aparoskopische Operationen werden in der Behandlung der Cholezystolithiasis, der Lei- stenhernie und der Refluxösophagitis als gleichwertig hinsichtlich des Be- handlungsergebnisses und günstiger bezüglich des Operationstraumas ein- geschätzt. Bei malignen, die Abdo- minalhöhle betreffenden Erkrankun- gen kann die opera-
tive Laparoskopie zu- sätzliche Informatio- nen über die durch nicht invasive, bildge- bende Verfahren ge- wonnenen Daten der Tumorausbreitung hinaus liefern.
Ob dieser diagno- stische Zugewinn the- rapeutische Konse- quenzen hat und für den Patienten ein verbessertes Behand- lungsmanagement sei- ner Tumorerkrankung
mit sich bringt, ist noch strittig. Der Klärung dieser Fragen widmeten sich Spezialisten verschiedener medizini- scher Fachgebiete – Viszeralchirur- gie, Urologie, Gynäkologie und Anästhesie – in einem zweitägigen, von der Deutschen Forschungsge- meinschaft (DFG) geförderten Work- shop am 20. und 21. März 1998 in der Robert-Rössle-Klinik, Humboldt- Universität zu Berlin. Dabei sollten sowohl der bereits erreichte Standard der klinischen Anwendung als auch basiswissenschaftliche Aspekte der Tumorerkennung und optimalen Un- tersuchungstechnik diskutiert wer- den.
Technische Durchführung
Die Zahl und der Durchmesser der für die Staging-Laparoskopie zu verwendenden Trokare hängt vom intraabdominellen Befund und der
zu explorierenden Abdominalregion ab. Zur Inspektion werden neben dem paraumbilikalen Trokar ein wei- teres im Bereich des Xiphoids zum Anheben des linken Leberlappens benötigt.
Weitere Trokare im rechten und linken Oberbauch (Durchmesser von 12 Millimetern für die laparoskopi-
sche Ultraschallsonde) zur Exzision verdächtiger Gewebeareale können erforderlich werden.
Es ist dabei darauf zu achten, daß die Trokare im Bereich späterer Laparotomiezugänge beziehungs- weise Drainageausleitstellen zu lie- gen kommen.
Neben der Inspektion der Bauch- höhle nach Anlage eines Pneumo- peritoneums kann über das Omentum minus oder das Ligamentum gastro- colicum die Bursa omentalis inspiziert werden. Insbesondere beim Magen- und Pankreaskarzinom ist dies zur Beurteilung der Resektabilität not- wendig.
Die Inspektion des Ligamentum hepatoduodenale, des Treitzschen Bandes, der Paraaortal- und Parailia- kalregion sind in Abhängigkeit von einer zu erwartenden Metastasierung anzustreben. Es besteht die Möglich- keit, in diesem Bereichen Lymph- knoten zu exzidieren und intraopera-
tiv histopathologisch untersuchen zu lassen (Abbildung 1a und b).
Zur Durchführung der Staging- Laparoskopie ist eine spezielle Ex- pertise erforderlich. Diese sollte mindestens 30 derartige Eingriffe pro Jahr umfassen. Zum Team müs- sen neben einem laparoskopisch ver- sierten Operateur auch ein hinsicht- lich der definitiven Resektion erfah- rener Chirurg gehören, der die kriti- schen, Resektabilität oder Inopera- bilität bedingenden Areale gezielt angeht.
Darüber hinaus ist eine einge- hende Kenntnis der Ultraschalltech- nik und -anwendung notwendig (Ab- bildung 2).
Die Verwendung einer Minison- de von 2,3 Millimetern Durchmesser zur Überprüfung der Abdominalhöh- le auf Adhäsionen und gegebenen- falls Durchführung einer Adhäsiolyse vor weitergehender Exploration ist ein Weg, auch Patienten mit Vorein- griffen laparoskopisch zu untersu- chen.
Ösophaguskarzinom
Beim Ösophaguskarzinom kann ab einer endosonographischen Klas- sifikation von uT2 bei Tumoren des mittleren und distalen Drittels die Staging-Laparoskopie eine intra- abdominelle Tumorausbreitung ge- häuft entdecken. Gegenüber der CT- Diagnostik ließen sich nach den Er- fahrungen von de Wit, Amsterdam, bei 43 Prozent der Patienten zusätz- liche Informationen gewinnen. Bei 13 Prozent der Patienten kann eine Laparotomie vermieden werden, bei 21 Prozent der Patienten a priori auf ein palliatives Vorgehen gesetzt wer- den. Die Indikation ist beim Ade- nokarzinom zu stellen; demgegen- über profitieren Patienten mit einem Plattenepithelkarzinom nur einge-
schränkt. !
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M E D I Z I N KONGRESSBERICHT
Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 44, 30. Oktober 1998 (55)
Staging-Laparoskopie in
der Diagnostik und Therapie maligner Tumoren
L
Abbildung 1a: Laparoskopischer, transhepatischer Ultraschall des Ligamen- tum hepatoduodenale mit Darstellung von Lymphknotenmetastasen eines Ösophaguskarzinoms
Ein zusätzlicher Gewinn durch eine Thorakoskopie ergibt sich nicht nach Erfahrungen von M. Mortensen, Odense University Hospital, da eine Lungenmetastasierung nicht besser als durch Röntgenverfahren erkannt werden kann und die Operabilität be- reits durch die Endosonografie einzu- schätzen ist.
Magenkarzinom
Übereinstimmend positiv berich- teten S. Krämer, Chirurgische Klinik, München, und D. D’Ugo, Rom, über den Nutzen der Staging-Laparosko- pie bei der präoperativen Abklärung.
Die Indikation ist bei Tumoren der endosonographischen Kategorien uT3/
uT4 zu stellen. Demgegenüber wer- den Tumoren der Kategorien uT1 und uT2 primär der Tumorresektion zuge- führt.
Bei 50 Prozent der Patienten werden zusätzliche Informationen über die Tumorausbreitung gewon- nen; dabei ist insbesondere eine Infil- tration in die Leber, das Pankreas, das Zwerchfell und der Nachweis von Fernmetastasen (bis zu 21 Prozent) von Bedeutung. (Veränderungen im Therapieablauf werden bei bis zu 40 Prozent der Patienten festgestellt).
Bei einem nur lokoregionär fortge- schrittenen Tumor ohne Fernmeta-
stasen ist die Indikation zu einer präoperativen (neoadjuvanten) The- rapie zu stellen.
Die Staging-Laparoskopie ge- winnt für diese Patientengruppe zu- sätzlich an Bedeutung, da im Gegen- satz zur bildgebenden Diagnostik ei- ne exakte Kenntnis über die Tumor-
ausbreitung besteht. Die Beurteilung der Effektivität neoadjuvanter The- rapien wird so verbessert. Die Lapa- roskopiekontrolle nach präoperati- ver Behandlung kann sehr viel besser das Ausmaß der Tumorrückbildung einschätzen. In Um-
setzung dieser Ergeb- nisse ist die Staging- Laparoskopie essenti- eller Bestandteil einer durch die EORTC inaugurierten Studie zur neoadjuvanten Therapie des lokal fortgeschrittenen Ma- genkarzinoms.
K. Conlon, New York, berichtete, daß im Durchschnitt der stationäre Aufenthalt für die Diagnostik 1,4 Tage betrage. Bei Pati-
enten, bei denen aufgrund der Tumor- ausbreitung keine Resektion erfolgte, war bei nur einem sehr geringen An- teil ein operativer Eingriff im weite- ren Verlauf der Tumorerkrankung notwendig.
Pankreaskarzinom
Eine entscheidende Verände- rung im diagnostischen und thera- peutischen Ansatz erbringt die Sta- ging-Laparoskopie bei Pati- enten mit Pankreastumoren.
Neben der Möglichkeit der Differenzierung zwischen chronischer Pankreatitis und Karzinom durch optisch ge- zielte Biopsie kann auf mini- mal-invasivem Wege eine sehr weitgehende Abklärung der Resektabilität des Tu- mors erfolgen. Die Erfahrun- gen von K. Conlon, New York, zeigen, daß der Anteil explorativer Laparotomien seit Einführung der Staging- Laparoskopie beim Ver- gleich eines Fünf-Jahres-Zeitraumes mit 1 400 Patienten von 65 auf 23 Prozent abgesunken ist.
Besonders bedeutsam neben der Beurteilung der Resektabilität ist die Entdeckung kleiner oberflächlicher Lebermetastasen und einer lokalisier- ten Peritonealkarzinose der Bursa
omentalis, die eine kurative Behand- lung ausschließen. Alle Patienten, de- ren Tumor laparoskopisch als resekta- bel eingeschätzt wurde, konnten anschließend auch einer Tumorresek- tion unterzogen werden.
Durch die Kombination der La- paroskopie mit dem laparoskopischen Ultraschall kann die Tumorinfiltrati- on in den Truncus coeliacus, die A.
mesenterica superior beziehungswei- se die Ausbreitung in paraaortale Lymphknoten sicher beurteilt und ge- gebenenfalls histologisch gesichert werden (M. Hünerbein, Berlin).
Auch die Möglichkeit der laparo- skopischen Palliation bei Magenaus- gangsstenose oder Gallenwegsver- schluß durch Anlage einer bilio- digestiven Anastomose oder einer Gastroenterostomie erweitert das Be- handlungsspektrum für diese Patien- ten (B. Rau, Berlin). Daß die Ergeb- nisse der Staging-Laparoskopie sehr stark abhängig vom Zuweisungsver- halten sind, zeigten die Ergebnisse der Robert-Rössle-Klinik, Berlin. Hierbei ließ sich bei über 40 Prozent der zuge- wiesenen Patienten eine Fernmeta- stasierung bereits durch die Laparo- skopie sichern, so daß dieses Verfah- ren an die Spitze der therapeutischen Reihenfolge rückt.
Andere Tumorentitäten
Vor geplanter Lebertransplanta- tion wegen einer Leberzirrhose kann die Laparoskopie einen entscheiden- den Beitrag zum Ausschluß eines Zirrhose-assoziierten Karzinoms lei- sten. S. Jonas, Charité-Virchow, Ber- A-2776
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(56) Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 44, 30. Oktober 1998 Abbildung 1b: Laparoskopische Exzision des Lymphknotens zur hi-
stologischen Sicherung
Abbildung 2: Staging Laparoskopie mit Einbringen der Arbeitskanäle für Op- tik, Ultraschallsonde und Biopsiezange
lin, berichtete, daß bei 11 von 18 Pati- enten mit einem akzidentell entdeck- ten Karzinom eine Transplantation nicht erfolgte. Hieraus ergeben sich auch ökonomische und OP-planungs- technische Vorteile durch Vorschal- tung der Laparoskopie.
Auch vor Leberresektion wegen Metastasen eines kolorektalen Kar- zinoms kann die Laparoskopie dieje- nigen Patienten zu identifizieren hel- fen, bei denen eine nur auf die Leber beschränkte Tumorausbreitung vor- liegt. Erfahrungen von de Wit, Am- sterdam, belegen, daß Lymphkno- tenmetastasen am Leberhilus, eine Peritonealkarzinose und ein lokales Tumorrezidiv bei 14 Prozent der Pa- tienten nach Abschluß der konven- tionellen Diagnostik auffindbar wa- ren und die Indikation zur Leberre- sektion nicht aufrecht erhalten wer- den konnte.
D. Raatz, Berlin, wies nach, daß bei Patientinnen mit Ovarialkarzino- men die Laparoskopie einen Stellen- wert besitzt, vor allem, wenn es um die Beurteilung einer Tumorremissi- on nach Chemotherapie geht. Dem- gegenüber ist bei urologischen Er- krankungen der Stellenwert der Laparoskopie nach Erfahrungen von P. Fornara, Lübeck, auf ganz weni- ge Indikationen bei Patienten mit Prostatakarzinomen beschränkt, bei denen der Verdacht auf Lymphkno- tenmetastasen im kleinen Becken be- steht.
Einzelne Patienten mit Hodentu- moren und persistierenden retro- peritonealen Lymphknotenvergröße- rungen nach Chemo- oder Strah- lentherapie können ebenfalls von ei- ner laparoskopischen Klärung profi- tieren.
Maligne Lymphome
Die diversifizierten Stadienzu- ordnungen maligner Non-Hodgkin- Lymphome führen zu einem beson- deren Aufgabenfeld für die Laparo- skopie. Da der Befall unterschiedli- cher Lymphknotenstationen zu Kon- sequenzen hinsichtlich der Entschei- dung zur Chemotherapie bezie- hungsweise Ausdehnung des Strah- lenfeldes führt, können gezielt Lymphknotenbiopsien erfolgen und
so ein Tumorbefall verifiziert wer- den. Dies gilt insbesondere für resi- duelle Lymphknotenvergrößerungen nach Chemotherapie mit der Fra- gestellung nach Narben oder vitalem Tumorgewebe. Die Erfahrungen bei
etwa 100 Patienten von K. Conlon, New York, zeigten, daß nur in zwei Fällen das Ergebnis der Laparosko- pie nicht korrekt war.
Implantationsmetastasen
Ein von V. Paolucci, Frankfurt am Main, geführtes Register von Tro- karmetastasen läßt den Rückschluß zu, daß etwa fünf Prozent der Patien- ten mit laparoskopischen Eingriffen wegen eines kolorektalen Karzinoms diesem Risiko ausgesetzt sind. Die Verwendung von Bergebeuteln für
die Extraktion des Resektates kann eine Tumorzellkontamination nur bei Tumoren der Kategorien T1/2 verhindern, nicht aber bei wandüber- schreitenden T3-Tumoren. Die Exzi- sion der Trokarinsertionsstellen im Rahmen des definitiven Eingriffes wurde deshalb von den Tagungsteil- nehmern als logisch und verpflich- tend angesehen.
Tierexperimentelle Untersu- chungen von C. Jacobi, Charité-Mitte, Berlin, zeigten, daß die Implantation von Tumorzellen nicht direkt im Peri- toneum, sondern in der Zwischen- schicht zwischen Peritoneum und Muskulatur stattfindet. Dies kann auf die Gaszirkulation in der Abdominal- höhle und veränderte lymphatische Abflußbedingungen im Zustand des Pneumoperitoneums zurückgeführt werden.
Zusammenfassung
Das Symposium konnte zu einer Präzisierung der Indikationsstellung zur Staging-Laparoskopie bei ver- schiedenen Primärtumoren beitra- gen (Tabelle). Ein Standard für das operativ taktische und technische Vorgehen wurde definiert. Die Ver- meidung unnötiger Laparotomien bei Inoperabilität oder Inkurabilität stellt für den Patienten eine ganz wichtige Verbesserung im therapeu- tischen Vorgehen dar.
Eine vor Behandlungsbeginn präzisierte Stadienzuordnung und die Möglichkeit der exakten, auch hi- stologischen Therapiekontrolle über bildgebende Verfahren hinaus lassen erwarten, daß die Staging-Laparo- skopie in naher Zukunft einen festen Platz im Behandlungskonzept malig- ner Erkrankungen mit Befall der Bauchhöhle einnimmt.
Anschrift des Verfassers Prof. Dr. med.
Peter Hohenberger Klinik für Chirurgie
und Chirurgische Onkologie Robert-Rössle-Klinik am Max-Delbrück-Centrum für Molekulare Medizin Charité
Lindenberger Weg 80 13125 Berlin
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Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 44, 30. Oktober 1998 (57) Tabelle
Indikationen zur Staging Laparoskopie
Ösophaguskarzinom 1 uT2, uN+
1 Adenokarzinome des mittleren und distalen Drittels
Magenkarzinom 1 uT3/uT4, uN-/+
1 asymptomatischer Patient, keine Tumorblutung
1 keine Obstruktionssymptome 1 bei Nachweis eines lokal fortge-
schrittenen Tumors ohne Fern- metastasen neoadjuvantes Therapiekonzept
Pankreaskarzinom
1 alle Patienten, bei denen eine Resektion angestrebt wird, zum Ausschluß von Fernmetastasen 1 gegebenenfalls laparoskopische
Palliation möglich Lebertumoren
1 vor Resektion kolorektaler Metastasen
1 vor Lebertransplantation bei Zirrhose
Maligne Lymphome
1Ersatz der Staging Laparotomie 1Residuelle Lymphome nach
Chemo- oder Strahlentherapie Ovarialkarzinom
1 Second-look-Laparoskopie
