DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
ÜBERSICHTSAUFSATZ
1. Vorbemerkungen
Das Mammakarzinom zählt in Deutschland neben den Kolorek- taltumoren zu den häufigsten Kar- zinomen der Frau. Jede 15. Frau erkrankt an einem Brustkrebs.
Daraus errechnet sich eine jähr- liche Neuerkrankungsziffer von mehr als 20 000 Fällen. Die 15-Jahres-Überlebensrate über- steigt global immer noch nicht die Grenze von 35 Prozent.
Dementsprechend verstarben im Jahre 1980 in der Bundesrepublik Deutschland 12 248 Frauen am Mammakarzinom.
Wegen der frühzeitigen Fernme- tastasierung ist eine Erhöhung der Heilungsrate bei realistischer Betrachtungsweise zur Zeit nur durch eine Verbesserung der Früherkennung möglich. Diese stützt sich einerseits auf die Be- achtung von Risikofaktoren für die Entstehung von Mammakarzi- nomen (Tabelle 1), andererseits auf das Bemühen, Mammakarzi- nome zu einem möglichst frühen Zeitpunkt zu erkennen.
Statistisch gesehen korreliert die Heilungserwartung mit der Zahl histologisch positiver, das heißt metastatisch befallener, axillärer Lymphknoten und diese wieder- um mit der Primärtumorgröße.
Die Häufigkeit früher hämatoge- ner Metastasierung kann weder durch radikalere Operationstech- niken noch durch adjuvante post- operative Bestrahlung wesentlich verringert werden. Da nur rund 25 Prozent aller letztendlich an ei- nem Brustkrebs versterbenden Patientinnen nach der Primär- therapie im weiteren Erkran- kungsverlauf ein lokales Rezidiv erleiden, 65 Prozent aber schließ- lich ihren Fernmetastasen erlie- gen, kann davon ausgegangen werden, daß Mammakarzinome zwar lokal „geheilt" werden kön- nen, der weitere Erkrankungsver- lauf aber schon zum Zeitpunkt der Primärtherapie vorbestimmt ist.
Das heißt, in 65 Prozent der Fälle bestehen schon okkult generali- sierte Fernmetastasen und damit systemische Brustkrebserkran- kungen.
Daraus ergeben sich für die The- rapie des Mammakarzinoms, ob- wohl die Forderung nach einer lo- kalen Tumorbeherrschung beste- henbleibt, drei Konsequenzen, deren Richtigkeit aber zur Zeit noch nicht endgültig bewiesen ist:
• Rücknahme der Radikalität des operativen Vorgehens,
• postoperative Bestrahlungen nur bei eingeschränkt radikal ope-
Im Auftrag der Deutschen Krebs- gesellschaft und der Arbeitsge- meinschaft Deutscher Tumorzen- tren wurden Basisempfehlungen zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge beim Mammakarzi- nom von einer interdisziplinären Autorengruppe erstellt. Diese Empfehlungen sollen zu einer ge- wissen Standardisierung in der klinischen Onkologie beitragen, was angesichts der hohen jähr- lichen Neuerkrankungsziffer von mehr als 20 000 Mammakarzinom- Fällen in der Bundesrepublik Deutschland wünschenswert ist.
rierten Fällen, oder bei hohem Lo- kalrezidivrisiko (siehe Punkt 8),
• gegebenenfalls systemische, adjuvante Therapien schon im Zu- sammenhang mit der Primär- therapie.
Der operative Primäreingriff sollte nach dem Grundsatz „Soviel wie nötig, aber so wenig wie möglich"
erfolgen. Dabei müssen aber zu- gleich alle prognoserelevanten Parameter gewonnen werden.
Operativ und/oder strahlenthera- peutisch ist die Grenze des „so wenig wie möglich" dann er- reicht, wenn die Heilungschance gefährdet werden könnte.
Da diese Grenze zur Zeit noch nicht für jeden Fall scharf gezo- gen werden kann, wird es ver- ständlich, warum kontrollierte, kli- nische Therapiestudien unter Ein- schluß von modifizierten operati- ven, strahlentherapeutischen und systemischen (adjuvanten) Be- handlungsformen notwendig sind, um in Zukunft sicherer individuell optimierte Therapiepläne erstel- len zu können.
Mit der adjuvanten Therapie, ei- ner zeitlich begrenzten, systemi- schen Behandlung mit Zytostatika und/oder Hormonen, wird der Ver- such unternommen, okkulte, zum Zeitpunkt der Primärtherapie
Basisempfehlungen zur
Diagnostik, Therapie und Nachsorge beim Mammakarzinom
Gunther Bastert (Homburg), Gerhard A. Nagel
(Göttingen), Helmut Rauschecker (Göttingen), Rolf Sauer (Erlangen), Alfred Schauer (Göttingen)
Aus der Universitäts-Frauenklinik
Homburg (Saar), den Zentren Innere Medizin und Chirurgie sowie dem Pathologischen Institut der Universität Göttingen und der Strahlentherapeutischen Klinik der
Universität Erlangen-Nürnberg
noch nicht diagnostizierbare Mi- krometastasen zu vernichten. Die derzeit vorliegenden Ergebnisse international stark beachteter Stu- dien (siehe Punkt 7) zeigen, daß 10 bis 35 Prozent der adjuvant be- handelten Mammakarzinompa- tientinnen eine Verlängerung des klinisch metastasenfreien Inter- valls und eine Verminderung der
Frü hmortalitäts-Wah rscheinl ich- keit erfahren.
Dies gilt bei einem Einsatz der zy- tostatischen CMF-Therapie vor al- lem für prämenopausale Patien- tinnen mit einem quantitativ ge- ringen karzinomatösen Befall der Lymphknoten (maximal ein bis drei Lymphknoten histologisch positiv) und bei Verwendung von Tamoxifen (Antiöstrogen) für postmenopausale Mammakarzi- nomträgerinnen.
Die in der Folge abgegebenen Ba- sisempfehlungen zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge von Mammakarzinomen beschränken sich auf einen gewissen Rahmen, innerhalb dessen ein weiter Spiel- raum für eine wissenschaftlich be- gründete, klinische Forschung bleibt. Die Basisempfehlungen müssen, da sie nur den derzeiti-
gen Wissensstand widerspiegeln, in angemessenen Zeitintervallen und in Anlehnung an Neuerkennt- nisse überarbeitet werden.
2. Diagnostische Maßnahmen
2.1 Instruktion aller Frauen zur monatlichen Selbstuntersuchung (Diese Empfehlung basiert auf der Tatsache, daß über 70 Prozent al- ler Mammakarzinome von den Pa- tientinnen selbst entdeckt bezie- hungsweise getastet werden.)
2.2 Basisdiagnostik
• Anamnese (Risikofaktoren sie- he Tabelle 1)
• Inspektion: (Warnzeichen be- achten, wie: eine früher vorhan- dene Seitengleichheit der Brüste verlorengegangen, Mamillenein- ziehung, Rötung, peau d'orange).
• Palpation: (Warnzeichen be- achten, wie: suspekte Oberflä- chenbeschaffenheit des Tumors und Nachbarschaftsbeziehungen, Fixation oder reduzierte Ver- schieblichkeit, Plateauphänomen,
tastbare regionäre Lymphknoten samt suspekter Umgebungsbezie- hung).
2.3 Ergänzende
diagnostische Maßnahmen
• Mammographie/(Xerographie):
Tumor erkennbar?, Umgebungs- beziehung?, Hautverdickung?, Mamilleneinziehung?, Mikrokalk etc.? (Bezüglich der Zeitintervalle für Mammographien siehe Tabel- le 2).
Jede Unsicherheit in der Interpre- tation klinischer und/oder mam- mographischer Befunde zwingt zu weiteren diagnostischen Maß- nahmen, deren Stellenwert je- doch kritisch beurteilt werden muß, da in aller Regel nur die bioptische Untersuchung (Punkt 3) beweisenden Charakter hat:
• Aspirationszytologie (cave:
falsch negative Befunde in 7 bis 10 Prozent der Fälle bei tastbaren Tumoren).
• Thermographie: Seitenun- gleichheit, hot spot.
• Ultraschall: DD Zyste/solider Tumor; Untersuchung noch an Spezialisten in wenigen Zentren gebunden,
• Pneumozystographie: nach Punktion einer Zyste
• Du ktog raph ie/Galaktog raph ie:
bei einseitig oder blutig sezernie- render Mamma.
3. Gewebsentnahme
3.1 Indikation
zur Gewebsentnahme
Grundsätzlich sollte jeder tastba- re solide Knoten, auch wenn die Mammographie negativ ausfällt, exzidiert und histologisch unter- sucht werden, sofern eine unver- dächtige Zyste ausgeschlossen ist (Ultraschall, Pneumozystogra- phie, negative Zytologie).
Tabelle 1:
Klinische Risiko- und diagnostische Unsicherheitsfaktoren beim Mammakarzinom
• familiäres Mamma-Ca (Verwandte 1./11. Grades in direkter Linie, vor allem, wenn die Verwandte prämenopausal erkrankte)
• Mamma-Ca auf der Gegenseite schon bekannt
• nicht invasive Mamma-Ca (Ca lobulare in situ; nichtinvasives in- traduktales Ca) bereits bekannt
• prolif. Mastopathie mit Zellatypie bereits bekannt
• weitere Faktoren wie: fettreiche Ernährung, Adipositas, Diabe- tes, frühe Menarche, späte Menopause, Oligomenorrhoe, Nulli- parität, späte Erstparität, Antibabypille (?), psychosoziale Fak- toren werden diskutiert, ihre Rolle ist aber wissenschaftlich noch nicht geklärt
Diagnostische Unsicherheitsfaktoren für die Früherkennung:
• Makromastie
• knotige Brüste
• einseitiger Brustschmerz ohne sonstigen Befund
Tabelle 2:
Empfohlene Zeitintervalle für Mammographien
a) Leere Anamnese, unauffälliger Befund bei gut beurteilbarer Mamma
30-40 Jahre: 1 x Basismammographie (35—)40-63 Jahre: alle 2 Jahre
b) Risikokollektiv (siehe Tabelle 1)
25-30 Jahre: 1 x Basismammographie (bei Besonderheiten auch regelmäßige Mammographie)
30-65 Jahre: alle 1 1/2 Jahre (bei Besonderheiten auch häufiger) bei bekanntem Mamma-Ca auf der Gegenseite: jährlich
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Basisempfehlungen beim Mammakarzinom
3.2 Tumorexstirpation, Hormonrezeptoren
Es sollte angestrebt werden, den suspekten Tumor als Ganzes, das heißt unzerstört, einschließlich ei- nes umgebenden Gewebeman- tels zu entfernen; erst dann sollte der Tumor zum Beispiel zur Er- mittlung seiner Größe aufge- schnitten werden. Das Gewebs- stück sollte in nativem, das heißt unfixiertem Zustand und, umge- hend auf Eis gekühlt (Thermolabi- lität der Hormonrezeptoren), in- nerhalb von 30 (bis 60) Minuten dem Histopathologen angeliefert werden. Es haben zu folgen:
• Messung der Tumorgröße auf der Schnittfläche im größten tast- baren Durchmesser,
• histopathologische Diagnose im Schnell- und/oder Paraffin- schnitt,
• Rezeptoranalyse (quantitativ und/oder qualitativ), sofern sich der Karzinomverdacht bestätigt.
Bei kleinen Tumoren wird die drit- te Forderung nur qualitativ erfüll- bar sein, da die histopathologi- sche Sicherung der Diagnose vor der quantitativen Rezeptoranaly- se Priorität genießt. Bei Karzino- men, die größer als 10 mm im Durchmesser sind, sollte jedoch auch hierfür genügend Material (300 bis 500 mg) vorhanden sein.
Steroidhormonrezeptoren sind spezifische, zelluläre Proteine, die in hormonabhängigen Gewe- ben anzutreffen sind und einer- seits als Prognoseparameter, an- dererseits bei der prätherapeuti- schen Testung der Empfindlich- keit von Mammakarzinomen ge- genüber Hormontherapien von Bedeutung sind. Rezeptorpositivi- tät wird im allgemeinen dann an- genommen, wenn der Östrogen- und Progesteronrezeptorgehalt 20 fmol/mg löslichem Zytosolpro- tein erreicht oder übersteigt.
Falls die Tumorexstirpation aus- schließlich aufgrund eines mam-
mographisch verdächtigen Befun- des erfolgte, muß das Gewebe vor dem Verschluß der Wunde ge- röntgt werden, um sicherzustel- len, daß das verdächtige Gewebe (Mikrokalk) in toto exzidiert wurde.
3.3 Begleitdiagnostik
Die Abklärung der Narkosefähig- keit und der Operabilität der Pa- tientin erfolgte bereits im Rahmen der Primärdiagnostik, so daß zum Beispiel eine röntgenologische Lungenübersichtsaufnahme für die Metastasensuche im Regelfall bereits vorliegt. Ferner sollte prä- therapeutisch eine Mammogra- phie erfolgt sein. Falls ein weiter- gehender Karzinomverdacht be- steht, zusätzlich:
• Ganzkörperknochenszintigra- phie,
• Lebersonographie,
• CEA (fakultativ).
4. Klassifikation der Mammakarzinome
4.1 Prätherapeutische, klinische TNM-Klassifikation des Mamma- karzinoms:
TNM-Klassifikation des Mamma- karzinoms
Tis Präinvasives Karzinom (Car- cinoma in situ)
TO Kein Anhalt für Primärtumor T1 Tumor maximal 2 cm im
Durchmesser
T1a Tumor nicht am M. pectora- lis fixiert
T1b Tumor an der Faszie oder am M. pectoralis fixiert T2 Tumordurchmesser größer
als 2 cm, aber unter 5 cm T2a Tumor nicht am M. pectora-
lis fixiert
T2b Tumor an der Faszie oder am M. pectoralis fixiert T3 Tumordurchmesser über 5
cm
T3a Tumor nicht am M. pectora- lis fixiert
T3b Tumor an der Fascie oder am M. pectoralis fixiert T4 Tumor (Größe gleichgültig)
infiltriert die Haut oder die Brustwand
T4a Tumor an der Brustwand fi- xiert
T4b Tumor infiltriert die Haut oder ulzeriert oder mit Arm- ödem oder Hautmetastasen an der Brust kombiniert T4c Kombination von T4a und
T4b
NO Keine homolateralen, axillä- ren Lymphknoten palpabel N1 Homolateral in der Axilla be-
wegliche Lymphknoten pal- pabel
N1a Lymphknoten palpatorisch nicht suspekt
N1b Lymphknoten palpatorisch karzinombefallen
N2 Homolaterale verbackene oder fixierte Lymphknoten
in der Axilla
N3 Homolaterale supra- oder infraklavikuläre Lymphkno- ten palpabel oder Armödem MO Keine Fernmetastasen
nachweisbar
MI Fernmetastasen nachweis- bar
Während die vorstehende TNM- Klassifikation lediglich den klini- schen Tastbefund berücksichtigt, der sowohl hinsichtlich der Tu- morgröße als auch hinsichtlich des Lymphknotenbefalls eine nicht tolerable Irrtumswahr- scheinlichkeit einschließt, ist die histopathologische TNM-Klassifi- kation (pTNM) in der Lage, eine si- chere Stadieneinteilung zu ge- währleisten.
4.2 Postoperative, histopatho- logische Klassifikation: pTNM Die definitive Einteilung der Tu- morstadien des Mammakarzi- noms, die für die Prognose und die Entscheidung zum Beispiel für eine adjuvante Therapie von gro- ßer Wichtigkeit ist, sollte aus- schließlich nach dem pTNM-Sy- stem erfolgen.
pTNM-Klassifikation des Mamma- karzinoms
PTis Präinvasives Karzinom (Carcinoma in situ)
pT 0 Kein Anhalt für einen Pri- märtumor bei der histolo- gischen Untersuchung des Resektates.
pT la, pT 1 b entsprechen T la und T lb und sind folgen- dermaßen unterteilt:
a) Tumor mißt 0,5 cm oder weniger.
b) Tumor mißt mehr als 0,5 cm, jedoch nicht mehr als 1 cm.
c) Tumor mißt mehr als 1 cm, jedoch nicht mehr als 2 cm.
Die übrigen pT-Stadien entspre- chen den T-Stadien.
pN0 Kein Anhalt für Invasion der regionären Lymphkno- ten.
pN1 Bewegliche, homolaterale axilläre Lymphknoten.
pN la — Mikrometastasen 0,2 cm oder weniger in ei- nem oder mehreren Kno- ten.
pN lb — Makrometastasen in einem oder mehreren Lymphknoten.
a) Metastase größer als 0,2 cm in einem bis 3 Knoten (kleiner als 2 cm).
b) Metastase größer als 0,2 cm in 4 oder mehr Kno- ten (kleiner als 2 cm) c) Metastase mit Ausdeh- nung über die Lymphkno- tenkapsel hinaus (kleiner als 2 cm).
d) Positiver Lymphknoten 2 cm oder größer.
pN2 Befall der homolateralen axillären Lymphknoten, entweder untereinander oder an Nachbarstrukturen fixiert.
pN3 Befall der homolateralen supraklavikulären oder in- fraklavikulären Lymphkno- ten.
pM entspricht den M-Katego- rien
Beispiel: pT2 , pN,, M, = Karzi- nom auf der Schnittfläche größer als 2 cm, aber kleiner als 5 cm im 0; Makrometastasen in einem oder mehreren axillären Lymph- knoten; keine Fernmetastasen nachweisbar. Da selbst diese An- gaben noch unbefriedigend sind, sollte bei der pTNM-Klassifikation vom Histopathologen im Klartext angegeben werden, wie groß der größte Tumordurchmesser kon- kret ist, und wieviel Lymphknoten metastatisch befallen sind, wobei auch die Anzahl aller untersuch- ten Lymphknoten angegeben werden sollte. Statt der Angabe pN, findet sich in der Literatur synonym häufig auch die Angabe N+ beziehungsweise für pN o die Angabe N—.
4.3 Histologische Klassifizierung von Mammakarzinomen nach dem Vorschlag der WHO (1982):
Nichtinvasives Karzinom a) intraduktales Karzinom b) Carcinoma lobulare in situ
Invasives Karzinom
a) duktal invasives Karzinom b) duktal invasives Karzinom mit
Überwiegen der duktalen Kom- ponente
c) lobular invasives Karzinom d) muzinöses Karzinom e) medulläres Karzinom f) papilläres Karzinom O) tubuläres Karzinom
h) adenoid-zystisches Karzinom i) sezernierendes (juveniles) Kar-
zinom
j) apokrines Karzinom k) Karzinome mit Metaplasie
Morbus Paget der Mamille Kritische Anmerkung zur WHO- Klassifikation:
1. Das Carcinoma lobulare in situ wurde unter die nichtinvasiven Karzinome subsumiert. Da es sich histologisch-zytologisch in der Regel nicht um einen echten In-si- tu-Zustand handelt, sondern aus- schließlich statistisch gesehen ein nicht unbeträchtliches Entar- tungsrisiko restierender Herde anzunehmen ist (rund 30 Prozent in etwa 20 Jahren), sollte gegen- über der Patientin diese Läsion nicht mit dem Karzinombegriff deklariert werden, sondern ledig- lich auf die Risikogröße hingewie- sen werden.
2. Das ductale invasive Karzinom entspricht in der Regel dem von zahlreichen deutschen Patholo- gen gebrauchten Begriff des soli- den Karzinoms, das auch adeno- ide Strukturen und szirrhöse Teil- komponenten aufweisen kann.
Das szirrhöse Karzinom als eine eigene Entität gibt es gemäß WHO-Klassifikation nicht mehr. I>
Abbildung 1: Erste, zweite und dritte Etage (I, II, III) der axillären Lymphknoten in räumlicher Beziehung zur Pektoralismuskulatur (aus: Atlas of Tumor Pathology, Tumors of the Breast, Washington 1967)
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Basisempfehlungen beim Mammakarzinom
3. Beim duktalen invasiven Karzi- nom mit Überwiegen der duktalen Komponente (mindestens 75 Pro- zent der Tumormasse) handelt es sich um das sogenannte Milch- gangskarzinom vom Comedo- und/cribriformen Typ.
Aus prognostischen und systema- tischen Gründen wäre es folge- richtig gewesen, das papilläre Karzinom dem duktalen invasiven Karzinom mit Überwiegen der duktalen Komponente anzufügen.
Um neben der Typisierung einen weiteren Malignitätsparanneter zu gewinnen, empfiehlt es sich, das zelluläre Grading nach Bloom und Richardson (1957) ermitteln zu lassen. Dieses Grading basiert auf den drei Kriterien: Differenzie- rung, Kernpolymorphie und Mito- sezahl.
5. Operative Primärtherapie 5.1 Operationsverfahren bei nicht- invasiven bzw. präinvasiven Karzi- nomen (nicht invasives, intradukta- les Karzinom; Carcinoma lobulare in situ)
Die hierbei einzuschlagende, ope- rative Therapie sollte immer nur in enger Kooperation zwischen Ope- rateur, Histopathologen und even- tuell Radiodiagnostiker festgelegt werden. Sie kann von der Mastek- tomie (eventuell beiderseits) über die subkutane Mastektomie (eventuell beiderseits) und Qua- drantenresektion bis zur Tumor- ektomie reichen.
5.2 Invasive Karzinome
Die modifiziert radikale Mastekto- mie unter Erhaltung des Musculus pectoralis major mit Ausräumung der axillären Lymphknoten (1./11./
[1111 Etage) bis zum Unterrand der Vena axillaris (Abbildung 1) gilt derzeit als Standardoperation für alle lokal operablen Mammakarzi- nome. Es ist darauf zu achten, daß die Brustdrüse vollständig von der Subkutis und vom Pektoralismus- kel, unter Mitnahme der Fascie,
abpräpariert wird. Infiltriert das Karzinom den Pektoralismuskel, wird der befallene Muskelanteil mitreseziert. Die komplette Ent- fernung des M. pect. major und minor (Rotter-Halsted) verbessert die Prognose nicht. Bei der syste- matischen Ausräumung des axil- lären Fettgewebes einschließlich der Lymphknoten sollte wegen der Gefahr eines Lymphödems nur bis an den Unterrand der V.
axillaris heranpräpariert werden.
5.3 Brusterhaltende Operation Brusterhaltende Operationstech- niken (Quadrantenresektion, Lumpektomie, Tumorektomie, Tylektomie, jeweils mit oder ohne axillärer Lymphonodektomie) sind noch keine Standardthera- pieverfahren. Diese einge- schränkt radikalen Operationsver- fahren sind in Kombination mit ei- ner Strahlentherapie innerhalb kontrollierter Studien — aber nur dort — und vornehmlich bei klei- nen Primärtumoren einsetzbar.
Viele Probleme (Multizentrizität, Langzeitergebnisse hinsichtlich
der Lokalrezidivrate, der Fernme- tastasierungsrate, der Heilungsra- te sowie des Verhaltens des post- operativ bestrahlten Restbrust- drüsengewebes und anderes) sind noch offen.
5.4 Rekonstruktive Brustoperationen
Vielen Patientinnen wird der Ent- schluß zur Einwilligung in eine Mastektomie erleichtert, wenn bei den präoperativen Aufklärungs- gesprächen darauf hingewiesen wird, daß rekonstruktive Brust- operationen möglich sind, wobei der Operationszeitpunkt individu- ell festgelegt wird.
Die rekonstruktiven Eingriffe soll- ten nur von entsprechend erfahre- nen Operateuren vorgenommen werden.
Anläßlich der Primäroperation des Karzinoms sollten später eventu- ell notwendig werdende brustre- konstruktive Maßnahmen nach Möglichkeit bereits berücksichtigt werden (Schnittführung, intraku- taner Wundverschluß).
5.5 Besondere Konstellationen Ein individuelles Vorgehen je nach Sachlage ergibt sich meist bei folgenden Konstellationen: In- flammatorisches Mammakarzi- nom (histologische Sicherung, dann zunächst Strahlen-/Che- motherapie; nachfolgend gege- benenfalls Operation), bilaterales Mammakarzinom, Mammakarzi- nom plus Schwangerschaft, Mam- makarzinom plus Zweitneoplasie, nichtkarzinomatöse Neoplasie der Mamma (Sarkom, Platten- epithelkarzinom, Melanom etc.), Metastasen einer extramammä- ren Neoplasie.
6. Indikationen zur Strahlentherapie
Präinvasive beziehungsweise nichtinvasive Mammakarzinome werden postoperativ nicht be- strahlt.
Invasive Karzinome werden, so- fern eine chirurgische Standard- therapie (siehe 5.2) erfolgte, nicht mehr routinemäßig nachbestrahlt.
Die Indikation zur Radiotherapie, das Bestrahlungsvolumen und die Dosis richten sich nach Tumorla- ge, Tumorstadium und Histologie.
Es ist belegt, daß die postoperati- ve Strahlentherapie das Risiko für die Entstehung eines Lokalrezi- divs vermindert, offensichtlich aber nicht die Entwicklung von Fernmetastasen.
Bei folgenden Konstellationen ist die Strahlentherapie sinnvoll:
• Mammakarzinom nicht sicher im Gesunden entfernt,
• invasives Mammakarzinom, brusterhaltend operiert (siehe 5.3),
• inflammatorisches Mammakar- zinom,
• Axilla bei invasivem Karzinom nicht oder unvollständig ausge- räumt,
• innerhalb von kontrollierten klinischen Studien.
7. Adjuvante Systemtherapien Die adjuvante Zytostatikatherapie sollte wegen der noch bestehen- den Unsicherheiten nur innerhalb von kontrollierten Therapiestu- dien eingesetzt werden.
Kürzlich fand eine aufsehenerre- gende, internationale Tagung
•statt, auf der eine zusammenfas- sende Analyse von mehr als 26 000 Mammakarzinomfällen, die weltweit in rund 80 randomisier- ten Adjuvansstudien beobachtet werden, vorgestellt wurde.
Danach kann es mittlerweile als gesichert gelten, daß adjuvante Therapien (CMF bei prämeno- pausalen Patientinnen, Tamoxifen bei postmenopausalen Mamma- karzinomträgerinnen) die Wahr- scheinlichkeit einer Frühmortali- tät, je nach Untergruppe, um 10 bis 35 Prozent reduziert. Dies gilt gleichermaßen für nodal positive wie negative Fälle. Da weiterfüh- rende Angaben, zum Beispiel dar- über, wieviel Jahre lang der Effekt der Senkung der Mortalitätsrate anhält, noch nicht möglich, ferner die Langzeitnebenwirkungen von adjuvanten Therapien nicht genau bekannt und die Subgruppen, die besonders viel oder besonders wenig von einer adjuvanten The- rapie profitieren, noch nicht ge- nau definiert sind, können Stan- dardempfehlungen daher bislang noch nicht gegeben werden.
8. Nachsorge
Ziele:
• frühzeitige Erkennung und Be- handlung von Rezidiven oder Me- tastasen,
• Erkennung und Behandlung von Therapiefolgen,
• menschliche Betreuung, Ver- mittlung von Zuversicht, Beratung
bei psychosexuellem Problem (auch antikonzeptionelle Bera- tung),
• Beratung über Rehabilitations- hilfen (zum Beispiel Augmenta- tionsoperation) und -maßnahmen,
• Vorsorgeuntersuchungen hin- sichtlich einer Zweitneoplasie (I),
• Dokumentation des Krank- heitsverlaufs.
Zeitintervalle:
1. und 2. Jahr: alle 3 Monate 3. bis 5 Jahr: alle 4 Monate 5. bis 10. Jahr: alle 6 Monate ab 10. Jahr: einmal jährlich Diese Angaben gelten nur so lan- ge, wie kein Rezidiv oder eine Me- tastasierung aufgedeckt wurde.
Standardprogramm:
• Zwischenanamnese,
• Gewichtskontrolle,
• Inspektion des entblößten Oberkörpers,
• Beurteilung der Armumfänge,
• Palpation des OP-Gebietes, der kontralateralen Brust, der ho- mo- und kontralateralen Lymph- abflußwege,
• Palpation der Leber,
• Perkussion und Auskultation der Lunge,
• Wirbelsäulenklopfschmerz prüfen,
• Labor: BKS, Hb, Ery, gamma- GT, alk. P., evtl. CEA etc.
Mittelfristige Ergänzungsuntersu- chungen:
• Röntgenkontrolle der Lunge I>
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Basisempfehlungen beim Mammakarzinom
• Skelettszintigraphie
• Lebersonographie
• Mammographie der kontralate- ralen Brust
• gynäkologische Vorsorgeun- tersuchung
Bei verdächtigem Knochenszinti- gramm: zusätzlich Rö-Skelettsta- tus,
Bei verdächtiger Lebersonogra- phie: CT des Abdomens/Laparo- skopie,
Bei Verdacht auf Hirnmetastasen:
CT des Gehirns
Diese Basisempfehlungen wur- den in Absprache mit der Arbeits- gemeinschaft Gynäkologischer Onkologen (AGO) der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe erstellt.
Literatur
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Anschrift für die Verfasser:
Professor Dr. med.
Gunther Bastert
Universitäts-Frauenklinik 6550 Homburg/Saarland
FÜR SIE GELESEN
Leben ohne Niere
Bis etwa vor 25 Jahren bedeutete das Versagen der Nieren den Tod des Kranken. Seit dieser Zeit hat die Transplantationschirurgie gro- ße Fortschritte gemacht. Die Ein- pflanzung einer gesunden Spen- derniere kommt aber leider nur für einen Teil der Kranken in Be- tracht.
Dank der etwa gleichzeitigen Ent- wicklung der „künstlichen Niere", die das Blut von den harnpflichti- gen Substanzen befreit (Dialyse), kann jedoch in jedem Fall des Nie- renversagens wirksame Hilfe ge- leistet werden. Die Dialysedauer beträgt in der Regel drei bis acht Stunden an drei Tagen in der Wo- che. In der Zwischenzeit muß der Patient seine Flüssigkeitsaufnah- me einschränken und - das trifft für viele Fälle zu - eine gewisse Diät einhalten, da häufig Wasser und Schadstoffe nicht mehr aus- geschieden werden.
Dialysekrankenhausplätze stehen in Deutschland in ausreichender Zahl zur Verfügung, und es braucht kein Patient zurückge- stellt zu werden. Die ständige Bin- dung an die Klinik bedeutet je- doch eine große psychische Bela- stung. Viele Patienten haben des- halb den Umgang mit der Metho- de erlernt und können die Dialyse zu Hause vornehmen und damit ein fast normales Leben führen und ihren häuslichen und beruf- lichen Verpflichtungen nachkom- men.
Die gestiegene Lebenserwartung und die mögliche Arbeitsfähigkeit erlauben auch eine Prüfung, ob und inwieweit Antragsteller mit er- folgreicher Dauerdialyse lebens- versichert werden können. Die zur Verfügung stehenden Kranken- statistiken sind nur beschränkt zu verwenden, weil bestehende Grundkrankheiten wie langjähri- ger Hochdruck, Zuckerkrankheit oder Speicherkrankheiten und Al-
ter nicht berücksichtigt werden.
Die geschätzte Lebenserwartung bei Patienten unter 35 Jahren liegt bei über 20 Jahren, mit einer Sterberate von 5 Prozent pro Jahr.
Bei Patienten, die bei Behand- lungsbeginn älter als 65 Jahre sind, sinkt die Lebenserwartung auf durchschnittlich 4,7 Jahre, mit einer mittleren Sterberate von 21 Prozent pro Jahr. Als Todesursa- che spielen die Herz- und Kreis- lauferkrankungen die Hauptrolle.
Bei über 55jährigen kommt der Herzinfarkt neunmal häufiger vor als in der Gesamtbevölkerung. Et- wa die Hälfte der Dialysepatienten kann einer geregelten beruflichen Tätigkeit nachgehen, weshalb ei-
ne Berentung generell nicht emp- fohlen werden darf. ret
Stoffner, D., W. Samtleben und H. J. Gurland:
Verbesserung der Prognose der rapid pro- gressiven Glomerulonephritis durch Plasma- pheresebehandlung. Lebensvers. Med. 37 (1985) 63-66
Nephrologische Abt. Med. Klinik I, Klinikum Großhadern, Marchioninistr. 15, 8000 Mün- chen 70
