D
ie Osteoporose ist eine generalisierte Skelet- terkrankung und gehört zu den häufigsten Krankheiten des höheren Lebensalters. Weltweit sind mehr als 200 Millionen Menschen betroffen. Versor- gungsdaten zeigen eine erhebliche Unter- und Fehl- versorgung von Patienten mit Osteoporose in Deutschland (1). Der Dachverband der deutschspra- chigen wissenschaftlichen osteologischen Gesell- schaften (DVO) hat eine S3-Leitlinie zur Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Osteoporose bei Frauen ab der Menopause und bei Männern ab dem 60. Le- bensjahr herausgegeben (2). Sie ist die Grundlage des hier vorgelegten Artikels.Lernziele dieses Beitrags sind:
Die klinischen Auffälligkeiten und Risikofakto- ren zu erkennen, die die Verdachtsmomente für das Entstehen einer Osteoporose nahelegen.
Die Indikationen zur Diagnostik der Osteoporose gemäß den DVO-Leitlinien anzuwenden.
Die praktischen Grundlagen der Basismaßnah- men zur Frakturprophylaxe und der spezifischen medikamentösen Therapie kennenzulernen.
Als Suchstrategie wurde einerseits auf diese DVO- Leitlinie von 2006 inklusive einer systematischen Li- teraturrecherche bis Januar 2005 zurückgegriffen, außerdem erfolgte am 25. November 2007 eine PubMed-Abfrage für die letzten drei Jahre mit den Suchbegriffen „osteoporosis“, „fracture“ und „treat- ment“, eingeschränkt auf „randomized controlled tri- als“, „metaanalysis“ oder „guideline“. Zusätzlich führten die Autoren eine Handsuche in relevanten deutschsprachigen Zeitschriften aus dem primärärzt- lichen Bereich durch. In diesem Artikel wird nur Lite- ratur gesondert zitiert, die nicht in der DVO-Leitlinie genannt wird. Auch bezüglich der Evidenzlevel und Empfehlungsstärken sei auf die Leitlinie, insbesonde-
Epidemiologie
Die Osteoporose ist die häufigste generalisierte Skeletterkrankung mit einer erheblichen Unter- und Fehlversorgung in Deutschland.
Primäre Osteoporose –
leitliniengerechte Diagnostik und Therapie
Erika Baum, Klaus M. Peters
Punkte 3
cme
Teilnahme nur im Internet möglich:
aerzteblatt.de/cme
ZUSAMMENFASSUNG
Einleitung: Die Osteoporose ist die häufigste generalisierte Skeletterkrankung. Dennoch besteht in Deutschland eine erhebliche Unterversorgung.
Methoden: Selektive Literaturaufarbeitung auf der Basis der aktuellen Leitlinie zur Prophylaxe, Diagnostik und The- rapie der Osteoporose bei Frauen ab der Menopause und bei Männern ab dem 60. Lebensjahr und Literaturrecher- che bezogen auf die letzten drei Jahre.
Ergebnisse und Diskussion: Aus Alter, Geschlecht, voraus- gegangenen Frakturen und weiteren Risikofaktoren ergibt sich die Indikation für eine spezifische Osteoporosediagnos- tik, die mithilfe des „dual X ray absorptiometry“-(DXA-) Verfahrens durchgeführt wird. Als Therapieschwelle für die Osteoporose wurde ein 30-prozentiges osteoporotisch bedingtes Frakturrisiko auf die nächsten zehn Jahre festgelegt. Die Therapie der Osteoporose setzt sich aus Basismaßnahmen zur Frakturprophylaxe und spezifischer medikamentöser Therapie zusammen. Bei Frauen nach der Menopause wird insbesondere der Einsatz von Alendronat, Ibandronat, Raloxifen, Risedronat und Strontiumranelat empfohlen. Zur Behandlung des Mannes sind inzwischen Alendronat, Risedronat und Teriparatid zugelassen. Die Compliance lässt sich durch eine intensive Schulung der Osteoporose-Patienten deutlich verbessern.
Dtsch Arztebl 2008; 105(33): 573–82 DOI: 10.3238/arztebl.2008.0573 Schlüsselwörter: Osteoporose, Leitlinien, Diagnostik, Therapieschwelle, Compliance
Abteilung für Allgemeinmedizin, präventive und rehabilitative Medizin, Univer- sität Marburg sowie Hausarztpraxis in Biebertal: Prof. Dr. med. Baum Rhein-Sieg-Klinik, klinisches osteologisches Schwerpunktzentrum DVO, Abtei-
re die Kurzfassung und Kitteltaschenversion verwie- sen (www.lutherhaus.de/dvo-leitlinien).
Definition und Epidemiologie
Für die Osteoporose gibt es mehrere Definitionen.
Maßgeblich ist derzeit die des „National Institutes of Health Consensus Development Panel on Osteoporo- sis“ aus dem Jahre 2001, die das Frakturrisiko in den Mittelpunkt stellt: Die Osteoporose ist eine systemi- sche Skeletterkrankung, die durch eine niedrige Kno- chenmasse und eine Verschlechterung der Mikroar- chitektur des Knochengewebes charakterisiert ist.
Daraus folgt eine gesteigerte Knochenbrüchigkeit.
Frauen im Alter zwischen 50 und 79 Jahren erleiden zu 1 % eine morphometrisch nachweisbare Wirbel- körper- und zu 1,9 % eine periphere Fraktur pro Jahr.
Bei Männern liegt die Inzidenz bei 0,6 und 0,7 %. Da- bei steigt die Frakturrate mit dem Alter exponenziell an (Grafik). Während Wirbelkörperfrakturen ganz überwiegend osteoporotisch bedingt sind, liegen bei peripheren Frakturen je nach Frakturort und Unfall- mechanismus unterschiedlich starke Einflüsse endo- gener und exogener Faktoren vor. Hier muss im Ein- zelfall entschieden werden, ob die Fraktur als osteo- porotisch oder als traumatisch einzustufen ist. Eine Fraktur ist dann osteoporoseverdächtig, wenn sie bei einem Sturz aus dem Stand oder geringer Höhe ent- standen ist. Allerdings haben auch Patienten mit peri- pheren Frakturen infolge eines adäquaten Traumas im Durchschnitt eine erniedrigte Knochendichte (3), so- dass hier im Einzelfall über eine weitergehende Osteoporosediagnostik entschieden werden muss.
Klinik
Eine Osteoporose ohne Frakturen ist asymptomatisch.
Sie manifestiert sich klinisch erst durch Frakturen (manifeste Osteoporose). Radiologisch zeigen sich dann typische Wirbelkörperdeformierungen wie Keil- oder Fischwirbel. Diese Frakturen und Deformierun- gen können zu erheblichen akuten oder chronischen Schmerzen führen. Hierbei ist die Wirbelkörperfrak- tur die häufigste osteoporosebedingte, die proximale Femurfraktur die folgenschwerste Frakturform (4).
Patienten mit osteoporotischen Frakturen haben eine erhöhte Sterblichkeit, insbesondere im ersten Jahr nach dem Frakturereignis, und ein hohes Risiko für weitere Frakturen. Der charakteristische Habitus eines Patien- ten mit Osteoporose wird durch eine zunehmende Ky- phosierung der Brustwirbelsäule („Witwenbuckel“) und
Definition
Die Osteoporose ist eine systemische Skelett- erkrankung, die charakterisiert ist durch eine niedrige Knochenmasse und eine Verschlechte- rung der Mikroarchitektur des Knochengewebes.
Erscheinungsbild der Osteoporose
Eine erhebliche Abnahme der Körpergröße, eine zunehmende Kyphosierung der BWS und ein vor- gewölbter Bauch verursachen den typischen Ha- bitus des Patienten mit fortgeschrittener Osteo-
10-Jahresrisiko für Wirbelkörper- und Hüftfrakturen. Modifiziert nach persönlicher Mitteilung C. C. Glüer, abgeschätzt aus Schweizer Hüftfrakturinzidenzzahlen und niederländischen Wirbelkörperfraktur- inzidenzzahlen
Abbildung 1:Typische Osteoporosepatientin GRAFIK
eine erhebliche Abnahme der Körpergröße (> 4 cm, bis- weilen sogar > 10 cm) bestimmt (Abbildung 1). Durch die Rumpfverkürzung kann der untere Rippenbogen den Beckenkamm schmerzhaft berühren, der Bauch ist vor- gewölbt („Osteoporose-Bäuchlein“) und die Extremitä- ten haben eine relative Überlänge. Es treten typische Hautfalten vom Rücken zu den Flanken auf, das soge- nannte „Tannenbaumphänomen“ (Abbildung 2). Der Körperschwerpunkt ist nach vorne verlagert. Der Gang wird kleinschrittig und unsicher.
Risikofaktoren
Mehrere biologische Faktoren tragen zur erhöhten Frakturneigung bei und sollten berücksichtigt werden.
Daher werden zusätzlich zum Knochendichtewert das Alter, das Geschlecht, bereits erfolgte osteoporose- typische Frakturen und weitere unabhängige Risiko- faktoren für solche Frakturen betrachtet (Kasten 1).
Hierdurch kann die Frakturgefährdung des einzelnen Patienten wesentlich besser abgeschätzt werden als mit einer alleinigen Osteodensitometrie, und die zu erwartenden Therapieeffekte sind damit präziser zu kalkulieren.
Indikation zur Diagnostik
In der DVO-Leitlinie wird als Schwelle zum Start ei- ner Osteoporose-Diagnostik eine Wahrscheinlichkeit von mindestens 20 %, in den nächsten zehn Jahren ei- ne osteoporosetypische Fraktur zu erleiden, definiert.
Diese Wahrscheinlichkeit wird allein aufgrund anam- nestischer und klinischer Befunde ermittelt. Daraus ergibt sich die Empfehlung für eine spezifische Dia- gnostik der Osteoporose (Tabelle 1).
Das spezifische Frakturrisiko von Männern liegt 50 % unter dem gleichaltriger Frauen. Somit erreichen Män- ner die gleiche Risikostufe zehn Jahre später als Frauen.
Nach einer Wirbelkörperfraktur besteht zusätzlich zu Geschlecht und Alter ein deutlich erhöhtes Risiko weiterer Frakturen auch anderer Lokalisationen, während periphere Frakturen je nach Lokalisation und Unfallmechanismus ein unterschiedlich schweres Ri- siko für weitere Frakturereignisse besitzen. Deshalb sollte bei peripheren Frakturen im Einzelfall abge- schätzt werden, ob ein solches Ereignis einen dringen- den Osteoporoseverdacht begründet. Bei osteoporose- verdächtigen Frakturen ist die Indikation zu weiterer Diagnostik bei Frauen ab 50 und Männern ab 60 Jah- ren gegeben. Wenn mindestens einer der in Kasten 1 genannten Risikofaktoren gegeben und nicht beheb-
Frakturrate
Die Frakturrate steigt mit dem Alter exponenziell an und erreicht bei Männern etwa um eine Deka- de zeitverzögert das Niveau der Frauen.
Risikofaktor
Ein „body mass index“ von weniger als 20 erhöht das relative Risiko einer proximalen Femurfraktur um den Faktor 2.
Abbildung 2:
Tannenbaumphäno- men
KASTEN 1
Risikofaktoren bei Osteoporose (DVO-Leitlinie Osteoporose)
Geschlecht: Männer haben bei vergleichbarem Lebensalter und T-Wert ein um etwa 50 % niedrigeres Risiko für osteoporotische Frakturen als Frauen.
Lebensalter: Sowohl bei Frauen als auch bei Männern wird das Frakturrisiko maßgeblich vom Lebensalter bestimmt. Etwa mit jeder Dekade verdoppelt sich das Frakturrisiko.
Wirbelkörperfrakturen: Atraumatische oder niedrig traumatische Wirbelkör- perfrakturen sind neben dem Lebensalter der stärkste unabhängige Risiko- faktor für zukünftige Knochenbrüche.
Periphere Frakturen: Sie sind nach erlittenem Bagatelltrauma ein mäßiggradi- ger Risikofaktor für osteoporotische Frakturen.
Anamnese einer proximalen Femurfraktur bei Vater oder Mutter: Eine bekann- te Femurfraktur bei Vater oder Mutter gilt als prognostisch verlässlichste An- gabe des genetischen Risikos für osteoporotische Frakturen.
Multiple Stürze: Stürze ohne äußere Einwirkung in den letzten 12 Monaten er- höhen das Risiko für periphere Frakturen.
Nikotinkonsum: Es handelt sich um einen mäßigen Risikofaktor für Wirbelkör- perfrakturen und periphere Frakturen.
Immobilität
Untergewicht: Ein BMI < 20 erhöht das relative Risiko einer proximalen Fe- murfraktur um den Faktor 2.
bar ist, sollte bei Frauen ab 60 und Männern ab 70 Jah- ren eine spezifische Diagnostik durch den betreuen- den Arzt eingeleitet werden. Dasselbe gilt für Frauen ab 70 und Männer ab 80 Jahre unabhängig von weite- ren Risikofaktoren, sofern sich hieraus spezifische therapeutische Konsequenzen ergeben.
Zur spezifischen Diagnostik der Osteoporose ist die Durchführung einer Knochendichtemessung erforder- lich, wobei die DXA („dual-X-ray-absorptiometry“) als Messmethode gewählt werden sollte, weil auf ihr alle großen Therapiestudien basieren. Es soll der DXA-Messwert an der Lendenwirbelsäule (LWK 1–4) und am proximalen Gesamtfemur ermittelt und der niedrigere der beiden Messwerte für die weitere Kalkulation verwendet werden. Benötigt wird der T-Wert, der die Standardabweichung vom Durch- schnittswert der Knochendichte unserer Bevölkerung im Alter von 30 Jahren angibt. Ein T-Wert von –1 be- deutet, dass die Knochendichte genau eine Standard- abweichung unter diesem Mittelwert liegt. Knochen- dichtewerte unter –2 liegen damit außerhalb des von 95 % der gesunden Bevölkerung im mittleren Lebens- abschnitt erreichten Bereichs. Ab einem T-Wert –1 sprechen wir von Osteopenie, ab –2,5 von Osteoporo- se. Dieser Messwert alleine bedeutet aber noch keine Therapieindikation, eine Kostenerstattung der Kno- chendichtemessung durch die gesetzliche Kranken- versicherung (GKV) erfolgt nur bei vorausgegange- ner osteoporoseverdächtiger Fraktur.
Die Knochendichtewerte sind, wenn nicht besonde- re Ereignisse wie schwerer Vitamin-D-Mangel, länge- re Immobilität, systemische Glukokortikoidtherapie eintreten, bei über 60-Jährigen relativ stabil, sodass wiederholte Messungen nur bei besonderer Indikation sinnvoll sind (5). Da Knochendichte, Alter und Ge- schlecht sowie vorausgegangene osteoporosetypische Wirbelfrakturen voneinander unabhängige Risikofak- toren für weitere Frakturen darstellen, ergibt die Kom- bination dieser Informationen eine deutlich bessere Risikoeinschätzung. Noch präziser aber auch wesent- lich komplizierter wird die Vorhersage, wenn man weitere Risikofaktoren in das Modell mit einbezieht.
Allerdings addieren sich Letztere nicht unbegrenzt, sondern führen in dem benutzten Modell maximal zu einer Verdopplung des Risikos.
Tabelle 2 zeigt, wie aus T-Wert, Alter und Ge- schlecht die Behandlungsschwelle errechnet wird.
Die DVO-Leitlinie empfiehlt eine spezifische Thera- pie, wenn das Risiko osteoporotischer Frakturen für die nächsten 10 Jahre die 30 %-Schwelle übersteigt.
Bei einer vorausgegangenen osteoporosetypischen Wirbelfraktur wird diese Schwelle bei den über 50- Jährigen schon ab einem T-Wert unter –2,0 erreicht.
Die zusätzlich einkalkulierbaren Risikofaktoren sind in Tabelle1 und 2 benannt. Sie erhöhen das Frak-
Start der Therapie
Als Therapieschwelle wurde ein 30-prozentiges osteoporotisch bedingtes Frakturrisiko bezogen auf die nächsten 10 Jahre in der DVO-Leitlinie festgelegt.
*1mindestens 2 in den letzten 6 Monaten.
TABELLE 1
Empfehlung für die Durchführung der spezifischen Diagnostik der Osteoporose (DVO-Leitlinie Osteo- porose)
Alter (Jahre) Risikoprofil, bei dem eine Basis- diagnostik empfohlen wird, sofern der/die Risikofaktor(en) nicht beheb- Frau Mann bar ist (sind)
50–60 60–70 Wirbelkörperfraktur, periphere Fraktur als Einzelfallentscheidung
60–70 70–80 Wirbelkörperfraktur, periphere Fraktur, proximale Femurfraktur eines Elternteils, Untergewicht, Nikotinkonsum, multiple*1 Stürze, Immobilität
> 70 > 80 Lebensalter als Risiko ausreichend
*1Liegt bereits eine Wirbelkörperfraktur vor, wird dieses Risiko alters- und geschlechtsunabhängig bereits ab einem T-Wert von –2,0 erreicht.
Bei zusätzlich vorliegender Immobilität, multiplen Stürzen, Nikotinkonsum, peripherer Fraktur ohne adäquates Trauma oder proximaler Femurfraktur eines Elternteils ist wegen Risikoverdopplung der Wert von einer Altersdekade früher einzusetzen, bei Multimorbidität/begrenzter Lebenserwartung kann umgekehrt die nächst höhere Altersdekade gewählt werden (Therapieschwelle dann erst bei verdoppeltem Risiko). (nach DVO-Leitlinie Osteoporose)
TABELLE 2
T-Werte in Abhängigkeit von Lebensalter und Ge- schlecht, die im Mittel mit einem 30 %igen Frak- turrisiko für Wirbelkörper- und proximale Femurfrak- turen in 10 Jahren assoziiert sind.*1
Lebensalter in Jahren T-Wert aus Osteodensiometrie
(niedrigerer Wert der beiden Messungen an
Frau Mann der LWS und dem prox. Gesamtfemur)
50–60 60–70 – 4,0
60–65 70–75 – 3,5
65–70 75–80 – 3,0
70–75 80–85 – 2,5
> 75 > 85 – 2,0
Methode für die Knochendichtemessung Die empfohlene Methode zur
Knochendichtemessung ist das DXA-Verfahren
an LWS und proximalem Femur.
turrisiko um den Faktor 1,5 bis 2, sodass man der Ein- fachheit halber bei Vorhandensein mindestens einer dieser Risikofaktoren in Tabelle 2 auf die nächsthöhe- re Altersdekade wechselt. Untergewicht spielt hier keine Rolle mehr, weil dieses Risiko mit dem Kno- chendichtewert komplett abgebildet wird.
Bei multimorbiden Patienten oder solchen mit ge- ringer Lebenserwartung kann es gerechtfertigt sein, die Therapieschwelle höher anzusetzen. Die DVO- Leitlinie nennt hier ein verdoppeltes Risiko, das heißt man wechselt in der Tabelle 2 auf die nächsttiefere Al- tersdekade. Bei irreversibler Bettlägerigkeit gibt es keine spezifische Therapieempfehlung.
Basisdiagnostik
Bei osteoporoseverdächtigen Frakturen oder ernied- rigter Knochendichte sollte folgendes Basisprogramm durchgeführt werden, das der Erfassung sekundärer Osteoporosen sowie beeinflussbarer negativer Fakto- ren auf das Frakturrisiko und als Ausgangspunkt für die Verlaufsbeobachtung dient:
Erfragung von Schmerzen im Bewegungsappa- rat, funktionellen Beeinträchtigungen und vor- ausgegangenen Stürzen, Ernährungsgewohnhei- ten und körperlicher Aktivität einschließlich Son- nenlichtexposition
Einnahme osteoporose- oder sturzfördernder Me- dikamente wie Antiepileptika (zum Beispiel Carbamazepin), Antidepressiva (insbesondere sedierende Trizyklika) oder andere sedierend oder orthostatisch wirkende Medikamente und orale Glukokortikoide
Erfassung des Sturzrisikos, zum Beispiel mittels
„timed-up-and-go-Test“ oder „chair-rising-Test“, gegebenenfalls als Teil eines ausführlicheren ge- riatrischen Assessments (Kasten 2)
Messung von Größe und Gewicht zur Bestim- mung des „body mass index“ (BMI)
radiologische Erfassung von Wirbelkörperfraktu- ren bei entsprechenden klinischen Hinweisen wie plötzliche starke Rückenschmerzen oder eine Körpergrößenminderung > 4 cm und therapeuti- sche Konsequenzen
osteologisches Basislabor (Tabelle 3).
Therapie
Hier wird zwischen Basismaßnahmen zur Frakturpro- phylaxe und spezifischer medikamentöser Therapie differenziert.
Basismaßnahmen zur Frakturprophylaxe
Zunächst sollte die Beratung hinsichtlich einer knochen- gesunden Lebensführung intensiviert werden. Diese Le- bensstilfaktoren sind prinzipiell allen Patienten anzura- ten und erfordern keine spezifische Diagnostik:
Vermeidung von Untergewicht (BMI > 20) Nikotinkarenz
1 200 bis 1 500 mg Kalziumaufnahme täglich Regelmäßige körperliche Aktivität mit ausreichen-
der Belastung des Bewegungsapparates (Einwir- kung volles Körpergewicht, sogenannte „weight- bearing-exercises“), Förderung von Kraft und Ko- ordination; geeignet sind zum Beispiel Wandern, Tanzen, Gymnastik oder Krafttraining
KASTEN 2
Durchführung des „timed-up-and-go-Tests“
– Ausrüstung: Stuhl (mit Armlehne), Streckenmarkierung (auf dem Fußboden) 3,0 Meter, Stoppuhr
– Die Versuchsperson sitzt aufrecht auf einem Stuhl mit Armlehne.
Die Aufforderung lautet:
„Stehen Sie bitte aus diesem Stuhl auf, gehen bis zu dieser Markierung (3 Meter), drehen sich um und setzen sich wieder genauso hin. (Üblicher- weise im Alltag verwendete Gehhilfen dürfen benutzt werden). Ich werde die Zeit messen, die Sie dafür brauchen.“
– Auswertung:
– Messung 10 Sekunden: Keine Mobilitätsstörung anzunehmen
– Messung 11 bis 29 Sekunden: Interpretation nur in der Zusammenschau mit anderen Parametern möglich
– Messung > 30 Sekunden: Mobilitätsstörung und Sturzgefährdung anzunehmen
Durchführung des „chair-rising-Tests“
– testet vor allem die Kraft der unteren Extremität – Ausrüstung: Stuhl (ohne Armlehne), Stoppuhr
– Die Versuchsperson sitzt aufrecht auf einem Stuhl ohne Armlehne.
Die Aufforderung lautet:
„Stehen Sie bitte fünfmal hintereinander so schnell Sie können ganz auf, die Beine sollen gestreckt sein. Sie sollen die Arme nicht zu Hilfe nehmen.
(Wenn aus Sicherheitsgründen vertretbar): Bitte kreuzen Sie die Arme vor der Brust. Ich werde die Zeit messen, die Sie dafür brauchen.“
– Auswertung:
– Messung bis10 Sekunden: Keine kraftbedingte Gangunsicherheit anzunehmen
– Messung ab 11 Sekunden: Gangunsicherheit (hauptsächlich wegen
Basisdiagnostik
Die Erfassung sekundärer Osteoporosen sowie beeinflussbare negative Faktoren auf das Fraktur- risiko sind wichtige Faktoren für die Verlaufsbe- obachtung.
Testverfahren für die Basisdiagnostik Um das Sturzrisiko bei Osteoporosepatienten zu erfassen, bieten sich der „timed-up-and-go-Test“
oder der „chair-rising-Test“ an.
Durchschnittlich 30-minütige Sonnenlichtexpo- sition pro Tag mit unbedecktem Kopf und Hän- den (zur Vermeidung eines Vitamin-D-Defizites) Überprüfung der Notwendigkeit der Einnahme und der Dosierung der oben genannten osteo- porose- oder sturzfördernden Medikamente.
Gezielte Übungsprogramme reduzieren zumindest das Sturzrisiko. Die bisher durchgeführten Studien sind aber in ihrer Fallzahl zu klein, um auch eine Ver- minderung von Frakturraten nachweisen zu können (2, 6). Da Frakturen relativ seltene Ereignisse sind, braucht man dafür sehr große Studien, die bisher nicht durchgeführt wurden.
Die Autoren haben daher bisher nur die indirekte Evidenz aus epidemiologischen Studien, die zeigen, dass vermehrte Stürze die Frakturrate erhöhen. Dies
gilt, wenn Personen innerhalb der letzten sechs Mo- nate mindestens zweimal gestürzt sind. Folglich ist zu vermuten, dass durch Sturzvermeidung die Frakturra- te gesenkt wird.
Oft ist es schwierig, die empfohlenen Basismaß- nahmen konsequent umzusetzen. Auch in Pflegehei- men greifen solche Interventionen oft nicht (7). Thia- ziddiuretika haben einen kalziumretinierenden Effekt und unterstützen damit vermutlich die Basismaßnah- men, wenn sie zum Beispiel im Rahmen einer Blut- hochdruckbehandlung indiziert sind.
Im Rahmen der spezifischen medikamentösen The- rapie wird standardmäßig die Supplementierung von Kalzium und Vitamin D empfohlen. Die Vitamin-D- Dosierung sollte je nach vermutetem Defizit 400 bis 1 200 IE täglich betragen, sie kann auch als entspre- chend höher dosierter Bolus in größeren Intervallen erfolgen.
Eine neue Metaanalyse empfiehlt die tägliche Sup- plementierung von mindestens 1 200 mg Kalzium in Kombination mit 800 IU Vitamin D (8).
Die Daten zum Nutzen von Hüftprotektoren sind inkonsistent. Am ehesten schützen sie Heimpatienten, wenn für ein konsequentes Tragen gesorgt wird.
Spezifische medikamentöse Therapie
Ab einem 10-Jahres-Frakturrisiko > 30 % ist der Nut- zen einer spezifischen medikamentösen Therapie der Osteoporose so eindeutig und übersteigt erheblich eventuelle Therapierisiken, dass hier eine klare Thera- pieindikation besteht.
Laut DVO-Leitlinie werden bei Frauen nach der Menopause bei spezifischer Behandlungsindikation die folgenden Medikamente (in alphabetischer Rei- henfolge) empfohlen: Alendronat, Ibandronat, Ralo- xifen, Risedronat und Strontiumranelat. Östrogene haben eine gleich gute frakturpräventive Wirkung, sollten aber wegen der Behandlungsrisiken in der Therapie der Osteoporose primär nicht mehr einge- setzt werden, sondern nur wenn sie aus anderen Grün- den (zum Beispiel schwere Hitzewallungen) indiziert sind. Teriparatid (Parathormonfragment 1–34) ist nur für die Behandlung der manifesten Osteoporose über einen Zeitraum von 18 Monaten zugelassen.
Für Männer mit Osteoporose lag zum Zeitpunkt der Leitlinienpublikation nur die Zulassung von Alendro- nat vor, inzwischen sind Risedronat und Teriparatid hinzugekommen. Es liegen jetzt für die postmenopau- sale Osteoporose positive Therapiestudien und eine
Spezifische medikamentöse Therapie Eine klare Therapieindikation besteht:
Wenn das 10-Jahres-Frakturrisiko größer als 30 Prozent ist und damit der Nutzen einer spezifi- schen medikamentösen Therapie der Osteoporose
TABELLE 3
Osteologisches Basislabor (DVO-Leitlinie Osteoporose) Laborparameter Wichtige damit verbundene
Fragestellungen
Serum-Calcium primärer Hyperparathyreoidismus oder andere Ursachen einer Hyper- kalzämie
z. B. sekundärer Hyperparathyreo- idismus, Malabsorption
Serum-Phosphat sekundärer Hyperparathyreo- idismus, Malabsorption Alkalische Phospha- Osteomalazie tase (AP) (Serum)
Gamma-GT zur Differenzialdiagnose einer hepa- tisch bedingten AP-Erhöhung, Äthy- lismus
Serum-Kreatinin renale Osteopathie (je nach Muskelmasse ab Kreatininwerten
> 2–3 mg/dL zu erwarten) BSG/C-Reaktives Differenzialdiagnose entzünd- Protein licher Ursachen von Wirbelkörper-
deformitäten
Serum-Eiweiß- Hinweise für Multiples Myelom elektrophorese
TSH < 0,3 mU/L endogen oder durch L-Thyroxin-Medikation bedingt als Risikofaktor für Frakturen
Frakturprophylaxe und Lebensstil Nikotinkarenz
Kalziumaufnahme (1 200 bis 1 500 mg täglich) regelmäßige körperliche Aktivität
durchschnittlich 30-minütige Sonnenlicht-
Zulassung für Zoledronat einmal jährlich i.v. (9) und für intaktes Parathormon (10) vor.
Bis auf Nebenwirkungen im Magen-Darm-Trakt (insbesondere Ösophagusirritation) und Muskel- schmerzen besonders zu Therapiebeginn sind orale Bisphosphonate nebenwirkungsarm. Im Gegensatz zur hochdosierten parenteralen Therapie bei Tumor- patienten konnte in der Osteoporosetherapie für die Bisphosphonate keine erhöhte Rate von Kiefernekro- sen nachgewiesen werden (11).
Alle genannten Medikamente reduzieren die Häu- figkeit morphometrischer und symptomatischer Wir- belkörperfrakturen um etwa die Hälfte. Periphere Frakturen werden um etwa ein Drittel vermindert. Bei einer Frakturwahrscheinlichkeit von mindestens 30 % für die folgenden zehn Jahre ergibt sich eine absolute Risikoreduktion von mindestens 10 bis 15 % und so- mit eine „number-needed-to-treat“ (NNT) von unter 100 pro Jahr beziehungsweise von unter 10 pro zehn Jahre (2), ein wesentlich stärkerer Effekt, als er für die Indikationsschwelle im kardiovaskulären Bereich an- gesetzt wird.
Zusätzlich sollten bei manifester Osteoporose eine Schmerztherapie und rehabilitative Maßnahmen durch- geführt werden.
Der optimale Zeitpunkt für eine Vertebro- bezie- hungsweise Kyphoplastie bei vorliegender osteoporo- tischer Wirbelkörperfraktur wird derzeit diskutiert (12). Nach den DVO-Leitlinien sollte sie erst nach ei- nem erfolglosen dreimonatigen konservativen, multi- modalen Therapieversuch durchgeführt werden (2).
Patienten-Schulung
Nach drei bis sechs Monaten und danach in jährlichen Abständen sollte die Verträglichkeit der Therapie und insbesondere die Compliance überprüft werden. Letz- tere ist sowohl bezüglich der Supplementierung von Kalzium und Vitamin D als auch bezüglich der Ein- nahme der spezifischen Medikation nur mäßig (13, 14).
Eine Verbesserung der Compliance ist durch eine intensive Schulung der Osteoporose-Patienten direkt nach Diagnosestellung möglich: Nach durchgeführter Nümbrechter Osteoporose-Schule, einem standardi- sierten und evaluierten multimodalen Osteoporose- Schulungsprogramm aus neun Modulen, wurde die medikamentöse Therapie der Osteoporose nach sechs Monaten noch von 72 % der Patienten fortgeführt.
Nach 12 Monaten lag die Rate bei 62 %, wobei es al-
lerdings keine Kontrollgruppe ohne Schulung gab (15, 16).
Dauer der medikamentösen Osteoporose-Therapie
Eine Kontrolle der Knochendichtemessung ist in der Regel frühestens nach zwei Jahren und insbesondere dann indiziert, wenn begründete Zweifel an der The- rapieindikation oder -wahl bestehen beziehungsweise ein Absetzen oder Wiederansetzen der medikamentö- sen Therapie erwogen wird.
Die Dauer der medikamentösen Therapie der Osteoporose beträgt zunächst drei bis fünf Jahre. Da- nach sollte eine Reevaluation der Patienten erfolgen.
Nach Absetzen der Bisphosphonate verringert sich deren osteoprotektive Wirkung nur sehr langsam, weil die Substanzen im Knochengewebe gebunden blei- ben.
In einer fünfjährigen Nachbeobachtung schnitt die Gruppe mit fortgesetzter Bisphosphonat-Therapie nur hinsichtlich der Knochendichtewerte und klinisch ma- nifester Wirbelkörperfrakturen besser ab als die Kon- trollgruppe, die Gesamtfrakturraten waren gleich.
Bei sehr hohem persistierenden Frakturrisiko und relativ langer Rest-Lebenserwartung ist daher die Fortführung der spezifischen medikamentösen Thera- pie gerechtfertigt, ansonsten kann sie unter weiterer Beobachtung des Verlaufs abgesetzt werden (17).
Fazit
Die Indikation zur Diagnostik und Therapie der Osteoporose orientiert sich am Frakturrisiko. Im Ge- gensatz zur Arteriosklerose, die einen progredienten Prozess darstellt, wird Knochen lebenslang auf- und abgebaut. Es ist deshalb für die Frakturprävention we- nig effektiv, im Alter von 50 Jahren bereits eine Maxi- maltherapie einzuleiten, um ein sich mehr als 20 Jah- re später manifestierendes Risiko zu senken. Die me- dikamentöse Therapie der Osteoporose wirkt relativ schnell, so sind in zahlreichen Studien bereits nach sechs bis zwölf Monaten signifikante Effekte nach- weisbar. Bei einem eingetretenen Frakturereignis gilt es allerdings schnell zu handeln, um weitere Frakturen und schwere funktionelle Beeinträchtigungen zu ver- hindern. Hier gibt es in Deutschland bisher noch ein erhebliches Versorgungsdefizit.
Verschiedene Interventionen bei Ärzten und Patien- ten, Computersysteme oder der verbesserte Zugang zu DXA-Messungen verbessern die spezifische Diagnos-
Dauer der medikamentösen Therapie Die Dauer der medikamentösen Therapie der Osteoporose beträgt zunächst drei bis fünf Jahre, dann erfolgt eine Reevaluation des Patienten.
Compliance
Durch eine intensive Schulung des Osteoporose-
Patienten lässt sich eine deutliche Verbesserung
der Compliance erreichen.
tik der Osteoporose und senken zum Teil die Frak- turraten (18–23). Alle Ärzte, die alte Patienten mit Frakturen behandeln, sind daher gefordert, eine adä- quate Diagnostik und Therapie der Osteoporose ein- zuleiten. Auch „screening“ (Durchmustern aller Pro- banden einer bestimmten Altersgruppe) und „case- finding“ (gezielte Diagnostik bei individuell erhöh- tem Risiko) der Osteoporose ohne vorausgegangene osteoporosetypische Fraktur sind kosteneffektiv und in der Lage, schwerwiegende Beeinträchtigungen zu verhindern (25). Leider ist dies bisher keine GKV- Leistung. Hier sollten die betroffenen Patienten infor- miert werden, wenn sie für eine mögliche Therapie motiviert sind.
Interessenkonflikt
Prof. Dr. med. Peters erhielt finazielle Vergütung für Vortragstätigkeit der Fir- men Procter & Gamble, Novartis, Lilly Deutschland und Servier Deutschland.
Prof. Dr. med. Baum erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne des Inter- national Committee of Medical Journal Editors besteht.
Manuskriptdaten
eingereicht: 18. 4. 2008, revidierte Fassung angenommen: 12. 6. 2008
LITERATUR
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Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. med. Klaus M. Peters Rhein-Sieg-Klinik Höhenstraße 30 51588 Nümbrecht E-Mail: kpeters@dbkg.de
Prävention
Interventionen bei Ärzten und Patienten, Compu-
tersysteme oder der Zugang zu DXA-Messungen
verbessern die spezifische Diagnostik der Osteo-
porose und senken zum Teil die Frakturraten.
SUMMARY
TThhee DDiiaaggnnoossiiss aanndd TTrreeaattmmeenntt ooff PPrriimmaarryy OOsstteeooppoorroossiiss A
Accccoorrddiinngg ttoo CCuurrrreenntt GGuuiiddeelliinneess
Introduction: Osteoporosis is the most common generalized disease of the skeleton, yet it is markedly undertreated in Germany.
Methods: Selective literature review on the basis of the current German guidelines regarding the prevention, diagnosis, and treatment of osteoporosis in postmenopausal women and in men aged 60 and above, and a further search of literature published in the last three years. Results and discussion: The indication for dual X-ray absorp- tiometry (DXA) measurement for the specific diagnosis of osteoporo- sis is derived from the patient's age, sex, history of fractures in the past, and further risk factors. The therapeutic threshold for osteo- porosis has been set at a 30% predicted risk of osteoporotic fractures occurring within 10 years. The treatment consists of basic measures for fracture prevention combined with specific pharmacotherapy.
The recommended drugs for the treatment of osteoporosis in post- menopausal women in particular are alendronic and ibandronic acid, raloxifen, risedronic acid, and strontium ranelate; the only approved drugs for men at present are alendronic and risedronic acid and teriparatid. Intensive patient education markedly improves the other- wise poor compliance with osteoporosis treatment.
Dtsch Arztebl 2008; 105(33): 573–82 DOI: 10.3238/arztebl.2008.0573 Key words: osteoporosis, guidelines, diagnosis, therapeutic threshold, compliance
The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de Kasuistik: www.aerzteblatt.de/1008
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Weitere Informationen zu cme
Dieser Beitrag wurde von der Nordrheinischen Akademie für ärztliche Fort- und Weiterbildung zertifiziert. Die erworbenen Fortbildungspunkte können mithilfe der Einheitlichen Fortbildungsnummer (EFN) verwaltet werden. Unter www.aerzte- blatt.de/cme muss hierfür in der Rubrik „Meine Daten“ oder bei der Registrie- rung die EFN in das entsprechende Feld eingegeben werden.
Die 15-stellige EFN steht auf dem Fortbildungsausweis.
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Wiicchhttiiggeerr HHiinnwweeiiss
Die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung ist ausschließlich über das Internet möglich:www.aerzteblatt.de/cme.
Einsendeschluss ist der 26. September 2008.
Einsendungen, die per Brief oder Fax erfolgen, können nicht berücksichtigt werden.
Die Lösungen zu dieser cme-Einheit werden in Heft 41/2008 an dieser Stelle ver- öffentlicht.
Die cme-Einheit „Schmerztherapie im Kindes- und Jugendalter“
(Heft 28–29/2008) kann noch bis zum 25. August 2008 bearbeitet werden.
Für Heft 37/2008 ist das Thema „Schwangerschafts- und Entbindungsnotfälle – Peripartale Blutungen“ vorgesehen.
Lösungen zur cme-Einheit in Heft 25/2008:
Maurer M, Gabbe J: Urtikaria – gezielte Anamnese und ursachenorientierte Therapie:1a, 2d, 3d, 4a, 5c, 6b, 7d, 8b, 9a, 10a
Bitte beantworten Sie folgende Fragen für die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung. Pro Frage ist nur eine Antwort möglich. Bitte entscheiden Sie sich für die am ehesten zutreffende Antwort.
Frage Nr. 6
Was ist ein hoher Risikofaktor für osteoporotische Frakturen?
a) Alter unter 60 Jahre b) DXA-T-Wert unter –2,5 c) männliches Geschlecht
d) Sprunggelenksfraktur nach Sturz von einer hohen Leiter e) Übergewicht
Frage Nr. 7
Welcher genannte Wirkstoff gehört zu den Osteoporose- fördernden Medikamentengruppen?
a) Amitriptylin b) Insulin c) Östrogene
d) orale Glucocorticoide e) Thiazide
Frage Nr. 8
Welche Verhaltensänderung hat einen präventiven Effekt auf die Entwicklung einer Osteoporose?
a) Rauchstopp b) Gewichtsabnahme
c) Eiweißreiche kalziumarme Ernährung d) Vermeidung körperlicher Belastung e) Vermeidung von UV-Bestrahlung
Frage Nr. 9
Welches der folgenden Medikamente ist in Deutschland für die Behandlung der Osteoporose des Mannes zugelassen?
a) Alendronat b) Clodronat c) Ibandronat d) Raloxifen e) Strontiumranelat
Frage Nr. 10
Eine 78-jährige normalgewichtige Patientin kommt nach einem Sturz in ihrer Wohnung mit einer Oberschenkel- halsfraktur in die Klinik. Welche weiterführende Maßnahme sollte nach Versorgung der Verletzung veranlasst werden?
a) Hormonersatztherapie b) Gabe sedierender Medikamente c) Reduzierung des Gewichtes d) Längere Immobilisation e) Osteoporosediagnostik Frage Nr. 1
Ab welchem 10-Jahres-Frakturrisiko wird eine spezifische Diagnostik auf Osteoporose im Regelfall empfohlen?
a) 15 Prozent b) 20 Prozent c) 25 Prozent d) 30 Prozent e) 50 Prozent
Frage Nr. 2
Für welche Gruppe wird laut DVO-Leitlinie eine spezifische Osteoporose-Diagnostik auch ohne weitere Risikofaktoren empfohlen?
a) Für über 50-jährige Frauen b) Für über 60-jährige Männer c) Für über 60-jährige Frauen d) Für über 70-jährige Männer e) Für über 70-jährige Frauen
Frage Nr. 3
Wie hoch ist das Risiko für Männer für osteoporotische Frakturen im Vergleich zu Frauen (vergleichbares Lebensalter und T-Wert) ?
a) 50 Prozent erniedrigt b) 50 Prozent erhöht c) 25 Prozent erniedrigt d) 25 Prozent erhöht e) 75 Prozent erniedrigt
Frage Nr. 4
Welche Laboruntersuchung dieser Liste wird zum Ausschluss einer sekundären Osteoporose empfohlen?
a) Reticulozytenzählung b) Serum-Kalium c) Eiweißelektophorese d) Ferritin
e) Harnsäure
Frage Nr. 5
Was sollte bei der klinischen Basisuntersuchung in Bezug auf Osteoporose unbedingt erfasst werden?
a) Größe und Gewicht b) Hauttyp
c) Hüftgelenksbeweglichkeit d) Knöchel-Arm-Index
e) Taillendreieck auf Asymmetrie
