Archiv "Empfehlungen zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge maligner Tumoren und Systemerkrankungen" (20.01.1984)

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DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

Aktuelle Medizin

Zur Fortbildung

SERIE: MALIGNE TUMOREN UND SYSTEMERKRANKUNGEN

Empfehlungen

zur Diagnostik, Therapie und

Nachsorge maligner Tumoren und Systemerkrankungen

Einleitende Bemerkungen von Fritz Linder und Horst Sack*)

D

ie Absicht der mit diesem Aufsatz beginnenden Reihe ist die Empfehlung einer als optimal angenommenen Krebsbe- handlung mit Hilfe einer Stan- dardisierung des jeweils anzu- wendenden Therapieschemas.

Voraussetzung hierfür sind be- stimmbare klinische Ausgangssi- tuationen (z. B. mit Hilfe der TNM- Klassifikation), die es möglich ma- chen, mit prospektiven Studien an stadiengleichen Patientengrup- pen Ergebnisse zu messen und zu vergleichen. Ebenso sollte das definierte Tumorschema Rück- schlüsse auf die zu erwartende Prognose des jeweiligen Falles er- lauben.

Der volksmedizinische Hinter- grund des Krebsproblems ent- spricht heute dem einer Seuche (K. H. Bauer), die nach den kardio- vaskulären Erkrankungen die zweithöchste Todesrate pro Jahr (1980: 150 000 Tote) fordert. Um die Jahrhundertwende nahm die Zahl der tödlichen Krebsopfer noch die 7. Stelle in der Medizinal- statistik des Deutschen Reiches ein (Darstellung 1). Der jährliche Anstieg der tödlichen Krebsopfer dürfte sich neben der Zunahme exogener Noxen (vorwiegend durch Inhalation von Tabakrauch!) und des Lebensalters auch durch die Tatsache erklären, daß die To- desfälle in den damals dazwi- schengelegenen Krankheitsgrup-

pen 3 bis 6 (Tuberkulose, Pneu- monie, gastrointestinale und re- nale Infektionen) durch die Erfol- ge der modernen Medizin wesent- lich verringert werden konnten.

Die gegenwärtige Verteilung des karzinomatösen Organbefalls — immer dokumentiert an den To- desfällen — zeigt bei der Frau den Dickdarm- und Mammakrebs ab- wechselnd an erster bzw. zweiter Stelle, während die früher führen- den Genitalkarzinome — mögli- cherweise infolge besserer Früh- erkennung und Behandlung — erst danach rangieren. Beim Mann führt mit Abstand das Bronchial- karzinom mit nahezu 30 Prozent aller Krebstodesopfer. Überzeu- gende Belege erfahrener Krebs- kliniker zeigen, daß die Reduktion des Zigarettenabusus allein schon eine erhebliche Verminderung dieses Risikos bringen würde, wo- zu noch eine Gruppe von anderen Organkrebsen (Ösophagus, HNO, Blase etc.) mittelbar günstig be- einflußt werden könnte. Beim Lungenkrebs gilt erfreulicherwei- se sogar die Erfahrungsregel, daß auch eine „späte Reue" durch Er- holung des Zilienepithels in den Luftwegen malignitätsvermin- dernd wirkt. Die Verteilung der häufigeren Organkrebse läßt Dar- stellung 2 erkennen. Auch ver- schiedene Grade der Bösartigkeit bestimmen, neben Ausdehnung und Stadium der einzelnen Tu-

morlokalisationen, die prognosti- schen und kurativen Ergebnisse.

Von den drei gängigsten Krebs- Behandlungsverfahren (Chirurgie, Radiotherapie und Chemothera- pie) ist die Operation (seit rund 4000 Jahren) die älteste und bis heute auch bei äußeren Krebsen wohl die erfolgreichste Methode geblieben.

Nach dem Urteil kompetenter On- kologen werden auch heute noch immer bei 80 Prozent der Krebs- kranken operative Behandlungs- verfahren als primäre Therapie angewandt, von den Operierten wiederum können 30 bis 50 Pro- zent zum Teil in Kombination mit der Radio- und Chemotherapie einer Fünfjahresheilung zugeführt werden.

Historisch war die Verbesserung der operativen Ergebnisse durch zusätzliche Maßnahmen seit der Jahrhundertwende ein besonde- res ärztliches Anliegen, z. B. von Czerny in Heidelberg, dem Präsi- denten des 1. Internationalen

Aus der Chirurgischen Klinik (ehem. Direk- tor: Professor Dr. med. Dr. h. c. mult. Fritz Linder) der Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg und der Strahlentherapeuti- schen Klinik (Lindenburg) (Direktor: Pro- fessor Dr. med. Horst Sack) der Universität zu Köln

Mit Unterstützung der Deutschen Krebs- gesellschaft (DKG) und der Arbeitsge- meinschaft Deutscher Tumorzentren (ADT).

Ausgabe A 81. Jahrgang Heft 3 vom 20. Januar 1984 (53) 101

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DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

Maligne Tumoren und Systemerkrankungen

Krebskongresses im Jahre 1906.

Als zweite aussichtsreiche Be- handlungsmöglichkeit bot sich damals die neue Röntgentherapie (seit 1896) wegen ihrer lokalen Angriffsweise an, die in taktischer Hinsicht dem Skalpell recht ähn- lich war. Das Karzinom der Zunge, der Haut oder der Zervix sind nur einige Hinweise für den potentiell kurativen Effekt auch bei alleini- ger Anwendung der Bestrahlung.

Als dritte Behandlungsmodalität kam nach Ende des 2. Weltkrieges die Chemotherapie hinzu. Die Bombardierung eines mit Kampf- stoff beladenen Munitionstrans- porters (Bari-Katastrophe) führte zum genaueren Studium der aus- gedehnten Vergiftungserschei- nungen durch Stickstofflost und zur Aufdeckung zytostatischer Wirkungen. In Deutschland griffen Bauer, Druckrey und Schmähl, Bock und Gross den zytostati- schen Effekt zur Behandlung von Krebspatienten auf. Dabei haben de Vita u. a. die chemotherapeuti- sche Sensibilität aller Neoplasien in 4 Gruppen eingeteilt, die inzwi- schen mehrfach dem Stand der chemotherapeutischen Entwick- lung angepaßt wurde, aber im Prinzip für die Therapiewahl auch heute noch gilt.

Die genannten drei Wege der Krebsbehandlung können natür- lich auch monotherapeutische Er- folge aufweisen, wie ärztliche Er- fahrungen mit langen Überle- benszeiten in vielen Jahrzehnten der Vergangenheit belegen. Die Kooperation verschiedener thera- peutischer Modalitäten läßt je- doch eine Summation verschiede- ner Optima — wenigstens bei ein- zelnen Krebsformen — erhoffen.

Als eklatantes Beispiel sei hier nur der Wilms-Tumor bei Kindern ge- nannt. Während seine Fünfjahres- Überlebensrate bei annähernd gleichbleibender Operationstech- nik bei etwa 10 Prozent lag, hat die zusätzliche Chemotherapie und Radiotherapie die Ergebnisse auf 80 Prozent angehoben. Eine weitere Vertiefung unseres Wis- sens um Klassifikation, Prognose

EDITORIAL

Kurzberichte zur klinischen Onkologie

D

er Krebs steht innerhalb der Bundesrepublik (sie- he zum Beispiel „Statisti- sches Jahrbuch 1982") mit über 20 Prozent der Todes- fälle an zweiter Stelle in der Häufigkeit der Todesursa- chen. Die erste Stelle neh- men die Erkrankungen des Herzens und der Gefäße ein, wenn man sie zusammen- faßt. Bei den Männern haben die bösartigen Erkrankungen von 1952 bis 1980 zu-, bei den Frauen dagegen leicht abgenommen. In der Alters- gruppe zwischen 40 und 60 Jahren hat der Krebs (minde- stens nach einigen uns vorliegenden amerikanischen Statistiken) einen besonders hohen Anteil erreicht. Dazu kommt, daß gerade Krebslei- den mehr als andere Erkran- kungen an die Existenzangst rühren und wesentliche psy- chische sowie soziale Impli- kationen für die Betroffenen nach sich ziehen. Das DEUT- SCHE ÄRZTEBLATT ist be- müht, vor allem den prak- tisch tätigen Kollegen die wichtigsten, weil häufigsten Erkrankungen mit einer ge- wissen Systematik, das heißt in Beitrags-Serien, nahezu- bringen, und beginnt daher noch während der Arterio- sklerose-Serie und der Dia- betes-Serie, die ausläuft, mit kurzen Beiträgen aus der all- gemeinen Onkologie und über spezielle Tumor-Erkran- kungen. Die Krebs-Serie be- ruht auf Beschlüssen der Mitgliederversammlungen der Deutschen Krebsgesell-

schaft und der Arbeitsge- meinschaft deutscher Tumor- zentren (ADT). Den von den genannten führenden Fach- gesellschaften mit der Ein- bringung und Sichtung der Beiträge beauftragten Kolle- gen, Professor Dr. med.

Dr. h. c. mult. F. Linder, Hei- delberg, — einem Schüler des unvergessenen K. H. Bauer — sowie Professor Dr. med.

H. Sack, Köln, danken wir besonders für ihre Mühe und für ihr organisatorisches Ge- schick. Auch sei von seiten der Redaktion des DEUT- SCHEN ÄRZTEBLATTES selbst nochmals eindringlich wiederholt, was der einleitende Beitrag von Linder und Sack am Schluß aufführt: Um das Riesengebiet — allein in der angelsächsischen Litera- tur Gegenstand von fast 50 zum Teil umfangreichen Bü- chern der beiden letzten Jahrzehnte — in absehbarer Zeit aufzubereiten, sind alle Beiträge relativ kurz gehal- ten. Sie zeigen damit sozusa- gen nur die Minimalia der Tumordiagnostik und Tumor- therapie auf. Der interessier- te Kollege wird aber in den einschlägigen Aufsätzen wei- terführende Literatur finden.

Wie überall in der Medizin, ist gerade in der klinischen Onkologie das Individualisie- ren nach dem vorgegebenen Tumorleiden, seiner Art und Ausdehnung, seiner Dauer und nicht minder nach der körperlichen und seelischen Verfassung des Kranken er- forderlich. Außerhalb dieser schematisierten Serie werden wir — je nach Aktualität — auch ausführlichere Einzel- beiträge zu den Krebserkran- kungen bringen, die F. Lin- der im Anschluß an K. H.

Bauer als eine „Seuche der Gegenwart" bezeichnet hat.

Rudolf Gross, Köln

102 (54) Heft 3 vom 20. Januar 1984 81. Jahrgang Ausgabe A

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Gesamtzahl aller Todesfälle durch lokalisierte Neubildung 156 734 d (78 236) %

Lunge, Bronchialsystem

Dick- und Mastdarm Magen Genitalorganel

Harnorgane lymph- und blutb. Organgl

Bauchspeicheldrüse Galle und Leber

Speiseröhre Brustdrüse

% 9 (78 498)

Dick- und Mastdarm Brustdrüse Genitalorgane

Magen

Galle und Leber Tymph- und blutb. Organe Lunge, Bronchialsystem Bauchspeicheldrüse Harnorgane

Speiseröhre 16,3

15,6 14,9 11,8 6,5 5,5 5,0 4,6 3,8 0,75 27,1 16,4 11,9 10,3 7,2 5,5 4,2 3,4 2,1 0,1

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

Darstellung 1 (rechts oben): Sterbezif- fer von verschiedenen Erkrankungen, bezogen auf 100 000 Einwohner, in Deutschland in den Jahren 1900 und 1925 und in der Bundesrepublik

Deutschland im Jahr 1970 Darstellung 2 (rechts unten): Anteil der häufigsten Krebssterbefälle in der Bun- desrepublik Deutschland nach Ge- schlecht und'Organsitz (1980)

und Behandlungsergebnis erbrin- gen die Tumorpathologie und -vi- rologie, die Statistik, die Doku- mentation und schließlich die Nachsorge.

In der Mitte der 60er Jahre began- nen sich in einzelnen Kliniken erste interdisziplinäre onkologische Arbeitsgemeinschaften zu bilden.

In der 2. Hälfte der 70er Jahre stieg ihre Zahl in der Bundesrepu- blik Deutschland auf rund 30 Ar- beitskreise. Zusätzlich entstanden aus den onkologischen Arbeits- kreisen mit der Zeit Tumorzen- tren, die mit der Arbeitsgemein- schaft Deutscher Tumorzentren (ADT) alsbald einen nützlichen Verbund abgaben. Eine wichtige Rolle spielt auch die 80 Jahre alte Deutsche Krebsgesellschaft, de- ren führende Mitglieder in jüng- ster Zeit auch mit der ADT in per- sönlicher Identität zusammenar- beiten.

Zu ihr gehören onkologische Ar- beitsgemeinschaften wie die in- ternistische (A10), die radio- therapeutische (ARO), die chirurgische (CAO), die gynäkologische, pädiatrische und experimentelle (SEK) sowie die HNO-Gruppe, um nur die wichtigsten Verbände zu nennen. Die Summe der einzelnen Glieder kann als eine Mini- Universität aufgefaßt werden, die nationale und internationale aka- demische Zusammenschlüsse der Kliniken und Basiswissenschaften mit den entsprechenden Fachge- sellschaften vereint. Mit den Uni- versitätskliniken und Großkran- kenhäusern arbeiten nicht zuletzt die niedergelassenen Ärzte in en- ger Verbindung zusammen.

Die genannten Arbeitsgruppen haben seit geraumer Zeit begon- nen, in Form von Büchern und Broschüren sowie in Merkblättern (Fachgesellschaften oder Klini- ken) Empfehlungen zur standardi-

sierten Krebstherapie herauszu- geben. Als Mitarbeiter der vorliegenden Schriftenreihe, die aus etwa 45 Folgen bestehen soll, sind ebenso viele Autoren in drei- bis vierfacher Anzahl entsprechend Ausgabe A 81. Jahrgang Heft 3 vom 20. Januar 1984 (57) 103

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DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

der jeweils beteiligten Grunddis- ziplinen gebeten worden. Sie wurden wegen ihrer Kompetenz zur jeweilig darzustellenden Krebser- krankung aus der gesamten Bun- desrepublik Deutschland ausge- wählt. Es ist daran gedacht, dyna- misch dem Wissensfluß zu folgen und bei Bedarf in Zukunft Ergän- zungen nachzureichen.

Die für das DEUTSCHE ÄRZTE- BLATT vorgesehenen therapeuti- schen Empfehlungen werden ge- meinsam von der Deutschen Krebsgesellschaft e. V. und der Arbeitsgemeinschaft der Deut- schen Tumorzentren e. V. getra- gen. Sie können in keinem Fall die ausführliche Darstellung in Lehr- büchern, Monographien und wis- senschaftlichen Abhandlungen ersetzen, denn eine stark verkürz- te Darstellung kann nicht alle die Kriterien, die einer wichtigen Empfehlung zugrunde gelegt werden müssen, ausreichend wieder- geben. Die Serie soll deshalb

schematisiert und verbindlich das minimale prätherapeutische Un- tersuchungsprogramm und das Programm für die Nachsorgeun- tersuchungen darstellen. Die the- rapeutischen Empfehlungen werden demgegenüber nur schlag- wortartig und kurz gefaßt wieder- gegeben. Besonderer Wert wird aber auf die Zitate weiterführen- der und die Problematik näher er- läuternder Literatur gelegt. Tu- mortherapie bleibt jetzt und in Zu- kunft eine an die Probleme des einzelnen Patienten bestmöglich angepaßte Modalität, die optimal für jeden einzelnen Patienten multidisziplinär abgestimmt wird.

Die Empfehlungen stellen also nur ein Gerüst dar und können nicht für die Behandlung jedes einzelnen Patienten die verbind- liche und vollständige Gesamtin- formation geben.

Wenn die — beginnend mit dieser Einführung — im DEUTSCHEN ÄRZTEBLATT veröffentlichten

Empfehlungen unter dieser Ein- schränkung verstanden werden, können sie einen nützlichen und wichtigen Beitrag zur Standardi- sierung der Tumortherapie in der Bundesrepublik Deutschland lei- sten und damit näher an das Ziel heranführen, für jeden Tumorpa- tienten die derzeit bestmögliche Therapie anzubieten, gleichgültig ob er nun in einem spezialisierten Tumorzentrum oder in einem all- gemeinen Krankenhaus behan- delt wird.

Anschriften der Verfasser:

Professor Dr. med. Horst Sack Strahlentherapeutische Klinik der Universität zu Köln Joseph-Stelzmann-Straße 9 5000 Köln 41

em. Professor Dr. med.

Dr. h. c. mult. Fritz Linder Chirurgische Universitätsklinik Kirschnerstraße 1

6900 Heidelberg BEKANNTMACHUNG DER BUNDESÄRZTEKAMMER

DIE ARZNEIMITTEL- KOMMISSION DER

DEUTSCHEN ÄRZTESCHAFT INFORMIERT:

Seit 1. Januar 1984 Neue Betäubungsmittel*

Wie § 40 Abs. 5 des Betäu- bungsmittelgesetzes (BtMG) bestimmt, galten für nicht aus- genommene Zubereitungen der Anlage III Teil B des BtMG, die vor dem 1. Januar 1982 keine Betäubungsmittel waren, bis zum 31. Dezember 1983 die Vorschriften für ausgenomme- ne Zubereitungen. Diese Zube- reitungen wurden jedoch seit 1. Januar 1984 Betäubungsmit- tel, wenn der Hersteller keine Änderung der Zusammenset- zung vornahm bzw. dieses Prä- parat nicht aus dem Handel nahm. Unter die Anlage III Teil B fallen Zubereitungen, die die Stoffe Amobarbital, Cyclobar-

bital, Glutethimid, Pentobarbi- tal und Secobarbital in einer bestimmten Dosierung enthal- ten. Aufgrund der vorliegenden Meldungen wurden seit 1. Ja- nuar 1984 folgende Arzneimit- tel, die bislang nur der Re- zeptpflicht unterlagen, zu Be- täubungsmitteln:

■ Somvit® Tabletten

■ Tempidorm® Tabletten

■ Vesparax® Tabletten

Die folgenden Präparate sind seit 1. Januar 1984 außer Han- del, jedoch führte ein Großteil der Hersteller Nachfolgepräpa- rate mit neuer Zusammenset- zung ein:

❑ Dormilfo® Tabletten außer Handel; neu: Dormilfo® N Ta- bletten, die keine Betäubungs- mittel sind.

❑ Medinox® Tabletten außer Handel; neu: Medinox® M Ta- bletten, die ebenso wie Medi-

nox® Kapseln keine Betäu- bungsmittel sind.

❑ Proponal® Tabletten außer Handel.

❑ Somnupän® Tabletten außer Handel; neu: Somnupan® C, das in Kürze in anderer Zusam- mensetzung verfügbar sein wird, ist kein Betäubungsmit- tel.

❑ Stadadorm®

Tabletten außer Handel.

❑ Tempidorm® Suppositorien sind — im Gegensatz zu Tempi- dorm® Tabletten — keine Betäu- bungsmittel und können als verschreibungspflichtige Arz- neimittel abgegeben werden.

Als Nachfolgepräparat gehen jedoch Tempidorm® N Suppo- sitorien in den Handel, die ebenfalls keine Betäubungs- mittel sind.

* aus Deutsche Apotheker Zeitung, DAZ 124, 1984, Heft 1

104 (58) Heft 3 vom 20. Januar 1984 81. Jahrgang Ausgabe A