DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
ÜBERSICHTSAUFSATZ
Die Nachbehandlung operierter Frakturen
Gerfried Giebel und Andreas Mgner
Aus der Unfallchirurgischen Klinik
(Direktor: Professor Dr. med. Harald Tscherne) der Medizinischen Hochschule Hannover
Der niedergelassene Arzt wird oft mit der Nachbehandlung operier- ter Frakturen und rekonstruktiver Eingriffe am Knochen konfron- tiert. Bei der Betreuung und Be- handlung dieser Patienten ist ein guter, direkter Kontakt zwischen Klinik, niedergelassenen Kollegen und Krankengymnasten ebenso notwendig wie die Kenntnisse der Nachbehandlungsprinzipien.
ie Indikationsstellung, operati-
n
ve Frakturbehandlung und Nachbehandlung bilden eine the- rapeutische Einheit, deren we- sentliche Züge der Operateur be- stimmt. Er kann die Stabilität sei- ner Osteosynthese am besten be- urteilen und legt am Ende seines Operationsberichtes das indivi- duelle Nachbehandlungskonzept fest. Dieses erstreckt sich nicht nur auf den stationären Aufent- halt, sondern auch auf die ambu- lante Behandlung durch den nie- dergelassenen Kollegen. Der Chir- urg oder Orthopäde bespricht am besten auf einer gemeinsamen Vi- site mit dem Krankengymnasten und dem Patienten den Behand- lungsplan, denn insbesondere ein informierter Patient wird motivier- ter und besser mitarbeiten (6). Fin- det die Operation in der Praxis statt (zum Beispiel Verspickung ei- ner distalen Radiusfraktur), so er- folgt am besten prä- und postope- rativ ein informatives Gespräch mit dem Patienten und/oder sei- nen Angehörigen.
Um die therapeutische Kontinuität nach der Entlassung aus der sta- tionären Behandlung zu sichern, muß der ambulant weiterbehan- delnde Arzt exakt und rechtzeitig im Arztbrief über die Weiterbe- handlungsmaßnahmen informiert werden. Verordnungen für den niedergelassenen Krankengymna- sten müssen neben der Diagnose genaue Angaben enthalten. Die- se Angaben setzen die Kenntnis der physikalisch-therapeutischen
Möglichkeiten des verordnenden Arztes voraus. Dazu gehören bei- spielsweise aktive, passive und as- sistierte Bewegungsübungen so- wie genaue Angaben über Zeit- punkte und Größe der zunehmen- den Belastung. Angaben nach ei- ner Marknagelung wie 12 x KG oder aktiv-passive Bewegungs- übungen sind jedoch unzurei- chend. Es sollte nicht darauf ver- zichtet werden, die Röntgenbilder aus der Klinik anzufordern. Sie ge- ben dem niedergelassenen Kolle- gen eine genaue Vorstellung von der Art und Lokalisation der Frak- tur sowie Hinweise für ihre Be- handlung.
Tips für das Anlegen von Verbänden
Die Nachbehandlung der Osteo- synthesen ist in die Abschnitte Verband, Lagerung, funktionelle Behandlung und Metallentfernung gegliedert. Die Nachbehandlung beginnt am Ende der Operation mit dem Anlegen des Verbandes.
Verbinden und lagern sollte der Operateur möglichst selbst.
Folgende Punkte verdienen so- wohl nach kleineren ambulanten Eingriffen als auch nach großen Operationen beim Anlegen eines Verbandes Beachtung:
> Der Verband beginnt—auch bei Osteosynthesen am Oberschenkel
— an den Interdigitalfalten.
> Alle elastischen Binden von zir- kulären Extremitätenverbänden sollten bei Schmerzen sofort auf- geschnitten werden.
> Jede Verbandsanordnung muß peripher die Kontrolle von Moto- rik, Sensibilität und Durchblutung erlauben.
> Die Applikation der Verbände findet in der Lagerungsstellung statt. Beim Anlegen des Verban- des in Streckstellung und Lage- rung in Beugestellung bilden sich Falten, die zu Zirkulationsstörun- gen und Drucknekrosen führen.
Durch die Beachtung dieser Krite- rien lassen sich wirksam Stauun- gen und Schwellungen vermei- den.
Drainagenpflege
Zur Vermeidung eines postopera- tiven Hämatoms ist die Draina- genpflege von großer Wichtigkeit.
Dazu gehört, die üblichen Saug- drainagen schon wenige Stunden nach der Operation zu drehen, um sie in Gang zu halten und ihre Thrombosierung zu verhindern.
Daher sollten Drainagen nur ange- näht werden, wenn der Patient darauf liegt oder ein längeres Ver- weilen in speziellen Infektsituatio- nen wahrscheinlich ist. Die Drai- nagen werden am ersten postope- rativen Tag angezogen und am zweiten Tag zusammen mit dem Verband entfernt. Danach läßt sich die Wunde meist offen weiterbe- handeln, so daß Veränderungen Ausgabe A 83. Jahrgang Heft 22 vom 28. Mai 1986 (51 ) 1611
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Operierte Frakturen
schneller bemerkt und therapeuti- sche Konsequenzen früher gezo- gen werden können. Salben und Gele fördern in der Regel nicht die Wundheilung. In einigen Fällen können jedoch wundreinigende Salben auf enzymatischer Basis hilfreich sein.
Auch bei chronischen Fistelun- gen, beispielsweise bei Osteomye- litiden, finden abdeckende zink- haltige Pasten zum Schutz der umgebenden mazerierten oder ekzemartig veränderten Haut Ver- wendung. Die Fistelöffnung je- doch sollte frei bleiben, um einen Sekretstau zu vermeiden.
Arten der Lagerung
Die richtige Lagerung ist eine Grundvoraussetzung für die unge- störte Wundheilung.
Flach gelagert wird nach Ein- griffen am Stamm oder in Stamm- nähe wie Wirbelsäule, Schulter, Becken und proximaler Ober- schenkel.
> Hoch gelagert werden Extremi- täteneingriffe. Dabei liegt die Hand höher als der Ellenbogen und dieser über Vorhofniveau.
Nach Eingriffen im Hüftbereich findet in der Klinik die hier entwik- kelte Schau mstoff-Abd u ktions- schiene Anwendung (1). Für die Hochlagerung wurde eine Metall- schiene entwickelt (Abbildung 1).
Diese hängt eine Schaumstoff- schiene freischwebend, winkelver- stellbar auf. Bei drohendem oder manifestem Kompartment-Syn- drom sowie marginal durchblute- ten Weichteilen darf das Bein ma- ximal 10 cm über dem Vorhofni- veau gelagert werden. Dem Kom- partment-Syndrom liegt ein Druckanstieg in einer Muskelloge, zum Beispiel durch zu enge Ver- bände oder frakturbedingte Ein- blutungen zugrunde. Die Folge sind sensible und motorische Aus- fälle sowie eine verminderte Mi- krozirkulation. Am häufigsten ist das Tibialis-anterior-Syndrom. Im Frühstadium besteht eine ge-
spannte druckdolente Muskelloge mit Sensibilitätsstörungen im N.- peroneus-profundus-Bereich in der ersten Zwischenzehenfalte.
Erst im Spätstadium sind die peri- pheren Pulse nicht mehr tastbar.
In der postoperativen Phase kön- nen Antiphlogistika und Analgeti- ka hilfreich sein. Bei Schmerzen ist stets zuerst die Schmerzursa- che zu klären. Es müssen zu enge Verbände gelockert, gespalten oder komplett erneuert werden.
Bei einem Kompartment-Syndrom als Ursache ist sofort eine Faszien- spaltung durchzuführen. Ungün- stige Lagerungen müssen korri- giert, Hämatome, wenn möglich, punktiert, sonst operativ ausge- räumt werden.
Deuten erhöhte Temperatur, BKS und Leukozytose mit der entspre- chenden lokalen Symptomatik auf einen Infekt hin, so ist sofort eine Wundrevision mit Debridement und systemischer Antibiotika- Therapie durchzuführen. In Zwei- felsfällen sollte der Patient mög- lichst dem Operateur wieder vor- gestellt werden.
Isometrische
Anspannungsübungen
Hat der Patient die Narkosefolgen gut überstanden, kann jetzt be- reits mit isometrischen Anspan- nungsübungen im Bereich der im- mobilisierten Gelenke begonnen werden. Dadurch läßt sich die Wunddrainage fördern, die Mus- keleutrophie bleibt erhalten. Alle gesunden, nicht ruhiggestellten Gelenke soll der Patient ausgiebig aktiv bewegen.
In der Klinik finden zur Verhütung pulmonaler Komplikationen für die Atemgymnastik das Giebel- Rohr mit Nasenklammer Anwen- dung und, wenn nötig, der Ben- nett-Respirator, der routinemäßig bei allen von der Intensivstation verlegten kooperativen Patienten angewendet wird.
Alle genannten Maßnahmen ha- ben einen positiven Effekt auf die
Durchblutung und den Stoffwech- sel des Organismus. Nach stabilen Osteosynthesen der unteren Ex- tremität ist meist eine drei- bis fünftägige Bettruhe notwendig. Ih-
re Dauer ist abhängig vom Zu- stand der Weichteile und dem All- gemeinzustand.
In dieser Zeit werden Atemgymna- stik, isometrische Anspannungs- übungen der Quadrizepsmuskula- tur, Fußgymnastik und aktive, von dem Krankengymnasten assistier- te Bewegungsübungen des ope- rierten Beines vorgenommen. Die aktive Frankfurter Bewegungs- schiene und Motorschienen (Ab- bildung 2) unterstützen die Ge- lenkmobilisierung.
Mobilisierung
außerhalb des Bettes
Faltrollstühle steigern die Mobili- tät und Aktivität der Patienten, die beide Beine nicht belasten dürfen.
Mit bequemen, aber festen Schu- hen und Kompressionsstrümpfen beginnt die Mobilisierung außer- halb des Bettes im Eulenburg- Gehwagen mit oder ohne Achsel- stützen unter Abrollen des Fußes mit etwa 10 kg Belastung. Viele Patienten können auch gleich auf Unterarm-Gehstützen übergehen.
Zunächst übt der Patient den 3-Punkte-Gang. Unter Beistellen mit gleichzeitigem Abrollen des operierten Beines kann er dann nach Anweisung den Fuß zuneh- mend belasten. Das Gefühl für die erlaubte Belastung wird durch ei- ne Personenwaage oder besser durch eine Meßplattform vermit- telt (8). Nach der Vollbelastung im 4-Punkte-Gang können die Stüt- zen weggelassen werden.
Eine Kontrolle des Gangbildes mit und ohne Therapeuten vor dem Spiegel ist für den Patienten auf- schlußreich.
Kinder mit Osteosynthesen an der oberen Extremität können nicht selten ambulant oder nur kurz sta- tionär behandelt werden.
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Abbildung 1: Winkelverstellbare Schaumstoff-Abduktions-Schiene für die Hochlage- rung nach Eingriffen im Hüftbereich
Abbildung 2: Postoperative, schonende Gelenkmobilisierung durch langsame, konti- nuierliche Bewegungen der Motorschiene
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Operierte Frakturen
Kallusbildung
Bei einer stabilen Osteosynthese kommt es in vielen Fällen zu einer primären Knochenheilung ohne eine sichtbare Kallusbildung (Ab- bildung 3). Voraussetzungen dazu sind neben der Stabilität anatomi- sche Reposition und erhaltene Vaskularität der Fragmente. Dabei wird der Frakturspalt undeutlich und verschwindet nach vier bis zehn Wochen (7). Das Auftreten von Kallus deutet immer auf eine gewisse Instabilität hin.
Wird der Frakturspalt breiter und zeigt sich nach Plattenosteosyn- these der unscharf begrenzte Reizkallus, so ist eine Reduktion der Belastung notwendig, das Bein darf nur abgerollt werden.
Unter dieser Behandlung entwik- kelt sich in der Regel der bela- stungsfähige, scharf begrenzte Fi- xationskallus (Abbildung 4).
Bewegungstherapie, Massagen, Diathermie
Die krankengymnastische Be- handlung ist eine Anleitung zu selbständigen häuslichen Übun- gen, die in regelmäßigen Abstän- den vom niedergelassenen Kolle- gen kontrolliert und aktualisiert werden.
Das nicht nur in Kliniken vorhan- dene Bewegungsbad läßt sich zu- sätzlich zur normalen Bewegungs- therapie mit Gewinn einsetzen.
Das durch den Auftrieb reduzierte Körpergewicht erlaubt nicht nur schwerelose Bewegungen, son- dern nach Absenken des Wasser- spiegels auch eine Gehschule oh- ne Gehstöcke. Der Wasserwider- stand trainiert die Muskulatur. Da er im Quadrat zur Bewegungsge- schwindigkeit steigt, ist eine sorg- fältige Anleitung notwendig, um Überlastungsschäden der Osteo- synthese zu vermeiden (2). Eine zusätzliche Gruppenbehandlung erhöht die Effektivität der kran- kengymnastischen Behandlung und hat oft positive psychogene Auswirkungen.
Massagen und hyperämisierende Maßnahmen sind unnötig, da an- fangs ohnehin eine frakturbeding- te Hyperämie besteht, die durch eine venöse Rückflußminderung abgelöst wird. Diese ist durch die verminderte Tätigkeit der Muskel- pumpe und des venösen Tonus bedingt.
Lokale Anwendungen sind in der Regel kontraindiziert. Sie führen zu Schmerzen und Muskelverkal- kungen. Das gleiche gilt auch für energiereiche Wellen wie Diather- mie und Mikrowellen. Ihre Tiefen-
wirkung führt zur Temperaturstei- gerung der metallischen Implanta- te und kann besonders beim Kno- chenzement zur Lockerung beitra- gen. Echte Metallallergien als Ur- sache für eine Entzündungsreak- tion sind extrem selten. Infekte sind fast ausschließlich bakteriell bedingt.
Belastungszeitpunkt
Von entscheidender Wichtigkeit ist der Zeitpunkt der Belastung.
Sie sollte möglichst früh und indi- Ausgabe A 83. Jahrgang Heft 22 vom 28. Mai 1986 (55) 1613
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Operierte Frakturen
viduell erfolgen, um die Knochen- entkalkung gering zu halten (4).
Die oberen Extremitäten dürfen nach Osteosynthesen normal ge- braucht werden. Größere Bela- stungen sind für zwei bis drei Mo- nate zu vermeiden. Stabilisierte Beckenfrakturen und Schenkel- halsfrakturen können meist nach zwölf Wochen voll belastet wer- den.
Nach der Versorgung pertrochan- tärer Oberschenkelfrakturen mit
mehreren federnden Nägeln (Ver- fahren nach Ender und Simon-
Abbildung 4: Sekundäre Frakturheilung mit belastungsfähigem Fixationskallus
Weidner) ist oft eine sofortige Voll- belastung gegeben. Patienten mit Marknagelungen im idealen Indi- kationsbereich mit Quer- oder kur- zen Schrägbrüchen und korrekter Osteosynthese können schon nach der Wundheilung voll bela- sten (7). Plattenosteosynthesen am Femur- oder Tibiaschaft dür- fen im allgemeinen abhängig von der Bruchform und Osteosynthese nach acht bis zwölf Wochen voll belastet werden, Frakturen im Ti- biakopf- und distalen Tibiagelenk- bereich oft erst nach 12 bis 16 Wo- chen.
Abbildung 3:
Primäre Fraktur- heilung ohne Kallusbildung
Entfernung des Metalls
Wegen der Elastizitätsminderung des Knochens ist das Metall grundsätzlich zu entfernen (3).
Ausnahmen sind Humerusschaft, Hüftgelenk, Wirbelsäule und alte Patienten. Nach der Plattenosteo- synthese gibt sich dieser Vorgang besonders an der belasteten unte- ren Extremität durch eine Spon- giosierung der Kortikalis unter der Platte zu erkennen. Implantate bei Kindern werden früh, Bohrdrähte oft schon nach drei Wochen ent- fernt. Im spongiösen Knochen des Erwachsenen können Implantate etwa nach einem halben bis einem Jahr, im Schaftbereich nach etwa anderthalb bis zwei Jahren ent-
fernt werden. Am Unterarmschaft dürfen die Platten nicht vor an- derthalb bis zwei Jahren postope- rativ entfernt werden (hohe Re- fraktur-Gefährdung). Die genann- ten Termine sind Durchschnitts- werte für frische Frakturen und gelten nicht für Pseudarthrosen und Infekte. Zwei bis drei Monate nach der Implantatenentfernung sind sportliche Belastungen zu vermeiden, damit sich der ge- schwächte Knochen entspre- chend der neuen biomechani- schen Situation umstrukturieren kann. Liegt der Knochen infolge einer Weichteilnekrose oder beim Infekt frei, so muß er unverzüglich gedeckt werden, da er innerhalb weniger Tage nekrotisch wird.
Die Kenntnis dieser Nachbehand- lungsprinzipien ist die Vorausset- zung für ein erfolgreiches Nachbe- handlungskonzept, das in enger Kooperation zwischen Patient, niedergelassenem Arzt und Kran- kengymnasten verwirklicht wird.
Dabei vermag eine gute Nachbe- handlung kleine Mängel der Ope- ration auszugleichen. Eine schlechte Nachbehandlung dage- gen kann das Ergebnis einer idea- len Osteosynthese nicht nur trü- ben, sondern vernichten.
Literatur
(1) Giebel, G.; Tscherne, H.: Die Lagerung der unteren Extremität. Chirurg 52 (1981) 791-794
— (2) Mucha, Ch.: Bewegungstherapie vor und nach glenkchirurgischen Eingriffen. Nieders.
Arztebl. 4 (1980) 127-129 — (3) Müller, M. E.;
Allgöwer, M.; Schneider, R.; Willenegger, H.:
Manual der Osteosynthese. Springer-Verlag Berlin/Heidelberg/New York (1977) — (4) Muhr, G.: Nachbehandlung von Osteosynthesen.
Vortrag 4. Österreichischer AO-Kurs 18. — 23. 9. 1976, St. Wolfgang — (5) Rüedi, Th.; All- göwer, M.: Richtlinien der schweizerischen AO für die Nachbehandlung operativ versorg- ter Frakturen. AO Bulletin (1975)—(6) Suren, E.
G.: Nachbehandlungsrichtlinien bei Frakturen mit schwerem Weichteilschaden. Hefte Unfall- heilkd. 162 (1983) 111-124 — (7) Tscherne, H.:
Die Nachbehandlung operierter Knochenbrü- che. Wien Med. Wochenschr. 3 (1971) 38-40 — (8) Tscherne, H.; Gotzen, L.: Die Nachbehand- lung von Osteosynthesen. Vortrag 84. Kongr.
d. Deutschen Gesellschaft für Phys. med. u.
Rehabilitation 12. 10. 1979, Hannover
Anschrift für die Verfasser:
Priv.-Doz. Dr. med. Gerfried Giebel Unfallchirurgische Klinik
der Medizinischen Hochschule Konstanty-Gutschow-Straße 8 3000 Hannover 1
1616 (58) Heft 22 vom 28. Mai 1986 83. Jahrgang Ausgabe A
