Radio(chemo/immun) therapie
Orales Plattenepithelkarzinom
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19446902 Meta-analysis of chemotherapy in head and neck cancer (MACH-NC): an update on 93 randomized trials and 17,346 patients
Rolle der Sequenz der Chemotherapie und Strahlentherapie
Systemtherapie in Kombination mit Bestrahlung
► Wirksame Chemotherapeutika:
► Cisplatin (Carboplatin nur bei Kontraindikation ggü. Cisplatin cave!
fehlende Evidenz bzgl. nicht Unterlegenheit ggü. Cisplatin)
► 5-Fu (ggf. in Kombination mit Cisplatin)
► Taxane
► Mitomycin-C (mono oder in Kombination mit 5-Fu bei Kontraindikation ggü.
Cisplatin
► Gemcitabine (sehr wenige Indikationen)
► EGFR-Blocker
► Antikörper: Cetuximab (sicher unterlegen dem Cisplatin)
► TKI: Afatinib
► Immuntherapeutika
► PDL-1 Inhibitoren (Pembrolizumab)
► CLTa4-Inhibitoren (Ipilimumab)
Effekt der simultanen Chemotherapie parallel zur kurativen
Bestrahlung bei älteren Patienten (>71 Jahre) mit HNO-Tumoren
(Amini, Jones et al. 2016)
Kein Vorteil in den Subgruppen T1-2, N1, und CD0-1 T3-4, N1-3, und CD1+
sowie >81-Jährige
Vorbereitung
► Allgemeine Kriterien für Extraktionen:
► Lockerungen
► Erhöhte TST (Taschensondierungstiefen)
► Insuffiziente Wurzelkanalbehandlungen mit apikalen Radiotransluzenzen
► Tief kariös zerstörte Zähne mit apikalen Radiotransluzenzen
► Extraktion aller kritischen Zähne VOR Radiatio!
► Abheilungsphase von ca. 2 Wochen einplanen!
► Auch alle konservierenden Behandlungen wie Füllungstherapien sollten VOR der Bestrahlung (zumindest provisorisch) abgeschlossen sein
► Bei notwendigen Wurzelkanalbehandlungen auf Grund der langen Abheilungsphase von apikalen Radiotransluzenzen nicht möglich
► Extraktion
Vorbereitung
Gemeinsam durch Zahnmedizin und
Strahlentherapie entwickelte Anforderung zur Zahnsanierung und
Anfertigung der Weichgewebsretrakt
oren mit Skizze
Vorbereitung
Planungs-CT mit Erstellung eines Koordinatensystems
Dosisverschreibung
► Primäre Situation
► Anzahl der Fraktionen 33
► Einzeldosen
► Primärtumor und makroskopisch befallene Lymphknoten 2,1 Gy
► Betroffene Lymphabflusswege und Organe mit Sicherheitssaum 2,0 Gy
► Elektive Lymphabflusswege 1,7 Gy
► Adjuvante/postoperative Situation
► Anzahl der Fraktionen 30
► Einzeldosen
► Tumorloge und befallene Lymphabflusswege 2,2 Gy
► Angrenzende an die befallenen Lymphabflusswege/erweiterte OP-Region/OP- Narben 2,0 Gy
► Elektive Lymphabflusswege 1,8 Gy
Zielvolumina in der Strahlentherapie
GTV
CTV
PTV
• GTV gros tumor volume - klinisch
erfassbarer Tumor
• CTV clinical target volume –
potenziell durch Tumorinvasion (5mm um sichtbaren Tumor) oder Befall der regionären Lymphknoten betroffene Regione
• PTV planed treatment volume –
Volumen unter Berücksichtigung der Lagerungsunsicherheit,
Atembeweglichkeit, unterschiedlicher
Fühlzustand der Hohlorgane
Zielvolumina in der Strahlentherapie
Tumor GTV
PTV 69,3 Gy
PTV 66,0 Gy
PTV 56,1 Gy
Spinalkanal
Parotis
Abschätzung des Plans mit Dosisvolumenhistogramm (DVH)
und Constraints (Begrenzungen)
Prinzip der intensitätsmodulierten Radiotherapie (IMRT)
Khan, F.M., et al., Khan's treatment planning in radiation oncology.2016.
Qualitätssicherung (Dosisverifikation des Bestrahlungsplanes)
https://www.temasinergie.co m/product/octavius-
4d/#lg=1&slide=6
https://www.i-rt.de/category/iqm/
Wiederherstellung des Koordinatensystems am Beschleuniger
Kontrollaufnahme
Wirkung und Nebenwirkung
Mukositis Grad 2
objektives Ansprechen
Radiogene Nebenwirkungen
► Akut (3 Monate ab Therapiebeginn)
► Mukositis/Schmerzen
► Dermatitis
► Dysphagie/Odynophagie
► Xerostomie
► Dysgeusie
► Spät (ab 3 Monaten nach Therapiebeginn)
► Teleangiektasien/Hyperpigmentation/Atrophie der Haut
► Lymphödem
► Karies/Osteoradionekrose
► Muskelfibrose/Trismus/Aspirtation
► Xerostomie
► Sehr spät (mehrere Jahre nach Therapie)
► Zweittumore
Verlauf der radiogenen Reaktionen
Organ
Zeitraum unter Therapie 2-9 Monate 1-5 Jahre >10 Jahre
Lunge subklinische Ereignisse
Pneumonitis Fibrose Tumor
Mukosa Mukositis Atrophie Atrophie Tumor Haut Dermatitis,
Ödem
Ödem,
Pigmentversch .
Fibrose,
Teleangiektasien
Tumor
Knochen Ödem Ödem Osteoporose/Frak
turen
Sarkom
Darm Kolitis/Enteritis Perforation chronische Kolitis/Enteritis
Tumor
Blase Zystitis Zystitis Mikrozyst Tumor
Leber Anstieg der Enzyme Ödem Fettdegenration Fibrose Niere Subklinische
Ereignisse
Nephropathie Nephropathie Albuminurie,
Hypertonie, GFR↓
Nerven Subklinische Ereignisse
Ödem Neuropathie Neuropathie/Tumor
ZNS Ödem Ödem Nekrose Tumor
Re-Bestrahlung. Kann man eine Bestrahlung wiederholen?
► Aufgrund der bleibenden Veränderungen in den vorbelasteten
Regionen ist eine erneute Bestrahlung in der vollen Therapeutischen Dosis kaum möglich.
► Eine erneute Bestrahlung der vorbelasteten Region ist immer mit
einem höheren Komplikationsrisiko verbunden (ca. 40% CTC Grad 3 und höher Nebenwirkungen: Heilungsstörungen/Nerven-
Gefäßschäden u.s.w.).
► Für eine erneute Bestrahlung sind die ursprünglichen
Bestrahlungspläne absolut notwendig (Dosisabschätzung)
► Bei entsprechender Indikationsstellung und Expertise kann auch eine Re-Bestrahlung eine lokale Tumorkontrollrate von 40% erreichen
Was passiert nach Therapieabschluss?
Baxi, S. S., et al. (2014). "Causes of death in long-term survivors of head and neck cancer." Cancer 120(10): 1507-1513.
Nachsorge nach Therapie
►Tumorspezifische Nachsorge über die Primärbehandler
►Häufigere als 2 mal-jährliche Routinekontrollen durch Zahnärzte.
►Fortgeführte Fluoridierung.
►Speichelersatz (cave Chlorhexidin)
►Ermutigung zur Nikotin- und Alkoholkarenz (Sekundärprophylaxe)
►Prothetik (Rücksprache mit Strahlentherapeuten zur
Klärung der Dosis)
Take home message
► Die meisten Tumore der Mundhöhle entstehen aus dem Plattenepithel (90%)
► Es gibt Präkanzerosen, die eine regelmäßige Kontrolle erfordern aber nicht zwingend malignisieren
► Meist gibt es bekannte Noxen: Tabak, Alkohol, HPV und entsprechend die Möglichkeit einer wirksamen Prävention
► Prognose der HPV-induzierten Tumore ist meist besser (andere Mutationslast, Immunantwort und Altersgruppe)
► Früherkennung verbessert die Prognose und Reduziert die notwendige Therapie.
► Diagnostik (klinischer Befund,CT/MRT, Panendoskopie, Biopsie)
Take home message
► Mit zunehmendem Tumorstadium nimmt der Ausmaß und die
Komplexität der Behandlung zu. (Gradient Monotherapie- multimodale Therapie)
► Eine Rezidivbehandlung ist in der Regel komplexer, belastender (40%
schwere Nebenwirkungen bei Re-Bestrahlung) und weniger
erfolgsversprechend als die primäre Therapie (40% Tumorkontrolle bei Re-Bestrahlung)
► Eine regelmäßige strukturierte Nachsorge ist genauso wichtig wie die primäre Therapie (Früherkennung der Rezidive, Zweitmalignome, Rehabilitation/Rekonstruktion, psychosoziale Betreuung)
