Die kurze und prägnante Darstel- lung als Empfehlung zur risikoadap- tierten Nachsorge gastrointestinaler Tumoren ist ein wichtiger Beitrag zur Kostenreduktion im deutschen Ge- sundheitswesen, der dennoch nicht die Zielsetzung der Nachsorge „Tumorre- zidive frühzeitig, möglichst im asym- ptomatischen Stadium zu erkennen, um durch erneute kurative Operation oder andere Therapiemodalitäten die Prognose zu verbessern“, zu übergehen scheint. Dem aufmerksamen Leser kann jedoch nicht entgehen, daß in dem Artikel gleich zu Anfang bezüg- lich kolorektaler Karzinome erwähnt wird, daß von fünf randomisierten Stu- dien mit intensiver Nachbeobachtung im Vergleich zu einer Kontrollgruppe nur eine einen signifikanten Überle- bensvorteil nachgewiesen hat. Im Bemühen um eine patientenorientierte Nachsorge verdient gerade die positive Studie von Pietra und Mitarbeitern (3) eine besondere Würdigung, da sie den Einfluß einer intensiveren Nachsorge auf die Entdeckung, Therapie und Pro- gnose von Lokalrezidiven untersucht.
Die Autoren untersuchten prospektiv randomisiert an 207 Patienten die Be- deutung einer intensiveren Nachsorge mit CEA-Bestimmungen während der ersten zwei Jahre alle drei Monate im Vergleich zu nur sechsmonatigen Mes- sungen in der weniger intensiven Kon- trollgruppe. Thorax-Röntgen, Kolo- skopie und CT-Untersuchungen erfolg- ten in beiden Studiengruppen identisch im Abstand von einem Jahr. Obwohl sich die Zahl der entdeckten Rezidive (n = 20/26) für beide Gruppen nicht sig- nifikant unterschied, wurde ihr Zeit- punkt bei intensiverem Follow-up je- doch um rund ein Jahr vorgezogen (Median 10,3 versus 20,2 Monate; p <
0,0003) und stieg die Zahl der kurativen
Resektionen von zehn Prozent (2/20) in der Kontrollgruppe auf 65 Prozent (17/26) in der Gruppe mit intensivierter Nachsorge an (p < 0,01). Die regel- mäßigen CEA-Messungen alle drei Monate hatten einen signifikanten Ein- fluß auf das Überleben. Bei Patienten mit Lokalrezidiv stieg die Fünf-Jahres- Überlebensrate von null Prozent (!) auf 38,4 Prozent (p < 0,01) an, und die Ge- samtgruppe profitierte von den engma- schigen CEA-Messungen ebenfalls, da die Fünf-Jahres-Überlebensgruppe von 58,3 Prozent (Kontrollgruppe mit
CEA-Messungen nur alle sechs Mona- te) signifikant auf 73,1 Prozent (p <
0,02) anstieg. Bei der engmaschigen Nachsorge war ein CEA-Anstieg der häufigste Indikator auf ein Rezidiv, während bei den auf sechs Monate ge- streckten Messungsintervallen meist Symptome auf ein Rezidiv hinwiesen, so daß nicht verwundert, daß die Zahl potentiell kurativer Operationen dra- matisch von 65 Prozent auf zehn Pro- zent (p < 0,01) abfiel.
Wer die Arbeit von Pietra et al. ge- lesen hat, kann unmöglich die in der gleichen Zeitschrift unmittelbar vor- hergehende bestätigende große Meta- analyse von Rosen et al. (4) übergehen, welche auf statistisch eindeutig beleg- bare Weise unter besonderer Auswer- tung von zwei randomisierten und drei Vergleichs-Kohorten-Studien an 2 005 Patienten darlegt, daß durch ein in- tensiveres Follow-up (Anamnese, kör- perliche Untersuchung, CEA-Bestim- mung wenigstens dreimal pro Jahr für
wenigstens zwei Jahre) die Fünf-Jah- res-Überlebensrate hochsignifikant (p
= 0,003) von 47,5 Prozent auf 61,6 Pro- zent ansteigt, daß erneute kurative Re- sektionen mit 25,8 Prozent signifikant häufiger möglich sind als unter Stan- dardnachsorge mit nur 8,8 Prozent (p = 0,0001). Außerdem stieg die Fünf-Jah- res-Überlebensrate in der intensiveren Nachsorgegruppe bei den Patienten mit Rezidiv signifikant von 2,5 Prozent auf 12,2 Prozent an (p = 0,0004). Diese Metaanalyse unterstreicht also die große Bedeutung regelmäßiger und engmaschiger CEA-Messungen für die Nachsorge bei kurativ operierten kolo- rektalen Karzinompatienten. Dies wur- de ja bereits früher (1994) in einer Me- taanalyse von sieben, allerdings nicht randomisierten, Studien durch Bruin- vels et al. festgestellt (1).
Die besondere Bedeutung regel- mäßiger CEA-Messungen alle drei Monate wird durch eine Studie von Graham und Mitarbeitern weiter ge- stützt, die die Bedeutung der regel- mäßigen CEA-Messungen für die Re- zidivdiagnostik nach kurativer Operati- on an 1 356 Patienten untersuchten (2).
Die CEA-Messung wies mit einer De- tektionsrate von 2,2 Prozent häufiger auf ein Rezidiv hin als Koloskopie, Thorax-Röntgen und andere Untersu- chungen, und durch die klinische Un- tersuchung wurde kein einziger Fall mit einem operablen Rezidiv entdeckt! Be- rechnet man die Kosten pro operiertem Rezidiv, schneidet die CEA-Bestim- mung am günstigsten von allen Unter- suchungen ab (2).
Aufgrund unserer Darlegungen sind wir der Meinung, daß in den jetzt vorgelegten Empfehlungen über die Nachsorge bei Patienten mit Kolon- und Rektumkarzinomen im UICC-Sta- tium II–III (Tabelle 2 und 5) die Kür- zung der CEA-Bestimmung von drei- auf sechsmonatlich im ersten und zwei- ten postoperativen Jahr eine nicht hin- nehmbare Benachteiligung der Patien- A-3311
M E D I Z I N DISKUSSION
Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 51–52, 27. Dezember 1999 (43)
Nachsorge und Rehabilitation bei Patienten mit
gastrointestinalen Tumoren
Engmaschige CEA- Bestimmung beibehalten
Zu dem Beitrag von
Prof. Dr. med. Paul Hermanek Prof. Dr. med. Theodor Junginger Prof. Dr. med. Dieter Kurt Hossfeld Prof. Dr. med. Rolf-Peter Müller Prof. Dr. med. Ulrich Robert Fölsch in Heft 33/1999
ten darstellt, weil sie den positiven Nut- zen der CEA-Bestimmung signifikant verschlechtert. Wer die Notwendigkeit der CEA-Bestimmung in der Nachsor- ge bei kolorektalen Karzinomen aner- kennt, kann ihren optimalen und für die Patienten segensreichen Einsatz nicht alleiniger und vordergründiger Kostenersparnis opfern.
Literatur
1. Bruinvels D, Stiggelbort A, Kievit J, van Houwelingen HC, Habbema JDF, van de Velde CJH: Follow-up of patients with colo- rectal cancer. A meta-analysis. Ann Surg 1994; 219: 174–182.
2. Graham RA, Wang S, Catalano PJ, Haller DG: Postsurgical surveillance of colon can- cer. Preliminary cost analysis of physical ex- amination, carcinoembryonic antigen testing, chest X-ray, and colonoscopy. Ann Surg 1998;
228: 59–63.
3. Pietra N, Sarli L, Costi R, Ouchemi C, Grat- tarola M, Peracchia A: Role of follow-up in management of local recurrences of colorec- tal cancer – a prospective randomized study.
Dis Colon Rectum 1998; 41: 1127–1133.
4. Rosen M, Chan L, Beart RW, Vukasin P, Ant- hone G: Follow-up of colorectal cancer. A metaanalysis. Dis Colon Rectum 1998; 41:
1116–1126.
Prof. Dr. med. Andreas Schalhorn Medizinische Klinik III
Dr. med. Petra Stieber Institut für Klinische Chemie Prof. Dr. med. Rolf Lamerz Medizinische Klinik II Klinikum Großhadern
Ludwig-Maximilians-Universität Marchioninistraße 15
81377 München
Der Leserbrief enthält eine we- sentliche Kernaussage, der niemand widersprechen wird, nämlich daß weit- reichende Empfehlungen zur Tumor- nachsorge der wissenschaftlichen Da- tenlage, und nicht wie bisher, der per- sönlichen Meinung oder gar dem Ge- fühl zu entsprechen habe. Die Frage stellt sich allerdings, was unter wissen- schaftlichem Beweis zu verstehen ist und ob es legitim ist, zur Verteidigung bestimmter Positionen einzelnen Stu- dien mit ungewöhnlichen Resultaten unter Ignorierung aller übrigen Daten einen besonderen Stellenwert ein- zuräumen. Die Autoren führen bei- spielsweise zur Verteidigung ihrer An- schauung eine äußerst ungewöhnliche Studie an, die im Vergleich zu allen an-
deren bisher publizierten Untersu- chungen durch eine dreifach höhere Rate kurativer Reoperationen bei in- tensiv nachbeobachteten Patienten ge- kennzeichnet war. Kein noch so ambi- tioniertes Nachsorgeprogramm, dessen Effektivität in retrospektiven und pro- spektiven Studien analysiert wurde, hat diese bewundernswerten Zahlen je er- reicht. Es ist daher aus unserer Sicht nicht zulässig, die Ergebnisse aller übri- gen prospektiv randomisierten Studien (2, 4, 5, 6) zu ignorieren und sich allein auf diese Studie zu berufen, es sei denn, man lebt in Parma, wo Tumorrezidive des kolorektalen Karzinoms eine ex- trem günstige Prognose zu haben schei- nen. Ähnlich problematisch erscheint die Beweisführung durch den Hinweis auf die Metaanalyse von Rosen et al.
Ganz abgesehen davon, daß die Be- weiskraft von Metaanalysen aus bio- metrischer Sicht zumindest umstritten ist (1, 3), ist die zitierte Literatur be- sonders fragwürdig. Hier werden gra- vierende Schlußfolgerungen aus einer Mixtur von retrospektiv und prospek- tiv erhobenen Daten gezogen, die we- der vergleichbar noch vollständig sind.
Nicht jeder wird daher der Aussage zu- stimmen, daß die Untersuchung „auf statistisch eindeutig belegbare Weise“
den Wert der engmaschigen CEA-Be- stimmung in der Nachsorge des kolo- rektalen Karzinoms belegt.
Im Zeitalter von „evidence based medicine“ sollten wir äußerst zurück- haltend sein, weitreichende Empfeh- lungen auf Grund wenig aussagekräfti- ger Studien zu geben, insbesondere dann, wenn eine Fülle von Literatur vorliegt, die derartige Schlußfolgerun- gen nicht zulassen. Was die engmaschi- ge CEA-Bestimmung angeht, bleibt ihr Wert solange unklar bis größere pro- spektiv randomisierte Untersuchungen an nicht selektionierten Patientenkol- lektiven ihre Effektivität erwiesen ha- ben. Die Nachsorge-Empfehlungen der Deutschen Krebsgesellschaft sind ein vorläufiger Versuch, kostenintensi- ve Maßnahmen der wissenschaftlichen Datenlage anzupassen. Sie sind damit kein starres Diktum, sondern werden modifiziert werden, sobald valide neue Erkenntnisse vorliegen. Zum jetzigen Zeitpunkt besteht unseres Erachtens aber, auch nach den Ausführungen von Schalhorn et al., kein dringender Hand- lungsbedarf.
Literatur
1. Bailar JC: The promise and problems of meta-analysis. N Engl J Med 1997: 337:
559–560.
2. Kjeldsen BJ, Kronborg O, Fenger C, Jor- gensen OD: A prospective randomized study of follow-up after radical surgery for colo- rectal cancer. Br J Surg 1997; 84: 666–669.
3. LeLorier J, Grégoire G, Benhaddad A, La- pierre J, Derderian F: Discrepancies be- tween meta-analysis and subsequent large randomized, controlled trials. N Engl J Med 1997; 337: 536–542.
4. Mäkelä J, Laitinen S, Kairaluoma MI:
Five-year follow-up after radical resection for colorectal cancer. Results of a prospec- tive randomized trial. Arch Surg 1995; 130:
1062–1067.
5. Ohlsson B, Brehland U, Ekberg H, Graff- ner H, Tranberg KG: Follow-up after cura- tive surgery for colorectal carcinoma. Ran- domized comparison with no follow-up. Dis Colon Rectum 1995; 38: 619–626.
6. Schoemaker D, Black R, Giles L, Toouli J:
Yearly colonoscopy, liver CT, and chest ra- diography do not influence 5-year survival of colorectal cancer patients. Gastroenterol- ogy 1998; 114: 7–14.
Prof. Dr. med. Paul Hermanek Deutsche Krebsgesellschaft/ISTO Paul-Ehrlich-Straße 41
60596 Frankfurt
Prof. Dr. med. Theodor Junginger Chirurgische Arbeitsgemeinschaft Onkologie (CAO) der
Deutschen Gesellschaft für Chirurgie Klinikum der Johannes-Gutenberg- Universität Mainz
Langenbeckstraße 1 · 55131 Mainz Prof. Dr. med. Dieter Kurt Hossfeld Arbeitsgemeinschaft für
Internistische Onkologie (AIO) der Deutschen Krebsgesellschaft Universitätskrankenhaus Eppendorf Martinistraße 52
20246 Hamburg
Prof. Dr. med. Rolf-Peter Müller Arbeitsgemeinschaft für
Radiologische Onkologie (ARO) der Deutschen Krebsgesellschaft Strahlentherapeutische Klinik der Universität zu Köln
Joseph-Stelzmann-Straße 9 50924 Köln
Prof. Dr. med. Ulrich Robert Fölsch Deutsche Gesellschaft für
Verdauungs- und Stoffwechsel- krankheiten
Klinik für Allgemeine Innere Medizin
I. Medizinische Universitätsklinik Schittenhelmstraße 12 · 24105 Kiel A-3312
M E D I Z I N DISKUSSION
(44) Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 51–52, 27. Dezember 1999
Schlußwort
Nach einem verständlich geschrie- benen und lesenswerten Teil über Wirkmechanismen, Photosensibilisato- ren und Bestrahlungsquellen sinkt die Qualität des Artikels mit dem Ab- schnitt über die klinische Anwendung dramatisch ab. Als onkologisch tätiger Arzt, der es gewohnt ist, multimodal zu arbeiten und verschiedene Therapie- konzepte für eine Erkrankung kritisch miteinander zu vergleichen, wundert mich sehr, daß der Autor nur die PDT beschreibt, auf ihre Anwendung in der Dermatologie hinweist, aber die ei- gentlichen Standardverfahren nicht berücksichtigt. Auch in der Dermatolo- gie muß sich jede neuartige Therapie in ihrer Effektivität und Toxizität an Stan- dardverfahren, Chirurgie und Strah- lentherapie messen lassen. Als Radio- onkologe möchte ich darauf hinweisen, daß die Strahlentherapie bei Hauttu- moren einen hohen Stellenwert hat, wobei die Tumorkontrolle derjenigen nach Operation gleicht. Als Beispiel sei die Strahlentherapie der Basaliome und der Spinaliome genannt, bei der diese mit einer Rezidivfreiheit von 96 Prozent, respektive 92 Prozent nach vier Jahren der PDT eindeutig den Rang abläuft (1). In einem Nebensatz wird die Zulassung der PDT in be- stimmten Ländern beim Blasenkarzi- nom, Bronchialkarzinom, Ösophagus- karzinom, Magenkarzinom und beim Zervixkarzinom so dargestellt, als sei ihr Einsatz auch hier bereits etabliert.
Bei allen genannten Indikationen ist
die PDT jedoch mit folgenden gravie- renden Nachteilen behaftet: Die Kura- bilität des Eingriffes kann im Gegen- satz zur Chirurgie nicht mit vertretba- rer Morbidität verifiziert werden. Lei-
der erleben wir es immer wieder, daß Patienten mit potentiell heilbaren Tu- moren nach PDT rezidivieren und dann erst in fortgeschrittenem Stadium dem Chirurgen oder Radioonkologen vorgestellt werden. Auch in der pallia- tiven Situation verschorft die PDT als Oberflächentherapie nur die Spitze des Eisberges und erreicht damit nur einen sehr kurzdauernden Erfolg.
Literatur
1. Solan MJ, Brady LW, Binnick SA et al.: Skin.
In Perez CA, Brady LW eds.: Principles and Practice of Radiation Oncology. Philadel- phia: Lippincott-Raven Publishers, 1997;
723–744.
Dr. med. Thomas Brunner Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie
Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Universitätsstraße 27 91054 Erlangen
Als Radioonkologe weist Herr Dr.
Brunner darauf hin, daß der Vergleich der Therapieergebnisse bei Hauttumo- ren nach PDT mit denen der Standard- verfahren, vor allem der Strahlenthera- pie, in meinem Beitrag nicht berück- sichtigt wurde. Dies war mir leider aus Platzgründen nicht möglich – der Titel meines Beitrages lautete ja auch: Pho- todynamische Therapie – Grundlagen und klinische Anwendung in der Der- matologie. Das Therapiespektrum der Hauttumoren umfaßt neben den chir- urgischen Standardverfahren eine Rei- he alternativer Therapiemodalitäten, wobei neben der Strahlentherapie auch auf die Lasertherapie, Elektrocuretta- ge, Kryotherapie, topische Chemothe- rapie und biologische Therapie mit Zy- tokinen wie Interferon-alpha hinzuwei- sen ist. Hinsichtlich der klinischen Ver- wendung der Strahlentherapie bei Hauttumoren ist festzuhalten, daß die- ses Verfahren in der Dermatologie in den letzten Jahren aufgrund der mögli- chen karzinogenen therapiebedingten
Langzeitfolgen an Bedeutung verloren hat und vor allem bei jüngeren Patien- ten nicht mehr uneingeschränkt emp- fohlen wird (3). In meinem Resümee habe ich mit Nachdruck darauf hinge- wiesen, daß die PDT in der Dermatolo- gie zur Zeit noch als eine rein experi- mentelle Therapie anzusehen ist, da teilweise nicht akzeptable Rezidivraten vor allem bei knotigen Basaliomen und Spinaliomen nach PDT berichtet wur- den (2). Zur Zeit in den USA und Eu- ropa laufende klinische Phase-III-Stu- dien sollten allerdings zeigen, ob die PDT mit topischer Aminolävulinsäure als erste Form einer PDT zu den der- matologischen Standardtherapien in der Behandlung aktinischer Keratosen und superfizieller Karzinome der Haut hinzufügbar ist. Hinsichtlich der Ver- wendung bei inneren Tumoren stimme ich völlig mit Dr. Brunner überein, daß dort die PDT zur Zeit niemals bei primär potentiell (chirurgisch) heilba- ren Tumoren eingesetzt werden darf.
Bei palliativen Situationen kann auf- grund der optischen Gewebepenetrati- onstiefe der bei der PDT verwendeten Lichtstrahlung nach Gabe eines syste- mischen Photosensibilisators wie Hä- matoporphyrinderivat eine Tumorne- krose von mindestens 5 mm Dicke er- reicht werden, wobei der Vorteil der PDT darin liegt, daß großflächige Tu- morareale wie Blasenkarzinom oder Mesotheliom behandelbar sind (1).
Literatur
1. Dougherty TH, Marcus SL: Photodynamic therapy. European Journal of Cancer, 1992;
28A: 1734–1742.
2. Fink-Puches R, Soyer HP, Hofer A, Kerl H, Wolf P: Long term follow-up and histological changes of superficial nonmelanoma skin cancers treated with topical d-aminolevuinic acid photodynamic therapy. Arch Dermatol 1998; 134: 821–826.
3. Fink-Puches R, Wolf P, Kerl H: Therapeutic options for superficial basal cell carcinoma.
The role of radiation therapy. Reply to DL Sherr. Arch Dermatol 1998; 134: 752.
Ao. Univ.-Prof. Dr. med. Peter Wolf Universitätsklinik für Dermatologie und Venerologie
Karl-Franzens-Universität Auenbruggerplatz 8 8036 Graz, Österreich
A-3313
M E D I Z I N DISKUSSION
Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 51–52, 27. Dezember 1999 (45)
Photodynamische Therapie
Grundlagen und klinische Anwendung in der Dermatologie
Standardverfahren nicht berücksichtigt
Zu dem Beitrag von
Ao. Univ.-Prof. Dr med. Peter Wolf in Heft 22/1999
