die Spülung mit PAS-Lösung mög- lich. Zur Vermeidung eines progno- stisch ungünstigen sekundären Mischinfektes ist die Drainagebe- handlung, wenn irgend möglich, zu vermeiden.
Die tuberkulöse Empyemrest- höhle oder die Pleuraschwarte stel- len nach adäquater antituberkuloti- scher Vorbehandlung beim jüngeren Patienten immer eine Indikation zur operativen Sanierung dar. Beim äl- teren Patienten kann bei der allei- nigen spezifischen Pleuraschwarte zugewartet werden (Abbildungen 4 a und 4 b).
Neben der chronischen Infekt- wirkung und der hämodynamischen Langzeitwirkung (Cor pulmonale) ist, wenn auch selten, eine hämato- gene Streuung zu beachten. Bei gleichzeitiger Lungentuberkulose strenge Operationsindikation zur Vermeidung einer Reaktivierung des pulmonalen Prozesses, die suffi- ziente präoperative antituberkuloti-
sehe Medikation ist essentiell. Bei Kavernenbildung der Lunge ist die Resektion des kavernentragenden Lungenanteils erforderlich.
In gleicher Weise ist die operati- ve Sanierung einer tuberkulösen bronchopleuralen Fistel angezeigt.
Der seltene Fall einer akuten Kaver- nenperforation ergibt notfallmäßig die Resektion des kavernentragen- den Lungenanteils, um eine chroni- sche Fistel mit Empyem zu vermei- den.
Zur Vermeidung einer Streuung muß die präoperative antituberkulo- tische Dreierkombination minde- stens drei bis vier Monate erfolgen.
Die Dauer der postoperativen spezi- fischen Nachbehandlung richtet sich nach Menge und Größe der zurück- gelassenen spezifischen Herde im Lungenparenchym und nach der vom Morphologen histologisch fest- gelegten Restaktivität des spezifi- schen Granulationsgewebes im OP- Präparat der Lunge und der Schwar-
te. Je nach Aktivität sind vier bis acht Wochen postoperativ wirksame Antituberkulotika als stationäre Dreierkombinationstherapie nötig.
Im Anschluß daran bis zu einem Jahr lang orale antituberkulotische Behandlung.
Ergebnisse der chirurgischen Maßnahmen beim spezifischen Em- pyem und Schwarte: Die Literatur ergibt eine Heilungsquote von 70 bis 90 Prozent, je nach Alter, Befund- ausdehnung und Beginn der spezifi- schen Therapiemaßnahmen.
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, zu beziehen über den Verfasser.
Anschrift des Verfassers:
Professor Dr. med. Dietmar Zeidler Städtische Krankenanstalten
Lungenklinik
Ostmerheimer Straße 200 5000 Köln 91
Ultraschalluntersuchung am Thorax
bei Pleuraerguß
Dietrich Weritz, Herbert Seibold und Martin Stauch
ür viele Bereiche der Medi- zin ist die Ultraschallanwen- dung in der Diagnostik un- entbehrlich geworden. In der Inne- ren Medizin ist vor allem die Unter- suchung der Bauchorgane eine Do- mäne der Ultraschalldiagnostik. An den Thoraxorganen wird diese Me- thode mit Ausnahme der Echokar- diographie nur wenig eingesetzt, da aus physikalischen Gründen der An- wendung des diagnostischen Ultra- schalles enge Grenzen gesteckt sind.
Bei physiologischen Verhältnissen lassen sich mit nahfokussierenden Schallköpfen lediglich die Thorax- wandschichten und die Pleura dar- stellen, da die Ultraschallwellen an der Grenzfläche zwischen Luft und
Gewebe zu 99 Prozent reflektiert werden. Eine diagnostisch verwert- bare Transmission in das Lungenge- webe wird nicht erreicht.
Indikationen
Der Pleuraerguß ist mit mehr als 90 Prozent die häufigste Indikation zur Sonographie am Thorax. Meist wird die Diagnose eines ausgedehn- ten Pleuraergusses klinisch gestellt, kleinere Ergußmengen werden oft im Röntgenbild festgestellt oder aber zufällig bei der abdominellen Ultraschalluntersuchung. Bei ausge- dehnten, nicht gekammerten Flüs- sigkeitsansammlungen im Pleura-
raum ist die Röntgenaufnahme des Thorax in Seitenlage ein zuverlässi- ges Verfahren, um Ergußmengen ab ca. 100 ml nachzuweisen. In diesen Fällen kann auf die Sonographie verzichtet und eine „blinde" Probe- punktion des Ergusses zur Labordia- gnostik durchgeführt werden (1).
Läuft die Pleuraflüssigkeit in Seiten- lage aber nicht aus und/oder ist kli- nisch keine sichere Perkussions- dämpfung am Thorax feststellbar, so leistet die Sonographie wertvolle Hilfe zur Festlegung der Punktions- stelle.
Typische Beispiele
Flüssigkeit im Pleuraraum ist so- nographisch zuverlässig mit einer Sensitivität von über 90 Prozent fest- zustellen.
Hier ist die Sonographie
der Röntgendiagnostik überlegen (2). Bei ausgedehnten Ergußmen- gen ist manchmal die Frage, wann eine Entlastungspunktion durchge- Dt. Ärztebl. 85 , Heft 6, 11. Februar 1988 (57) A-301
.Giose
22,20.00,00
Längs3cMM
PT 1L- -,340.163
C :12E
Abbildung 3: Dorsaler Längsschnitt. E =abgekapselter Erguß mit dorsaler Schallverstär- kung (11), H = Leber, L = Lunge
chung am Thorax eine einfache, pa- tientenschonende und kostensparen- de Methode zur weiteren Differenzie- rung von röntgenologisch nachgewie- senen Veränderungen ist. Sie leistet einen sinnvollen Beitrag zur Wahl der weiteren diagnostischen Verfahren und sollte vor einer kostenintensiven, patientenbelastenden Röntgendia- gnostik (konventionelle Tomogra- phie, CT) zum Einsatz gelangen. Vor allem bei Pleuraergüssen liefert die Sonographie hilfreiche Informatio- nen und kann bei Interventionen (Punktion, Drainageplazierung) zur Vereinfachung beitragen.
Literatur
1. Magnussen, H.: Diagnostik und Therapie beim Pleuraerguß. Dt. Ärzteblatt 84, Heft 46 (1987) 2169-2176
2. Schwerk, W. B.: Riester, K. P.; Hess, F.:
Real-time Ultraschalltomographie von Pleu- raergüssen und pleuranahen Raumforderun- gen. Respiration 39 (1980) 283-285
Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Ing. grad.
Dietrich Weritz Universitätsklinik Ulm Sektion Kardiologie
Pulmonologie und Angiologie Steinhövelstraße 9
7900 Ulm
Abbildung 1: Dorsaler Längsschnitt der linken basalen Thorax- Abbildung 2: Ultraschall-Querschnitt der linken Thoraxhälfte ba- hälfte. d = dorsal, v = ventral, h = Leber, L = li Lungenunterlap- sal von dorsal (d). E = Pleuraerguß, L = linker Lungenunterlap- pen mit Kompressionsatelektase (11) pen, H = Herz, A = Aorta thoracalis
führt werden sollte. Hier kann die Sonographie zum Beispiel bei Vor- liegen einer Kompressionsatelekta- se, wie in Abbildung 1 gezeigt, eine wertvolle Entscheidungshilfe sein.
Abbildung 2 zeigt das Sono- gramm eines Patienten, dessen ge- samte linke Lunge verschattet ist, was röntgenologisch kaum eine wei- tere Differenzierung möglich macht.
Sonographisch ist im Querschnitt der linken Thoraxhälfte von dorsal neben dem freien Erguß (E) eine vollständige Atelektase der linken Lunge (L) zu erkennen.
Gekapselte Ergüsse lassen sich nicht immer klinisch und radiolo- gisch sicher abgrenzen. Abbildung 3 zeigt einen abgekapselten Erguß bei einer Patientin mit Pleuritis und Zu- stand nach mehrfachen Pleurapunk- tionen. Nach sonographischer Loka- lisation konnte die Flüssigkeit pro- blemlos entleert und eine ausge- dehnte Verschwielung vermieden werden.
Septierte Ergüsse nach mehrfa- chen Punktionen oder nach einer in- kompletten Pleurodese stellen für die Punktion oder Drainage häufig ein Problem dar. Oft ist es nur durch sonographisch gesteuerte Punktion möglich, durch die ausgedehnte Verschwielung liquide Anteile zu punktieren, um eine weitere Labor- diagnostik (klinische Chemie, Bak- teriologie, Zytologie) durchführen zu können.
Zusammenfassend läßt sich sa- gen, daß die Ultraschalluntersu-
A-302 (58) Dt. Ärztebl. 85, Heft 6, 11. Februar 1988
