DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Anknüpfend an frühere Serien über Arteriosklerose, Diabetes mellitus, Kindsmißhand- lungen und andere wird sich das Deutsche Ärzteblatt im nächsten Jahr bevorzugt mit den praktisch wichtigen Erkrankungen der Lunge, der Pleura und des Mediastinums beschäftigen. Wir beginnen diese Serie mit den Erkrankungen der Pleura, in diesem Heft mit Diagnose und Therapie des Pleuraergusses. Rudolf Gross
Helgo Magnussen
p
leuraergüsse stellen ein häufiges diagnostisches und therapeutisches Pro- blem dar. In den USA sol- len jährlich 0,5 Millionen Patienten mit kardialen und eine Million Pa- tienten mit andersartigen Pleuraer- güssen neu erkannt werden.Verschiedene Sammelstatisti- ken lassen vermuten, daß Pleuraer- güsse als Folge kardialer und bösar- tiger Erkrankungen etwa in gleicher Häufigkeit auftreten, gefolgt von Ergüssen bei entzündlichen Erkran- kungen und den häufig fehlgedeute- ten Ergüssen bei Lungenembolien.
Die Vielfalt der Ätiologie von Pleu- raergüssen ist aus Tabelle 1 ersicht- lich.
Diagnostik
Die Vielzahl der Erkrankungen, die mit einem Pleuraerguß einher- gehen, erklärt die Notwendigkeit zur sorgfältigen allgemeininternisti- schen, radiologischen und laborme- dizinischen Diagnostik. Der Pleura- erguß wird in Abhängigkeit von sei- ner Größe bei der körperlichen Un- tersuchung und/oder durch bildge- bende Verfahren erkannt. Der Pleu- raerguß gibt sich im Röntgenbild im Stehen ab 300 ml, in der Seitenlage
ab 100 ml oder bei der sonographi- schen Untersuchung ab ca. 50 ml zu erkennen. Die Sonographie hat den Vorteil, solide Strukturen von Er- guß zu trennen, eine Kammerung bildhaft zu machen, so daß unter schwierigen Bedingungen Punktio- nen erleichtert werden. Der Darstel- lung des Pleuraergusses schließen sich in der Regel weitere, spezielle diagnostische Schritte an, deren stu- fenweiser Einsatz in Abbildung 1 veranschaulicht ist.
1. Untersuchung der Pleuraflüssigkeit
Die Pleurapunktion sollte zu diagnostischen Zwecken großzügig eingesetzt werden, da sie auch am- bulant schnell, nahezu schmerzlos und mit seltenen Komplikationen durchgeführt werden kann. Die Un- tersuchung auf Aussehen, Eiweißge- halt, zelluläre Bestandteile, Erreger und anderes kann in 20 bis 50 ml Pleuraflüssigkeit erfolgen.
Zentrum für Pneumologie und Thorax- chirurgie (Ärztlicher Direktor: Professor Dr. med. Helgo Magnussen)
Krankenhaus Großhansdorf
LVA Freie und Hansestadt Hamburg
1.1 Aussehen
Der seröse Erguß (hell-dunkel, klar-trüb) kommt am häufigsten vor.
Der helle-seröse Erguß ist meist ein Transsudat. Der serosanguinöse ist der blutig tingierte Erguß, der be- reits bei einer Zumischung von 1 ml Blut zu 500 ml Erguß entsteht. Der hämorrhagische Erguß findet sich bei stärkerer Blutbeimengung; ist der Hämatokrit im Erguß größer als 50 Prozent des Blutes, liegt ein Hä- matothorax vor. Der milchige Erguß kann durch Chyle (erhöhte Triglyze- ride) oder Pseudochyle (Choleste- rinkristalle) bedingt sein. Der eitrige (purulente) Erguß soll auch auf sei- nen Geruch beurteilt werden, da fö- tider Geruch fast immer die anaero- ben Keime anzeigt.
1.2 Eiweißgehalt
Die Messung des Gesamteiweiß eignet sich am besten zur Unter- scheidung Transsudat-Exudat. Im Transsudat sind meist weniger als 30 g/1 Eiweiß. Diese Grenze ist jedoch nicht immer beweisend, da insbe- sondere im Stauungserguß nach di- uretischer Therapie höhere Eiweiß- konzentrationen gefunden werden können (Pseudoexsudat). Eine wei- tere Differenzierung kann durch
Erkrankungen der Lunge (1)
Diagnostik
und Therapie beim Pleuraerguß
A-3118 (52) Dt. Ärztebl. 84, Heft 46, 12. November 1987
Pleuraerguß
iile.
Ursache unklar (? °/0) Ursache wahrscheinlich (? %) (kardial/nephrogen)
ir ir Aussehen?
Gesamteiweiß?
l Erguß- 9 Zellen?
eventuell andere Besonderheiten
Rückbildung unter Therapie
Ursache unklar (— 75%) f
Nachweis von
—malignen Zellen
—Bakterien oder anderen Erregern
—anderen spezifischen Parametern z. B. Amylase (> Serum)
Histologischer Nachweis von Tumor
oder Tuberkulose
Verlaufs- beobachtung
in Einzelfällen chirurgische Pleurabiopsie Vergleich der Meßgröße in der Pleu-
raflüssigkeit (P) und im Serum (S) erfolgen, Gesamteiweiß P/S > 0,5;
Laktatdehydrogenase (LDH) P/S >
0,6 sprechen jeweils für Exsudat.
1.3 Zelluläre Bestandteile
Die Suche nach Tumorzellen hat die größte praktische Bedeu- tung, der Erfolg setzt jedoch die Zu- sammenarbeit mit einem sehr erfah- renen Zytologen voraus. Die Tref- ferquote liegt trotz wiederholter Punktionen bei ca. 50 Prozent. Die diagnostische und differentialdia- gnostische Bedeutung anderer Zell- elemente (Erythrozyten, neutrophi- le und eosinophile Granulozyten, Lymphozyten) wird häufig über- schätzt.
1.4 Erregernachweis
Der färberische Nachweis von säurefesten Stäbchen gelingt sehr selten, der kulturelle Nachweis von Mykobakterien ist nach sechs bis acht Wochen in ca. 30 Prozent der tuberkulösen Pleuraergüsse positiv.
Bei dem Verdacht auf einen unspe- zifischen, bakteriellen Erguß (pa- rapneumonisch) und bei Empyemen sollte die mikrobiologische Untersu- chung vor der antibiotischen Thera- pie eingeleitet werden. In seltenen Fällen können Pilzkulturen und Pa- rasitennachweis diagnostisch helfen.
1.5 Biochemische Untersuchungen
Die Pleuraflüssigkeit kann einer Fülle von Analysen unterzogen wer- den, deren Ergebnisse jedoch in der Regel nur Bausteine auf dem dia- gnostischen Weg sind. Die Werte sollten stets mit denen des Serums verglichen werden. Die Glukose ist bei rheumatischen Ergüssen stark erniedrigt (< 20 bis 30 Milligramm- prozent); sie ist ebenfalls beim ma- lignen und entzündlichen Prozeß vermindert. In diesen Fällen ist als Ausdruck des gesteigerten Stoff- wechsels auch der pH-Wert ernied- rigt. Die Amylase ist bei Pankre- aserkrankungen erhöht, der Nach- weis von Speichelamylase zeigt die Ösophagusperforation an. Der dia- gnostische Wert zahlreicher weite-
Blinde
2Pleurabiopsie
Ursache unklar (— 50%)
rer, auch immunologischer Teste wird diskutiert.
2. Bioptische und
endoskopische Verfahren
Die bisherigen diagnostischen Schritte führen in 30 bis 50 Prozent zur ätiologischen Zuordnung des Pleuraergusses. Zur Einleitung einer rationalen Therapie und zur Ver- meidung wiederholter Punktionen, die durch die Kammerung des Er- gusses die weitere Diagnostik er- schweren, sollten die bioptischen und endoskopischen Verfahren frühzeitig eingesetzt werden.
2.1 Blinde Pleurabiopsie
Die blinde Pleurabiopsie, für die verschiedene Bestecke zur Ver- fügung stehen (zum Beispiel Ramel, Cope, Abrams, Vim Tru-Cut), kann auch gleichzeitig zur Ergußgewin- nung eingesetzt werden. Das biopti- sche Material aus mehreren Pleura- bezirken erlaubt in 50 bis 80 Prozent die feingewebliche Sicherung von tu- berkulösen und malignen Ergüssen.
Die Untersuchung kann in Lokal- anästhesie ambulant erfolgen. Kom- plikationen (Pneumothorax, Blu- tung) sind selten, ein abschließendes Röntgenbild der Brustorgane solle angefertigt werden.
Thorakoskopie
3inklusive Biopsie
Abbildung 1: Schema für das diagnostische Vorgehen beim Pleuraerguß (aus 6)
A-3120 (54) Dt. Ärztebl. 84, Heft 46, 12. November 1987
Eiweiß- gehalt
Ergußuntersuchungen Zellen (falls Besonderheiten relativ typisch)
P , c
Tabelle 1: Ätiologie von Pleuraergüssen (aus 6)
Krankheiten Aussehen
Herzinsuffizienz Obere Einflußstauung Pericarditis constrictiva Leberzirrhose mit Aszites Hypoalbuminämie Salzretentions-Syndrome Peritonealdialyse Hydronephrose Nephrotisches Syndrom Ätiologische
Krankheits- gruppen Onkotisch- hydrostatisch
evtl. Pseudoexsudat T
T T T T T T T T s
s
s
Infektiös
E
E
Ly, (n G) Bakterien selten mikroskopisch, evtl. Glukose erniedrigt
Ly evtl. Riesenzellen
n G + Bakterien (+)
n G ++ Bakterien +, Glukose und pH erniedrigt Erreger mikroskopisch oder kulturell Tuberkulose
Viren und Mykoplasmen parapneumonisch unspezifisches Empyem Pilze und Parasiten
Neoplastisch s, h
s, h, c s, h, c s, h, c s, (h) s, h
E (T) E (T) E (T) E, T E, T E E, T Diffuses malignes Mesotheliom
Metastasen von extrathorakal Bronchialkarzinom
Lymphome und Leukämie Lokalisierte Pleuratumoren Brustwandtumoren
Begleiterguß bei Malignomen
Tm
Tm [Tumormarker]
Tm [Chromosomenanalysen]
Tm evtl. Glukose erniedrigt Tm
Vaskulär h, s
h, s
E, T E, T Lungeninfarkt
Kollateralen bei Leberzirrhose
s, c s, (h)
E E E E Auto-
immunologisch
Rheumatoide Arthritis
Systemischer Lupus erythematodes Sjögren-Syndrom
Mixed connective tissue disease
Rheumazellen Glukose und C 3/C4 LE-Zellen stark erniedrigt
Vom Abdomen ausgehend
s, (h) s, p s, (h) s gallig h
E (T) E T T (E) T (E) E E
Amylase erhöht Pankreatitis, Pseudozyste
Subdiaphragmaler Abszeß Leberzirrhose mit Aszites Abdominalturnor mit Aszites Meigs-Syndrom
Cholothorax (Gallefistel) Endornetriose
Bilirubin
Traumatisch h
c p s, h s, (h)
E T (E) E E, T E Hämatothorax
Chylothorax Ösophagusruptur
Operation (Thorax, Abdomen) Seropneumothorax
Erythrozyten n G
hoher Hb und Hämatokrit Chylomikronen, Triglyzeride Amylase erhöht, pH erniedrigt
Verschiedenes E
T E E E T, (E) E E E E T (E) T (E) T, E E, T E, T Urämische Pleuritis
Myxödem
Yellow-nail-Syndrom Postmyokardinfarkt-Syndrom Periarterütis nodosa Sarkoidose
Familiäres Mittelmeerfieber Benigner Asbesterguß Medikamenten-induziert
Begleiterguß bei Strahlenpneum nie Lymphangiomyomatosis
Tuberöse Sklerose Cholesterinpleuritis (Pseudochylothorax) Intrapleurale Infusion Idiopathisch
Cholesterin (Kristalle
Eosinophile
s = serös; h = hämorrhagisch; p = purulent; c = chylös; T = Transsudat (< 3,0 g/dl); E = Exsudat (> 3,0 g/dl); n G = neutrophile Granulozyten;
Ly = Lymphozyten; Tm = Tumorzellen; ( ) = Wertigkeit noch nicht endgültig geklärt s, (h)
s s, (c) s, (h) s, (h) s, (h) s, (h) c c c s, (h) s, (h)
Dt. Ärztebl. 84, Heft 46, 12. November 1987 (57) A-3123
Thorakoskopie und Schlauchdrainage
Komplette Ergußentfernung und Lungenausdehnung
Prämedikation (Analgetika), evtl. Lidocain intrapleural
Tetracyclin-HCI 500 mg und 50 ml physiologische NaCI (bis 20 ml/kg) intrapleural
Abklemmen der Drainage für — 1 Stunde
Fortsetzung der Saugdrainage
2.2 Fiberbronchoskopie
Haben die bisherigen Verfahren zu keiner Diagnose geführt, sollte eine Fiberbronchoskopie in örtlicher Betäubung erfolgen. Dieser Schritt empfiehlt sich, da insbesondere Er- güsse bei malignen Prozessen den ei- gentlichen Tumor radiologisch ver- decken können. Bei uns wird daher stets die Inspektion der Atemwege der Thorakoskopie vorgeschaltet.
2.3 Thorakoskopie
Die Thorakoskopie wird unter stationären Bedingungen meist in Lokalanästhesie durchgeführt. Sie belastet den Patienten gering und ist komplikationsarm (0,1 Prozent Blu- tungen; 0,08 Prozent Letalität). Die hervorragende diagnostische Aus- beute (Sensitivität bei malignen und tuberkulösen Ergüssen 97 bezie- hungsweise 99 Prozent!!) steht noch in einem krassen Mißverhältnis zur Häufigkeit des Einsatzes. Es ist da- her dringend zu empfehlen, die Tho- rakoskopie frühzeitig in der Abklä- rung des Pleuraergusses einzupla- nen. Einige Gründe, die diesen Rat untermauern:
a) Die Inspektion der Brust- höhle zeigt neben der Brustwand auch die Lungenoberfläche, so daß zum Beispiel Stauung, Lungenin- farkt, Pneumonie, Lungentumor er- kannt werden.
b) Die makroskopische Beur- teilung von Sitz und Ausdehnung ei- nes Tumors und die feingewebliche Einordnung durch Entnahme zahl- reicher Bioptate verbessert entschei- dend die Zuordnung, Stadieneintei- lung und Therapieplanung des ma- lignen Prozesses.
c) Bei nachgewiesenen Bron- chialkarzinom mit Pleuraerguß kann mit der Thorakoskopie geklärt werden, ob ein Tumoreinbruch in die Pleura oder ein Begleiter- guß vorliegt. Diese Frage ist wesent- lich für die mögliche Operation ei- nes nicht-kleinzelligen Bronchial- karzinoms.
d) Die Thorakoskopie bietet die idealen Voraussetzungen, um die Indikation zur Pleurodesebe- handlung zu stellen und diese gege- benenfalls einzuleiten.
wenn Ergußproduktion
> 100 ml/Tag täglich Wiederholung der
Tetracyclin-Instillation
Der Mediastinoskopie kommt bei der Abklärung eines Pleuraer- gusses nur eine untergeordnete Be- deutung zu. Sie sollte nur erwogen werden, wenn die anderen endosko- pischen Verfahren erfolglos blieben und ein radiologisches Substrat auf einen pathologischen Prozeß im Me- diastinum hindeutet.
Therapie
1. Transsudativer Pleuraerguß
Die Behandlung des zugrunde- liegenden Leidens (dekompensierte Herzinsuffizienz, Leberzirrhose, Nierenleiden) steht im Vordergrund und kann zu einer raschen Ergußab- nahme führen. Sofern die Größe des Ergusses zu Luftnot führt, ist eine Entlastungspunktion bis zu 1000 ml
wenn < 50 ml/Tag Entfernung des Drainageschlauches
ratsam. Bei therapierefraktären Transsudaten ist die wiederholte Entnahme von Pleuraflüssigkeit kei- ne kausale Maßnahme, da sie fast immer zu Komplikationen führt (Pneumothorax, Infektion, Kamme- rung, Eiweißverlust). In derartigen Fällen kann die Pleurodese mit che- misch-irritierenden Substanzen (zum Beispiel Tetracyclin) der sinn- vollere therapeutische Weg sein.
2. Exsudativer Pleuraerguß
2.1 Parapneumonischer Erguß
Lungenentzündungen können mit Pleuraergüssen (parapneumo- nisch) einhergehen. In den meisten Fällen bildet sich der parapneumoni- sche Erguß mit der Pneumonie unter der geeigneten antibiotischen Thera- Abbildung 2: Pleurodesebehandlung mit Tetracyclin (aus 8)
A-3126 (60) Dt. Ärztebl. 84, Heft 46, 12. November 1987
pie zurück. Überschreitet der Erguß eine gewisse Größe (> 10 mm bei röntgenologischer Darstellung in Seitenlage), sollte stets eine Punk- tion die Beschaffenheit des Ergusses näher klären. Liegt ein seröser Er- guß vor, kann abgewartet werden;
wird eitriger Erguß aspiriert, muß sofort drainiert werden (ausreichen- de Schlauchgröße beachten). In Zweifelsfällen können folgende Zu- satzuntersuchungen die Beurteilung des Verlaufes erleichtern: Gram- Färbung, LDH, Glukose, pH-Wert.
Positive Gram-Färbung, LDH-An- stieg über 1000 U/1, Abfall der Glu- kose unter 40 Milligrammprozent, Abfall des pH-Wertes unter 7,0 sind weitere Indikationen zur Drainage des parapneumonischen Pleuraer- gusses .
2.2 Pleuraerguß bei Lungenembolie
Etwa 15 Prozent aller Pleuraer- güsse sollen nach amerikanischen Schätzungen auf Lungenembolien zurückzuführen sein. Die Therapie
3. Maligner Pleuraerguß Die Häufigkeit von Pleuraergüs- sen bei malignen Erkrankungen hängt vom Primärtumor ab. Bei Mammakarzinomen treten Pleuraer- güsse häufiger (26 bis 49 Prozent) als bei Bronchialkarzinomen (10 bis 24 Prozent) auf. Ovarialkarzinome, Hodgkin- und Non-Hodgkin-Lym- phome weisen in ca. 10 Prozent ma- ligne Ergüsse auf.
Der Pleuraerguß bei bösartigen Tumoren ist meist eine Spätmanife- station der Erkrankung. Da die The- rapie des primären Tumors in die- sem Krankheitsstadium meist pallia- tiven Charakter hat, sollte die The- rapie des Ergusses ebenso schonend wie wirkungsvoll sein. Reicht die sy- stemische antineoplastische Chemo- therapie nicht aus, den Erguß zu kontrollieren, und führt die Größe des Ergusses zu Atembeschwerden, ist die Pleurodesebehandlung ange- zeigt.
Die Pleurodese beruht auf dem Prinzip, die Ergußflüssigkeit durch
des embolisch bedingten Ergusses ist zunächst die Therapie der Grund- krankheit, das heißt Thrombolyse oder aber Heparin mit einer nachfol- genden oralen Antikoagulation. Zu- nahme des Ergusses oder Auftreten kontralateraler Flüssigkeit spricht für rezidivierende Lungenembolien oder therapieinduzierten Hämato- thorax.
2.3 Der tuberkulöse Pleuraerguß
Der tuberkulöse Pleuraerguß kann entweder einer Pleuritis bei Tuberkulose oder einer Tuberkulose der Pleura entsprechen. Diese Diffe- renzierung kann thorakoskopisch er- folgen und erleichtert die Verlaufs- beurteilung. Während jeder tuber- kulöse Pleuraerguß zunächst mit meist drei Tuberkulosemitteln (zum Beispiel INH, Rifampicin, Pyrazin- amid) behandelt wird, kann der Er- guß bei einem spezifischen granulo- matösen Pleurabefall zur zusätz- lichen systemischen Kortikosteroid- gabe veranlassen.
Drainage zu entfernen, so daß sich die viszerale Pleura der reexpandier- ten Lunge der parietalen Pleura an- legen kann. Die intrapleurale Gabe verschiedener sklerosierender Sub- stanzen führt dann zum dauerhaften Verlöten der Pleurablätter und ver- hindert somit die erneute Ergußbil- dung.
Die Pleurodese ist mit einer Vielzahl von intrapleural applizier- ten Substanzen (zum Beispiel Tal- kum, Quinacrin, 5-Fluorouracil, Bleomycin, Gewebeklebern, Tetra- cyclinen) mit unterschiedlichem Er- folg durchgeführt worden. Die Pleu- rodese mit Tetracyclin kann heute als die Methode der Wahl angesehen werden, da sie ® im Vergleich zu der alleinigen Drainage wirkungs- voller ist, ® im Vergleich zu intra- pleuralen Zytostatikagabe keine systemischen Nebenwirkungen macht, © im Vergleich zur intra- pleuralen Radioisotopengabe bei mindestens gleicher Effektivität we- sentlich weniger aufwendig und da- mit preiswerter sowie (d) ohne
schwerwiegende Nebenwirkungen ist (Schmerzen und Fieber können durch vorherige systemische und lo- kale Analgetikagabe beherrscht werden).
Wir verfügen über umfangrei- che Erfahrungen mit dem Präparat Tetracyclinhydrochlorid (Supramy- cin®, pH = 2,2). Über eine liegende Pleuradrainage werden täglich 500 mg in 50 ml appliziert, bis die Erguß- produktion auf weniger als 50 ml/die sinkt. Weitere Einzelheiten des Vor- gehens sind in Abbildung 2 angege- ben.
Diagnostik und Therapie der Pleuraergüsse werden wesentlich verbessert, wenn die richtigen Me- thoden — insbesondere die Thora- koskopie — frühzeitig von erfahrenen Ärzten durchgeführt werden. Das Dilemma in der Versorgung der Pleuraergüsse ist meist eine Folge der durch unangepaßte Maßnahmen verschleppten Diagnostik und damit Therapie.
Literatur
1. Brandt, H.-J.; Loddenkemper, R.; Mai, J.:
Atlas der diagnostischen Thorakoskopie. In- dikationen — Technik, Thieme, Stuttgart 1983
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Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie.
Dtsch. med. Wschr. 110 (1985) 1381-1386 4. Light, R. W.: Pleural diseases. Lea & Febiger,
Philadelphia, 1983
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Anschrift des Verfassers
Professor Dr. med.
Helgo Magnussen
Krankenhaus Großhansdorf Zentrum für Pneumologie und Thoraxchirurgie LVA Freie und Hansestadt Hamburg Wöhrendamm 80 2070 Großhansdorf
Dt. Ärztebl. 84, Heft 46, 12. November 1987 (63) A-3129
