Archiv "Nachsorge und Rehabilitation bei Patienten mit gastrointestinalen Tumoren" (20.08.1999)

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ine Nachsorge nach Primär- therapie von Tumorpatienten wird vornehmlich unter der Zielsetzung durchgeführt, Tumorrezi- dive frühzeitig, möglichst im asympto- matischen Stadium zu erkennen, um durch erneute kurative Operation oder andere Therapiemodalitäten die Prognose zu verbessern. Der Wert der Nachsorgeprogramme wird auch bei gastrointestinalen Tumoren zuneh- mend kritisch beurteilt. Dies trifft insbesondere für Patienten zu, bei denen im Falle eines Rezidivs keine (Öso- phagus-, Pankreaskarzinom, Gallen- blasen- und Gallengangskarzinom) oder nur in Einzelfällen (Magenkarzi- nom, hepatozelluläres Karzinom) eine kurative Behandlungsmöglichkeit besteht. Eine Ausnahme bilden kolo- rektale Karzinome. In prospektiven Vergleichsstudien ergab sich hier bei

intensiver Nachbeobachtung eine höhere Rate kurativer Nachoperatio- nen als ohne Nachsorge. In randomisierten Studien (3–7) konnte bisher al- lerdings nur in einer (6) von fünf Stu- dien ein Überlebensvorteil nach intensiver Nachbeobachtung nachge- wiesen werden; dabei ist zu berück- sichtigen, daß hierfür sehr große Pati-

entenzahlen erforderlich sind. Jeden- falls ist ein Überlebensvorteil, insbesondere bei Patientengruppen mit ho- hem Rezidivrisiko, nicht auszuschlie- ßen. Bei der Empfehlung von Nach- sorgeprogrammen ist der mögliche Nutzen für den Patienten gegen die Belastung durch die Untersuchungen, insbesondere auch durch falsch positi- ve Befunde sowie die Kosten abzu- wägen. Diese Aspekte begründen eine individualisierte Tumornachsorge, deren zeitliche Intervalle und deren Umfang sich an der Tumorbiologie, der erfolgten Therapie und der Ak- zeptanz durch den Patienten einer- seits und an der Sensitivität und Spezi- fität der Untersuchungen sowie der Belastung für den Patienten anderer- seits orientieren.

Neben dem Ziel der Rezidiv- früherkennung sind Nachsorgeunter-

Nachsorge und

Rehabilitation bei Patienten mit gastrointestinalen

Tumoren

Paul Hermanek Theodor Junginger

¹

Dieter Kurt Hossfeld

²

Rolf-Peter Müller

³

Ulrich Robert Fölsch

⁴

Nur bei Patienten mit kolorektalem Karzinom konnte in randomisierten Studien durch intensive Nachbeobachtung eine höhere Rate kurativer Nachoperationen erzielt wer- den. Ein Überlebensvorteil ergab sich bisher hieraus je- doch nicht. Da dieser nicht auszuschließen ist, empfehlen sich regelmäßige Nachsorgeuntersuchungen bei Patienten nach R0-Resektion kolorektaler Tumoren des UICC-Sta- diums II und III, sofern der Allgemeinzustand und die Le- benserwartung einen Eingriff bei Rezidiv vertretbar er- scheinen lassen. Bei den übrigen gastrointestinalen Tumo- ren (Ösophagus-, Magen-, Gallenblasen- und Gallen- gangs-, Pankreaskarzinom, primäre und sekundäre Le-

bertumoren) ist der Wert einer struk- turierten Tumornachsorge zur Rezi-

divfrüherkennung und Prognoseverbesserung nicht be- legt. Daher sollte bei diesen Patienten eine individualisier- te, symptomorientierte Nachbetreuung erfolgen, um die Folgen der Operation beziehungsweise anderer therapeuti- scher Verfahren frühzeitig zu erkennen und zu behandeln.

Unabhängig davon ist die posttherapeutische Verlaufsbe- obachtung ein wichtiges Instrument der Qualitätssiche- rung und -verbesserung.

Schlüsselwörter: Tumornachsorge, kolorektales Karzinom, Individualisierung

ZUSAMMENFASSUNG

Follow-up and Rehabilitation for Patients With Gastrointestinal Tumours

A higher rate of curative re-operations after intense follow- up investigations has been demonstrated only in patients with colorectal cancer. However, no survival advantage was found. Since there may still be a small survival advantage, that was not statistically proven yet, regular follow-up inves- tigations are justified for patients following R0-resection of colorectal cancer UICC-stage II and III provided that the general condition and life expectancy would allow re-opera- tion in case of recurrent disease. For other gastrointestinal

tumours (oesophageal, gastric, gall bladder and biliary, pancreatic or primary and secondary

liver cancer) there is no evidence that regular follow-up inves- tigations may be beneficial for the patient. Therefore these patients should have individual follow-up investigations based on symptoms in order to diagnose and treat consecutive problems after operations or other therapeutic procedures early. Independent of this, posttherapeutic follow-up is an important instrument of quality control and -improvement.

Key words: Tumour follow-up, colorectal cancer, individualization

SUMMARY

E

1 Klinik und Poliklinik für Chirurgie (Direktor:

Prof. Dr. med. Theodor Junginger) der Johan- nes-Gutenberg-Universität, Mainz

2 Abteilung Onkologie und Hämatologie (Direktor: Prof. Dr. med. Dieter Kurt Hossfeld) des Universitätskrankenhauses Eppendorf, Hamburg

3Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie (Di- rektor: Prof. Dr. med. Rolf-Peter Müller) der Universität zu Köln

4 Klinik für Allgemeine Innere Medizin I (Di- rektor: Prof. Dr. med. Ulrich Robert Fölsch) der Medizinischen Universitätsklinik, Kiel

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suchungen nach operativer Therapie von gastrointestinalen Tumoren sinnvoll, um die Folgen der Operation beziehungsweise des Organverlustes oder anderer therapeutischer Verfah- ren frühzeitig zu erkennen und auszu- gleichen. Sie dienen auch der psycho- logischen Rehabilitation. Der Zeit- punkt und der Umfang dieser Unter- suchungen und die notwendigen the- rapeutischen Maßnahmen sind von

der individuellen Situation des Pati- enten abhängig. Daneben ist die Tu- mornachsorge ein Instrument der Qualitätssicherung des Therapiever- fahrens, um aus der Analyse des Ver- laufs Ansatzpunkte für eine Verbesse- rung der Therapie zu erhalten.

Die Nachbetreuung des Patien- ten sollte in enger Kooperation von Hausarzt und allen an der Behand- lung des Patienten beteiligten Ärzte erfolgen. Vor der Entlassung aus der stationären Behandlung sollten die Patienten über mögliche Symptome eines Tumorrezidivs und über mögli- che Therapiefolgen aufgeklärt werden.

Rehabilitation

Auftrag der Rehabilitation ist die möglichst weitgehende Beseitigung beziehungsweise Kompensation tumor- oder therapiebedingter Folgen sowie die Hilfestellung zur Akzeptanz verbliebener Behinderungen. Hierzu gehören die Behandlung aufgetrete- ner Funktionsstörungen, die Verbes- serung der verbliebenen Leistungs- fähigkeit, die Hilfe bei der psychi- schen Verarbeitung des Krankheits-

geschehens, die soziale Stützung sowie die berufliche Reintegration, wenn durchführbar.

Voraussetzung für die Einleitung von Rehabilitationsmaßnahmen sind ein definierter Rehabilitationsbedarf und die individuelle Rehabilitations- fähigkeit. Gegebenenfalls sind sta- tionäre Rehabilitationsverfahren not- wendig, wenn möglich im unmittelba- ren Anschluß an die Primärtherapie

(AHB) in einer wohnortnahen, auf die erforderlichen Aufgaben speziali- sierten Rehabilitationsklinik, um die Maßnahmen konzentriert und koor- diniert durchführen zu können. Eine ambulante oder teilstationäre Reha- bilitation kann hierbei das Vorgehen ergänzen oder auch ersetzen.

Ausführliche Hinweise sind den

„Allgemeinen Richtlinien zur onkolo- gischen Rehabilitation“ der Arbeits- gemeinschaft für Rehabilitation, Nachsorge und Sozialmedizin in der Deutschen Krebsgesellschaft zu ent- nehmen.

Tumornachsorge bei

gastrointestinalen Tumoren

Die folgenden Empfehlungen beziehen sich auf die Nachsorge zur Rezidivfrüherkennung nach operativer Therapie und vollständiger Ent- fernung (R0-Resektion) gastroin- testinaler Tumoren sowie nach Ra- diochemotherapie des Analkarzi- noms. Sie beruhen auf der Beurtei- lung des Rezidivrisikos nach dem TNM-System (TNM = Tumor-Nodu- lus-Metastase-Klassifikation) und legen Untersuchungsmethoden zu- grunde, deren Aussagekraft geklärt ist.

Differenziertere Prognosepara- meter werden ebenso wie neuere Untersuchungsverfahren in Studien untersucht. Ihre Anwendung ist unter Studienbedingungen gerechtfer- tigt. Nachsorgeuntersuchungen und - behandlungen, die sich als Folge der Therapie ergeben (Stomabetreuung, Kontinenzstörungen, Mangelzustän- de) bedürfen einer individualisier- Tabelle 1

Nachsorgeempfehlung bei Patienten mit Kolonkarzinom UICC-Stadium I

Untersuchung Monate

6 12 18 24 36 48 60

Anamnese, körperliche Untersuchung +*² + +

Koloskopie*¹ +*² + +

*¹drei Monate postoperativ, wenn präoperativ Abklärung des gesamten Kolons nicht möglich,

nach dem fünften Jahr alle drei Jahre Koloskopie,

*²nach endoskopischer Abtragung

Tabelle 2

Nachsorgeempfehlung bei Patienten mit Kolonkarzinom UICC-Stadium II–III

6 12 18 24 36 48 60

Anamnese, körperliche Untersuchung + + + + + + +

CEA + + + + + + +

Abdomen-Sonographie + + + + + + +

Röntgen-Thorax in 2 Ebenen + + + +

Koloskopie* + +

* drei Monate postoperativ, wenn präoperativ Abklärung des gesamten Kolons nicht möglich,

nach dem fünften Jahr alle drei Jahre Koloskopie

HNPCC: ohne subtotale Kolektomie: zweijährlich Koloskopie, wenn kein Adenomnach- weis in der Voruntersuchung; nach subtotaler Kolektomie: alle zwei Jahre Rektoskopie

Spiral-Computertomographie Abdomen befundorientiert (zum Beispiel bei unklarem Sonographiebefund, CEA-Anstieg)

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ten, regelmäßigen Nachbetreuung und sind nicht Gegenstand der nach- folgenden Empfehlungen.

Ösophaguskarzinom

Der Wert einer strukturierten Tu- mornachsorge zur Rezidivfrüherken- nung und Prognoseverbesserung ist bisher nicht belegt. Die Nachsorge sollte daher symptomorientiert erfolgen und Aspekte der Lebensführung einbeziehen. Eine strukturierte Tu- mornachsorge ist nur in Therapiestu- dien angezeigt.

Magenkarzinom

Der Wert einer strukturierten Tumornachsorge zur Rezidivfrüher- kennung und Prognoseverbesserung ist bisher nicht belegt (1). Die Nach- sorge sollte symptomorientiert erfolgen und insbesondere Folgen des Or-

ganverlustes behandeln. Neu auftre- tende Symptome sollten innerhalb von vier bis sechs Wochen abgeklärt werden.

Erfolgte die Behandlung eines auf die Schleimhaut begrenzten Früh- karzinoms durch Polypektomie, Mu- kosektomie oder lokale Magenwand- exzision, ist wegen des möglicherwei- se erhöhten Rezidivrisikos und der Möglichkeit einer kurativen Reopera- tion eine gastroskopische Überwa- chung in sechsmonatigen Abständen für drei Jahre zu empfehlen. Eine strukturierte Nachsorge ist immer in Therapiestudien angezeigt.

Primäres Leberkarzinom Der Wert einer strukturierten Tumornachsorge zur Rezidivfrüher- kennung und Prognoseverbesserung ist bisher nicht belegt. Bei wenigen Patienten mit Rezidiven können ei-

ne erneute Resektion, eine Leber- transplantation oder eine Resektion einzelner Lungenmetastasen pro- gnostisch relevant sein. Aus diesem Grunde sollten als Minimalpro- gramm alle sechs Monate eine klinische Untersuchung, eine Ultra- schalluntersuchung des Abdomens, eine Röntgenuntersuchung des Thorax sowie eine Tumormarkerbe- stimmung (AFP) durchgeführt werden.

Lebermetastasen

Der Wert einer strukturierten Tu- mornachsorge zur Rezidivfrüherken- nung und Prognoseverbesserung ist bisher nicht belegt. Im Falle eines Tu- morrezidivs in der Leber nach operativer Therapie von Metastasen eines kolorektalen Karzinoms ist bei zirka 20 Prozent der Patienten eine nochmalige R0-Resektion möglich mit einer Fünf-Jahres-Überlebensrate von etwa 30 Prozent. Auch bei be- grenzter Lungenmetastasierung ist eine Resektion sinnvoll. Dies ist einer der wesentlichen Gründe für eine re- gelmäßige Nachsorge bei diesen Pati- enten (alle sechs Monate klinische Untersuchung, Sonographie Abdo- men, Röntgenuntersuchung Thorax, gegebenenfalls Tumormarker, siehe Primärtumor). Bei Patienten mit Me- tastasen nicht kolorektaler Tumoren ist dies nicht der Fall, was die Notwen- digkeit der Tumornachsorge bei Pati- enten mit derartigen Tumoren ein- schränkt.

Gallenblasen- und Gallengangstumoren

Der Wert einer strukturierten Tu- mornachsorge zur Rezidivfrüherken- nung und Prognoseverbesserung ist bisher nicht belegt. Die Nachsorge sollte symptomorientiert erfolgen. Ei- ne strukturierte Nachsorge ist nur in Therapiestudien angezeigt.

Pankreaskarzinom und Karzinom der Ampulla vateri (Papillenkarzinom)

Der Wert einer strukturierten Tumornachsorge zur Rezidivfrüher- kennung und Prognoseverbesserung ist bisher nicht belegt. Die Nachsor- Tabelle 4

Nachsorgeempfehlung bei Patienten mit Rektumkarzinom nach lokaler Exzision oder Polypektomie*

¹

6 12 18 24 36 48 60

Anamnese, körperliche Untersuchung + + + + + + + Rektoskopie oder Sigmoidoskopie, + + +

eventuell Endosonographie

Koloskopie*² + +

*¹nach endoskopischer Abtragung eines gestielten Polypen mit pT1-Karzinom low risk sind bei tumorfreier Polypenbasis die Nachuntersuchungen nach 12 und 18 Monaten entbehrlich

*²drei Monate postoperativ, wenn präoperativ Abklärung des gesamten Kolons nicht möglich,

nach dem fünften Jahr alle drei Jahre Koloskopie Tabelle 3

Nachsorgeempfehlung bei Patienten mit Rektumkarzinom UICC-Stadium I

6 12 18 24 36 48 60

Anamnese, körperliche Untersuchung + +

Koloskopie^* + +

* drei Monate postoperativ, wenn präoperativ Abklärung des gesamten Kolons nicht möglich,

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ge sollte symptomorientiert erfolgen. Eine strukturierte Nachsorge ist nur in Therapiestudien angezeigt.

Kolonkarzinom

Bei Patienten mit frühem Tu- morstadium (UICC I, International Union Against Cancer) ist nach R0- Resektion in Anbetracht der geringen Rezidivrate und der günstigen Prognose durch regelmäßige Nach- untersuchung kein prognostischer Gewinn zu erwarten (2). Eine Kolo- skopie nach zwei und fünf Jahren dient der Früherkennung von Zweit- tumoren (Tabelle 1).

Abweichend hiervon kann im Einzelfall bei Annahme eines hohen Rezidivrisikos aufgrund des intraoperativen Befundes (zum Beispiel er- höhtes Lokalrezidivrisiko nach intraoperativer Tumoreröffnung) oder eines pathohistologischen Befundes (zum Beispiel erhöhtes Risiko für Le- bermetastasen bei Invasion perikolischer Venen oder G3/4-Tumoren) eine regelmäßige oder engmaschige Nachsorge angezeigt sein. Nach palliativer Tumorresektion (R2-Resekti- on) sollte eine symptomorientierte Nachbetreuung durchgeführt werden.

Regelmäßige Nachuntersuchun- gen nach operativer Therapie bei Kolonkarzinom sind zu empfehlen bei Patienten nach R0-Resektion von Tumoren des UICC-Stadiums II und III, sofern der Allgemeinzu-

stand und die Lebenserwartung einen Eingriff bei einem Rezidiv vertretbar erscheinen lassen (2). Nach- sorgeschema siehe Tabelle 2. Bei Patienten mit HNPCC (hereditäres nicht polypöses Kolonkarzinom) sind nach Hemikolektomie kolosko-

pische Untersuchungen (bei Ade- nom jährlich) und nach subtotaler Kolektomie rektoskopische Unter- suchungen in zweijährigem Intervall angezeigt.

Bei Patienten mit familiärer Adenomatosis coli (FAP) sollten Tabelle 5

Nachsorgeempfehlung bei Patienten mit Rektumkarzinom*

¹

UICC-Stadium II + III

6 12 18 24 36 48 60

Anamnese, körperliche Untersuchung + + + + + + +

CEA + + + + + + +

Röntgen-Thorax (in zwei Ebenen) + + + +

Nach Rektumresektion: Rektoskopie + + + +*² +*² oder Sigmoidoskopie, eventuell

Endosonographie

Koloskopie*³ + +

Spiral-Computertomographie Becken Drei Monate nach Abschluß der tumorspezifischen Therapie (Operation beziehungsweise adjuvanter Strahlen/Chemotherapie)

*¹Tumoren, die nicht eindeutig dem Rektum oder Sigma zuzuordnen sind (sogenannte Rektosigmoidkarzinome) werden in der Tumornachsorge wie Rektumkarzinome behandelt

*²nach adjuvanter Strahlen/Chemotherapie wegen verzögert auftretender Lokalrezidive

*³drei Monate postoperativ, wenn präoperativ Abklärung des gesamten Kolons nicht möglich,

Tabelle 6

Nachsorge bei Patienten mit Analkarzinom

Untersuchung Wochen* Monate*

6 3 6 9 12 18 24 36 48 60

Anamnese, körperliche Untersuchung + + + + + + + + + +

Röntgen-Thorax in zwei Ebenen + + +

Rektoskopie,

eventuell Endosonographie + + + + + + +

MRT oder Spiral-CT Becken + + + +

* nach Abschluß der Radio-Chemotherapie

(5)

nach Anlage eines Ileum-Pouches eine Pouchoskopie jährlich und ab dem 30. Lebensjahr eine Gastro- Duodenoskopie in dreijährigem Ab- stand (bei Vorliegen von Adenomen jährlich) erfolgen. Nach Ileorekto- stomie ist die Rektoskopie in jährli- chem Abstand empfehlenswert.

Rektumkarzinom

Bei frühem Tumorstadium (UICC I) ist nach radikaler R0-Re- sektion in Anbetracht des geringen Rezidivrisikos und der günstigen Prognose von regelmäßigen Nach- sorgeuntersuchungen kein Gewinn zu erwarten. Eine Koloskopie nach zwei und fünf Jahren dient der Früherkennung von Zweittumoren (Tabelle 3). Abweichend hiervon kann im Einzelfall bei Annahme eines hohen Rezidivrisikos aufgrund des intraoperativen Befundes (zum Beispiel erhöhtes Lokalrezidivrisiko nach intraoperativer Tumoreröff- nung) oder eines pathohistologischen Befundes (zum Beispiel er- höhtes Risiko für Lebermetastasen bei Invasion perikolischer Venen oder G3/4-Tumoren) eine regel- mäßige oder engmaschige Nachsor- ge angezeigt sein.

Bei Patienten, bei denen eine lokale Tumorexzision durchgeführt beziehungsweise das frühe Karzi- nom durch endoskopische Polyp- ektomie entfernt wurde, sollten wegen des möglicherweise höheren lo- koregionären Rezidivrisikos rektoskopische Untersuchungen, eventuell mit Endosonographie, in sechsmonatigen Abständen erfolgen (Ta- belle 4). Nach palliativer Resektion von Rektumkarzinomen sollte die Nachbetreuung symptomorientiert erfolgen.

Regelmäßige Nachuntersuchun- gen sind zu empfehlen bei Patienten nach R0-Resektion von Tumoren des UICC-Stadiums II und III, sofern der Allgemeinzustand und die Lebenserwartung einen Rezidivein- griff vertretbar erscheinen lassen.

Nachsorgeschema: Tabelle 5. Tumo- ren, die nicht eindeutig dem Rektum oder Sigma zuzuordnen sind (sogenannte Rektosigmoidkarzinome), werden in der Tumornachsorge wie Rektumkarzinome behandelt.

Analkanalkarzinom

Nachsorgeuntersuchungen ha- ben die Beurteilung des Lokalbefun- des nach Therapie sowie die Früher- kennung eines Tumorrezidivs beziehungsweise einer Tumorpersistenz zum Ziel. Diese Untersuchungen erfolgen erstmals sechs Wochen nach Abschluß der Therapie und dann in dreimonatigen Abständen während des ersten Jahres (siehe Tabelle 6).

Zitierweise dieses Beitrags:

Dt Ärztebl 1999; 96: A-2084–2088 [Heft 33]

Literatur

1. Eckardt V, Gießler W, Kanzler G, Bern- hard G: Does endoscopic follow-up im- prove the outcome of patients with benign gastric ulcers and gastric cancer? Cancer 1992; 69: 303–305.

2. Eckardt VF, Bernhard G: Nachsorge beim kolorektalen Karzinom – Eine Analyse von Effektivität und Kosten. Dt Ärztebl 1997; 94: A-456–462 [Heft 8].

3. Kjeldsen BJ, Kronborg O, Fenger C, Jør- gensen OD: A prospective randomized study of follow-up after radical surgery for colorectal cancer. Br J Surg 1997; 84:

666–669.

4. Mäkelä JT, Laitinen SO, Kairaluoma MI:

Five year follow-up after radical surgery for colorectal cancer. Arch Surg 1995; 130:

1062–1067.

5. Ohlsson B, Breland U, Ekberg H, Graffner H, Tranberg KG: Follow-up after curative surgery for colorectal carcinoma. Dis Co- lon Rectum 1995; 38: 619–626.

6. Pietra N, Sarli L, Costi R. et al: Role of follow-up in management of local recurrences of colorectal cancer. Dir Colon Rectum 1998; 41: 1127–1133.

7. Schoemaker I, Black R, Giles L, Toonli I:

Yearly colonoscopy, liver CT, and chest ra- diography do not influence 5 year survival of colorectal cancer patients. Gastroente- rology 1998; 114: 7–14.

Anschrift der Verfasser

Prof. Dr. med. Paul Hermanek Deutsche Krebsgesellschaft/ISTO Paul-Ehrlich-Straße 41

60596 Frankfurt

Prof. Dr. med. Theodor Junginger Chirurgische Arbeitsgemeinschaft Onkologie (CAO) der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie

Klinikum der Johannes-Gutenberg- Universität Mainz

Langenbeckstraße 1 55131 Mainz

Prof. Dr. med. Dieter Kurt Hossfeld Arbeitsgemeinschaft für

Internistische Onkologie (AIO) der

Deutschen Krebsgesellschaft Abteilung für Onkologie und Hämatologie

Medizinische Klinik, Universitäts- krankenhaus Eppendorf

Martinistraße 52 20246 Hamburg

Prof. Dr. med. Rolf-Peter Müller Arbeitsgemeinschaft für Radiologi- sche Onkologie (ARO) der Deutschen Krebsgesellschaft Strahlentherapeutische Klinik der Universität zu Köln

Joseph-Stelzmann-Straße 9 50924 Köln

Prof. Dr. med. Ulrich Robert Fölsch Deutsche Gesellschaft für

Verdauungs- und Stoffwechsel- krankheiten

Klinik für Allgemeine Innere Medizin

I. Medizinische Universitätsklinik Schittenhelmstraße 12

24105 Kiel

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Miittgglliieeddeerr ddeerr AArrbbeeiittssggrruuppppee wwaarreenn::

Prof. Dr. med. H.-D. Becker, Tübingen Prof. Dr. med. F. Borchard, Aschaffenburg Prof. Dr. med. M. Büchler, Bern

Prof. Dr. med. W. Dippold, Mainz Prof. Dr. med. V. Eckardt, Wiesbaden Prof. Dr. med. F. W. Eigler, Essen Prof. Dr. med. H. Gabbert, Düsseldorf Priv.Doz. Dr. med. G. Grabenbauer, Erlangen Prof. Dr. med. P. Hermanek, Erlangen Prof. Dr. med. D. K. Hossfeld, Hamburg Prof. Dr. med. Th. Junginger, Mainz Dr. med. P. Kruck, Bad Kreuznach Prof. Dr. med. H. J. Meyer, Solingen Prof. Dr. med. J. Müller, Berlin Prof. Dr. med. R.-P. Müller, Köln Prof. Dr. med. P. Neuhaus, Berlin Frau Dr. med. F. Roelofsen, Essen Prof. Dr. med. J. Scheele, Jena Prof. Dr. med. W. Stock, Düsseldorf B

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Prof. Dr. med. P. Helmich, Düsseldorf Prof. Dr. med. W. Hohenberger, Erlangen K

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Prof. Dr. med. Th. Junginger, Mainz