Archiv "Marktorientierung im Gesundheitswesen: Markt auf Kosten von Zuwendung" (16.05.2008)

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A1056 Deutsches ÄrzteblattJg. 105Heft 2016. Mai 2008

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as Gesundheitswesen wird zunehmend ökonomisiert. „Mehr Markt!“, lautet eine zentrale Forde- rung vieler. Tatsächlich wurden unter dem Vorzeichen des Wettbe- werbs in den vergangenen Jahren immer mehr Marktelemente in das System eingeführt, wie Prof. Dr.

med. Jörg-Dietrich Hoppe, Präsi- dent der Bundesärztekammer (BÄK), aufzeigte. Er sprach bei einer Ta- gung, die die Evangelische Akade- mie in Zusammenarbeit mit dem Gesundheitsforum der Süddeutschen Zeitung Mitte April in Tutzing ver- anstaltete. Dabei ging es im We- sentlichen darum, Probleme im Spannungsfeld von Gesundheit und Markt zu erörtern.

Seit 1975, erklärte Hoppe, sei ein Kostendämpfungsgesetz dem nächsten gefolgt und schließlich 1993 mit der Einführung von Kran- kenkassen-Wettbewerb, Budgets, Ri-

sikostrukturausgleich und Nieder- lassungseinschränkung ein regel- rechter „Politikwechsel“ eingeleitet worden. Der Staat habe sich zunehmend von seiner Aufgabe der Daseinsvorsorge verabschiedet und sich auf die Rahmengesetzgebung zurückgezogen. Wiederholt zitierte Hoppe das Wirtschaftlichkeitsgebot aus dem 5. Sozialgesetzbuch (§ 12 SGB V), wonach „die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirt- schaftlich“ sein müssen. Doch was bedeutet das konkret für Ärzte und Patienten? Eindeutig sei in der Aus- richtung der Gesundheitspolitik ein Wandel zu verzeichnen: Was heute zähle, sei der „kollektive Blick auf die Versorgungsstrukturen“. Der „in- dividualistische Aspekt“ rücke mehr

und mehr aus dem Blickfeld. Ele- mente aus den staatlichen Gesund- heitssystemen der skandinavischen Länder sowie aus den marktwirt- schaftlich orientierten USA hätten Einzug auch in „unser freiheitlich organisiertes System“ gehalten. Dar- unter litten die individuelle Arzt-Pa- tienten-Beziehung, die Arbeitsbe- dingungen der Ärztinnen und Ärzte und die Versorgung der Patientinnen und Patienten. Statt von Zuwen- dungsmedizin müsse man heute von Zuteilungsmedizin sprechen, von einem System, in dem der Patient

„nicht mehr der kranke Mensch ist, sondern der Diagnoseträger, der einen Anspruch auf Leistungen eines gewissen ,Warenkorbs‘ hat, und in dem Empathie Zeitverschwendung bedeutet“, sagte der BÄK-Präsi- dent. Der Umbau des Gesundheits- wesens sei wohl noch lange nicht abgeschlossen.

Prof. Dr. phil. Paul U. Unschuld, Direktor des Horst-Görtz-Stiftungs- instituts, Zentrum für Human- und Gesundheitswissenschaften der Cha- rité – Universitätsmedizin in Berlin, wagte einen „makroökonomischen und -soziologischen Blick“ und nä- herte sich den Veränderungen des Gesundheitssystems aus der Per- spektive des Historikers. Unschuld zeigte am Begriff der Volksgesund- heit auf, wie sich die Rolle des Staa- tes seit der Zeit des Merkantilismus bis heute verändert hat. „Mittel – Zweck – Selbstzweck“ überschrieb der Historiker seine Ausführungen, in denen er wiederholt den Begriff des Epochenwechsels gebrauchte.

Die zentrale Stellung des Arztes im Gesundheitssystem leitete Unschuld

von der Bedeutung der Volksge- sundheit ab, die zumindest bis in die zweite Hälfte des vergangenen Jahr- hunderts hinein eine wichtige Rolle spielte. Ein Erklärungsansatz für die heutige „Halbgötter-Dämmerung“?

„Der politische Druck auf den Staat, für Gesundheit zu sorgen, ist gesun- ken“ und „Der Kranke ist für den Staat keine Belastung, sondern als eine ökonomische Größe zu sehen“, lauteten Unschulds Thesen. Einer- seits verlagere der Staat die Ver- antwortung für Gesundheit mehr und mehr auf den Einzelnen – Stich- wort Eigenverantwortung – und zie- he sich selbst mehr und mehr aus der Pflicht. Andererseits würden die Pflichtbeiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung zu „Rendite- gebern“ – denke man nur an private Klinikbetreiber oder die „Jobma- schine Gesundheitswesen“ –, und das Primat des Ökonomischen schei- ne unaufhaltsam. Beide Aspekte be- dingten die Deprofessionalisierung des Arztes, seinen Bedeutungsver- lust im System und die „neue Rolle der medizinischen Standesberufe im ökonomischen Gesundheitswesen“.

Demnach sei die „Ärzteschaft nicht mehr Anwaltschaft aller, sondern Partner des Einzelnen“, schloss Un- schuld.

Erfahrungen aus dem Klinik- und Praxisalltag brachten Priv.-Doz. Dr.

med. Uwe Hasbargen, stellvertre- tender Direktor der Klinik und Poli- klinik für Frauenheilkunde und Ge- burtshilfe, Klinikum der Ludwig- Maximilians-Universität München- Großhadern, Dr. med. Maria Hus- sain, Hausärztin aus München, Gün- ter Milla, Leiter des Pflege- und Ser- vicemanagements, Städtisches Kli- nikum München – Klinikum Schwa- bing, Gisela Bürkmayr, Sozialpäda- gogin, Leiterin des Sozialdienstes, Städtisches Klinikum München – Kli- nikum Bogenhausen, sowie Dr. med.

MARKTORIENTIERUNG IM GESUNDHEITSWESEN

Markt auf Kosten von Zuwendung

Um die Frage „Gesundheit – ein Marktprodukt?“ ging es bei einer Tagung der Evangelischen Akademie in Tutzing.

Heute ist der Patient nicht mehr der kranke Mensch, sondern

der Diagnoseträger mit einem Anspruch auf Leistungen.

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Klaus Zellmann, ehemaliger Ärzt- licher Direktor, Schlossbergklinik Oberstaufen, in die Tagung ein.

Mehr Markt, mehr Ökonomie ei- nerseits – doch andererseits komme das Gesundheitssystem nicht ohne dirigistische Steuerungsmechanis- men wie Budgets, Festpreise, Norm- zahlen und andere eher plan- als marktwirtschaftliche Vorgaben aus.

Insgesamt nehme die Zahl der len- kenden Eingriffe zu. Kompromisse zwischen markt- und planwirt- schaftlich orientierten Grundkon- zepten wirkten dabei häufig pro- blemverschärfend. Die Diskussi- onsrunde zeigte, dass dies für die meisten Beteiligten und Betroffenen eine zunehmend unbefriedigende – für nicht wenige sogar frustrierende und schließlich in die Resignation drängende – Entwicklung sei, die nicht zuletzt dadurch mit verur- sacht werde, dass dem Gesundheits- wesen für eine konsequent marktwirtschaftliche Organisation eine der Grundvoraussetzungen fehle:

das freie Spiel der Kräfte zwischen Angebot und Nachfrage. Die Haupt- nachfrager, die Patienten, seien in ihrer „Kaufentscheidung“ nicht frei.

Häufig von Schmerzen oder ande- ren belastenden Symptomen ge- quält oder sogar vom Tod bedroht, seien sie auf Hilfe angewiesen. Das heiße, ein Verzicht auf Behandlung, vergleichbar mit einem auf dem Markt möglichen „Kaufverzicht“, scheide in vielen Fällen aus, und ein

„Kaufaufschub“ sei nur begrenzt möglich. Darüber hinaus werde die Wahlfreiheit zwischen verschiede- nen „Produkten“ durch die Wis- sens- und Informationsasymmetrie – fehlende Sachkompetenz und Entscheidungszeit – praktisch auf- gehoben. Die Nachfrage werde so am Ende weitgehend durch die An- bieter bestimmt. Schließlich führe eine verstärkt marktförmige Orga- nisation des Gesundheitswesens zu einer Konzentration auf Angebo- te, die „sich rechnen“. Zwischen- menschliche Zuwendung, die für das Gelingen von Therapie und Pflege eigentlich unabdingbar sei, gerate darüber fast zwangsläufig ins Hintertreffen, waren sich die

Akteure einig. I

Dagmar Nedball

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ie Einnahme leistungsstei- gernder Substanzen ist längst nicht mehr auf den Spitzensport be- schränkt. Vor allem in den USA greifen auch Schüler und Studieren- de, Akademiker und Manager ver- mehrt auf pharmakologische Wirk- stoffe zurück, um in Ausbildung und Beruf voranzukommen oder an der Spitze zu bleiben. „Wir befürchten nun, dass dieser Trend auch auf Deutschland überschwappt“, warnt Prof. Dr. med. Mathias Berger, Lei- ter der Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie am Universitätskli- nikum Freiburg. Zwar habe es auch früher schon vereinzelte Fälle gege- ben, bei denen Lernende sich mit Fenetyllin (Captagon) und ähnli- chen Präparaten aufputschten. Heu- te jedoch habe der Missbrauch von mutmaßlich hirnleistungssteigern- den Substanzen eine andere Grö- ßenordnung erreicht. Viele Studen- ten bestellten sich Methylphenidat (Ritalin) und Modafinil (Vigil) über das Internet, vorwiegend aus asiati- schen Ländern.

Methylphenidat ist indiziert zur Behandlung der Aufmerksamkeits- defizitstörung (ADS) bei Kindern und Jugendlichen. Bereits im Jahr 2005 ergab jedoch eine Befragung von mehr als 10 000 Collegebesu- chern in den USA, dass zwischen vier und sieben Prozent der Studie- renden ADS-Arzneien mindestens einmal eingenommen hatten, um sich auf Prüfungen vorzubereiten oder eine Nacht lang durchzuarbei- ten. Dies obwohl, wie Berger be- tont, „kontrollierte Studien Schwie- rigkeiten haben, eine Verbesserung kognitiver Fähigkeiten durch Me- thylphenidat bei Gesunden nachzu- weisen“.

Verbotenes Dopingmittel:

Modafinil

Plausibler scheint der Gebrauch von Modafinil, einer Substanz, die zur Behandlung der Narkolepsie zugelassen ist und die in Deutsch- land dem Betäubungsmittelgesetz unterliegt. Modafinil vermindert effektiv die Schläfrigkeit auch bei

NEUROENHANCEMENT

Weichenstellung gefordert

Das Missbrauchpotenzial hirnleistungssteigernder Substanzen wird bisher deutlich unterschätzt. Kontrollen gibt es fast keine.

Foto:Vario Images

Der Leistungs- druck ist groß.

Mit Methyl- phenidat und Mo- dafinil versuchen gerade Studenten, ihre Leistungen zu steigern und einer Ermüdung vorzubeugen.

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Gesunden und wurde angeblich von Bomberpiloten der US-Streit- kräfte während des Irakkriegs eingenommen. Auch Schichtarbeitern und Fernfahrern ist die Einnahme der Substanz in den USA erlaubt.

„Ein jährlicher Umsatz von mehr als 200 Millionen US-Dollar mit Modafinil weist auf einen erhebli- chen Gebrauch außerhalb der zu- gelassenen Indikation hin“, so Ber- ger. Erst kürzlich wurde die Sub- stanz in die Liste der verbotenen Dopingmittel aufgenommen, nach- dem einige Ausdauersportler posi- tiv auf Modafinil getestet worden waren.

Konkrete Zahlen gibt es keine

„Es ist unfair, wenn man einen Sportler wegen Dopings bestraft, während möglicherweise ein Jura- student unbehelligt bleibt, der sich mit der gleichen Substanz einen beruflichen Vorteil verschafft“, er- läutert Berger seinen Standpunkt.

Vonseiten des Bundesgesundheits- ministeriums, des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinpro- dukte wie auch des Deutschen Ethikrates registrierte der Psychia- ter in letzter Zeit vermehrtes In- teresse an dem Thema. Konkrete Zahlen über das Ausmaß des Miss- brauchs hirnleistungssteigernder Sub- stanzen in Deutschland lägen allerdings bisher nicht vor, räumte Ber- ger ein.

Den bislang wohl spektakulärs- ten Fall von „Hirndoping“ gestand kürzlich der US-amerikanische Pokerspieler Paul Phillips. Er hatte regelmäßig zwei Psychostimulan- zien eingenommen, neben Modafi- nil das nur in den USA zur Be- handlung der ADS legal verkäufli- che Adderall mit dem Wirkstoff Dextroamphetamin. „Ohne Zwei- fel bin ich dadurch zu einem viel besseren Spieler geworden“, sagte Phillips gegenüber der „Los Ange- les Times“. Die Substanzen hätten ihm geholfen, auf professionellen Pokerturnieren mehr als 2,3 Millio- nen Dollar zu gewinnen, so Phil- lips. Da er vor fünf Jahren mit ADS diagnostiziert wurde, wird Phillips seine Preisgelder voraus- sichtlich trotz dieses Geständnisses behalten dürfen.

Wie verbreitet der Gebrauch hirnstimulierender Substanzen in- zwischen ist, offenbarte kürzlich auch das Wissenschaftsmagazin

„Nature“, als es zu dem Thema einen Kommentar veröffentlichte und seine Leser befragte. Er habe täglich mit Kollegen und Studenten zu tun, die regelmäßig Methyl- phenidat und Modafinil einnäh- men, gab der Entwicklungsbiologe Jeffrey White von der Louisiana State University in New Orleans zu Protokoll. Diese Kandidaten seien an ihrer anhaltenden Verbitterung und Gereiztheit leicht zu erkennen.

Dieser Preis sei ihm aber zu hoch, schrieb White – und bekannte sich stattdessen, wie zahlreiche weitere Diskussionsteilnehmer, zu den „tra- ditionellen“ konzentrationsfördern- den Getränken Kaffee und Tee.

Auch die Neurowissenschaftlerin Shelley Batts, Doktorandin an der Universität Michigan, sieht sich um- geben von Kolleginnen,

die glauben, sich mit Ritalin auf Prüfungen vorbereiten zu müssen.

„Aber wo ist das Pro- blem, wenn die Sicher- heit derartiger Substan- zen bei Gesunden er- wiesen ist?“ Mit Nach-

hilfelehrern und Tutorien, Geldspen- den der Eltern an die Universitä- ten und dem gezielten Einsatz gu- ter Beziehungen habe man sich schließlich auch abgefunden. Da sei der Einsatz „kognitiver Verstärker“

nur der logische nächste Schritt in einer Welt, die immer mehr von Kon- kurrenzkampf geprägt werde, argu- mentiert Batts in ihrem Blog (Inter- netjournal) „Retrospectacle“. Von Betrug könne man auch deshalb nicht reden, weil eine Pille zwar die Kon- zentration verbessern, aber niemals die richtige Antwort auf eine Prü- fungsfrage enthalten könne.

Mögliche Nebenwirkungen nicht absehbar

Für jedes Argument findet man im Diskussionsforum bei „Nature“ ein Gegenargument*. Der Soldat, des- sen Leistung über Leben und Tod

entscheide, könne ja wohl nicht ernsthaft kritisiert werden, wenn er konzentrationsfördernde Substan- zen einnehme, gibt ein Leser zu be- denken. Tatsächlich laufe ja die ge- samte Ausbildung in allen Berufen darauf hinaus, Techniken zu erler- nen und Hilfsmittel einzusetzen, um die gestellten Aufgaben optimal zu bewältigen. Ein anderer fordert kla- re Verbote, um einen Dammbruch zu verhindern. Sonst würde der Ge- brauch der „Neuroenhancer“ in der Gesellschaft immer weiter um sich greifen, bis wir alle zu arbeitsbeses- senen Zombies mutiert seien. „Ein Trugschluss“, entgegnet der nächste Diskutant: „Wenn ich eine Pille hät- te, die mich schneller und besser denken ließe, wäre ich mit der Ar- beit früher fertig und hätte mehr Zeit zum Leben.“

Einig sind sich die meisten Ex- perten darin, dass die bisher verfüg- baren Substanzen allenfalls modera-

te Effekte auf die Merk- und Denk- fähigkeit des Gehirns haben. Wirk- lich eindrucksvolle Erfolge wurden bisher lediglich aus Tierversuchen bekannt, beispielsweise mit Frucht- fliegen und Mäusen. Zudem sind laut Berger „die möglichen Ne- benwirkungen psychopharmakolo- gischer Eingriffe in kognitive Funk- tionen beim Menschen nicht im Ge- ringsten absehbar“. Allerdings sind intensive Forschungsanstrengungen auf diesem Gebiet im Gange. „Die Firma, die die erste Gedächtnispille auf den Markt bringt, wird den Er- folg von Viagra bei Weitem in den Schatten stellen“, prophezeit der Bioethiker Paul Root Wolpe von der University of Pennsylvania.

Dann aber, fürchtet Berger, könnte es für gesellschaftliche Weichen- stellungen bereits zu spät sein: „Die Diskussion über das Hirndoping kommt bei uns gerade erst in

Schwung.“ I

Michael Simm

„ Die Firma, die die erste Gedächtnispille auf den Markt bringt, wird den Erfolg von

Viagra bei Weitem in den Schatten stellen. “

Paul Root Wolpe, Bioethiker

* Englischsprachiges Forum bei „Nature“: „Would You Boost Your Brain Power?“ http://network.

nature.com/forums/naturenewsandopinion/816