DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
D
ie Nachsorge, so wie sie bei Patientinnen mit Zustand nach Mammakarzinom be- trieben wurde und wird, ist ins Gere- de geraten. Sie ist in Deutschland von mehreren erfahrenen Onkolo- gen während der vergangenen Jahre hinterfragt worden (1, 2, 3), auch in der Schweiz (4, 5), in England (6, 7, 8) und in den Vereinigten Staaten (9, 10, 11). Welche Erkenntnisse lie- gen der sich ausbreitenden Skepsis zugrunde?Bevor wir näher darauf einge- hen, möchten wir uns zur Notwen- digkeit der Nachsorge grundsätzlich bekennen. Nachsorge, ein Begriff, den es in der englischen Medizin- sprache nicht gibt — dort heißt es
„Follow Up" — ist im weiteren Sinne eine der vornehmsten, ureigensten ärztlichen Aufgaben: Im Rahmen der Nachsorge sorgt der Arzt nach Abschluß der in der Regel auf Kura- tion gerichteten Therapie für das große Feld der psychosozialen Reha- bilitation, welches unter anderem Reintegration der Patientin in Fami- lie und Beruf umfaßt; der Arzt sorgt sich um therapiebedingte Folgeschä- den; der Arzt ist sich bewußt, daß das Risiko, bei Zustand nach Mam- makarzinom an einem Zweitkarzi- nom zu erkranken — nicht nur in der kontralateralen Mamma, sondern auch in anderen Organen wie zum Beispiel dem Colon — beträchtlich ist, so daß hier Vorsorge angezeigt ist.
Und über allem steht die beklem- mende Sorge, daß es zu einer Meta- stasierung kommen könnte. Und ge- rade in dieser allzu berechtigten Sor- ge kann die Patientin nicht alleinge- lassen werden; sie bedarf der Umsor- gung.
So unstrittig die Notwendigkeit der Nachsorge im genannten, erwei-
terten Sinne sein dürfte, so strittig ist das, was wir Ärzte bei der Nachsorge im engeren Sinne tun. Was die Pa- tientin und was die Öffentlichkeit er- wartet, ist, daß durch die in bestimm- ten, regelmäßigen Intervallen durch- zuführenden Untersuchungen früh- zeitig das Rezidiv oder die Metasta- sierung erkannt wird und — von zen- traler Bedeutung — daß die Früher- kennung die Heilungschancen er- höht oder der Patientin zumindest eindeutige Überlebensvorteile bringt. Diese Vorstellung von „je frü- her, desto besser" entspricht ja auch dem vertrauten Prinzip der Vorsor- ge, wie es unserer Bevölkerung seit Jahrzehnten (mit allerdings nur ge- ringer Resonanz) nahegelegt wird.
Gewissensbisse, sein Schicksal durch mangelhafte Bereitschaft zu einer Krebsprävention und zu Früh- erkennungsuntersuchungen selbst mitverschuldet zu haben, oftmals auch eine Kritik — „aus eigener Er- fahrung" — an unzureichender ärztli- cher Sorgfalt bei Vorsorgeuntersu- chungen, führen die Patientin leicht zu der Überzeugung, daß nur eine aufwendige Nachsorge sie vor einem
„Rückfall" zu schützen vermag. Man möchte nicht noch einmal den glei- chen Fehler machen, man hat viel- leicht das Vertrauen zum Hausarzt verloren und sucht sich lieber einen
„gründlicheren" Doktor. Das Bemü- hen um eine sorgfältige Nachsorge wird also als eigener Beitrag zur Ge- nesung im Sinne der propagierten Vorsorge verstanden — und das nicht nur vom Laien.
Abteilung Onkologie/Hämatologie der Medizinischen Klinik, Universitäts- krankenhaus Eppendorf, Hamburg, und
Hämatologisch-Onkologische Praxis Hamburg-Altona
Führt denn eine Früherkennung von Metastasen beim Mammakarzi- nom zu besseren Therapieresulta- ten?
Für die Früherkennung im Rah- men der Nachsorge wird in der west- lichen Welt ein beträchtlicher Auf- wand getrieben. Die Tabelle 1 zeigt ein in vielen deutschen Tumorzen- tren übliches Nachsorgeprogramm, das mit gewissen Varianten auch in anderen Ländern eingesetzt wird.
Die diagnostische Effizienz der- artiger Nachsorgeprogramme wurde wiederholt analysiert (1-11). Hierbei zeigte sich der überragende Stellen- wert von Anamnese und klinischer Untersuchung, die in bis zu 96 Pro- zent der Fälle (5) zur Erfassung ei- ner Metastasierung führen. Nahezu alle Untersucher sind sich einig, daß die routinemäßige Skelettszintigra- phie bei asymptomatischen Patien- ten nicht sinnvoll ist (12, 13). Der Er- kenntnisgewinn aus Sonographie oder Computertomographie der Le- ber sowie Bestimmung der Tumor- marker erwies sich als so gering, daß auch diese Verfahren in Frage ge- stellt wurden (12). Tabelle 2 zeigt ei- ne auf Loomer et al. (9) zurückge- hende und von uns ergänzte Ein- schätzung der Treffsicherheit übli- cher diagnostischer Verfahren im Rahmen der Nachsorge durch ver- schiedene Autorengruppen.
Die Situation wird dadurch noch weiter kompliziert, daß je nach Qua- litätsstandard falsch positive oder falsch negative Ergebnisse Folgeun- tersuchungen und/oder Kritik mit möglichen forensischen Konsequen- zen nach sich ziehen können. Zumin- dest im Hinblick auf forensische Konsequenzen glaubt der für die Nachsorge verantwortliche Arzt, durch eine breitgefächerte Diagno- stik vorbeugen zu müssen.
Die einzige unumstrittene appa- rative Untersuchung ist die Mam- mographie der kontralateralen Brust und, bei brusterhaltendem Vorge- hen, der betroffenen Brust — aber hierbei handelt es sich im eigentli- chen Sinne nicht um Nachsorge, son- dern um Vorsorge.
In Anbetracht der begrenzten Trefferquote der meisten laborche- mischen und apparativen Methoden einerseits und der begrenzten thera-
Gedanken zur Nachsorge bei Patientinnen
mit Mammakarzinom
Dieter Kurt Hossfeld', Ulrich Richard Kleeberg'
A1-1048 (60) Dt. Ärztebl. 90, Heft 14, 9. April 1993
x Knochenschmerzen
Hustenreiz, Atemnot Eigenbeobachtung des Patienten (Narben, andere Brustseite)
x x x x
x
x
x x
bei entsprechender Notwendigkeit Szintigraphie
Sonographie: Leber
Tabelle 1: Nachsorgeprogramm, wie es in vielen deutschen Tumorzentren zum Einsatz kommt
Mamma
Anamnese:
3
3. J. 4. J. 5. J.
Monat Monat Monat 30
nach dem 5. Jahr jährl. Untersuchungen 1. Jahr
Monat
x x
9 12
2. Jahr Monat
18 x x x
21 x x
x
24 x x x
36 42 48 54 60 x
x x
x x x
x x x
x x x
OP-Gebiet
Lymphabflußregion Armumfang und Beweglichkeit
kontralaterale Mamma Lunge, Leber
Klopfschmerzen (WS) Körperliche
Untersuchung:
BSG, Hb, Ery, Leuko alk. Phosphatase Gamma-GT CEA
Labor: x
x x
x x x x
x x x x
x x x
x x x x
x x x x
x x x x
Röntgen:
Mammographie
Thorax 2 Ebenen x x x
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peutischen Konsequenzen (siehe un- ten) andererseits wird seit vielen Jahren vorgeschlagen, die Nachsor- geroutine auf Befragung, körperliche Untersuchung und Mammographie zu beschränken. Berücksichtigt man statistische Daten zur durchschnittli- chen Dauer des krankheitsfreien In- tervalls, wäre allerdings zu empfeh- len, die dreimonatigen Untersu- chungsintervalle nicht auf die ersten beiden Jahre zu beschränken, son- dern auf drei bis fünf Jahre auszu- dehnen (5).
Damit kommen wir zur entschei- denden Frage: Dient es der Patien- tin, wenn im Rahmen der regelmäßi- gen Nachsorge eine systemische Me- tastasierung frühzeitig erkannt wird?
Aus keiner der eingangs genannten Referenzen kann der Schluß gezo- gen werden, daß dies der Fall ist.
Der Anhänger der regelmäßigen Nachsorge mag einwenden, daß nur wenige Arbeiten Zahlen nennen (Tabelle 3) und daß keine der Unter- suchungen prospektiv durchgeführt wurde. Verglichen wurden vielmehr asymptomatische Patientinnen, die
regelmäßig zur Nachsorge kamen, mit solchen, die den Arzt erst wegen metastasenbedingter Symptome auf- suchten. Unter diesen Umständen waren weder Remissionsraten noch Remissionsdauer noch die Überle- benszeit nach Diagnose der Metasta- sierung noch die Gesamtüberlebens- zeit zwischen den Kollektiven signifi- kant verschieden (Tabelle 3). In eini- gen (6, 10), aber nicht in allen Unter- suchungen (2, 14) wurde allerdings festgestellt, daß die bei der Nachsor- ge entdeckte, dann oft diskrete loco- regionale, asymptomatische Meta- stasierung im Bereich der Thorax- wand und der regionären Lymph- knoten mit einer bezüglich der loka- len Sanierung besseren Prognose einhergeht.
Andererseits wurde darauf hin- gewiesen, daß das sogenannte „Lo- kalrezidiv" in 90 Prozent der Fälle die Erstmanifestation einer klinisch noch inapparenten, inkurablen syste- mischen Metastasierung ist. Eine symptomatische Tumorproliferation dagegen, wie sie namentlich bei rasch wachsenden, rezeptornegati-
ven Karzinomen beobachtet wird, spiegelt insbesondere die spezielle, prognostisch ungünstigere Tumor- biologie wider und ist für die Nach- sorgestrategie von nur untergeordne- ter Bedeutung (2, 6).
Warum bringt die Nachsorge für Patientinnen mit Mammakarzinom gesamthaft keine entscheidende Verbesserung der Prognose?
Theoretisch durfte man erwar- ten, daß jede Therapie, auch die Chemotherapie, von Vorteil ist, wenn sie bei einer Mikrometastasie- rung frühzeitig eingesetzt wird. Hin- sichtlich der Zytostatikatherapie ist diese Erwartung abzuleiten aus den zellkinetischen Untersuchungen von Skipper et al. (15). Je kleiner die Tu- mormasse, desto größer ist ihre Wachstumsfraktion und damit die Sensitivität gegenüber zytotoxischen Substanzen. Diese an Experimental- tumoren erhobenen Befunde waren und sind die Grundpfeiler der adju- vanten Chemotherapie, die gerade bei Patientinnen mit Mammakarzi- nom zwar bescheidene, aber unzwei- deutige Erfolge brachte.
Dt. Ärztebl. 90, Heft 14, 9. April 1993 (61) A1-1049
Tabelle 3: Überlebenszeiten (Monate) bei regelmäßiger versus unregelmäßiger Nachsorge
Autor n regelmäßig unregelmäßig
Broyn und Froyen, 1982 Tomin und Donegan, 1987 Umbach et al., 1988 Stierer und Rosen, 1989
81 248 399 93
15 26 20,8 26
22 18 20,4 23,3 Tabelle 2: Häufigkeit des Rezidiv- und Metastasierungsnachweises durch Erfassung von Symptomen und ldi- /lische Untersuchung versus Röntgenuntersuchung der Thoraxorgane und Knochenszintigraphie (Autoren siehe Loomer et al., 1991)
Autor n Symptome Min. Befund Symptome und Rö.-Thorax
Min. Befund
Knochen- Szintigramm 92%
78%
74%
12 % 5 %
13%
8%
17%
38%
75%
36%
99 278 208 Scanlon
Valagussa Pandya
91%
82%
95%
8%
Ormiston Ojeda Mansi
58%
77%
24%
18%
9 % 9 % 32
110 61 Streit
Umbach
3%
3%
= keine Angabe
113 399
96%
60%
2 0,7%
Inwieweit sind diese experimen- tellen Befunde, die ja in erster Linie Phänomene der kinetischen Resi- stenz beschreiben, auf die Patienten und insbesondere auf Metastasen im Patienten übertragbar? Sicher ist, daß wir bei der Metastasierung mit noch komplexeren, vor allem bioche- mischen und molekularbiologischen Resistenzproblemen konfrontiert sind als beim Primärtumor. Damit aus malignen Zellen Metastasen wer- den, müssen diese eine Vielzahl von potentiell tödlichen Interaktionen mit dem gesunden Gewebe überste- hen. Dabei werden Wachstumsver- halten und Resistenzgrad, also der Phänotyp des Primärtumors so alte- riert, daß die multiplen, exponentiell proliferierenden Tumorzellpopula- tionen einer wirksamen Therapie im- mer weniger zugänglich werden. Hin- zu kommt weiter, daß unsere diagno- stischen Instrumente zu grob sind, so daß sie gar keine Frühdiagnose, son- dern nur eine frühe Spätdiagnose er- möglichen. Und wie sind eigentlich
„Frührezidiv" und „Frühmetastasie- rung" zu definieren? Metrisch (grö- ßer oder kleiner als ein Zentimeter), numerisch (mehr oder weniger als ei- ne Metastase), organbezogen (ein ein Zentimeter großer Herd in der Leber dürfte eine Frühdiagnose sein, ein Herd gleicher Größe an der Thorax- wand dagegen eine Spätdiagnose) oder klinisch (symptomatisch versus asymptomatisch)?
Auf keine dieser Fragen gibt es derzeit eine gesicherte Antwort.
Aber eines wissen wir: Die Nachsor- ge, so wie sie mit gewaltigem volks- wirtschaftlichen Aufwand während der vergangenen 20 Jahre betrieben wurde, ist bezüglich des Kernziels, nämlich einer Verbesserung der Pro- gnose, nicht effektiv genug. Sicher- lich wäre es verfehlt, die Nachsorge mit ihren vielen komplexen Inhalten in Frage zu stellen. Sie bedarf jedoch einer Reformierung mit drastischer Reduktion apparativer und labor- technischer Untersuchungen. Viele von uns Ärzten werden umdenken müssen, und, dies dürfte ein nicht weniger _schwieriges Unterfangen sein, die Öffentlichkeit muß über die Grenzen der Nachsorge informiert werden.
Die Nachsorge bedarf der Libe- ralisierung und einer individuellen Gestaltung: Wenn ein aufgeklärter Patient wünscht, alle drei Monate zur klinischen Kontrolle zu kommen, dann sollte man dem entsprechen.
Aber dem unwilligen Patienten über ausgeklügelte und teure Computer- systeme regelmäßig maschinell er-
stellte Aufforderungen ins Haus zu senden und ihn damit förmlich zur Nachsorge zu zwingen, das ist nicht mehr zu rechtfertigen.
Es ist unstrittig, daß die Aufdek- kung solitärer oder einer lokalen Be- handlung zugänglicher Metastasen im Einzelfall erhebliche Vorteile bringen kann. Sie kann zum Beispiel einer pathologischen Fraktur, einem zerebralen Krampfanfall oder auch nur einem diagnostischen Irrweg durch verschiedene medizinische Teilgebiete vorbeugen. Patientinnen mit besonderem Risiko bedürfen der Beratung und Mitbetreuung durch den Fachonkologen, um eine recht- zeitige, nicht früh-zeitige Interventi- on zu erlauben. Auch gewinnt die
Nachsorge zunehmend Bedeutung für die Bemühungen um eine Quali- tätssicherung der Primärtherapie:
Entsprechen die in praxi erreichten krankheitsfreien Intervalle und Hei- lungsraten wirklich dem internatio- nalen Standard? Zweifel sind hier erlaubt, wie jüngste Daten zeigen (16, 17).
A1-1050 (62) Dt. Ärztebl. 90, Heft 14, 9. April 1993
Solange wir noch nicht über ef- fektive Behandlungsverfahren verfü- gen, um einer klinisch okkulten Ma- nifestation bei systemischer Metasta- sierung wirksam zu begegnen, bedarf es auch im Hinblick auf die Lebens- qualität der Betroffenen statt einer technifizierten Frühdiagnostik einer differenzierten Betreuung.
Dt. Ärztebl. 90 (1993) A 1 -1048-1053 [Heft 14]
Die in Klammern gesetzten Zahlen beziehen sich auf das Literaturverzeichnis beim Son- derdruck, anzufordern über die Verfasser.
Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. Dieter Kurt Hossfeld Direktor der Abt.
Onkologie/Hämatologie Medizinische Klinik
Universitätskrankenhaus Eppendorf Martinistraße 52
W-2000 Hamburg 20
Brustkrebs: Jüngere Patientinnen, aber Zunahme der Todesfälle
Lag in früheren Jahren der Al- tersgipfel der Brustkrebspatientin- nen bei den 55- bis 59- und 65- bis 69-Jährigen, sind seit 1983 überwie- gend Frauen zwischen dem 40. und 50. Lebensjahr betroffen. Das zeigt eine Langzeituntersuchung der Uni- versitäts-Frauenklinik Erlangen seit
1964. Die apparative Tumordiagno- stik mit Sonographie und Röntgen- Verfahren hat einen Standard er- reicht, der im Moment nicht weiter verbesserungsfähig erscheint. Die Rate der entdeckten Frühkarzinome mit einer Größe bis 10 mm betrug in den letzten 15 Jahren 17,6 Prozent und konnte nicht weiter gesteigert werden. Die Behandlung mit „Stahl und Strahl" erfolgt nach modernsten Standards. Für die Therapie mit Zy- totoxika, Antihormonen, Aromata- se-Hemmern, GnRH-Analoga etc.
Das Karzinomrisiko von Patien- ten mit einer Colitis ulcerosa totalis ist relativ hoch; aus diesem Grunde werden koloskopische Überwa- chungsprogramme praktiziert. Im Rahmen eines solchen, bereits 15 Jahre laufenden Vorsorgeprogram- mes bei 72 Patienten mit Colitis ulce- rosa totalis fanden die Autoren im Rahmen von Routinebiopsien 17 Pa- tienten mit definitiver Dysplasie,
Karzinom oder DNA-Aneuploidie.
In der Gruppe mit definitiven Karzi- nomen oder Karzinomvorstufen fan- den sich fünf Patienten (28 Prozent),
gibt es ein wohlbegründetes Ratio- nal. Trotzdem stieg im Freistaat Bay- ern die Anzahl der am Mammakarzi- nom verstorbenen Frauen von 1977 bis 1990 von 1884 auf 2539 an. Diese Tatsache ist nicht verständlich, da bei verbesserter Diagnostik und The- rapie des Brustkrebses diese Todes- ursache zumindest stagnieren, wenn nicht an Häufigkeit abnehmen müß- te. Das frühe Auftreten des Krebses zwischen dem 40. und 50. Lebens- jahr, also vor der Menopause, ist Teil einer möglichen Interpretation, aber keine ausreichende Erklärung. ptr
Paterok, E. M. et al. Mammakarzinom:
Trends von 1964-1990. Ergebnisse einer Langzeitstudie. Rö-Praxis 45 (1992) 325-329.
Prof. Dr. E. M. Paterok, Universitäts-Frau- enklinik, W-8520 Erlangen.
die eine primäre sklerosierende Chol- angitis aufwiesen. Bei allen übrigen Patienten war nur in zwei Fällen eine chronische Lebererkrankung nach- weisbar, jedoch kein Fall einer primär sklerosierenden Cholangitis. Im Rah- men einer logistischen Regressionsa- nalyse stellte sich die Präsenz einer primären sklerosierenden Chol- angitis als unabhängiger Risikofaktor für ein Karzinom dar. Obwohl die Zu- sammenhänge zunächst nicht erklär- bar sind, empfehlen die Autoren doch, bei Patienten mit Colitis ulcero- sa und gleichzeitig bestehender pri-
märer sklerosierender Cholangitis, ganz gezielt nach Karzinomen und Krebsvorstufen zu suchen.
Broorn6, U. G. Lindberg, R. Löfberg: Pri- mary Scelerosing Cholangitis in Ulcerative Colitis — A Risk Factor for the Develop- ment of Dysplasia and DNA Aneuploidy?
Gastroenterology 102: 1877— 1880, 1992 Unit of Gastroenterology, Department of Medicine, Karolinska Institute, Huddinge University Hospital, Huddinge, Schweden.
5-ASA-Zäpfchen
bei Hämorrhoiden wirksam
Zäpfchen und Salbenverbände bei Hämorrhoidalbeschwerden sind populär, Daten aus kontrollierten Studien aber eher die Ausnahme.
Die italienischen Autoren berichten über ihre Erfahrungen bei 40 Patien- ten, die in einer Doppelblindstudie mit 5-Aminosalicylsäure-Supposito- rien (500 mg) therapiert wurden. Im Vergleich zu Plazebo-Zäpfchen kam es bei einer 5-ASA-Therapie zu ei- ner signifikanten Besserung des endo- skopischen Befundes und der klini- schen Parameter. Nebenwirkungen wurden nicht beobachtet. Die Auto- ren empfehlen den Einsatz von 5-ASA-Suppositorien, da sie eine deutliche Abnahme der Schwellung des Hämorrhoidalplexus bewirkten.
Gionchetti, P., M. Campieri, A. Beluzzi:
5-ASA suppositories in hemorrhoidal di- sease. Can. J. Gastroenterol 6: 18-20, 1992
Policlinico S. Orsola — Instituto di Clinica Medica Gastroenterologia, Via Massaren- ti, 1-40100 Bologna, Italien
Hohes Krebsrisiko bei Colitis-ulcerosa-Patienten mit primärer sklerosierender Cholangitis
Dt. Ärztebl. 90, Heft 14, 9. April 1993 (65) A1-1053
