Adenokarzinom 87,0%
Urothelkarzinorn 8,5%
Fibrosarkom 1,7%
Wilms-Tumor 1,7%
Diverse 1,0%
Abbildung 1: Häufigkeitsverteilung operativ behandelter maligner Nierentumoren der Urologischen Universitätsklinik Marburg im Zeitraum von 1970-1984 (n = 293)
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Radiologische
Diagnostik maligner Nierentumoren
Die Sonographie kann bei Verdacht auf Nierentumor als effektivste Screening- Untersuchung angesehen werden. Die Computerto- mographie gilt allgemein als zuverlässigste Methode beim präoperativen Sta- ging von Nierentumoren.
Velten Berg-Schlosser', Friedrich Kleinsorge', Leonhard Rohrmoser 2, Peter Riester3
E
in bis zwei Prozent aller Malignome in der Bundesrepublik Deutschland sind Nie- rentumoren. Man un- terscheidet zwischen epithelialen, mesenchymalen und Mischtumoren (Tabelle 1); weitaus häufigster Typ ist das Adenokarzinom (Nierenzell- karzinom, hypernephroides Karzi- nom) mit einem Anteil von 87% an unserer Klinik (Abbildung 1). Beni- gne Nierentumoren sind selten.Typische Frühsymptome, die auf das Vorliegen eines malignen Nierentumors hinweisen können, existieren nicht Klinische Erschei- nungen wie intermittierende Makro- oder Mikrohämaturie, Flanken- schmerz und palpabler Tumor sind in der Mehrzahl der Fälle bereits Ausdruck einer fortgeschrittenen Tumorausbreitung; die durch- schnittliche Primärtumorgröße bei
111 Patienten aus unserem eigenen Krankengut betrug acht Zentimeter.
Nach den Empfehlungen der In- ternationalen Union gegen den Krebs (UICC) werden Nierentumo- ren nach einer zum 1. Januar 1987 aktualisierten TNM-Einteilung klas- sifiziert (Tabelle 2) (3). Daneben ist auch eine von Robson (6) vorge- schlagene Einteilung unter Klini- kern geläufig (Tabelle 3).
Abteilung für Strahlendiagnostik (Leiter: Prof.
Dr. med. Horst Dombrowski) am Zentrum für Radiologie (Gesch. Direktor: Professor Dr. med. Friedhelm Heß)
2 Zentrum für Operative Medizin II, Klinik für Urologie (Direktor: Professor Dr. med. Gerhard Rodeck),
Philipps-Universität Marburg;
3 Radiologisches Institut Bürgerhospital, Friedberg, Kreiskrankenhaus des Wetteraukreises
Aktuelle Wertigkeit der radiologischen Untersuchungsmethoden
In den letzten Jahren hat sich ein grundlegender Wandel in der Diagnostik von Nierentumoren voll- zogen. Durch die zunehmende Ver- breitung von Sonographie und Com- putertomographie hat sich die Indi- kationsstellung zum Einsatz radiolo- gischer Untersuchungsmethoden und die Reihenfolge, mit der sie zur Anwendung kommen, völlig verän- dert. Die Wertigkeit der gängigen diagnostischen Methoden muß dar- an gemessen werden, ob sie eine re- nale Raumforderung sichtbar ma- chen und inwieweit sie dem Urolo- gen eine exakte prätherapeutische Information (TNM-Stadien-Eintei- lung) liefern können. Die Ausschei- dungsurographie läßt, insbesondere A-602 (62) Dt. Ärztebl. 85, Heft 10, 10. März 1088
wenn zusätzlich tomographiert wird, die Größe einer Raumforderung und eine Verdrängung oder Infiltra- tion des Nierenbeckenkelchsystems erkennen. Über die Dignität der Raumforderung (solider Tumor/Zy- ste?) kann in der Regel keine Aussa- ge gemacht werden; lediglich eine Infiltration des Hohlsystems kann als Malignitätskriterium gewertet werden.
Entsprechend beträgt die Aus- sagefähigkeit der Urographie bezüg- lich der Artdiagnostik maligner Nie- rentumoren durchschnittlich 34 Pro- zent (maximal 35 Prozent, minimal 30 Prozent) (zusammengefaßt bei Lackner [4]).
Eine Aussage über Kapselinfil- tration, Tumoreinbruch ins Gefäß- system und regionäre Lymphkno- tenmetastasierung ist mit der Uro- graphie nicht möglich.
Dagegen gelingt mit der Sono- graphie die Differenzierung zwi- schen solidem Tumor und Zyste mit hoher diagnostischer Sicherheit (9).
Auch bei der Beurteilung des loka- len Tumorwachstums und beim
Tabelle 1: Histologische Klassifizierung der Tumoren des Nie- renparenchyms und der Nierenkapsel (nach Schmiedt et al. [7])
I. Tumoren des Nierenparenchyms A) Epitheliale Tumoren
1. Gutartige: Adenom, Onkozytom
2. Bösartige: Adenokarzinom (sogenanntes Hypernephrom) B) Mesenchymale Tumoren
1. Gutartige: Fibrom, Myom, Lipom
2. Bösartige: Fibrosarkom, Liposarkom, Myosarkom, Angioendothe- liom, Hämangioperizytom, osteogenes Sarkom
C) Mischtumoren
1. Gutartige: Angiomyolipom
2. Bösartige: Embryonales Adenosarkom (Wilms-Tumor) II. Tumoren der Nierenkapsel
Mesenchymale Tumoren
1. Gutartige: Fibrom, Myom, Lipom
2. Bösartige: Fibrosarkom, Myosarkom, Liposarkom
Tabelle 2: TNM
-Stadieneinteilung der UICC (gültig seit 1. Januar 1987)
T Primärtumor
TX Primärtumor kann nicht beurteilt werden TO Kein Anhalt für Primärtumor
T1 Tumor 2,5 cm oder weniger im größten Durch- messer, begrenzt auf die Niere
T2 Tumor mehr als 2,5 cm im größten Durchmes- ser, begrenzt auf die Niere
T3 Tumor breitet sich in größeren Venen aus oder infiltriert Nebenniere oder perirenales Ge- webe, jedoch nicht jenseits der Gerotaschen Faszie
T3 a Tumor infiltriert Nebenniere oder peri- renales Gewebe, aber nicht jenseits der Gerotaschen Faszie
T3 b Tumor mit makroskopischer Ausbrei- tung in Nierenvene(n) oder Vena cava T4 Tumor infiltriert jenseits der Gerotaschen
Faszie
NX Regionäre Lymphknoten können nicht beur- teilt werden
NO Keine regionären Lymphknotenmetastasen N1 Metastase in solitärem Lymphknoten, 2 cm
oder weniger im größten Durchmesser
N2 Metastase(n) in solitärem Lymphknoten, mehr als 2 cm, aber nicht mehr als 5 cm im größten Durchmesser, oder in multiplen Lymphkno- ten, keine mehr als 5 cm im größten Durch- messer
N3 Metastasen in Lymphknoten mehr als 5 cm im größten Durchmesser
MX Vorhandensein von Fernmetastasen kann nicht beurteilt werden
MO Keine Fernmetastasen M1 Fernmetastasen
Dt. Ärztebl. 85, Heft 10, 10. März 1988 (63) A-603
Abbildung 2: Mali- gner, zentral hypo- vaskularisierter Nie- rentumor mit para- aortaler Lymphkno- tenmetastasierung und Tumorthrombus in der linken Vena renalis (CT-Trans- versalschnitt nach bolusartiger intrave- nöser Kontrastmittel- applikation, operativ bestätigt)
TUMORTHROMBUS
Nachweis regionärer Lymphknoten- metastasen sowie des Tumorein- bruchs in Vena renalis und Vena cava inferior ist die Sonographie von großem diagnostischen Wert (4, 8).
Die Aussagekraft der Sonographie bezüglich der Artdiagnose einer ma- lignen renalen Raumforderung wird mit x = 85 Prozent angegeben; dabei schwanken die Literaturangaben al- lerdings in einem weiten Bereich (maximal 100 Prozent, minimal 52 Prozent) (4). Diese Zahlen belegen die bekannte Tatsache, daß die dia- gnostische Wertigkeit der Sonogra- phie in großem Maße von der Quali- fikation und Erfahrung des Untersu- chers abhängt. Darüber hinaus kön- nen Darmgasüberlagerungen oder massive Adipositas die Aussage-
möglichkeiten der Ultraschallunter- suchung deutlich einschränken.
Mit zunehmender Verbreitung der Sonographie werden Nierentu- moren gelegentlich als Zufallsbefund auch schon in frühen Stadien diagno- stiziert (10). Da die Nierenmaligno- me aber insgesamt zu den selteneren Organtumoren zählen, hat sich die Sonographie als Screening-Untersu- chung gesunder Patienten im Rah- men der gesetzlichen Früherken- nungsprogramme aufgrund der schlechten Kosten-Nutzen-Relation bislang nicht durchsetzen können.
Die Computertomographie wird in der Literatur zumeist als die Me- thode mit der größten artdiagnosti- schen Aussagekraft für maligne Nie- rentumoren angesehen (i = 96 Pro- zent, maximal 100 Prozent, minimal 84 Prozent) (4). Dies wird auch durch eine Untersuchung unserer Klinik belegt (Tabelle 4).
Eine Aussage bezüglich der Tu- morinfiltration ins umgebende Fett- gewebe, der Nachweis eines Tumor- thrombus in Vena renalis und Vena cava inferior sowie von regionären Lymphknotenmetastasen ist mit ho- her diagnostischer Sicherheit (5) möglich (Abbildung 2).
Die Computertomographie ist, wie auch die Sonographie, eine nicht-invasive Methode. Die intra- venöse bolusartige Kontrastmittel- applikation ist für die sichere Beur- teilung des Primärtumors und der regionären Verhältnisse unerläß- lich. Bedeutender Vorteil der Com- putertomographie gegenüber der Sonographie ist der standardisierte Untersuchungsablauf, dessen Do- kumentation eine jederzeit nach- vollziehbare untersucherunabhängi- ge Auswertung und Klassifikation nach dem TNM-System ermög- licht. Als Nachteil der Computer-
tomographie ist gelegentlich eine mangelhafte Diskriminierung an Grenzflächen anzusehen, die eine Unterscheidung zwischen Impres- sion und Infiltration umgebender Organstrukturen oder des Nieren- beckenkelchsystems unmöglich ma- chen kann.
Die Arteriographie hat bei der Artdiagnostik maligner renaler Raumforderungen ebenfalls eine ho- he Aussagefähigkeit (ft = 92 Pro- zent, maximal 99 Prozent, minimal 88 Prozent) (4). Ein Tumoreinbruch in die Nierenvene kann angiogra- phisch meist gut dargestellt werden.
Die Infiltration in die Nierenfettkap- sel wird häufig erfaßt (4), eine regio- näre Lymphknotenmetastasierung kann in aller Regel nicht diagnosti- ziert werden.
Die Arteriographie hat bei den heutigen diagnostischen Möglich- keiten als invasives und zeitaufwen- diges (stationärer Aufenthalt) Un- tersuchungsverfahren ihren ur- sprünglichen Stellenwert eingebüßt.
Sie kommt an unserer Klinik nur noch bei wenigen speziell gelagerten Fällen zur Anwendung. So bietet beispielsweise die Arteriographie bei geplanter organerhaltender Tu- morresektion (etwa bei begleitender Niereninsuffizienz, bei Nierenzweit- tumor) neben der Aussage über die zuführenden Gefäße die sichersten Unterscheidungskriterien zwischen gesundem und erkranktem Nieren- parenchym. Die Differenzierung
Tabelle 3: Klassifikation maligner Nierentumoren nach Robson et al. (6)
I Tumor auf das Nierenparenchym beschränkt (Tunica fibrosa rena- lis intakt)
II Tumorausdehnung in den Perirenalraum (Gerota-Faszie intakt) III Einbruch in die Nierenvene bzw. regionale Lymphknotenabsiede-
lungen
IV Ausbreitung bzw. Metastasierung in die Nachbarorgane
A-604 (64) Dt. Ärztebl. 85, Heft 10, 10. März 1988
Urographie 4 Sonographie
pathologischer Befund
nicht maligne maligne (Staging)
Cyste solider Tumor fragliche Dignität
Nicht obligat : Arteriographie i. v. DSA zwischen einem primären Nierentu-
mor oder einem primären Nebennie- rentumor kann unter Umständen nur durch die Arteriographie ermög- licht werden.
Ist präoperativ lediglich eine Beurteilung der Nierenarterien- hauptstämme erforderlich, kann heutzutage die weniger invasive und ambulant durchführbare transvenö- se digitale Subtraktionsangiographie zur Anwendung kommen. Anson- sten ist der Stellenwert der i. v.
DSA bei der Diagnostik von Nieren- tumoren als gering anzusehen. Eine retrograde Pyelographie wird nur dann durchgeführt, wenn der Ver- dacht auf einen Urotheltumor be- steht. Die Kernspintomographie (Magnet-Resonanz-Tomographie, MRT) als jüngste Methode in der diagnostischen Palette läßt zur Zeit keine gravierenden Vorteile erken- nen, die einen routinemäßigen Ein- satz in der Diagnostik von Nierentu- moren rechtfertigen könnten.
Bei computertomographisch und sonographisch unklaren Befun-
Abbildung 3: Abfolge des diagnostischen Vorgehens bei Verdacht auf eine renale Raum- forderung
Tabelle 4: Vergleich der präoperativen computertomographi- schen TNM-Klassifikation mit dem intraoperativen Befund (pro- spektive Studie der Abteilung Strahlendiagnostik und der Urolo- gischen Universitätsklinik Marburg; n = 65)
Artdiagnose Primärtumor
Regionärer Lymph- knoten-Status
Regionärer Venen-Status
(V. renalis/
V. cava inferior)
richtig positiv 61 93,8 6 9,2 10 15,4
den kann die Kernspintomographie allerdings wichtige diagnostische Zusatzinformationen liefern. So kann zum Beispiel der Inhalt soge- nannter komplizierter Zysten (Blut, eiweißreiche Flüssigkeit) durch die unterschiedlichen Relaxationszeiten gut differenziert werden; bei fragli- chem Tumoreinbruch in die Vena renalis erweist sich die Kernspinto- mographie schon heute als überle- gen, da kleinere intrarenale Venen ab 2 mm Durchmesser auch ohne Kontrastmittelgabe sichtbar ge- macht werden können (1, 2).
richtig negativ 49 75,4 51 78,5
Diskussion
falsch positiv 3 4,6 9 13,8 3 4,6
falsch negativ 1 1,5 1 1,5 1 1,5
Treffsicherheit 61/65 93,8 55/65 84,6 61/65 93,8 Sensitivität 61/62 98,4 6/7 85,7 10/11 90,9
Spezifität 49/58 84,5 51/54 94,4
Sonographie und Urographie gehören zur Basisdiagnostik bei kli- nischem Verdacht auf Nierentumor (Abbildung 3). Ein negativer Uro- grammbefund schließt einen kleinen Parenchymtumor nicht aus. Auch bei negativem Sonographiebefund kann eine lokalisierte Läsion am Nierenbeckenkelchsystem urogra- phisch sichtbar werden.
Läßt sich bei der Ultraschallun- tersuchung eine Raumforderung
*) NB: Im gesamten Untersuchungskollektiv (n = 111 Pat.) fand sich in 8 Fällen ein Angio- myolipom; auf eine operative Freilegung wurde aufgrund des charakteristischen CT- Befundes verzichtet.
A-606 (66) Dt. Ärztebl. 85, Heft 10, 10. März 1988
Abbildung 4: Sono- graphischer Längs- schnitt der re. Nie- re: Zyste am re.
oberen Nierenpol mit typischen Krite- rien der Benignität:
kreisrund, echofrei, dorsale Schallver- stärkung
nicht als Zyste mit sicheren Krite- rien der Benignität identifizieren (Abbildung 4), muß die Computer- tomographie erfolgen. Gelegentlich kann ein benigner Prozeß (Angio- myolipom) im CT durch fettäquiva- lente Dichtewerte artdiagnostisch beweisend zugeordnet werden.
Bei malignen Nierentumoren erweist sich die Computertomogra- phie als die Methode mit der größ- ten Aussagekraft bezüglich der Art- diagnose, des regionären Lymph- knotenstatus und der Infiltration der Nierenfettkapsel. Bei der Beurtei- lung einer Tumorausbreitung in die Vena renalis sind Computertomo- graphie, Sonographie und Arterio- graphie als relativ gleichwertige Un- tersuchungsverfahren anzusehen.
Somit erfüllt die Computerto- mographie am zuverlässigsten die Forderung nach einer exakten Tu- morklassifikation nach dem TNM- System. Darüber hinaus ermöglicht nur das CT-Bild dem Operateur den direkten Vergleich mit dem intra- operativen Situs.
Literatur
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Urologe (A) 24 (1985) 264-269
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Vogel, J.; Schmidt, S.: Treffsicherheit in der Diagnostik renaler Raumforderungen.
Fortschr. Röntgenstr. 140 (1984) 363-372 5. Lang, E. K.: Comparison of Dynamic and
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Hohenfellner, R.; Zingg, E. J.: Urologie in Klinik und Praxis, Thieme Verlag Stuttgart, 1982
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9. Sparwasser, C.; Basting, R.; Altwein, J.
E.: Aktualisiertes Programm zur Differen- zierung zystischer und solider Raumforde- rungen der Niere. Urologe (A) 23 (1984) 153-160
10. Warnecke, M.-U.; Bartels, H.: Die Bedeu- tung der Nephrosonographie zur Früher- kennung von Nierentumoren. Ultraschall 7 (1986) 3-6
Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Velten Berg-Schlosser Oberarzt Abteilung Strahlen- diagnostik, Klinikum Lahnberge Baldingerstraße
3550 Marburg
Ft!! SIE REFERIERT
Frühe
Mikrometastasen
Das Knochenmark von 307 Pa- tienten mit primärem Mammakarzi- nom wurde immunzytochemisch an- hand von Antiserum auf Epithel- Membran-Antigene nach Tumorzel- len untersucht. Mikrometastasen wurden in 81 Fällen (26,4 Prozent) entdeckt und standen im Zusam- menhang mit verschiedenen die Pro- gnose verschlechternden Faktoren:
Ausweitung auf die Lymphknoten, vaskuläre Invasion, T-Stadium und pathologische Größe. Der mittlere Nachuntersuchungszeitraum betrug 28 Monate. 75 Patienten rezidivier- ten, 60 an entfernten Stellen. Von diesen 60 Patienten hatten 26 Mikro- metastasen, die bei der Vorstellung entdeckt wurden, und 34 waren zu Beginn frei von Metastasen. Bei den Patienten mit Mikrometastasen war der rezidivfreie Zeitraum signifikant kürzer, und sie hatten eine kürzere Überlebenszeit.
Die Analysen der Rezidivstellen zeigten, daß der Test nur Knochen- metastasen vorhersagte. Zehn von 19 Patienten (53 Prozent), die Kno- chenmetastasen beim ersten Rezidiv entwickelten, hatten Mikrometasta- sen bei der Vorstellung, verglichen mit nur 41 von 288 Patienten (14 Prozent), die frei von Knochenmeta- stasen blieben oder andere Rezidive bekamen
Ein Vorhandensein von Mikro- metastasen beim ersten Eingriff bei einer Patientin mit primärem Brust- karzinom ist ein hilfreicher Predik- tor für ein frühes Rezidiv in den Knochen und kann bei der Auswahl der Patienten für eine folgende sy- stemische Behandlung von Vorteil sein. Lng
Mansi, J. L. et al: Micrometastases in bone marrow in patients with primary breast cancer: evaluation as an early pre- dictor of bone metastases, Brit. Med.
Journ. 295 (1987) 1093-1096
Dr. R. C. Coombes, Ludwig Institute for Cancer Research, St. George's Hospital Medical School, London SW17 ORE, Großbritannien
Dt. Ärztebl. 85, Heft 10, 10. März 1988 (67) A-607
