Archiv "Multimodale Therapieprinzipien bei gastrointestinalen Tumoren" (08.10.1993)

Multimodale Thera piepri nzi pien bei gastrointestinalen Tumoren

Jörg Rüdiger Siewert, Ulrich Fink

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nkologische Chirurgie ist heute in multimodale Thera- piekonzepte eingebunden.

Unter dem Einfluß derarti- ger Therapiekonzepte hat sich die onkologische Chirurgie in ihrer Ziel- setzung wesentlich geändert. In aller Regel wird die Entscheidung zugun- sten oder gegen multimodale Thera- piekonzepte auf dem Boden eines wesentlich verbesserten präoperati- ven Stagings bereits präoperativ ge- fällt und postoperativ gegebenenfalls modifiziert.

Theoretische Konzepte Um den Platz multimodaler The- rapiekonzepte zu beschreiben, ist es hilfreich, drei onkologische Krank- heitsstadien voneinander zu unter- scheiden:

~ ein erstes lokalisiertes, noch auf das befallene Organ beschränktes Krankheitsstadium

~ ein zweites Stadium der regiona- len Lymphknotenmetastasierung und schließlich

~ ein drittes Stadium der Systemi- schen Metastasierung.

Grundsätzlich kann man sagen, daß etwa ein Viertel aller Patienten im ersten Stadium, ein weiteres Vier- tel im zweiten Stadium, leider aber unverändert noch fast 50 Prozent al- ler Patienten im dritten Stadium zur Therapie kommen. Bezüglich des Magenkarzinoms liegen epidemiolo- gisch verläßliche Zahlen aus Deutschland vor (GGCS 1992). Da- nach kommen derzeit 27 Prozent al- ler Magenkarzinome im UICC-Stadi- um IA und IB, 29,8 Prozent aller Pa- tienten im UICC-Stadium II, lilA und 43 Prozent im bereits fortge- schrittenen Stadium (IIIB und IV) zur Therapie. Diese Situation ist au-

Sowohl die neoadjuvante wie auch die adjuvante Therapie sind zu wich- tigen flankierenden Maßnahmen der modernen onkologischen Chirurgie des Gastrointestinaltraktes geworden.

Dabei hat die neoadjuvante Therapie erst durch die modernen Möglichkei- ten des präoperativen Stagings eine rationale Grundlage erhalten. Eine adjuvante Therapie setzt eine sorg- fältige intra- und postoperative Be- fundung des Operationspräparates voraus. Dieses muß durch ein ad- äquates Resektionsausmaß ein zuver- lässiges postoperatives Staging erlau- ben. Auf dem Boden dieser aktuellen Entwicklung werden multimodale Therapieprinzipien neu in Studien erprobt. Eine erste Bestandsaufnah- me ist möglich.

ßerordentlich unbefriedigend und zeigt, wie sehr die ambulante Dia- gnostik noch verbesserungswürdig ist.

Orientiert an diesen Krankheits- stadien lassen sich therapeutische Konsequenzen ziehen:

~ Für das erste Stadium ist die soge- nannte "klassische" Chirurgie, die sich nur auf das Organ und die un- mittelbar angrenzenden Lymphkno- ten bezieht, ausreichend. Jede Art ei- ner multimodalen Therapie hat hier keine Indikation.

~ Für das zweite Krankheitsstadium dagegen ist eine "radikale" Chirurgie notwendig, das heißt neben dem er- krankten Organ muß auch das

Chirurgische Klinik und Poliklinik (Direktor:

Univ.-Prof. Dr. J. R. Siewert) Technische Universität München

A₁-2588 (28) Deutsches Ärzteblatt 90, Heft 40, 8. Oktober 1993

Lymphabflußgebiet, soweit wie ir- gend möglich und soweit es die jewei- lige Anatomie zuläßt, chirurgisch entfernt werden. Unter bestimmten Umständen wird postoperativ eine adjuvante Therapie notwendig.

~ Für das dritte Krankheitsstadium wird derzeit in den onkologischen Zentren die neoadjuvante Therapie, das heißt eine präoperative Chemo- oder Radio-Chemotherapie erprobt, weil sich postoperative Therapiekon- zepte als nicht erfolgreich erwiesen haben.

Praktisches Vorgehen In der Praxis sollte derzeit bei al- len gastrointestinalen Tumoren eine sorgfältige präoperative Diagnostik einschließlich eines Stagings durch- geführt werden (Abbildung 1). Ein solches präoperatives Staging umfaßt derzeit eine ·sorgfältige Endoskopie mit ausgiebiger Biopsie zum Zwecke des Tumorgradings, eine endolumi- nale Ultraschalluntersuchung zur Er- fassung der Wandinfiltrationstiefe, darüber hinaus eine computertomo- graphische Untersuchung, ergänzt

durch eine perkutane Ultraschallun- tersuchung, zur Erfassung von Fern- metastasen, und schließlich bei den fortgeschrittenen Tumoren die dia- gnostische Laparoskopie zum Erfas- sen einer sonst nicht nachweisbaren regionalen oder diffusen Peritoneal- metastasierung. Aktuelle Untersu- chungen bemühen sich im weiteren darum, einen Tumorzellnachweis in Knochenmarkspunktionen zu führen und somit eine systemische Metasta- sierung frühzeitig aufzuzeigen. Hier sind aber auch derzeit noch die Er- gebnisse der laufenden Studien abzu- warten. Ein entscheidender Fort- schritt der letzten Zeit war die zu- nehmende diagnostische Treffsicher- heit des endoluminalen Ultraschalls, der sowohl hinsichtlich des Ösopha- gus, des Magens wie auch des Rek-

AKTUELL

Tumorart Endoskopie EUS CT/US l aparoskopie (makroskop.

Wachstums- typ) Oesophagus-Ca

+ + +++

Magen-Ca + + +++

Pankreas-Ca ~ + +

Colon-Ca +

9J

Rectum-Ca + +++

+ +

(T3/4 infrabif.)

+ + ^(T3/4) + + +

( + .Angiografie)

+ _~

+ ~

pT

pN - Anzahl entfernter LK - Anzahl befallener LK - Lokalisation befallener LK pM - Präop. Diagnostik

- lntraop. Diagnostik - IUS G - Grading

- Ploidie; S-Phase, etc.

R - Residual- Tm 1, KNOCHENMARKSZYTOLOGIE? ~

MRI!C

I,

^.weitere PROGNOSEFAKTOREN

~

Abbildung 1: Moderne Möglichkeiten des präope- rativen Stagings bei verschiedenen gastrointesti- nalen Tumoren. Deren diagnostische Aussagekraft ist dabei durch die Anzahl der Kreuze bewertet tums eine diagnostische Treffsicher- heit von über 85 Prozent erreicht (2).

Adjuvante Therapie Definitionsgemäß ist die Vor- aussetzung für jede adjuvante Thera- pie die lokale Tumorfreiheit bezie- hungsweise in der UICC-Nomenkla- tur die RO-Resektion. Um diese Si- tuation eindeutig festlegen zu kön- nen, bedarf es nicht nur einer sehr sorgfältigen intraoperativen Explora- tion des Situs, sondern auch einer sehr aufwendigen pathologisch-ana- tomischen Bearbeitung des Operati- onspräparates. Um die notwendigen Informationen für die postoperative Entscheidung zugunsten oder gegen eine adjuvante Chemotherapie fällen zu können, ist es notwendig, daß die Resektion so radikal erfolgte, damit ein zuverlässiges Staging für den Pa- thologen möglich wird.

Eine gute pathologisch-anatomi- sche und chirurgische Befundung sollte Angaben zur pT-und pN-Kate- gorie enthalten. Dabei ist die Angabe darüber, wieviele Lymphknoten chir- urgisch entfernt wurden, außeror- dentlich wichtig, weil nur so die Qua- lität der Chirurgie und damit die Zu- verlässigkeit des Stagings abgeschätzt werden kann. In Relation zur Anzahl der entfernten Lymphknoten ist die Anzahl der befallenen Lymphknoten zu sehen. Neben dieser quantitativen Aussage muß auch eine Aussage

Abbildung 2: Notwendige Informationen, die aus der exakten Analyse der Operationspräparate ge- wonnen werden müssen und als Entscheidungskri- terien für eine adjuvante Therapie dienen über die Lokalisation der befallenen

Lymphknoten erfolgen (sogenannte Grenzlymphknoten). Darüber hinaus muß eine Aussage zum Grading und zur R-Kategorie (Residualtumor) verlangt werden. Die Information be- züglich der Fernmetastasierung stützt sich in allererster Linie auf die präoperative Diagnostik. Diese kann aber intraoperativ zum Beispiel durch die intraoperative Ultraschall- untersuchung der Leber in Hinblick auf Lebermetastasen wesentlich ver- bessert werden. In Zukunft werden eine Fülle weiterer Prognosefaktoren klinische Relevanz erhalten, die dann ebenfalls in die pathologisch- anatomische Befundung mit einge- hen müssen (Abbildung 2).

Die Entscheidung bezüglich ei- ner adjuvanten Therapie erfolgt post- operativ orientiert an der patholo- gisch-anatomischen Befundung. Drei Situationen sind vorstellbar (Abbil- dung 3):

~ Der Tumor ist absolut im Gesun- den mit klaren Sicherheitsabständen in allen drei Dimensionen entfernbar gewesen. Eine weitere postoperative Therapie ist nicht notwendig.

~ Der Tumor ist zwar im Gesunden entfernt, es finden sich aber nur sehr knappe Sicherheitsabstände oder be- reits Lymphknotenmetastasen oder aber das Grading ist ungünstig (z. B.

T > 3, N > 1, G3/G4). In diesen Fäl-

len sollte eine adjuvante Therapie diskutiert werden.

~ Die Operation hat nicht zu einer lokalen Tumorfreiheit geführt (R1- od. R2-Resektion). Jede postoperati- ve Therapie hat nur noch palliativen Charakter (siehe unten).

Diese Therapieempfehlung er- fährt ihre Bestätigung in den Ergeb- nissen der wenigen bislang vorliegen- den Therapiestudien. So konnten in der internationalen FAM-Studie (1) beim Magenkarzinom gezeigt wer- den, daß eine postoperative adjuvan- te Chemotherapie bei pTl- und pT2- Tumoren zu keiner Verbesserung der Überlebensdaten führt, während dies bei den pT3- und pT4-Tumoren jenseits des dritten Jahres erreicht werden kann. Da diese Studie noch zur Diskussion Anlaß gibt, kann dar- aus derzeit in Hinblick auf das Ma- genkarzinom noch keine allgemein verbindliche Therapieempfehlung abgeleitet werden.

Eine Verbesserung der Überle- benszeiten beim Magenkarzinom kann durch F AM auch in Fällen mit einer frühen Lymphknotenmetasta- sierung erreicht werden. Die so zu erzielenden Überlebensdaten ent- sprechen aber genau denen, die auch mit radikaler Chirurgie erreicht wer- den können, so daß derzeit im Stadi- um der beginnenden Lymphknoten- metastasierung eine radikale Chirur- gie empfohlen werden muß. Ob eine postoperative FAM-Applikation die- se Ergebnisse weiter verbessern kann, ist derzeit noch offen. C>

Deutsches Ärzteblatt 90, Heft 40, 8. Oktober 1993 (29) A1-2589

Absolute Ro -Resektion . , (klare Sicherheitsabstände ' ,,,' in allen 3 Dimensionen;

-LN; T<3 NO

Relative Ro -Resektion (knapper Sicherheitsabstand;

LK- Metastasen, Grading) - n3 N~1 G3/4

l !herapie-Empfehlungen ~

Oesophagus- Ca Magen-Ca Pankreas- Ca

Colon-Ca TxNo

0

~

RTx/CTx

0

R ₁₁₂ -Resektion ~-

- ? I-PalliatiVe - --- __ - h ?

~ ^I Ghemo/Radioth~ll

N+

Rektum-Ca T314

N+

CTx ( 5FU+LEV) RTx/CTx

+ CTx (5FU+LEU)

Abbildung 3: Entscheidung über eine treffende Behandlung nach der Operation im Hinblick auf die passenden postoperativen adjuvanten Thera- piemaßnahmen

Überzeugender sind die derzeit vorliegenden Informationen hinsicht- lich des Kolonkaninoms. Hier hat die Intergroup Study ( 4) eindeutig eine Überlegenheit für die mit 5-FU und Levamisol nachbehandelten Patien- ten im Stadium TxN

+

ergeben. Da oftmals die Überlebenszeiten nach alleiniger Chirurgie in dieser Studie kritisiert wurden, haben wir einen Vergleich mit den eigenen operati- ven Ergebnissen durchgeführt. Dabei zeigt sich, daß die chirurgischen Er- gebnisse in der amerikanischen Stu- die durchaus vergleichbar mit den in Buropa erzielten sind, so daß der durch die adjuvante Therapie erziel- te Prognosegewinn als realistisch an- gesehen werden darf.

Nicht zuletzt auf dem Boden dieser Studie hat die NIH-Consen- sus-Conference 1990 bezüglich des Kolonkarzinoms folgende Therapie- empfehlungen ausgesprochen (5):

...._ Kolonkarzinome im Stadium I und II bedürfen keiner postoperati- ven Nachbehandlung.

...._ Kolonkarzinome im Stadium T4 NO oder T3 NO sowie ungünstiger Prognosefaktoren (hohes präoperati- ves CEA, hohe Rate aneuploider DNA, hohe Rate anS-Phaseoder ein G4) sowie jedes Kolonkarzinom mit Lymphknotenmetastasen sollte post- operativ chemotherapeutisch nach- behandelt werden.

Bei Patienten mit Rektumkani- nom wird derzeit eine adjuvante The-

Abbildung 4: Therapieempfehlungen hinsichtlich postoperativer adjuvanter Therapien unter der Voraussetzung, daß nur eine relative RO-Resekti- on möglich war

rapie in Form der kombinierten Ra- dio-Chemotherapie nicht nur im Sta- dium III (pT1-4N + ), sondern im Gegensatz zum Kolonkarzinom be- reits auch im Stadium-li empfohlen.

Argument dafür ist die Tatsache, daß Rektumkarzinome in Anbetracht der anatomischen Enge des kleinen Bek- kens schon früh nicht mehr mit ei- nem adäquaten Sicherheitsabstand entfernt werden können und Lokal- rezidive deshalb deutlich häufiger als beim Kolonkarzinom, bei dem diese anatomische· Problematik nicht be- steht, auftreten. Die bei der Konsen- sus-Konferenz als Standard-Chemo- therapie angegebene Kombination

5-FU/methyl-CCNU ist wegen der

leukämogenen Wirkung von methyl- CCNU umstritten. Sie kann auf- grund neuerer Daten (6) vermutlich durch eine alleinige 5-Fluorouracil- Therapie (entweder als Bolus oder als kontinuierliche Infusion) ersetzt werden .

Ebenso klare Therapieempfeh- lungen können bezüglich des Pan- kreaskaninoms ausgesprochen wer- den. Die GITSG-Studie (3) hat ge- zeigt, daß durch eine postoperative kombinierte Radio-Chemotherapie die Befunde nach RO-Resektion ver- bessert werden können.

Somit ergeben sich insgesamt hinsichtlich der postoperativen adju- vanten Therapie bei gastrointestina- len Tumoren die in Abbildung 4 auf- geführten Therapieempfehlungen.

Neoadjuvante Therapie Über lange Jahre herrschte in der onkologischen Chirurgie die Mei- nung vor, daß in jedem Tumorstadi- um die Operation primär indiziert sei, selbst wenn sie nur zu einer Tu- morverkleinerung (sogenannte De- bulking-Operation) führte. Etwaige multimodale Therapiekonzepte ka- men in diesem Konzept erst postope- rativ zum Einsatz. Nicht nur die eige- ne Erfahrung hat aber in den letzten Jahren gezeigt, daß das Konzept der Debulking-Operation nicht trägt:

...._ Die Operation führt sehr häufig zu einer deutlichen Verschlechte- rung des Allgemeinzustandes und ...._ ist relativ häufig von postoperati- ven Komplikationen gefolgt.

...._ Eine intraoperative Tumorzellver- schleppung bei Resektionen durch den Tumor hindurch im Sinne der Tumorverkleinerung sind nicht aus- zuschließen.

...._ Darüber hinaus erleidet der belas- sene Resttumor schwere Verände- rungen seiner Durchblutung und sei- nes Lymphabflusses. Häufig bildet sich um den Tumor ein intensives N arbengewebe.

...._ Infekte sind ebenfalls nicht selten.

Damit ist dieser Tumor nur noch schwer postoperativ durch die Che- mo- oder Radiotherapie erreichbar.

Zudem führen die häufigen postope- rativen Komplikationen zu einer Ver- zögerung der Nachbehandlung. I>

A₁-2592 (32) Deutsches Ärzteblatt 90, Heft 40, 8. Oktober 1993

.~-~EOADJUVANIE(CHEMQ:) ..

· Indikationen '92

AKTUELL

OES.CA

Op.

25,2%/65,8%

Neoadj. Th. Adj. Th. Pali.

48,6% 23,4%

Oesophagus- Ca T3/4 ob. Hälfte T 4 unt. Hälfte

RTx/CTx CTx

n • 111 CARDIA-CA

n • 61 49,2%/75,4%

2,7%

37,7% 1,6% 13,1%

Magen-Ca

T3/4 N ~ 2 CTx Pankreas- Ca

Colon-Ca

MAGEN-CA n • 93 COLON-CA n • 104 REKTUM-CA

76,3%/82,8%

96,2%

n • 78 82,0%/92,3%

PANKREAS-CA

n • 44 79,5%

9,7% 4,3% 8,6%

0 ^{20,2% 0,96%}

10,3% 15,4% 3,8%

11,4% 9,1% 20,5%

Rectum-Ca T4 Anal-Ca

RTx/CTx RTx/CTx

GI-Tm

n • 491 66,8%/82,1% 20,2% 9,2% 10,6%

MRI/C

Abbildung 5: Verschiedene Empfehlungen zur Therapie für eine präoperative neoadjuvante The- rapie bei verschiedenen gastrointestinalen Tu- moren

~ Schließlich zeigen die bislang vor- liegenden Studien mit derartigen Nachbehandlungen unter diesen Umständen schlechte Ergebnisse auf, so daß derzeit von diesem Konzept weitestgehend Abstand genommen werden muß.

Das Konzept der neoadjuvanten Therapie ist aus der schlechten Er- fahrung mit der postoperativen The- rapie geboren. Es ist überhaupt erst möglich geworden, seit es gelungen ist, präoperativ das Tumorstadium mit großer Zuverlässigkeit vorauszu- sagen und damit die Frage zu beant- worten, ob wohl eine RO-Resektion möglich sein wird oder nicht. In all den Fällen, in denen lokale Tumor- freiheit nicht oder nur sehr schwer zu erreichen ist, sollte eine neoadjuvan- te Therapie erwogen werden.

Zugunsten einer neoadjuvanten, das heißt präoperativen Therapie können eine Reihe von Argumenten angeführt werden:

~ Bei erhaltener Durchblutung des Tumors ist ein besseres Ansprechen auf die entsprechende Therapie zu erwarten.

~ Eine präoperative Chemotherapie wird auch auf eventuell vorhandene Mikrometastasen wirken.

~ Spricht der Patient auf die Therapie an, kommt es zu einer deutlichen Ver- besserung seines Allgemeinzustandes (verbesserter Karnofsky-lndex).

~ EinAnsprechenaufdiepräoperati- ve Therapie darf zugleich als günstiger

Abbildung 6: Derzeitiger Anteil neoadjuvanter bzw. adjuvanter Therapiemodalitäten in der The- rapie gastrointestinaler Tumoren (Chirurgische Klinik der T ethnischen Universität München 1991) Prognosefaktor gewertet werden, es

kommt zu einer positiven Selektion ge- eigneter Fälle für die Chirurgie.

.,.. Bei sogenannten Respondern darf auch eine höhere Rate an RO-Re- sektionen erwartet werden, was wie- derum zu einer Prognoseverbesse- rung führen dürfte.

Wenngleich die aufgeführten theoretischen Argumente überzeu- gend sind, muß die neoadjuvante Therapie ihre Effektivität in klini- schen Studien unter Beweis stellen.

Eine Reihe von derartigen Studien werden derzeit durchgeführt. Bislang liegen nur einige wenige erste Ergeb- nisse vor.

Zwei grundsätzliche Therapie- ansätze sind im Rahmen der neoad- juvanten Therapie zu unterscheiden.

Einmal kann die Zielrichtung dahin gehen, bei an sich resektablen Tu- moren durch eine neoadjuvante The- rapie die Prognose weiter zu verbes- sern. Eine entsprechende Studie be- züglich des Ösophaguskarzinoms liegt aus Ann Arbor vor (7). Vergli- chen mit den Überlebensdaten unse- rer eigenen Patienten bei alleiniger chirurgischer Therapie von Tl- und T2-Ösophaguskarzinomen, läßt sich ein signifikanter Zugewinn nicht auf- zeigen. Wir haben uns bislang deswe- gen zu einer neoadjuvanten Therapie bei an sich gut resektablen Tumoren nicht entschließen können.

Die zweite Zielrichtung geht da- hin, primär nicht RO-resektable Tu-

moren durch eine neoadjuvante The- rapie doch noch resektabel zu ma- chen. Diese Zielrichtung haben wir in unserer eigenen Studie verfolgt, indem wir nur fortgeschrittene Öso- phaguskarzinome (T3/T4), die ober- halb der Trachealbifurkation lokali- siert waren, in die Studie einge- schlossen haben. Bei diesen primär nicht resektablen Tumoren konnte nach einer entsprechenden neoadju- vanten Therapie bei 83 Prozent eine lokale Tumorfreiheit erreicht wer- den. In 18 Prozent der Fälle kam es zu einer kompletten pathologisch- anatomisch gesicherten Remission des Tumors. Auch die Kurzzeitpro- gnose über zwei Jahre scheint durch diese Therapie verbessert zu sein.

Als nachteilig muß bewertet werden, daß eine präoperative kombinierte Radio-Chemotherapie zu einer deut- lichen Erhöhung des Operationsrisi- kos und damit zu ansteigenden Mor- talitätsziffern führt (8).

Ähnliche Ergebnisse sind auch für das Magenkarzinom publiziert worden. So konnte bei neoadjuvanter Chemotherapie in einer Multicenter- studie bei primär nicht RO-resezier- baren Tumoren in 85 Prozent nach Chemotherapie doch noch eine RO- Resektion erreicht werden. Auch hier lag die Rate kompletter patholo- gisch-anatomischer Remissionen bei 18 Prozent. Bei alleiniger Chemothe- rapie kommt es nach eigener Erfah- rung zu keiner wesentlichen Erhö-

A₁-2594 (34) Deutsches Ärzteblatt 90, Heft 40, 8. Oktober 1993

···;

Tabelle: Therapieergebnisse neoadjuvanter Radio-Chemotherapie beim Analkarzinom

Autoren Anzahl

Pat.

Nigro et al. (1983) 28 Cummings et al. (1984) 30

Sischy (1985) 33

Meeker et al. (1986) 19

Pipard (1988) 29

Dunst et al. (1988) 21 Hughes et al. (1988) 25 hung des Operationsrisikos, so daß diese präoperative Theapie beim Magenkarzinom derzeit empfohlen werden kann.

Ein besonders optimistisches Beispiel einer erfolgreichen neoadju- vanten Radio-Chemotherapie stellt das Analkarzinom dar. In einer Zu- sammenstellung der derzeit vorlie- genden Studien (Tabelle) zeigt sich, daß in über 75 Prozent der Fälle eine komplette Remission erzielt werden konnte. Dies bedeutet für den Pa- tienten, daß kontinenzzerstörende operative Eingriffe vermieden wer- den konnten. Bei dieser Erkrankung ist die präoperative Radio-Chemo- therapie als multimodales Therapie- konzept derzeit unumstritten.

Bei Abwägung der bislang vor- liegenden Fakten läßt sich hinsicht- lich der neoadjuvanten Therapie für die verschiedenen gastrointestinalen Tumoren die in Abbildung 5 wieder- gegebene Empfehlung aussprechen.

Eigene Erfahrungen In der eigenen Klinik, in der multimodale Therapiekonzepte, ins- besondere die präoperative Thera- pie, einen klinischen Forschungs- schwerpunkt darstellen, ist durch die Teambildung zwischen onkologi- schen Chirurgen und Onkologen in der gleichen Klinik eine besonders gute organisatorische Voraussetzung für derartige multimodale Therapie- konzepte gegeben. Die Analyse des eigenen Krankengutes für das Jahr 1991 zeigt die in Abbildung 6 wieder- gegebenen Ergebnisse hinsichtlich des derzeit praktischen Stellenwertes der multimodalen Therapie. Aus die- ser Zusammmenstellung läßt sich

Radiother. Kompl.

(Gy) Remission

30 75%

50 97%

55 89,6%

30 88%

45 79,3%

45-50 95%

46 75%

entnehmen, daß die neoadjuvante präoperative Therapie in Form der kombinierten Radio-Chemotherapie beim Ösophaguskarzinom (58,6 Pro- zent unserer Patienten) und beim Kardiakarzinom (37,7 Prozent unse- rer Patienten) bereits jetzt eine be- deutende Rolle spielt. Erprobt wird eine neoadjuvante Therapie derzeit beim Rektumkarzinom und bei den

Schlußfolgerungen

Aus den vorgestellten Überle- gungen und Studienergebnissen las- sen sich derzeit für die praktische Therapie folgende erste Schlußfolge- rungen ziehen:

... Die neoadjuvante und adjuvante

Therapie sind wichtige flankierende Maßnahmen der modernen onkolo- gischen Chirurgie.

... Voraussetzung für jedwede neo-

adjuvante Therapie ist ein sorgfälti- ges präoperatives Staging.

... Voraussetzung für jedwede ad-

juvante Therapie ist eine radikale Chirurgie (RO-Resektion) und eine sorgfältige pathologisch-anatomische Aufarbeitung des Resektionspräpa- rates.

... Die postoperative adjuvante Che-

motherapie scheint derzeit eine Indi- kation nach RO-Resektion bei onko- logischen Risikopatienten, das heißt bei Patienten mit ungünstigen Pro- gnosefaktoren zu haben.

... Eine postoperative Radio- oder

Chemotherapie nach R1- oder R2- Resektion hat derzeit keine Indikati- on mehr. Sie ist nur bei rein palliati- ver Zielsetzung vertretbar.

... Eine neoadjuvante Therapie bei

potentiell resektablen Tumoren ist derzeit noch unbelegt.

Kontinenz 5-J ahres-Überleben

49% 79%

87% 70%

80% 86,2%

84% 87,5%

79,3% 75,8%

80% ^-

64% -

Pankreaskarzinomen. Insgesamt lie- gen die Resektionsquoten bei über 80 Prozent, wobei etwa 20 Prozent unserer Patienten erst nach neoadju- vanter Therapie resektabel werden.

Demgegenüber spielt die adjuvante Therapie derzeit eine untergeordne- te Rolle. Sie ist lediglich beim Kolon- karzinom und beim Rektumkarzinom quantitativ von Bedeutung.

... Eine neoadjuvante Therapie bei

lokal irresektablen oder nicht RO-re- sezierbaren Tumoren wird derzeit in onkologischen Zentren erprobt und scheint nur für das Magenkarzinom hinreichend belegt.

Deutsches--- - - - J(rzteblatt

90 (1993) A₁-2588-2595 [Heft 40]

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AKTUELL / FÜR SIE REFERIERT

8. Siewert, J. R., U. Fink: Multimodale Thera- piekonzepte bei Tumoren des Gastrointe- stinaltraktes. Chirurg 63 (1992) 242-250

Anschrift der Autoren:

Prof. Dr. med. Jörg Rüdiger Siewert Prof. Dr. med. Ulrich Fink

Chirurgische Klinik und Poliklinik der Technischen Universität Klinikum rechts der Isar Ismaninger Straße 22 81675 München

vollautomatischen Waschmaschinen sollte durch regelmäßige bakteriolo- gische Kontrollen garantiert sein, daß es nicht zu einer Besiedlung der feuchten Kammer mit Pseudomonas aeruginosa kommt

Spach, D. H., F. E. Silverstein, W. E.

Stamm: Transmission of Infection by Ga- strointestinal Endoscopy and Broncho- scopy. Ann. Int. Med. 118: 117-128, 1993 University of Washington, Seattle, Was- hington, USA

Sulindac bei familiärer Adenomatosis coli

Erstmals ist 1983 darüber be- richtet worden, daß unter einer Dau- ermedikation mit Sulindac sich ad- enomatöse Polypen im Rektum bei einer familiären Adenomatosis zu- rückbilden, wenn eine subtotale Ko- lektomie vorausgegangen ist.

Die Autoren berichten erstmals auch über das Verschwinden von Duodenalpolypen unter der Einnah- me dieses Antirheumatikums. Bei vielen Patienten mit familiärer Ad- enomatosis, insbesondere der Vari- ante des Gardner-Syndroms, finden sich auch im Dünndarm Adenome, die nicht selten maligne entarten. Da

Nicht zuletzt unter dem Aspekt der HIV-Infektion besteht großes In- teresse an Studien über eine iatroge- ne Übertragung von Keimen. Die Autoren untersuchten die englisch- sprachige Literatur der Jahre 1966 bis 1992 auf Publikationen, in denen über Erkrankungen berichtet wurde, die im Rahmen einer gastroenterolo- gischen Endoskopie oder einer Bron- choskopie auf ungenügend desinfi- zierte Geräte zurückgeführt wurden.

Insgesamt fanden sich 265 Arti- kel, in denen über 281 Infektionen im Rahmen einer gastrointestinalen En- doskopie und 96 Übertragungen mit- tels Bronchoskopie berichtet wurde.

Am häufigsten wurden Salmonella- Spezies und Pseudomonas aerugino-

im Gegensatz zum Dickdarm ausge- dehnte Dünndarmresektionen wegen des daraus resultierenden Kurzdarm- syndroms nicht möglich sind, kommt dieser medikamentösen Therapie mit 2 x 150 mg Sulindac eine nicht uner- hebliche Bedeutung zu, wenn die Prä-Neoplasien damit zum Ver- schwinden gebracht werden können.

Parker, A. L., S. C. Kadakia, D. M. Mac- cini, M. A. Cassaday, C. E. Angueira:

Disappearance of Duodenal Polyps in Gardner's Syndrome with Sulindac-The- rapy. Am. J. Gastroenterol. 88: 93 — 94, 1993.

Gastroenterology-Services, Brooke Army Medical Center, San Antonio, Texas, and William Beaumont Army Medical Center, El Paso, Texas.

sa neben Mycobacterium tuberculo- sis und atypischen Mycobakterien ge- nannt. Nur ein Fall einer Hepatitis- B-Übertragung durch ein Gastroskop ist in der Literatur dokumentiert.

Fast immer ließ sich eine unzurei- chende Reinigung und Desinfektion der Geräte nachweisen, oder es lag eine Kontamination der Endoskope in Waschmaschinen vor (Pseudomo- nas aeruginosa), nicht selten ging die Infektion jedoch auf Schwachpunkte bei der Konstruktion der Geräte zu- rück.

Die Autoren raten, sich strikt an die vom Hersteller empfohlenen Desinfektionsmaßnahmen zu halten und keine Abweichungen im Proce- dere zu akzeptieren. Bei halb- oder

Chirurgie des

Gallenblasenkarzinoms

Das Gallenblasenkarzinom hat eine schlechte Prognose, da es meist erst in einem inoperablen Stadium diagnostiziert ist. Die Autoren aus Japan präsentieren Langzeitergeb- nisse von 40 Patienten, davon 20 oh- ne Lymphknotenmetastasen. In der Gruppe ohne Lymphknotenmetasta- sen war bei einem Patienten nur eine R 1-Resektion möglich; er starb an einem Rezidiv nach 19 Monaten. 17

von 19 Patienten, bei denen eine R 0- Resektion möglich war, überlebten länger als 5 Jahre. Die Fünfjahres- Überlebensrate betrug somit 85 Pro- zent. In der Gruppe mit positiven Lymphknoten überlebten neun von 13 Patienten mit einer R 0-Resektion mehr als fünf Jahre, während die sie- ben Patienten, bei denen nur eine R 1 oder R 2-Resektion möglich war, während des Beobachtungszeitrau- mes starben. Die Fünfjahres-Überle- bensrate lag somit bei 45 Prozent.

Faßt man beide Gruppen zusammen, lebten nach einer R 0-Resektion nach fünf Jahren noch 69 Prozent (9 von 13). Offensichtlich ist eine R 0- Resektion Voraussetzung für eine günstige Prognose. Die Autoren empfehlen deshalb in jedem Fall eine Resektionsbehandlung mit Lymph- knotendissektion.

Shiray, Y., K. Yoshida, K. Tsukada, T.

Muto, H. Watanabe: Radical Surgery for Gallbladder Carcinoma — Long-term Re- sults. An Surg. 216: 565-568, 1992.

Department of Surgery and Pathology, Nigata University School of Medicine, Nigata, Japan.

Infektionsübertragung durch Endoskope

A1-2596 (36) Deutsches Ärzteblatt 90, Heft 40, 8. Oktober 1993