherapie berechtigter Vertragsarzt darf einen nichtärztlichen Psychothera- peuten oder Psychagogen (nichtärztli- cher Psychotherapeut für tiefenpsycho- logisch fundierte und analytische Psy- chotherapie bei Kindern und Jugendli- chen) zur Behandlung hinzuziehen, wenn er selbst überwiegend tiefenpsy- chologisch fundierte und analytische Psychotherapie durchführt. Das Hinzu- ziehen eines Psychagogen ist jedoch nur bei der Behandlung von Kindern und Ju- gendlichen zulässig.
2. Beabsichtigt ein zur Ausübung tie- fenpsychologisch fundierter und analyti- scher Psychotherapie berechtigter Ver-
tragsarzt, zu der Behandlung einen nichtärztlichen Psychotherapeuten oder einen Psychagogen hinzuzuziehen bzw.
einen Ausbildungskandidaten mit der Durchführung zu beauftragen (§ 6 Abs. 3 dieser Anlage), so hat er die Indikation zur tiefenpsychologisch fundierten oder analytischen Psychotherapie selbst zu stellen, d. h. die Leistung nach Nummer 860 der GOÄ und — wenn es zur Indika- tionsstellung vor dem Gutachterverfah- ren unerläßlich ist — grundsätzlich auch die ersten (bis zu fünf) nicht gutachter- pflichtigen Leistungen (§ 10 Abs. 1 dieser Anlage) sind von ihm selbst zu erbringen, jedoch können von den ersten fünf nicht gutachterpflichtigen Leistungen eine — ausnahmsweise zwei — durch den nicht- ärztlichen Psychotherapeuten oder Psychagogen erbracht werden.
3. Der Vertragsarzt ist im übrigen be- rechtigt, notwendige Testverfahren ge- mäß den Nummern 855 bis 857 der GOÄ durch einen nichtärztlichen Psychothe- rapeuten oder Psychagogen durchfüh- ren zu lassen.
4. Der Antrag auf Durchführung des Gut- achterverfahrens (Teil D dieser Anlage) ist auf dem entsprechenden Formblatt vom Vertragsarzt zu stellen, und zwar unter Angabe der voraussichtlichen Dau- er und der Art der Behandlung (tiefen- psychologisch fundierte oder analyti- sche Psychotherapie, Einzel- oder Gruppentherapie, Anzahl der Sitzungen) sowie ggf. der Absicht, zur Durchführung der Psychotherapie einen nichtärztlichen Psychotherapeuten oder Psychagogen hinzuzuziehen bzw. einen Ausbildungs- kandidaten mit der Durchführung zu be- auftragen.
5. Nach Genehmigung durch die PBe- aKK bleibt die Durchführung der Psycho- therapie dem nichtärztlichen Psychothe- rapeuten in eigener Verantwortung über- lassen.
6. Nach Ablauf der genehmigten Anzahl der Sitzungen muß der Patient dem zu- weisenden Vertragsarzt wieder vorge- stellt werden zur Entscheidung darüber, ob
a) die Behandlung beendet oder b) ein Antrag auf Verlängerung der Be- handlung gestellt
werden soll.
Sowohl für die Entscheidung über die Beendigung als auch für den Antrag auf Fortführung der Therapie trägt der Ver- tragsarzt die Verantwortung.
§ 8
1. Zur tiefenpsychologisch fundierten oder analytischen Psychotherapie bei Kindern und Jugendlichen kann sich ei- ne begleitende Psychotherapie der Be- ziehungsperson(en) als notwendig er- weisen. Die begleitende Behandlung der Beziehungsperson(en) kann hinsichtlich
ihrer Häufigkeit bei der Einzelbehand- lung im Verhältnis bis höchstens 1:4 und bei der Gruppenbehandlung im Verhält- nis bis höchstens 1:2 zur Stundenzahl der Behandlung des Kindes oder Ju- gendlichen stehen.
Beziehungspersonen in diesem Sinne können mit dem Kind oder Jugendlichen in häuslicher Gemeinschaft lebende Per- sonen sein; in der Regel wird es sich um Familienangehörige des Kindes oder Ju- gendlichen handeln.
2. Eine begleitende Psychotherapie der Beziehungsperson(en) ohne eine in den- selben Zeitabschnitt fallende, parallel laufende Behandlung des Kindes oder Jugendlichen ist nicht zulässig.
Teil D
Gutachterverfahren
§ 9
1. Für die Prüfung der Voraussetzungen zur Anwendung tiefenpsychologisch fun- dierter oder analytischer Psychotherapie nach den Nummern 861 bis 864 der GOÄ wird ein Gutachterverfahren einge- richtet.
2. Die Gutachter werden durch die KBV jeweils für die Dauer von vier Jahren be- stellt; hierzu bedarf es der vorherigen Zustimmung der PBeaKK.
3. Die KBV stellt der PBeaKK eine Liste der Gutachter zur Verfügung.
§ 10
1. Gutachterpflichtig ist die tiefenpsy- chologisch fundierte oder analytische Psychotherapie von der sechsten Sit- zung an. Dabei hat sich der Gutachter auch zu einer beabsichtigten Hinzuzie- hung eines nichtärztlichen Psychothera- peuten oder eines Psychagogen bzw. zu einer beabsichtigten Beauftragung eines Ausbildungskandidaten zu äußern.
2. Gutachterpflichtig ist im Rahmen der tiefenpsychologisch fundierten und ana- lytischen Psychotherapie bei Kindern und Jugendlichen auch eine eventuell notwendig werdende begleitende Psy- chotherapie der Beziehungsperson(en).
3. Erneut gutachterpflichtig ist jede Be- handlung, die über die Zahl der Sitzun- gen hinaus fortgesetzt werden soll, für die die PBeaKK ihre Leistungspflicht be- stätigt hat.
4. Der Gutachter soll pro Antrag auf Feststellung der Leistungspflicht bzw.
Fortführung der Psychotherapie a) bei tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie nicht mehr als 50 Sitzun- gen und
b) bei analytischer Psychotherapie nicht mehr als 80 Sitzungen
befürworten.
Spektrum der oche Aufsätze • Notizen
BEKANNTMACHUNGEN§ 11
Eine im Rahmen einer genehmigten Gruppentherapie notwendig werdende Einzelbehandlung kann im Verhältnis von Einzel- zu Gruppenbehandlung wie 1:10 ohne erneute Gutachteneinholung durchgeführt werden.
§ 12
1. a) Wird eine Behandlung nach § 10 dieser Anlage gutachterpflichtig, so übersendet der Vertragsarzt, der die Psy- chotherapie selbst ausführen wird bzw.
beabsichtigt, sie an einen nichtärztlichen Psychotherapeuten/Psychagogen zu de- legieren, der zuständigen Bezirksstelle der PBeaKK zur Prüfung ihrer Leistungs- pflicht zu Beginn der Behandlung die ausgefüllten Formblätter
PT 1 — Antrag des Mitgliedes an die Krankenkasse PT 2 — Angaben des Arztes an
die Krankenkasse PT 3a*) — Bericht des Arztes an
den Gutachter oder
PT 3a (K)*) — Bericht des Arztes an den Gutachter (Kinder- Psychotherapie) und ggf.
PT 3c — Mitteilung des Psycho- therapie ausführenden Arztes an die Kranken- kasse und den Gutachter über die Hinzuziehung eines nichtärztlichen Psychotherapeuten/
Psychagogen.
b) Die Antragstellung nach a) hat mög- lichst bald nach der Erhebung der bio- graphischen Anamnese, spätestens je- doch bis zur sechsten Sitzung zu er- folgen.
c) Bei einer Indikation zur Fortsetzung der Behandlung über die Zahl der Sitzun- gen hinaus, für die die PBeaKK ihre Lei- stungspflicht bestätigt hat, sind dieser zur Sicherung einer kontinuierlichen Weiterbehandlung rechtzeitig die nach- stehenden Formblätter zur Prüfung einer eventuellen Leistungsverlängerung aus- gefüllt zu übersenden:
PT 1 — Antrag des Mitgliedes an die Krankenkasse PT 2 — Angaben des Arztes an
die Krankenkasse PT 3b*) — Bericht des Arztes an
den Gutachter (Fortfüh- rung der Behandlung)
— Ergänzungsantrag zu Formblatt PT 3b oder
PT 3b (K)*) — Bericht des Arztes an den Gutachter (Fortfüh-
rung der Kinder-Psycho- therapie)
— Ergänzungsantrag zu Formblatt PT 3b (K) und ggf.
PT 3c — Mitteilung des Psycho- therapie ausführenden Arztes an die Kranken- kasse und den Gutachter über die Hinzuziehung eines nichtärztlichen Psychotherapeuten/
Psychagogen.
2. Die PBeaKK beauftragt mittels Form- blatt PT 4 (Auftragserteilung der Kran- kenkasse an den Gutachter) den Gutach- ter zur Erstellung eines Gutachtens und leitet ihm gleichzeitig den ungeöffneten roten Briefumschlag sowie vierfach das Formblatt PT 5 (Stellungnahme des Gut- achters) und gegebenenfalls das Form- blatt PT 3c zu.
3. Der Gutachter teilt seine Stellungnah- me auf dem Formblatt PT 5 in zweifacher Ausfertigung der für den die Psychothe- rapie ausführenden Vertragsarzt zustän- digen KV und in einer Ausfertigung der PBeaKK mit. Das vierte Exemplar ver- bleibt beim Gutachter.
4. Sind die Voraussetzungen für die Lei- stungspflicht erfüllt, so verständigt die PBeaKK formlos das A-Mitglied und auf Formblatt PT 7a (Mitteilung der Lei- stungspflicht an den Arzt) die KV zur Weiterleitung an den Vertragsarzt. Diese teilt dem Vertragsarzt auf der Rückseite des Formblattes PT 7a die Zahl der Lei- stungen mit, für die auf Grund des Gut- achtens die Voraussetzungen im Sinne dieser Anlage als erfüllt anzusehen sind.
Die Mitteilung (Formblatt PT 7a) verliert mit dem Tag ihre Gültigkeit, an dem dem Vertragsarzt von der PBeaKK die Beendi- gung ihrer Leistungspflicht bekanntge- geben wird. Bricht ein Patient die Be- handlung ab, unterrichtet der die Psy- chotherapie ausführende Vertragsarzt unverzüglich die zuständige Bezirksstel- le der PBeaKK.
5. Ist die Leistungspflicht der PBeaKK nicht gegeben, teilt diese dies formlos dem A-Mitglied und auf Formblatt PT 7c (Mitteilung über die nicht gegebene Lei- stungspflicht der Krankenkasse an den Arzt) der KV zur Weiterleitung an den Vertragsarzt mit.
6. Sowohl bei der Anerkennung der Lei- stungspflicht als auch bei einer Ableh- nung legt die KV bei Weiterleitung an den Vertragsarzt eine Ausfertigung des Gutachtens (Formblatt PT 5) bei.
§ 13
Hat ein Vertragsarzt Bedenken gegen die ablehnende Mitteilung der PBeaKK, so teilt er diese der Krankenkasse mit, die
*) Diese Formblätter sind in einem dafür vor- gesehenen roten Briefumschlag (Formblatt PT 8) verschlossen zu übersenden.
dann die Einholung eines weiteren Gut- achtens (Obergutachten) veranlassen soll. Eine schriftliche Begründung für den Einspruch gegen das Erstgutachten ist zur Weiterleitung an den Obergutach- ter in einem verschlossenen roten Brief- umschlag beizufügen. Von der Beantra- gung eines Obergutachtens gibt der Ver- tragsarzt seiner KV Kenntnis.
§ 14
Die Gebühren für Gutachten und Ober- gutachten werden zwischen der KBV und der PBeaKK gesondert vereinbart.
Teil E
Honorarregelung
§ 15
Die Vergütung der auf Grund dieser An- lage von ärztlichen und nichtärztlichen Psychotherapeuten erbrachten Leistun- gen erfolgt nach Anlage A Abschnitt II des Vertrages. Die Psychagogen erhalten für die von ihnen erbrachten Leistungen 90% des sich danach ergebenden Hono- rars.
Teil F Abrechnung
§ 16
1. Die Abrechnung von Leistungen nach den Nummern 861 bis 864 der GOÄ bis einschließlich der fünften Sitzung sowie der Erhebung der biographischen Ana- mnese nach Nummer 860 der GOÄ er- folgt nach dem für vertragsärztliche Lei- stungen üblichen Verfahren. Die generel- le Voraussetzung hierfür ist jedoch, daß der Vertragsarzt beabsichtigt, eine Lang- zeittherapie durchzuführen und das Gut- achterverfahren in Anspruch zu nehmen.
Die Möglichkeit der Berechnung der ge- nannten GOA-Nummern besteht für ei- nen Patienten bei demselben Vertrags- arzt nur einmal für die gesamte tiefen- psychologisch fundierte oder analyti- sche Psychotherapie, auch dann, wenn zwischenzeitlich der Kostenträger wech- selt. Wenn die Behandlung nach dieser Anlage ais gutachterpflichtige Leistung fortgesetzt wird, ist das auf dem Kran- ken- oder Überweisungsschein zu ver- merken.
2. Psychologische Testverfahren (Num- mern 855 bis 857 der GOÄ) können zur Einleitung einer tiefenpsychologisch fundierten und analytischen Psychothe- rapie aus differentialdiagnostischen Gründen und zur Abschätzung der Pro- gnose angewandt werden; ihre Abrech- nung erfolgt auf dem Kranken- oder Überweisungsschein. Soweit anläßlich eines Antrages auf Fortführung der Psy- chotherapie (Formblatt PT 3b bzw. PT 3b K) aus differentialdiagnostischen Grün- den psychologische Testverfahren not- wendig oder erneut notwendig werden, sind diese auf dem Behandlungsausweis für tiefenpsychologisch fundierte und Ausgabe A
DEUTSCHES ARZTEBLATT
80. Jahrgang Heft 39 vom 30. September 1983 81analytische Psychotherapie (Formblatt PT 7b) abzurechnen.
3. Die Besprechung des ärztlichen Psy- chotherapeuten mit dem nichtärztlichen Psychotherapeuten über die Fortsetzung der Behandlung ist nach Nummer 865 der GOÄ, bei zusätzlicher Ausfertigung eines notwendigen Verlängerungsantra- ges nach Nummer 866 auf dem Behand- lungsausweis (Formblatt PT 7b) abzu- rechnen.
§ 17
1. Die Abrechnung von gutachterpflich- tigen Leistungen (§ 10 dieser Anlage) nach den Nummern 861 bis 864 der GOÄ hat die Anerkennung der Leistungs- pflicht der PBeaKK (Formblatt PT 7a) zur Voraussetzung. Die Anerkennung über- sendet die PBeaKK mit einem Formular- satz „Behandlungsausweis für gutach- terpflichtige tiefenpsychologisch fun- dierte oder analytische Psychotherapie"
(Formblatt PT 7b) an die zuständige KV zur Weiterleitung an den die Psychothe- rapie ausführenden Vertragsarzt.
Dieser Behandlungsausweis tritt sowohl bei der gutachterpflichtigen tiefenpsy- chologisch fundierten oder analytischen Psychotherapie (d. h. den Leistungen nach den Nummern 861 bis 864 der GOÄ von der sechsten Sitzung an) als auch bei allen anderen während des Zeitraums der gutachterpflichtigen Psychotherapie von demselben Vertragsarzt erbrachten ärztlichen Leistungen an die Stelle des Krankenscheins nach § 7 des Vertrages.
Er gilt längstens für die Dauer der Be- handlung, für die die PBeaKK ihre Lei- stungspflicht bestätigt hat, sofern nicht dem Vertragsarzt eine besondere Mittei- lung der PBeaKK über eine verkürzte Laufzeit zugeht. Die Abrechnung der er- brachten Leistungen erfolgt jeweils nach Ablauf eines Kalendervierteljahres unter Verwendung eines der Scheine des For- mularsatzes.
2. Reicht der Formularsatz nicht aus oder tritt ein Wechsel des Kostenträgers ein, so fordert der die Psychotherapie ausführende Vertragsarzt einen neuen Formularsatz bei der zuständigen Be- zirksstelle der PBeaKK an. Diese über- mittelt den Formularsatz der zuständigen KV zur Weiterleitung an den Vertrags- arzt.
§ 18
1. Eine eventuell notwendig werdende begleitende Psychotherapie der Bezie- hungsperson bei tiefenpsychologisch fundierter und analytischer Psychothera- pie von Kindern und Jugendlichen wird bei Einzelbehandlung nach den Num- mern 861 oder 863 der GOÄ, bei Grup- penbehandlung nach den Nummern 862 oder 864 der GOA vergütet. In diesen Fällen ist in der Abrechnung hinter die Abrechnungsnummer ein „B" zu setzen.
Die Abrechnung selbst wird auf dem Be- handlungsausweis des Kindes bzw. Ju- gendlichen vorgenommen.
2. Die Abrechnung von begleitender Psychotherapie der Beziehungsperson ist nur mit der Abrechnung der in densel- ben Zeitraum fallenden Behandlung des Kindes oder Jugendlichen möglich.
§ 19
Hinsichtlich der Abrechnung von Lei- stungen, die im Rahmen tiefenpsycholo- gisch fundierter und analytischer Psy- chotherapie erbracht werden, bestehen Rechtsbeziehungen ausschließlich zwi- schen dem zur Ausübung der Psychothe- rapie berechtigten Vertragsarzt und der für seinen Praxissitz zuständigen KV. Im Einverständnis mit dem Vertragsarzt soll jedoch die KV die Leistung direkt an den nichtärztlichen Psychotherapeuten oder Psychagogen vergüten.
Leistungen der tiefenpsychologisch fun- dierten und analytischen Psychotherapie als Einzel- oder Gruppenbehandlung, die von einem Psychagogen erbracht wer- den, sind in der Abrechnung des Ver- tragsarztes mit einem „A" hinter der Ab- rechnungsnummer (z. B. 861 A oder ge- gebenenfalls 861 AB bei begleitender Psychotherapie einer Beziehungsper- son) geltend zu machen. Die PBeaKK vergütet hierfür 90% des sonst für den Vertragsarzt vorgesehenen Honorars.
Teil G Vordrucke
§ 20
1. Es gelten die folgenden Formblätter:
PT 1 — Antrag des Mitgliedes an die Krankenkasse PT 2 — Angaben des Arztes an
die Krankenkasse PT 3a Bericht des Arztes an
den Gutachter
PT 3a (K) — Bericht des Arztes an den Gutachter (Kinder- Psychotherapie) PT 3b Bericht des Arztes an
den Gutachter (Fortfüh- rung der Behandlung)
— Ergänzungsantrag zu Formblatt PT 3b PT 3b (K) Bericht des Arztes an
den Gutachter (Fortfüh- rung der Kinder-Psycho- therapie)
— Ergänzungsantrag zu Formblatt PT 3b (K) PT 3c — Mitteilung des Arztes
über die Hinzuziehung eines nichtärztlichen Psychotherapeuten/
Psychagogen
PT 4 — Auftragserteilung der Krankenkasse an den Gutachter
Pf 5 Stellungnahme des Gut- achters
PT 6a — Mitteilung der Leistungs- pflicht an das Mitglied PT 6b — Ablehnungsbescheid der
Krankenkasse an das Mitglied
PT 7a — Mitteilung der Leistungs- pflicht an den Arzt PT 7b — Behandlungsausweis für
gutachterpflichtige tie- fenpsychologisch fun- dierte oder analytische Psychotherapie
PT 7c — Mitteilung über die nicht gegebene Leistungs- pflicht der Krankenkasse an den Arzt
PT 8 — Roter Briefumschlag.
2. Die Formblätter PT 3a, PT 3a (K), PT 3b und PT 3b (K) sind auf rosafarbenem Papier, die übrigen Formblätter — ausge- nommen PT 7b und PT 8 — sind auf wei- ßem Papier zu drucken. Der Formular- satz PT 7b ist auf blauem Papier als selbstdurchschreibender Drucksatz her- zustellen.
3. Inhalt und Gestaltung der vereinbar- ten Formblätter sind verbindlich.
Protokollnotiz zum Vertrag zwi- schen der Postbeamtenkranken- kasse (PBeaKK), Körperschaft des öffentlichen Rechts, Stuttgart, und der Kassenärztlichen Bundesver- einigung (KBV), Körperschaft des öffentlichen Rechts, Köln — im Ein- vernehmen mit der Bundesärzte- kammer, Köln —, über die ärztliche Versorgung der Mitglieder der Gruppe A der PBeaKK und ihrer mitversicherten Angehörigen I. Die Vertragspartner stimmen darin überein, daß — sofern ein Krankenhaus der PBeaKK Kosten nach § 4 Absatz 3 in Verbindung mit § 14 Absatz 2 GOÄ in Rechnung stellt — das Honorar des ab- rechnenden Vertragsarztes für die ent- sprechenden Leistungen um 30% zu kür- zen ist.
Diese Regelung läuft mit dem 31. Dezem- ber 1983 aus.
II. Die Vertragspartner stimmen darin überein, daß die nachstehend genannten selbständigen ärztlichen Leistungen bis zur Aufnahme in das Gebührenverzeich- nis der GOÄ wie folgt abgerechnet wer- den können:
866 — Besprechung mit dem nicht- ärztlichen Psychotherapeuten über die Fortsetzung der Be- handlung einschl. Ausferti- gung des erforderlichen Ver- längerungsantrages
572 Punkte
BEKANNTMACHUNGEN
885
— Eingehende psychiatrische Untersuchung bei Kindern oder Jugendlichen unter auch mehrfacher Einschaltung der Bezugs- und/oder Kontaktper- son(en), unter Berücksichti- gung familienmedizinischer Bezüge 450 Punkte 886 — Psychiatrische Behandlung bei Kindern und/oder Jugendli- chen unter Einschaltung der Bezugs- und/oder Kontaktper- son(en), unter Berücksichti- gung familienmedizinischer Bezüge, Dauer mindestens 50 Minuten 690 Punkte 887 — Psychiatrische Behandlung in Gruppen, bei Kindern und/oder Jugendlichen, Dauer mindestens 60 Minuten, je Teilnehmer (bei einer Teilneh- merzahl von höchstens zehn Personen) 160 Punkte.
Diese ärztlichen Leistungen werden mit dem in der Anlage A des Vertrages je- weils festgelegten Punktwert vergütet.
[11
Zwischen der Postbeamtenkran- kenkasse (PBeaKK), Körperschaft des öffentlichen Rechts, Stuttgart, und der Kassenärztlichen Bundes- vereinigung (KBV), Körperschaft des öffentlichen Rechts, Köln — im Einvernehmen mit der Bundesärz- tekammer, Köln, und unter Mitwir- kung des Verbandes Deutscher Ba- deärzte, Bad Oeynhausen —, wird folgender Vertrag geschlossen:
§1
1. Dieser Vertrag regelt die badeärztli- che Versorgung der Mitglieder der Grup- pe A und ihrer mitversicherten Angehöri- gen, die von der PBeaKK zu einer geneh- migten Heilkur (Badekur) in einen Kur- oder Badeort entsandt werden, der in dem vom Bundesminister des Innern für die Beihilfevorschriften des Bundes her- ausgegebenen Heilbäderverzeichnis ent- halten ist.
2. Auf sogenannte Pauschalkuren, bei denen die badeärztliche Tätigkeit durch das Pauschale mit abgegolten ist, findet dieser Vertrag keine Anwendung. In die- sem Falle ist der Badearztschein an das A-Mitglied der PBeaKK oder seinen mit- versicherten Angehörigen zurückzuge- ben. Dasselbe gilt bei einer Behandlung in einem Sanatorium, wenn das Honorar für die ärztliche Tätigkeit nicht über den Badearztschein abgerechnet wird.
§ 2
1. An diesem Vertrag kann jeder in ei- nem Kur- oder Badeort nach § 1 in eige- ner Praxis niedergelassene Badearzt teil- nehmen, der folgende Voraussetzungen erfüllt:
a) Der Arzt muß die nach der Berufsord- nung erforderliche Genehmigung besit- zen, auf dem Praxisschild den Zusatz
„Badearzt" oder „Kurarzt" zu führen.
b) Der Arzt muß freiberuflich tätig sein, d. h. er darf seine Arbeitskraft nicht über- wiegend auf Grund eines Arbeitsverhält- nisses einem Dritten zur Verfügung stellen.
c) Es dürfen in der Person oder in dem Verhalten des Arztes keine Mängel lie- gen, die ihn zur badeärztlichen Behand- lung von A-Mitgliedern der PBeaKK und ihren mitversicherten Angehörigen un- geeignet erscheinen lassen.
2. Soweit die Genehmigung nach Abs. 1 Buchst. a) nicht vorliegt, muß der Nach- weis einer gleichwertigen Weiterbildung erbracht sein.
3. Die Beteiligung am Vertrag setzt vor- aus, daß der Badearzt gegenüber der für seinen Praxissitz zuständigen Kassen- ärztlichen Vereinigung (KV) folgende schriftliche Erklärung abgibt: „Ich bin bereit, zu den Bedingungen des zwi- schen der Postbeamtenkrankenkasse und der Kassenärztlichen Bundesvereini- gung geschlossenen Vertrages über die badeärztliche Behandlung der Mitglieder der Gruppe A der Postbeamtenkranken- kasse und ihrer mitversicherten Angehö- rigen tätig zu werden und den Vertrag in seiner jeweils geltenden Fassung als für mich verbindlich anzuerkennen."
4. Über die Beteiligung des Badearztes an diesem Vertrag entscheidet die KV.
§ 3
1. Die Beteiligung nach diesem Vertrag endet
a) durch den Tod des Vertragsbade- arztes,
b) bei Wegzug aus dem Kur- oder Bade- ort, für den die Beteiligung ausgespro- chen wurde,
c) durch eine schriftliche Verzichtserklä- rung des Vertragsbadearztes gegenüber der KV.
2. Die Beteiligung nach diesem Vertrag ist zu widerrufen, wenn der Vertragsba- dearzt die Voraussetzungen nicht mehr erfüllt, seine Tätigkeit nicht aufnimmt oder nicht mehr ausübt oder seine Pflichten aus diesem Vertrag gröblich verletzt.
§ 4
Der Anspruchsberechtigte hat in dem im Badearztschein angegebenen Kur- oder Badeort die freie Wahl unter den dort freipraktizierenden, an diesem Vertrag beteiligten Badeärzten. Ein Wechsel des Vertragsbadearztes während der Heilkur (Badekur) soll in der Regel nicht er- folgen.
§ 5
1. Der Nachweis der Kostenübernahme für die badeärztliche Versorgung wird
durch den Badearztschein der PBeaKK erbracht, den der Anspruchsberechtigte zu Beginn der ersten Inanspruchnahme dem Vertragsbadearzt auszuhändigen hat.
2. Auf der Rückseite des Badearzt- scheins erstellt der Vertragsbadearzt sei- ne Abrechnung.
3. Die Gestaltung des Badearztscheines und der übrigen mit diesem Vertrag zu- sammenhängenden Formblätter wird zwischen den Vertragspartnern abge- sprochen.
§ 6
1. Die vertragsbadeärztliche Versorgung muß nach den Regeln der ärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig sein. Sie darf das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Dabei soll sich der Vertragsbadearzt an den in der Kassen- praxis üblichen Rahmen halten. Dies gilt auch für die vom Vertragsbadearzt aus- gestellten Verordnungen (Arzneimittel sowie Heil- und Hilfsmittel).
2. Diagnostische Maßnahmen, deren Durchführung für die Gestaltung der Heilkur (Badekur) ohne Bedeutung sind, können nicht in Rechnung gestellt werden.
Ärztliche Leistungen, die auch dem be- handelnden Vertragsarzt am Wohnort des Anspruchsberechtigten überlassen werden können, sind in der Regel nicht berechnungsfähig.
Für die Durchführung zusätzlicher thera- peutischer Leistungen ist davon auszu- gehen, daß im Vordergrund einer Heilkur (Badekur) die Anwendung ortsgebunde- ner Heilmittel steht. Daher können nur solche zusätzlichen Leistungen in Rech- nung gestellt werden, die zur Ergänzung der ortsgebundenen Heilmittel und zur Erreichung des Kurerfolges notwendig sind und mit deren Durchführung nicht bis zur Rückkehr des Anspruchsberech- tigten in seinen Wohnort gewartet wer- den kann.
§ 7
Interkurrente Erkrankungen während ei- ner Heilkur (Badekur) sind, sofern sie von dem die Heilkur (Badekur) leitenden Vertragsbadearzt mitbehandelt worden sind, mit besonderer Begründung eben- falls auf dem Badearztschein abzurech- nen, und zwar nach den Bedingungen des Vertrages zwischen der PBeaKK und der KBV über die ärztliche Versorgung der Mitglieder der Gruppe A der PBeaKK und der KBV über die ärztliche Versor- gung der Mitglieder der Gruppe A der PBeaKK und ihrer mitversicherten Ange- hörigen.
§ 8
1. Für die badeärztliche Tätigkeit zur Durchführung einer Heilkur (Badekur) wird bei einer Kurdauer von 4 Wochen ein Pauschalhonorar in Höhe von 76,55 Ausgabe A DEUTSCHES ÄRZTEBLATT 80. Jahrgang Heft 39 vom 30. September 1983 83
